La Salud en Colombia, Essays (university) of Law

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La serie Documentos de Trabajo Sobre Economía Regional es una publicación del Banco de la República – Sucursal Cartagena. Los trabajos son de carácter provisional, las opiniones y posibles errores son de responsabilidad exclusiva de los autores y no comprometen al Banco de la República ni a su Junta Directiva.

La salud en Colombia: más cobertura pero menos acceso i

Jhorland Ayala García ii

i (^) El autor agradece de manera especial por los comentarios de Jaime Bonet, Karina Acosta y Antonio Orozco en la elaboración de este documento, así como también por la valiosa colaboración de Harrison Sandoval como asistente de investigación.ii El autor es economista del Centro de Estudios Económicos Regionales – CEER del Banco de la República. Cometarios y sugerencias a este documento pueden ser enviados al correo electrónico [email protected].

1. Introducción

Uno de los principales desafíos que afronta el actual Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia es el acceso a los servicios médicos (Vargas, Vázquez, & Mogollón, 2010). Lo anterior se debe a que a pesar del aumento en la cobertura del aseguramiento del 56,9% al 90,8% registrado entre 1997 y 2012 (Céspedes, y otros, 2000; Restrepo, Zambrano, Vélez, & Ramírez, 2007), el acceso a los servicios de salud en Colombia, entendido como el porcentaje de personas que utilizó los servicios médicos al momento de necesitarlos, disminuyó en el mismo período al pasar de 79,1% a 75,5%, de acuerdo con datos de la Encuesta Nacional de Calidad de Vida (ENCV).

Para interpretar esto es necesario tener en cuenta la diferencia existente entre los conceptos cobertura y acceso, pues si bien el aumento de la cobertura fue el mecanismo a través del cual la Ley 100 de 1993 pretendía facilitar el acceso a la salud en Colombia (GES, 2011), este no era el único factor que determinaba la utilización de los servicios. Aun cuando una persona esté asegurada por el SGSSS, persisten ciertas barreras que pueden evitar que reciba atención médica en caso de necesitarlo. Algunas de estas barreras relacionadas con la oferta, como la falta de centros de atención o una mala calidad del servicio, y otras relacionadas con la demanda, como la falta de dinero o la necesidad de atención médica percibida por las personas.

En vista de lo anterior, uno de los caminos que hace falta recorrer para mejorar el funcionamiento del sistema de salud colombiano es el de mejorar el acceso a los servicios médicos, para lo cual es necesario conocer cuáles son sus principales determinantes y qué herramientas de política se pueden utilizar para llegar a niveles de acceso cercanos al 100%. Asimismo, evaluar si las políticas deben estar focalizadas en mayor medida en algunas regiones en particular en caso de que existan diferencias importantes al interior del país.

La presente investigación parte de un modelo teórico que diferencia entre el acceso potencial, determinado por las características del sistema de salud como la distancia que separa a los hogares del centro de salud más cercano, y el acceso realizado, que depende de indicadores de uso de los servicios médicos y la satisfacción asociada (Andersen, Aday, McCutcheon, Chiu, & Bell, 1983). De acuerdo con este modelo, el acceso realizado puede medirse con factores de utilización de los servicios, como visitas al médico u odontólogo, admisión al centro médico, exámenes preventivos, entre otros, y por medio de factores de satisfacción como los tiempos de desplazamiento o espera, costos de las citas médicas y la calidad percibida del servicio.

Hay estudios empíricos que han utilizado medidas de acceso potencial como la distancia al centro de salud más cercano o el tiempo de viaje hasta el centro de atención (Christie & Fone, 2002; Pérez, 2013), pero estas medidas fallan al asumir que estar cerca al centro de atención es tener acceso, ignorando la existencia de barreras relacionadas con la demanda de salud, como la falta de dinero, que impiden que las personas utilicen los servicios médicos. Así, una buena medida de acceso debe considerar la utilización de los servicios cuando las personas los necesitan, razón por la cual este documento considera el acceso realizado y no el potencial.

