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Eval preoperstoria sach....hj, Study Guides, Projects, Research of Biology

Biology

Artículo . Evaluación preoperatoria

Typology: Study Guides, Projects, Research

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2017
Recomendaciones Clínicas de la
Sociedad de Anestesiología de Chile
sobre Evaluación Preoperatoria
Ricardo Fuentes H, 1 Claudio Nazar J, 1 Patricio Vega G, 2 Camila
Stuardo M,3 Angela Parra P,3 Waldo Merino U.4
1 Profesor Asociado, División de Anestesiología, Pontificia Universidad
Católica de Chile
2 Instructor Asociado, División de Anestesiología, Pontificia Universidad
Católica de Chile
3 Residente de Anestesiología, Pontificia Universidad Católica de Chile
4 Profesor Asistente, Departamento de Cirugía, Traumatología y
Anestesia, Universidad de La Frontera.
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Recomendaciones Clínicas de la

Sociedad de Anestesiología de Chile

sobre Evaluación Preoperatoria

Ricardo Fuentes H, 1 Claudio Nazar J, 1 Patricio Vega G, 2 Camila

Stuardo M,^3 Angela Parra P,^3 Waldo Merino U.^4

1 Profesor Asociado, División de Anestesiología, Pontificia Universidad

Católica de Chile

2 Instructor Asociado, División de Anestesiología, Pontificia Universidad

Católica de Chile

3 Residente de Anestesiología, Pontificia Universidad Católica de Chile

4 Profesor Asistente, Departamento de Cirugía, Traumatología y

Anestesia, Universidad de La Frontera.

Indice de Contenidos

    1. Abreviaturas
    1. Definición de términos
    1. Declaración de conflicto de interés
    1. Desarrollo de la RC
    • 4.1. Introducción
    • 4.2. Objetivos..................................................................................................................................................
      • 4.2.1. Escenarios clínicos a los que se refiere la RC y condiciones de aplicación.
      • 4.2.2. Eventuales situaciones en las que no es aplicable la RC.
    • 4.3. Métodos:
      • 4.3.1.2. Efectividad de las intervenciones
      • 4.3.1.3. Efectos adversos de las intervenciones
      • 4.3.1.4. Condiciones de calidad de las intervenciones
      • 4.3.2. Métodos de consenso utilizados para la formulación de recomendaciones.
      • 4.3.3. Grados de evidencia y niveles de recomendación utilizados en la RCs........................................
    1. Recomendaciones
    • 5.1 Momento de la evaluación
      • 5.1.1 Este grupo de trabajo considera imprescindible recomendar:
    • 5.3 Exámenes...............................................................................................................................................
      • 5.3.1 Hemograma
      • 5.3.3 Glicemia
      • 5.3.4 Pruebas de coagulación
      • 5.3.5 Test de embarazo
      • 5.3.6 Electrocardiograma (ECG)
      • 5.3.7 Ecocardiograma
      • 5.3.8 Radiografía de tórax
      • 5.3.9 Examen de orina
    1. Repercusiones económicas potencialmente relevantes de la aplicación de la RC
    1. Referencias

VI Paciente en muerte cerebral

(candidato a trasplante de órganos)

4. Evaluación preanestésica: Proceso de evaluación y estudio que precede a la

administración de anestesia, tanto para procedimientos quirúrgicos como no quirúrgicos.

5. Perioperatorio: Corresponde al período que se extiende desde que se indica la realización

o necesidad de cirugía, hasta el momento en que el paciente es dado de alta.

6. Sedación: Estado farmacológico de depresión variable del estado de conciencia, cuya

intención es facilitar el correcto desarrollo de procedimientos diagnósticos o terapéuticos, a

la vez que proporciona comodidad y cooperación del paciente.

7. Unidad de cuidados postanestésicos: Sala destinada a proveer cuidados postanestésicos

inmediatos de pacientes que han sido sometidos a cirugías o procedimientos diagnósticos

o terapéuticos bajo anestesia, hasta que se alcancen criterios de alta predefinidos.

