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MANUAL DE AUTORIZACIONES DE SERVICIOS
EPS SANITAS
GERENCIA DE GESTION DE LA DEMANDA
2022
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Manual de Autorizaciones de Servicios EPS Sanitas, Papers of Process Engineering
Un manual de autorizaciones de servicios de la eps sanitas, que detalla los procedimientos y lineamientos para la autorización de servicios médicos. Incluye información sobre los canales de solicitud, tiempos de respuesta, vigencia de autorizaciones, y el manejo de servicios negados. Se especifican los procesos para autorizaciones en modelos programados y no programados, así como para servicios ordenados por fallos de tutela. El manual también cubre aspectos como el recaudo de pagos moderadores y la validación de derechos de los usuarios, asegurando el cumplimiento de las políticas institucionales y la normatividad vigente. Crucial para entender cómo se gestionan las autorizaciones dentro de la eps sanitas, facilitando el acceso a los servicios de salud para los afiliados y prestadores.
Typology: Papers
2024/2025
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MANUAL DE AUTORIZACIONES DE SERVICIOS
EPS SANITAS
GERENCIA DE GESTION DE LA DEMANDA
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ÍNDICE
INTRODUCCIÓN 4
OBJETIVO 4
ALCANCE 4
DEFINICIONES 4
MARCO NORMATIVO 9
CANALES DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN 13
No presenciales Presenciales 17 ESTADOS DE LA AFILIACIÓN 18 TIEMPOS DE RESPUESTA PARA LA AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS 19 VIGENCIA DE LOS VOLANTES DE AUTORIZACIÓN AMBULATORIO SERVICIOS NEGADOS
RECAUDO DE PAGOS MODERADORES 19
Cuota moderadora: 19 Copago 20 AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS 21 Lineamientos generales-. 21
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INTRODUCCIÓN
De acuerdo con lo definido en la normatividad vigente la E.P.S Sanitas, ha adelantado acciones que propenden a disponer de mecanismos mediante los cuales los prestadores de servicios de salud que hacen parte de las Redes Integrales deben garantizar el acceso del afiliado y a través de canales no presenciales realizar los procesos de validación de estado administrativo, solicitud y consulta de autorizaciones cuando estas son requeridas como parte del proceso de atención, ya sea como parte de un servicio no programado (Urgencia) o requerido de manera programada (procedimientos y servicios ambulatorios/electivos). OBJETIVO Establecer los lineamientos, políticas y procedimientos requeridos para el trámite de autorizaciones de servicios presentados por la red de prestadores, con el fin de lograr un proceso estandarizado a nivel nacional, que asegure la continuidad de la atención, de acuerdo con lo definido en la normatividad vigente. ALCANCE Inicia con el ordenamiento de tecnologías en salud por parte de las instituciones de la red de prestadores y finaliza con la aprobación, devolución y/o definición de los servicios solicitados.
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DEFINICIONES:
Actividad de salud: Conjunto de acciones, operaciones o tareas que especifican un procedimiento de salud, en las cuales se utilizan recursos físicos, humanos o tecnológicos. Afiliado: son los usuarios que cotizan al Sistema General de Seguridad Social en Salud junto con sus beneficiarios, en el régimen contributivo o al régimen subsidiado. Atención ambulatoria: Modalidad de prestación de servicios de salud, en la cual toda tecnología en salud se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. Esta modalidad incluye la consulta por cualquier profesional de la salud, competente y debidamente acreditado que permite la definición de un diagnóstico y conducta terapéutica para el mantenimiento o mejoramiento de la salud del paciente. También cubre la realización de procedimientos y tratamientos conforme a la normatividad de calidad vigente. Atención con internación: Modalidad de prestación de servicios de salud con permanencia superior a 24 horas continúas en una institución prestadora de servicios de salud. Cuando la duración sea inferior a este lapso se considerará atención ambulatoria, salvo en los casos de urgencia u hospital día. Para la utilización de este servicio deberá existir la respectiva remisión u orden del profesional tratante. Atención de urgencias: Modalidad de prestación de servicios de salud, que busca preservar la vida y prevenir las consecuencias críticas, permanentes o futuras, mediante el uso de tecnologías en salud para la atención de usuarios que presenten alteración de la integridad física, funcional o mental, por cualquier causa y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad.
