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Facultad de Ciencias de la Salud
Ficha clínica
general
Fecha de elaboración: Número de ficha clínica:
Servicio:
I. Ficha de identificación:
Nombre:
Edad: Sexo:
Fecha de nacimiento:
Estado civil: Etnia: Nacionalidad:
Religión: Ocupación:
Lugar de origen: Lugar de residencia:
Domicilio: Teléfono:
Persona responsable:
Historia Clínica: Directa Indirecta: Referencia:
Informante:
Nombre:
Carné:
Sección:
general III. Padecimiento actual: IV. Antecedentes:
Antecedentes personales patológicos:
Enfermedades pediátricas: enfermedades propias de la niñez: sarampión, paperas, rubeola, varicela, tos
ferina, escarlatina, fiebre reumática, difteria.
Enfermedades del adulto: hospitalización previa, alergias, cirugías, traumatológico, transfusionales,
diabetes, hipertensión, infarto de miocardio, tuberculosis, hepatitis enfermedades tropicales o parasitarias.
I. Historia del padecimiento actual: (aparición, localización, carácter, cualidad, intensidad ,factores que
alivian /agravan, frecuencia, gravedad , síntomas asociados, tratamientos, consultas).
general Antecedentes ginecobstétricos: Menarquía: Regularidad ciclo menstrual: Fecha última menstruación: Inicio de vida sexual: No. de parejas sexuales: Gestas: Partos: Atendidos en: Complicaciones: Fecha de último parto: Cesáreas: Atendida en: Fecha de última cesárea: Causas: Abortos: Atendido en: Fecha de último aborto: Causas: Óbito fetal: Atendido en: Fecha de último óbito: Causas: Hijos vivos: Edades: Hijos muertos: Causas de las muertes: Edad: Planificación familiar (método utilizado y tiempo de utilizarlo): Detección oportuna de cáncer: Papanicolaou: Fecha: Exploración de mama: Fecha: Observaciones: Auto examen de mama: SI / NO Climaterio: Edad: Menopausia: Edad: Otros: Antecedentes heredofamiliares: (Diabetes, hipertensión arterial, afecciones cardiácas, cáncer, etc.) (Enfermedades presentes en primera línea familiar: cónyuge, hijos, padres, hermanos)
general V. Interrogatorio por aparatos y sistemas (preguntar por síntomas que están presentes en el paciente y que no son parte del motivo de consulta.) A.Digestivo A.Cardiovascular A.Respiratorio A. Urinario A. Genital A. Hematológico S. Endócrino S. Osteomuscular S. Sensorial Psicosomático Otros VI. Exploración física: Signos vitales: Presión arterial: brazo derecho brazo Izquierdo Saturación de oxígeno: Pulso: Frecuencia cardiaca: Frecuencia respiratoria: Temperatura (indicar lugar):
general II. Cuello: Nariz: Oídos: Cavidad oral: III. Torax: Caja torácica: Corazón: Pulmones: Mamas : Axilas: IV. Abdomen:
general V. Columna vertebral: V. Extremidades (osteo – muscular): VII. Evaluación vascular: Arterias: Venas: VIII. Ano y genitales IX. Piel y anexos X. Sistema nervioso (evaluación neurológica)