Riesgo quirúrgico estimado de acuerdo al tipo de cirugía o

intervención - (GUÍA ESC/ESA 2014) –

Riesgo del

procedimiento

Riesgo alto (>5%) - Cirugía aórtica y vascular mayor

  • Revascularización abierta de extremidad inferior, amputación o

tromboembolectomía

  • Cirugía duodeno-pancreática
  • Resección hepática, cirugías del ducto biliar
  • Esofaguectomía
  • Reparación de víscera perforada
  • Resección adrenal
  • Cistectomía total
  • Neumonectomía
  • Trasplante hepático o pulmonar

Riesgo intermedio (1-

  • Cirugías intraperitoneales: esplenectomía, reparación de hernia hiatal,

colecistectomía

  • Cirugía carotídea sintomática (endarterectomía e instalación de stent)
  • Angioplastía arterial periférica
  • Reparación de aneurisma endovascular
  • Cirugía de cabeza y cuello
  • Cirugía neurológica u ortopédica mayor (ej: cadera y cirugía de

columna)

  • Cirugía urológica o ginecológica mayor
  • Transplante renal
  • Cirugía Intratorácica

Riesgo bajo (<1%) - Cirugía superficial

  • Cirugía de mamas
  • Procedimientos dentales
  • Cirugía tiroídea
  • Cirugía ocular
  • Cirugías reconstructivas
  • Cirugías de carótica asintomática (endarterectomía e instalación de

stent)

  • Cirugía ginecológica menor
  • Cirugía ortopédica menor (menisectomía)
  • Cirugía urológica menor (resección transureteral de la próstata)

Esta recomendación clínica servirá como base de referencia y apoyo de las conductas definidas y

acordes a una correcta práctica profesional con respecto a la evaluación preanestésica, realizada

por especialistas o residentes en su periodo de formación y para conocimiento de los usuarios y

adecuado estudio preoperatorio.

4.2.1. Escenarios clínicos a los que se refiere la RC y condiciones de aplicación.

La siguiente recomendación aplica para ser utilizada:

  • Por anestesiólogos o aquellos que están bajo su supervisión directa: Residentes e internos
  • Aquellos que procedan a realizar procedimientos de anestesia general, anestesia regional o

sedación moderada y profunda

  • En pacientes de todas las edades sometidos a algún procedimiento anestésico,
  • Para realizar intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas, de carácter electivo
  • En pabellones o locaciones similares de cualquier sistema hospitalario, público o privado del país.

4.2.2. Eventuales situaciones en las que no es aplicable la RC.

Esta recomendación clínica no es aplicable a pacientes sometidos a procedimientos anestésicos

realizados en situaciones de emergencia. Tampoco se aplica a pacientes sometidos a cirugía

cardiaca.

4.3. Métodos:

Se realizó una búsqueda en las bases de datos MEDLINE/PUBMED, COCHRANE DATABASE OF

SYSTEMATIC REVIEWS y LILACS. La búsqueda incluyó estudios y guías clínicas publicados

entre los años 2007 y 2017, incluyendo aquellos publicados en inglés y español. Los términos

usados en la búsqueda fueron: “preoperative assessment anesthesia” OR “preoperative evaluation”

OR “preoperative assessment” OR “preanesthetic assessment” OR “preanesthetic evaluation” OR

“preprocedural evaluation”. La búsqueda desde Medline tuvo como resultado 1054 estudios. Las

bases Cochrane y Lilacs no agregaron nuevos artículos a los ya encontrados en Medline. De los

1054 artículos, se preseleccionaron 110 artículos a través de la lectura de títulos, abstract o, en

caso de ser necesario, el artículo completo. Posteriormente 3 anestesiólogos conocedores del

tema seleccionaron un total de 27 artículos 1-28, los que fueron utilizados en la confección de estas

recomendaciones.