Copyright Eps Sanitas, 2020 Este documento es propiedad de La EPS Sanitas y aplica para uso exclusivo de EPS SANITAS S.A y su contenido es confidencial. Este documento no puede ser reproducido, en su totalidad o parcialmente, ni mostrado a otros, ni utilizado para otros Dispositivo médico para uso humano: Cualquier instrumento, aparato, máquina, software, equipo biomédico u otro artículo similar o relacionado, utilizado sólo o en combinación, incluyendo sus componentes, partes, accesorios y programas informáticos que intervengan en su correcta aplicación, propuesta por el fabricante para su uso en: ● Diagnóstico, prevención, supervisión, tratamiento o alivio de una enfermedad. ● Diagnóstico, prevención, supervisión, tratamiento, alivio o compensación de una lesión o de una deficiencia. ● Investigación, sustitución, modificación o soporte de la estructura anatómica o de un proceso fisiológico. ● Diagnóstico del embarazo y control de la concepción. ● Cuidado durante el embarazo, el nacimiento o después del mismo, incluyendo el cuidado del recién nacido. ● Productos para desinfección y/o esterilización de dispositivos médicos. Órtesis: Dispositivo médico aplicado de forma externa, usado para modificar la estructura y características funcionales del sistema neuromuscular y esquelético. PGP: El presupuesto global prospectivo (PGP) consiste en una suma global que se establece por anticipado para cubrir el gasto corriente de una IPS durante un período determinado (generalmente un año), para proveer un conjunto de servicios acordados entre el IPS y el asegurador. El PGP actúa como un techo para el gasto total que limita el precio y la cantidad de los servicios proporcionados, buscando facilitar el uso eficiente de los recursos y el control de costos en el corto y en el largo plazos. Mientras en el corto plazo las ganancias en eficiencia se relacionan con la gestión de los insumos utilizados en la prestación de servicios, en el largo plazo dependen de la capacidad para relacionar la cantidad de servicios a ser ofrecidos por los prestadores con los recursos financieros recibidos. Portabilidad : cuando por razones laborales, de estudio, o de cualquier otra índole, todo el grupo familiar o cualquiera de sus integrantes fije su residencia en un municipio del territorio nacional distinto del domicilio de afiliación donde reside el resto del núcleo familiar, dicho integrante tendrá derecho a la prestación de los
Copyright Eps Sanitas, 2020 Este documento es propiedad de La EPS Sanitas y aplica para uso exclusivo de EPS SANITAS S.A y su contenido es confidencial. Este documento no puede ser reproducido, en su totalidad o parcialmente, ni mostrado a otros, ni utilizado para otros servicios de salud a cargo de la misma Entidad Promotora de Salud, en el municipio donde resida. El afiliado debe hacer una solicitud de Portabilidad ante la Entidad Prestadora de Salud. Prestador: corresponde a una institución prestadora de salud (IPS), los hospitales, clínicas, laboratorios, y demás profesionales en salud que prestan directamente el servicio a los usuarios y aportan todos los recursos necesarios para la recuperación de la salud y la prevención de la enfermedad. Programa de Hospitalización Domiciliaria (PHD) : Ofrece atención médica integral a los pacientes que ingresan al Programa de Hospitalización Domiciliaria mediante la asistencia por parte del grupo del PHD, con el fin de suministrarle el tratamiento y cuidados requeridos a su patología y contribuir a la recuperación de su estado de salud. Prótesis: Dispositivos médicos que sustituyen total o parcialmente una estructura corporal o una función fisiológica. Referencia y Contrarreferencia: Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago. Régimen Contributivo: Es el sistema de salud mediante el cual todas las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y trabajadores independientes con capacidad de pago, hacen un aporte mensual (cotización). Régimen Subsidiado: Es cuando el Estado subsidia la afiliación a la población sin empleo, contrato de trabajo o ingresos económicos y se encuentran dentro de los puntos de corte establecidos para los niveles I y II del Sisbén.