En Colombia se ha estudiado ampliamente el acceso a los servicios médicos y su relación con características de los usuarios y del sistema de salud. Los estudios empíricos han encontrado una fuerte relación entre el acceso realizado y variables socioeconómicas y del sistema de salud como la edad, el sexo, la raza, el estado civil, el nivel de escolaridad, el ingreso, el tamaño del hogar, la ubicación geográfica, la cobertura de aseguramiento y el régimen de afiliación (Guarnizo & Agudelo, 2008; Restrepo, Zambrano, Vélez, & Ramírez, 2007; Zambrano, Ramírez, Yepes, Guerra, & Rivera, 2008; Mejía, Sánchez, & Tamayo, 2007; Vargas & Molina, 2009).

2. Necesidad, demanda y oferta de servicios de la salud en Colombia

Antes de entrar a evaluar el acceso y sus posibles determinantes, es importante considerar aspectos previos al mismo: la necesidad, la demanda y la oferta de prestadores de servicios de salud de la población colombiana. Antes de que una persona acceda al servicio médico, se presenta la necesidad de atención médica, luego la demanda por el servicio y por último se llega al acceso a través de la oferta (Aday & Andersen, 1974; Reina, 2014).

En este sentido, hay que aclarar que existe diferencia entre la necesidad de atención médica y la demanda por servicios de salud. La primera se presenta al momento en que las personas tienen un problema de salud, independientemente de si consideran que dicho problema de salud requiere o no atención médica, mientras que la segunda depende de factores como el ingreso, los costos de atención y el estado de salud percibido por las personas o la gravedad percibida del problema de salud (Musgrove, 1985; Gallego, 2008).

Con los datos de las ENCV de los años 1997 y 2012 es posible identificar a las personas que presentaron un problema de salud que no requiriera hospitalización, o dicho de otra manera, quienes necesitaron atención médica. Además, es posible identificar cuáles de esas personas demandaron servicios médicos para tratar dicha enfermedad, pues hubo quienes consideraron que su caso era leve o no tenían recursos suficientes para desplazarse al centro médico y no demandaron el servicio. Por último, entre quienes demandaron el servicio hubo algunos que recibieron atención médica y otros que no la recibieron. El acceso se estimó como el porcentaje de personas que recibió atención médica del total que presentó un problema de salud.

Partiendo de la diferencia entre la necesidad de salud y la demanda por servicios médicos expuesta anteriormente, se estimó la necesidad como el porcentaje de colombianos que manifestó haber presentado un problema de salud que no

requiriera hospitalización durante los 30 días previos a la realización de la encuesta. Por su parte, la demanda representa el porcentaje de personas que acudió a un centro médico para atender dicha enfermedad del total de individuos que lo necesitaron. A modo de ilustración, si cinco de diez personas presentaron un problema de salud, entonces se habla de un 50% de necesidad de atención médica (5/10), y si tres de estas personas acudieron a un centro médico para atender su necesidad, hablamos de un 60% de la demanda de salud (3/5).

Como resultado, se observa que el porcentaje de personas que presentaron un problema de salud que no requería hospitalización en los 30 días anteriores a la realización de la encuesta en el 2012 fue de 10,3%, de acuerdo con los datos de la ENCV del mismo año. Además, se encontró que existen diferencias regionales significativas en relación con las necesidades de utilización de los servicios de salud, donde las regiones Central y Pacífica (sin el Departamento del Valle del Cauca) ocuparon el primer lugar con un 12,3% y 12,2% respectivamente, 3,5 veces más que lo observado en el Departamento de San Andrés, Providencia y Santa Catalina (SAPSC), que ocupa el último lugar con apenas el 3,5% de necesidades de servicio de salud, mientras que el promedio nacional es 2,9 veces mayor en lo relativo a SAPSC, como se observa en el Cuadro 1.

Cuadro 2. Demanda por servicios de salud diferentes a hospitalizaciones en Colombia, 2012. Regiones +^ Porcentaje dedemanda Valle del Cauca 85, Antioquia 83, Bogotá 83, San Andrés, Providencia y Santa Catalina 76, Pacífica(sin Valle del Cauca) 75, Oriental 74, Caribe 71, Central 70, Orinoquía 70, Nacional 76,

• (^) Pacífica: Cauca, Nariño y Chocó. Oriental: Boyacá, Cundinamarca, Meta, Norte de Santander, Santander. Orinoquía: Arauca, Casanare, Putumayo, Amazonas. Central: Caldas, Caquetá, Huila, Quindío, Risaralda, Tolima. Caribe: Atlántico, Bolívar, Cesar, Córdoba, La Guajira, Magdalena y Sucre. Fuente: Encuesta Nacional de Calidad de Vida, 2012. Cálculos del autor.