Además de lo descrito en el párrafo anterior, se realizó una búsqueda dirigida de guías clínicas o

recomendaciones de sociedades anestésicas reconocidas mundialmente y estamentos similares,

tales como, Evaluación Preoperatoria del Paciente Sometido a Cirugía no Cardiaca de la Sociedad

Europea de Anestesiología (ESA), Guías de Evaluación Preanestésica del Colegio de Anestesistas

de Australia y Nueva Zelanda (ANZCA), Guías Prácticas de la Sociedad Americana de

Anestesiología (ASA) y la Recomendación Sobre Exámenes Preoperatorios de Rutina del Instituto

Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE). 29-

Otra fuente de artículos a considerar fueron las referencias bibliográficas de los artículos

seleccionados y descritos previamente, desde donde se seleccionaron 10 artículos adicionales 34-

44. Finalmente, se consideró el artículo previo sobre el tema publicado en la Revista Chilena de

Anestesiología en agosto de 2007 45.

4.3.1.2. Efectividad de las intervenciones

En la actualidad existen escasos estudios y revisiones sistemáticas sobre el tema. La mayor parte

de las recomendaciones actuales se basan en guías clínicas de sociedades reconocidas

internacionalmente, y que en su mayoría incluyen recomendaciones de expertos. Posteriormente

estas recomendaciones son adaptadas a la realidad local de los países.

4.3.1.3. Efectos adversos de las intervenciones

La evaluación preoperatoria por sí misma no genera efectos adversos. Sin embargo, esta puede

incluir intervenciones como la toma de exámenes, que no están exentas de causarlos. Los

exámenes de laboratorio son útiles en guiar decisiones clínicas en el perioperatorio y su solicitud

debe estar basada en el criterio clínico y evidencia cuando esta exista.

4.3.1.4. Condiciones de calidad de las intervenciones

La evaluación preanestésica de un paciente que será sometido a una cirugía debe ser realizada en

un ambiente protegido para el paciente. El examen físico es una parte relevante de la evaluación,

por lo que ésta debe ser llevada a cabo con el paciente presente. El lugar en que se realiza debe

ser privado, debido a que la entrevista contiene preguntas sensibles. Si no se cuenta con una

consulta privada para realizarla, recomendamos la unidad de cuidados preanestésicos como una

opción. Además, el lugar debe contar con los implementos necesarios que permitan examinar y

tomar los signos vitales del paciente.

4.3.2. Métodos de consenso utilizados para la formulación de recomendaciones.

La participación de los autores se logró mediante la realización de reuniones semanales vía

videoconferencia, en las cuales inicialmente se tomaron decisiones respecto a los lineamientos

generales del informe, cuyos avances eran además revisados semanalmente. En la formulación de

la RC se establecieron controversias que pudieron encontrarse en la apreciación de la evidencia

disponible con respecto a:

 La validez de los estudios para el contexto chileno.

 La relevancia clínica de los resultados.

 El balance entre los desenlaces favorables y desfavorables.

 Las condiciones de aplicabilidad o el impacto esperado de las recomendaciones.

 Incorporación de nuevos artículos en la búsqueda de evidencia o bibliografía.

 Las evidencias encontradas resultaran contradictorias o las condiciones locales no hicieran

aplicable la recomendación.

Los conflictos suscitados durante la realización de las presentes recomendaciones se resolvieron

en reuniones separadas con todos los miembros del grupo de trabajo presentes, donde se discutió

el conflicto y se planteó la disponibilidad de información básica para la toma de estas decisiones,

resolviendo finalmente según lo adoptado por la mayoría, con especial peso otorgado a la opinión

de los expertos participantes. Así, para resolver estas diferencias se aplicaron métodos de

consenso, que aseguraron:

5.1.3 La evaluación en los términos antes señalados, debe ser realizada por un médico

anestesiólogo o por quien se encuentre bajo su supervisión directa. 32, 52, 53, 54.

La calidad de la evidencia es alta. La recomendación fuerte

5.1.4 Recomendamos considerar la entrega de información al paciente respecto al plan anestésico

formulado, los procedimientos que éste involucra y los riesgos asociados 33. Debido a la frecuencia

se debe hacer especial hincapié en la posibilidad de pérdida de piezas dentales al manipular la vía

aérea, especialmente en pacientes que poseen dentadura en mal estado.