Copyright Eps Sanitas, 2020 Este documento es propiedad de La EPS Sanitas y aplica para uso exclusivo de EPS SANITAS S.A y su contenido es confidencial. Este documento no puede ser reproducido, en su totalidad o parcialmente, ni mostrado a otros, ni utilizado para otros Teleorientación en Salud: Es el conjunto de acciones que se desarrollan a través de tecnologías de la información y comunicaciones para proporcionar al usuario información, consejería y asesoría en los componentes de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación. El teleorientador, en el marco de sus competencias, debe informar al usuario el alcance de la orientación y entregar copia o resumen de la comunicación si el usuario lo solicita. Teleapoyo : Se refiere al soporte solicitado por un profesional de la salud a otro profesional de la salud a través de tecnologías de la información y comunicaciones en el marco del relacionamiento entre profesionales. Es responsabilidad de quien solicita el apoyo, la conducta que determina para el usuario. Telemedicina Interactiva: Es la relación a distancia utilizando tecnologías de información y comunicación, mediante una herramienta de video llamada en tiempo real, entre un profesional de la salud de un prestador y un usuario, para la prestación de servicios de salud en cualquiera de sus fases. El profesional de la salud asumirá la responsabilidad del diagnóstico, concepto, tratamiento e intervenciones ordenadas. Telemedicina no interactiva: Es la relación a distancia utilizando tecnologías de información y comunicación, mediante una comunicación asincrónica entre un profesional de la salud de un prestador y un usuario, para la provisión de un servicio de salud que no requiere respuesta inmediata. El profesional de la salud asumirá la responsabilidad del diagnóstico, concepto, tratamiento e intervenciones indicadas. En el marco de su autonomía, el profesional de la salud podrá abstenerse de brindar la atención en esta categoría fundamentando las razones de tal decisión. Telexperticia : Es la relación a distancia con método de comunicación sincrónico o asincrónico para la provisión de servicios de salud en cualquiera de sus componentes, utilizando tecnologías de información y comunicación. Telemonitoreo: Es la relación entre el personal de la salud de un prestador de servicios de salud y un usuario en cualquier lugar donde este se encuentre, a través de una infraestructura tecnológica que recopila y trasmite a distancia datos clínicos, para que el prestador realice seguimiento y revisión clínica o proporcione una respuesta relacionada con tales datos.
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MARCO NORMATIVO
Ley 100 de 1993 , emitida por el Congreso de la República de Colombia: Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones. Acuerdo 260 de 2004 , define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Decreto 1011 de mayo de 2006 , emitido por el Ministerio de la Protección Social: Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud del Sistema de Seguridad Social en Salud. Resolución 004905 del 14 de diciembre de 2006 , emitida por el Ministerio de la Protección Social: Por la cual se adopta la Norma Técnica de la Interrupción Voluntaria del Embarazo - IVE-. Decreto 4747 del 7 de diciembre de 2007 , emitido por el Ministerio de la Protección Social: Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones. Sentencias T–760 y C- 3 16 de 2008 , proferidas por la Corte Constitucional, las cuales entre otras disposiciones ordena al Ministerio de la Protección Social, a la Comisión de Regulación en Salud y al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, adoptar las medidas necesarias, de acuerdo con sus competencias, para superar las fallas de regulación en los planes de beneficios asegurando que sus contenidos (i) sean precisados de manera clara, (ii) sean actualizados integralmente, (iii) sean unificados para los regímenes contributivo y subsidiado y, (iv) sean oportuna y efectivamente suministrados por las Entidades Promotoras de Salud. Resolución 3047 del 14 de agosto de 2008 , emitida por el Ministerio de la Protección Social, por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007.