¿Qué hicieron quienes no demandaron servicios médicos? El Cuadro 3 muestra que la mayoría de las personas que no asistieron a un centro de atención médica ni a un médico independiente utilizaron remedios caseros o se auto recetaron (64,3%), mientras que el 22% acudió a un boticario, farmaceuta, droguista, y el 11% no hizo nada ante el problema de salud, lo cual refleja la necesidad de considerar la existencia de barreras culturales al acceso y de conocimiento del sistema a la hora de llevar a cabo políticas que busquen mejorar en este aspecto (Gold, 1998).

Por otro lado y siguiendo con la caracterización de la demanda por servicios médicos, los datos de la ENCV del 2012 permiten estimar el porcentaje de colombianos que manifestaron consultar servicios médicos por prevención. Como resultado, se tiene que solo el 63% de los colombianos manifestó consultar por prevención al médico o al odontólogo al menos una vez al año. Esta demanda difiere entre las regiones del país, donde Bogotá presentó la demanda más alta por este tipo de servicios (80,5%) y Antioquia la menor (53,1%), (Cuadro 4).

Cuadro 3. Alternativa a la demanda por servicios médicos, 2012. Alternativa a la demanda (^) de personasPorcentaje Uso remedios caseros 34, Se auto recetó 29, Acudió a un boticario, farmaceuta, droguista 21, Nada 10, Consultó a un tegua, empírico, curandero, yerbatero, comadrona 2, Asistió a terapias alternativas (acupuntura, esencias florales, musicoterapias, homeópata, etc.) 0, Total 100, Fuente: Encuesta Nacional de Calidad de Vida, 2012. Cálculos del autor.

También se tienen datos sobre la demanda por servicios de hospitalización, según los cuales el 7,8% de los colombianos manifestó haber necesitado este servicio durante los doce meses anteriores a la encuesta, donde las regiones Central y Orinoquía – Amazonía presentaron la mayor demanda (8,8%) y Valle del Cauca y SAPSC la menor (6,6%).

Cuadro 4. Demanda por servicios de salud: prevención, hospitalización y medicamentos (porcentaje de personas), 2012. Región +^ Prevención^ Hospitalización^ Medicamentos Bogotá 80,5 8,2 81, Orinoquía - Amazonía 76,6 8,8 84, Central 66,7 8,8 87, SAPSC 65,9 6,6 83, Oriental 65,6 6,9 84, Valle del Cauca 63,7 6,6 84, Caribe 61,8 8,3 94, Pacífica (sin Valle del Cauca) 57,8 8,6 87, Antioquia 53,1 6,7 88, Total 76,6 7,8 87, +Pacífica: Cauca, Nariño y Chocó. Oriental: Boyacá, Cundinamarca, Meta, Norte de Santander, Santander. Orinoquía: Arauca, Casanare, Putumayo, Amazonas. Central: Caldas, Caquetá, Huila, Quindío, Risaralda, Tolima. Caribe: Atlántico, Bolívar, Cesar, Córdoba, La Guajira, Magdalena y Sucre. Fuente: Encuesta Nacional de Calidad de Vida, 2012. Cálculos del autor.

Por último, se encuentra la demanda por medicamentos, estimada como el porcentaje de personas a quienes se les recetaron medicamentos del total que presentaron enfermedad y recibieron atención. Como resultado, se tiene que aproximadamente el 87% de los colombianos que presentaron un problema de

Cuadro 5. Oferta de prestadores de servicios de salud en Colombia, 2012. Regiones +

Prestadores por cada 100. habitantes

Relativo a SAPSC Bogotá 155 1,24 - San Andrés, Providencia y Santa Catalina (SAPSC) 125 1,00 - Valle del Cauca 98 0,79 - Antioquia 88 0,70 - Central 81 0,65 *** Oriental 72 0,58 *** Orinoquía 71 0,57 *** Pacífica(sin Valle del Cauca) 71 0,57 *** Caribe 38 0,30 *** Nacional 81 0,65***