Comentario: El equipo de trabajo considera escasa la bibliografía que sustenta esta

recomendación. Sin embargo, en condición de expertos, recomendamos fuertemente su aplicación,

con la finalidad de que el paciente conozca el plan anestésico y los riesgos implicados.

7.2 Historia y Examen físico

5.2.1 Recomendamos realizar la evaluación del paciente en un ambiente protegido, garantizando

privacidad tanto en la entrevista como en el examen físico. 33

5.2.2 Este equipo de trabajo a determinado recomendar que la evaluación preanestésica debe

contener una revisión del historial médico, entrevista con el paciente y examen físico. 31

5.2.3 Este grupo de trabajo considera importante recomendar que 33 :

1. En la evaluación preanestésica, la persona encargada de efectuarla, porte de manera

visible una tarjeta de identificación o documento de características similares.

2. En la evaluación preanestésica se debe confirmar y consignar la identidad del paciente,

(nombre y número de cédula de identidad) y el procedimiento propuesto, incluyendo el sitio

anatómico a intervenir.

5.2.4 La historia médica debe contener una descripción de las patologías actuales y sus

tratamientos, incluyendo medicamentos y terapias alternativas, antecedente de cirugías o

procedimientos previos, la revisión o interrogación sobre procedimientos anestésicos previos y sus

eventuales complicaciones y el resultado de exámenes relevantes. 31, 33, 55-

La calidad de la evidencia es moderada. La recomendación fuerte.

5.2.5 El examen físico debe incluir, como mínimo, una evaluación de la vía aérea, un examen

cardiopulmonar, y un registro de los signos vitales. 31

5.2.6 Recomendamos confeccionar una hoja de registro de la evaluación preanestésica la cual

puede ser completada por el anestesista en forma de papel o electrónica de acuerdo a la situación

de cada institución hospitalaria. Este registro debiera ser un cuestionario estandarizado y en su

diseño se debe considerar al menos los siguientes campos: identificación del paciente, fecha de

evaluación, diagnóstico y procedimiento a realizar, anamnesis remota (incluyendo alergias, hábitos,

fármacos, antecedentes médicos, quirúrgicos y anestésicos), revisión por sistemas, período de

ayuno, examen físico dirigido, resultados de exámenes de laboratorio relevantes, evaluación ASA y

plan anestésico sugerido al paciente.

5.2.7 Como parte del papel de la anestesiología en el cuidado de la salud, recomendamos que la

evaluación preanestésica sea una instancia para fomentar y educar a los pacientes en relación a

cambios en el estilo de vida o a la modificación de conductas de riesgo, tales como tabaquismo,

alcoholismo, sedentarismo, entre otros. 33

5.3 Exámenes

5.3.1 Hemograma

5.3.1.1 No recomendamos la obtención de un hematocrito de forma rutinaria. Más bien, una

historia clínica individual y un examen físico deben guiar su obtención. 3, 31

5.3.1.2 Recomendamos solicitar hematocrito en pacientes seleccionados en base a condiciones

que aumentan la probabilidad de anemia: historia de sangrado, enfermedad inflamatoria crónica,

enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica, signos clínicos o síntomas de anemia, u

otros trastornos hematológicos, quimioterapia, radioterapia, extremos de edad o procedimientos en

los que se prevé una pérdida significativa de sangre (>500 cc). 23, 31

5.3.1.3 Este grupo de trabajo considera importante recomendar que: 29

1. En pacientes que serán sometidos a cirugías de bajo riesgo, no recomendamos la solicitud

de un hemograma de forma rutinaria.

2. En pacientes que serán sometidos a cirugías de riesgo intermedio, recomendamos su

solicitud en pacientes ASA 3 o 4 con enfermedad cardiovascular o enfermedad renal.

3. Se recomienda su solicitud en todo paciente que será sometido a cirugías de alto riesgo

quirúrgico.