Copyright Eps Sanitas, 2020 Este documento es propiedad de La EPS Sanitas y aplica para uso exclusivo de EPS SANITAS S.A y su contenido es confidencial. Este documento no puede ser reproducido, en su totalidad o parcialmente, ni mostrado a otros, ni utilizado para otros Resolución 1885 de 10 de mayo de 2018, por la cual se establece el procedimiento de acceso, reporte de prescripción, suministro, verificación, control, pago y análisis de la información de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC, de servicios complementarios y se dictan otras disposiciones. Esta resolución deroga las Resoluciones 5395 de 2013, 5884 y los artículos 5 y 6 de la 5928 de 2016 y 532 de 2017. Resolución 244 del 31 de enero de 2019 “por la cual se adopta el listado de servicios que serán excluidas de la financiación con recursos públicos asignados a la salud al haberse evidenciado que cumplen con alguno de los criterios determinados en el Artículo 15 de la Ley Estatutaria de la Salud.” Resolución 2654 de 2019 “Por la cual se establecen disposiciones para la telesalud y parámetros para la práctica de la telemedicina en el país”. Resolución 205 de 2020. “Por la cual se establecen disposiciones en relación con el presupuesto máximo para la gestión y financiación de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la Unidad de Pago por Capitación – UPC y no excluidos de la financiación con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS, y se adopta la metodología para definir el presupuesto máximo. Resolución 206 de 2020. “Por la cual se fija el presupuesto máximo a transferir a cada una de las Entidades Promotoras de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado, y Entidades Obligadas a Compensar para la vigencia 2020”. Resolución 385 de 2020. “Por la cual se declara la emergencia sanitaria por causa del coronavirus COVID-19 y se adoptan medidas para hacer frente al virus”. Resolución 844 de 2020. “Por la cual se prorroga la emergencia sanitaria por el nuevo Coronavirus que causa la COVID – 19, se modifica la resolución 385 del 12 de marzo de 2020, modificada por las Resoluciones 407 y 450 de 2020 y se dictan otras disposiciones”. Resolución 1462 de 2020. “Por la cual se prorroga la emergencia sanitaria por el nuevo Coronavirus que causa la Covid – 19, se modifican las resoluciones 385 y 844 de 2020 y se dictan otras disposiciones.
Copyright Eps Sanitas, 2020 Este documento es propiedad de La EPS Sanitas y aplica para uso exclusivo de EPS SANITAS S.A y su contenido es confidencial. Este documento no puede ser reproducido, en su totalidad o parcialmente, ni mostrado a otros, ni utilizado para otros Resolución 1128 de 2020. “Por la cual se reglamenta la inscripción de oficio al sistema de Seguridad Social en Salud de las personas que no se encuentran afiliadas o se encuentren con novedad de terminación de la inscripción en la EPS”. Resolución 2077 de 9 de diciembre de 2021 , Por la cual se adopta la Clasificación Única de Procedimientos en Salud-CUPS. Esta Resolución permite definir si los procedimientos que son solicitados para autorizar. Resolución 2260 de 20 de Diciembre de 2021, Por la cual se establecen disposiciones en relación con el presupuesto máximo para la gestión y financiación de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la Unidad de Pago por Capitación - UPC y no excluidos de la financiación con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS, y se adopta la metodología para definir el presupuesto máximo. Resolución 2273 del 22 de diciembre de 2021 , Por la cual se adopta el listado de servicios y tecnologías que serán excluidas de la financiación con recursos públicos asignados a la salud, al haberse evidenciado que cumplen con alguno de los criterios determinados en el Artículo 15 de la Ley Estatutaria de la Salud. Resolución 2292 del 23 de diciembre de 2021 , Por la cual se actualiza el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Esta Resolución contiene tres (3) anexos que hacen parte integral de la misma: Anexo 1 “Listado de Medicamentos del PBS con cargo a la UPC”, Anexo 2 “Listado de procedimientos en Salud con cargo a la UPC” y Anexo 3 “Listado de Procedimientos de Laboratorio Clínico del PBS con cargo a la UPC”. Esta Resolución y sus anexos permiten definir si la tecnología solicitada es PBS o es NO PBS, o si se trata de una Prestación no financiable por el SGSSS. Resolución 2381 de 29 de diciembre de 2021, Por la cual se fija el valor de la unidad de pago por capitación – UPC para el plan de beneficios en salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para la vigencia de 2021 y se dictan otras disposiciones. (Incluye zona de dispersión geográfica)
Copyright Eps Sanitas, 2020 Este documento es propiedad de La EPS Sanitas y aplica para uso exclusivo de EPS SANITAS S.A y su contenido es confidencial. Este documento no puede ser reproducido, en su totalidad o parcialmente, ni mostrado a otros, ni utilizado para otros a su vez remite la información de respuesta al usuario respecto al direccionamiento y georreferenciación establecidos para el acceso al servicio, de igual forma expone en la herramienta tecnológica validador de usuarios los servicios autorizados, los cuales cada IPS podrá consultar. Aplica tanto en servicios hospitalarios como ambulatorios y permite el trámite de: ⮚ Atenciones posteriores a la urgencia o extensiones hospitalarias en atenciones no programadas. ⮚ Solicitud de servicios electivos derivados de consulta o egreso hospitalario, servicios que requieran continuidad de atención tales como los oxígenos, diálisis, algunas terapias entre otros. ● Solicitud por planilla: A través del cual el prestador remite la información de los servicios derivados de la consulta de medicina general o especializada directamente a E.P.S Sanitas, de forma ordenada y estandarizada, según acuerdo previo para su procesamiento en el Back office donde se genera la autorización y a su vez remite la información de respuesta al usuario respecto al direccionamiento y georreferenciación establecidos para el acceso al servicio, de igual forma expone en la herramienta tecnológica validador de usuarios los servicios autorizados, los cuales cada IPS podrá consultar.