• (^) No es posible evaluar la significancia estadística de la diferencia por ausencia de variabilidad en los datos para estas regiones. *** p<0.01, ** p<0.05 y * p<0.1.+ Pacífica: Cauca, Nariño y Chocó. Oriental: Boyacá, Cundinamarca, Meta, Norte de Santander, Santander. Orinoquía: Arauca, Casanare, Putumayo, Amazonas. Central: Caldas, Caquetá, Huila, Quindío, Risaralda, Tolima. Caribe: Atlántico, Bolívar, Cesar, Córdoba, La Guajira, Magdalena y Sucre. Fuente: Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), 2012. Cálculos del autor.

Vale la pena resaltar que mientras en la Región Caribe se presentó una necesidad por servicios de salud más de tres veces mayor que la del departamento de SAPSC, la disponibilidad de prestadores de servicio no fue ni la tercera parte (Relativo a SAPSC), y la Región Pacífica, también con más de tres veces la necesidad que SAPSC, contó con el 57% de los prestadores por habitante^3. De esta forma, queda en evidencia que algunas de las regiones con mayores necesidades de servicios médicos fueron las que contaban con menores prestadores por habitante.

Sumado a lo anterior, algunos trabajos han reseñado la existencia de un déficit importante en materia de oferta de prestadores de servicios de salud en Colombia para todos los niveles de prestación, así como también en dotación humana, principalmente para las actividades de promoción y prevención de enfermedades,

(^3) En ambos casos relativo al número de prestadores por cada 100.000 del departamento de SAPSC del 2012.

y en la disponibilidad de recursos diagnósticos para la red pública junto con la atención de urgencias en el país que se ha mantenido desde la década anterior (Sarmiento, Castellanos, Nieto, Alonso, & Pérez, 2005; Guzmán, 2014). Todos estos factores imponen barreras al acceso a los servicios de salud y dificultan que se cumpla el acceso universal plasmado en la Ley 100 de 1993.

3. Acceso a los servicios de la salud en Colombia

3.1. Definición de acceso y evidencia existente

El acceso a los servicios médicos se define como la disponibilidad de recursos médicos donde y cuando las personas los necesitan (Aday & Andersen, 1974). Se puede dividir en acceso efectivo o realizado, el cual depende de indicadores del uso de los servicios médicos y la satisfacción asociada, y el acceso potencial, determinado propiamente por las características del sistema de salud y algunas características de las personas en el área geográfica definida (Andersen, Aday, McCutcheon, Chiu, & Bell, 1983).

A nivel internacional se han hecho estudios que miden el acceso a través de los tiempos de viaje entre la vivienda de las personas y los centros de atención (Christie & Fone, 2002), también por medio de características de la oferta como la disponibilidad de salas y equipos médicos (U.S. Department of Health and Human Services & U.S. Department of Justice, 2010) y con indicadores de utilización de los servicios (Cohen & Bloom, 2010; Driscoll & Bernstein, 2012; Brabyn & Skelly, 2002). De acuerdo con estos estudios, la mayor cobertura del aseguramiento y la reducción de los tiempos de desplazamiento son herramientas de política útiles para aumentar el acceso a los servicios de la salud. No se encontraron estudios con indicadores de acceso comparables con los utilizados en el presente documento.

De otra parte, a nivel nacional hay quienes han utilizado medidas de cobertura de aseguramiento como indicadores de acceso a los servicios médicos (Céspedes, y

del 2012. Por ello, este trabajo estima los determinantes del acceso a los servicios de salud en Colombia considerando características del sistema como la disponibilidad de prestadores, la cobertura de aseguramiento, e individuales como las características socioeconómicas y el conocimiento acerca del SGSSS por parte de los colombianos.

3.2. Estadísticas descriptivas

De acuerdo con los datos de la ENCV del año 2012, se observa que las regiones con mayor necesidad de servicios médicos diferentes a hospitalizaciones, como la Pacífica, Central y Caribe, fueron las que tuvieron un menor acceso relativo a los servicios de salud, mientras que la región de Antioquia tuvo el mayor acceso aun cuando fue una de las regiones con menor necesidad relativa de servicios médicos, superada únicamente por SAPSC.