7.3.2 Función renal y electrolitos 7, 29, 31

5.3.2.1 No recomendamos el estudio de la función renal de forma rutinaria en el preoperatorio.

5.3.2.2 La solicitud de una creatinina plasmática se justifica en pacientes con antecedentes de

enfermedad renal crónica.

5.3.2.3 Recomendamos evaluar el riesgo de insuficiencia renal en aquellos pacientes que:

  • Serán sometidos a cirugías intraperitoneales.

-Tengan antecedente de diabetes mellitus, arteriosclerosis, enfermedad hepática, insuficiencia

cardíaca, enfermedad coronaria.

  • En pacientes sépticos o en contexto de hipovolemia cuando sea posible.
  • Mayores de 65 años.

-En aquellos pacientes en que se prevea el uso potencial de drogas nefrotóxicas en el

perioperatorio. 29, 64

serán sometidos a cirugías de riesgo cardíaco elevado (>1%), es decir, aquellas de riesgo

intermedio y alto. 3,30,31,

La calidad de la evidencia es moderada. La recomendación fuerte.

5.3.6.2 Sugerimos la realización de un ECG de reposo en pacientes con factores de riesgo que

serán sometidos a cirugías de bajo riesgo.^30

5.3.6.3 En pacientes mayores de 65 años, sin factores de riesgo, que serán sometidos a cirugías

de riesgo intermedio y alto.^30

5.3.6.4 No recomendamos la realización de un ECG de reposo en pacientes sin factores de riesgo

que serán sometidos a cirugías de bajo riesgo.^30

La calidad de la evidencia es baja. La recomendación fuerte.

5.3.6.5 El equipo de trabajo considera que el ECG tiene una validez de 6 meses, siempre que no

se produzcan cambios clínicos importantes en la condición del paciente durante este intervalo de

tiempo.^15

5.3.7 Ecocardiograma

5.3.7.1 Este grupo de trabajo recomienda solicitar un ecocardiograma en pacientes con signos o

síntomas de insuficiencia cardiaca, como soplo cardíaco y síntomas cardíacos como disnea,

síncope, dolor torácico. 29

5.3.8 Radiografía de tórax

5.3.8.1 Sugerimos considerar radiografía de tórax frente a pacientes con signos o síntomas de

condiciones cardiopulmonares nuevas o inestables. 42

5.3.9 Examen de orina

5.3.9.1 Recomendamos solicitar exámenes de orina (cultivo y/o microscopía) si se sospecha

infección urinaria y si la realización de este examen puede cambiar alguna decisión de la cirugía. 29,

5.3.9.2 Sugerimos solicitar urocultivo en pacientes que serán sometidos a procedimientos

urológicos específicos, o a la instalación de prótesis con material foráneo (prótesis de

articulaciones, válvulas cardíacas) 44

6. Repercusiones económicas potencialmente relevantes de

la aplicación de la RC

El proceso de tamizaje o screening mediante la evaluación preanestésica de los pacientes que

serán sometidos a cirugías o procedimientos no quirúrgicos permite mejorar el estado del paciente

previo a la realización del procedimiento, minimizando los costos y optimizando los resultados.

Posibilita además la disminución en los retrasos o cancelaciones de procedimientos, asegurándose

que las exploraciones complementarias se realicen, evitando así la realización rutinaria de pruebas

o interconsultas innecesarias que suponen una sobrecarga económica y estructural del sistema de

salud

Se ha estimado que entre un 60 a un 75% de los exámenes preoperatorios solicitados son

clínicamente innecesarios (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3016569/). La realización

indiscriminada de exámenes puede aumentar el riesgo de daño iatrogénico derivado de exámenes

o tratamientos innecesarios cuando se obtiene un resultado límite o un falso positivo. Un resultado

falso positivo distrae al médico de detectar un problema clínicamente significativo y puede

eventualmente dañar al paciente. Además, los exámenes innecesarios pueden causar un retraso o

cancelación de cirugías planificadas. Es mejor no solicitar un examen innecesario, pues el riesgo

médico legal es mayor por no seguir un resultado de un examen anormal, que por no solicitar un

examen que no estaba indicado.

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