- Validador de usuarios: El validador de usuarios es una herramienta tecnológica de consulta dispuesta por EPS SANITAS hacia la red de prestadores para realizar las consultas sobre la validez de una autorización o Solicite el código de validación de derechos en consultas de urgencia. Para el acceso al validador el prestador debe contar con una clave de acceso propia asignada por la E.P.S que le permitirá realizar los trámites requeridos. El prestador que hará uso del validador debe solicitar a la E.P.S una capacitación presencial en la herramienta en la cual se explorará y se realizarán pruebas para validar que funcione de manera adecuada, las condiciones de la capacitación serán definidas de acuerdo con la disponibilidad y el medio del cual disponga el prestador. ● MIPRES: Plataforma del Ministerio de Salud (Mi prescripción), a través del cual se realizan las solicitudes de tecnologías no cubiertas por el plan de beneficios (PBS), con cargo a la UPC por parte de la Red de Prestadores.
Copyright Eps Sanitas, 2020 Este documento es propiedad de La EPS Sanitas y aplica para uso exclusivo de EPS SANITAS S.A y su contenido es confidencial. Este documento no puede ser reproducido, en su totalidad o parcialmente, ni mostrado a otros, ni utilizado para otros ● Oficina virtual: Solicitud de autorización por página web de la E.P.S Sanitas, en la cual el afiliado solicita la autorización cargando la orden de servicios, desde la plataforma virtual se remite para trámite en back office y se entrega la información de respuesta al usuario respecto al direccionamiento establecidos para el acceso al servicio, de igual forma expone en la herramienta tecnológica validador de usuarios los servicios autorizados, los cuales cada IPS podrá consultar. ● Autorizaciones periódicas , mediante las cuales la E.P.S Sanitas entrega de manera anticipada las autorizaciones para tratamientos de usuarios crónicos que requieren medicamentos o servicios son ordenados por su médico tratante para más de un mes, las cuales se entregan con fecha futura y vigencia de 30 días. ● Integración tecnológica: Se trata de una herramienta tecnológica que se implementará en el modelo de articulación el cual permite a la IPS trabajar en línea con EPS SANITAS disminuyendo los trámites administrativos para los afiliados y la prespecialidad en las oficinas de atención, ya que el usuario saldrá con ● la respectiva autorización desde el consultorio médico. Para la implementación de este medio, previamente se realizará acercamiento de las áreas de tecnología de la EPS y de la IPS, para determinar el grado de madurez tecnológica y definir la implementación.
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3. TIEMPOS DE RESPUESTA PARA LA AUTORIZACION DE SERVICIOS MEDICOS
4. VIGENCIA DE LA AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS AMBULATORIOS
Los volantes de autorización para servicios ambulatorios tienen una vigencia de 120 días o según lo descrito en la orden médica. Las autorizaciones de medicamentos tienen vigencia de 30 días, a excepción de los medicamentos controlados con vigencia de 15 días, para tratamiento de usuarios crónicos se generan autorizaciones periódicas con fecha futura y vigencia de 30 días.
5. SERVICIOS NEGADOS Según lo establecido en la Resolución 1885 de 2018 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social se genera negación a los servicios que hagan parte del listado de exclusiones vigentes. Para notificarle al afiliado la decisión, se diligencia el “FORMATO DE NEGACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y/O MEDICAMENTOS” teniendo en cuenta la normatividad vigente, que para el año 2022 es la Resolución 2273 de 2021 del Ministerio de Salud, adjuntando como soporte de negación dicho formato firmado por el afiliado.