El Mapa 1 muestra la distribución de la necesidad de atención médica en el panel (a), la oferta de prestadores habilitados en el (b) y el acceso a los servicios médicos en el (c), según regiones en Colombia para el 2012. Se observa que mientras las región Pacífica (sin Valle del Cauca) presentó la mayor necesidad de servicios de salud, fue una de las que menos prestadores por habitante poseía. Una situación similar se registró en la región Caribe, mientras que SAPSC fue uno de los territorios con mayor cantidad de prestadores por habitante aun cuando fue el que presentó menor necesidad de servicios médicos. Vale la pena resaltar que la región Caribe no solo es la que menos prestadores por habitante tenía en el 2012, sino que junto a las regiones Central y Amazonía – Orinoquía fue la que menor acceso a la atención médica presentó.

Lo anterior refleja las diferencias regionales que existen en toda la cadena del acceso en Colombia, desde las necesidades de atención médica hasta el acceso realizado. Asimismo, la distribución de los prestadores de servicios de salud en el país no responde a las necesidades de servicios médicos en las regiones (Guzmán,

2014). Esto permite pensar que no es sorprendente que existan diferencias en materia de acceso realizado, el cual precisamente requiere que haya disponibilidad de recursos médicos cuando y donde las personas los necesiten.

Así las cosas, sería importante evaluar si estas diferencias regionales se han mantenido con el paso del tiempo o si por el contrario han aumentado o disminuido. Para ello, se comparan los datos observados en 1997, el cual contiene los primeros resultados capturados por la ENCV después de la reforma a la seguridad social en Colombia en 1993, con los datos del 2012. Esto con el fin de tener dos conjuntos de información comparables en un intervalo de 15 años, que contienen siete regiones en común y preguntas completamente homologables relacionadas con las necesidades, la demanda y el acceso a los servicios médicos en sus respectivos años.

Como resultado se encontró que el acceso a los servicios médicos disminuyó en Colombia cerca de 3,6 pp entre 1997 y 2012, lo que significa que, controlando por el tamaño de la población, el número de personas que requirió servicios médicos y no los recibió al momento de necesitarlos aumentó en poco más de 173.000 en relación al año 1997. Este comportamiento se observó en la mayoría de las regiones, con excepción de Antioquia y la región Oriental, las cuales presentaron un aumento importante en este indicador, posiblemente debido a que estas fueron las regiones en las que el porcentaje de personas pertenecientes al régimen contributivo se redujo en menor medida: 22 pp y 15 pp respectivamente, frente a 42 pp de la región Caribe.

En el mismo sentido, nótese que existen diferencias regionales en el acceso registrado en el 2012 de acuerdo con datos del Cuadro 6. El departamento de Valle del Cauca se encuentra como el mejor posicionado con un 83,7% y la región Orinoquía – Amazonía ocupa el último lugar con un 69% con 14,7 pp menos, muy cerca de las regiones Caribe y Central. Se redujo el acceso para aquellas personas que viven en cabeceras urbanas, centros poblados e inspecciones de policía, mientras que quienes viven en zona rural experimentaron un aumento en el indicador que refleja una pequeña reducción de las desigualdades entre la zona rural y urbana. Es importante destacar que en el departamento de SAPSC se presentó una reducción en el acceso de 18 pp entre 1997 y 2012, lo que la ubica como la región que más retrocedió en esta materia.

Cuadro 6. Porcentaje de personas con acceso médico por ubicación geográfica, 1997 y 2012. Variable 1997 2012 Variación (pp)

Regiones

Valle del Cauca - 83,7 - Antioquia 81,7 82,9 1, Bogotá 87,7 81,1 -6, San Andrés, Providencia y Santa Catalina 94,2 76,2 -18, Pacífica(sin Valle del Cauca para 2012) 82,2 74,4 - Oriental 67,8 72,8 5, Caribe 80,2 70,6 -9, Central 78,8 69,4 -9, Orinoquía – Amazonía 82,7 69,0 -13,

Zonas

(^) Cabecera 83,0 77,5 -5, Centros poblados, inspección de policía 75,5 67,9 -7, Área rural dispersa 62,5 68,9 6, Nacional 79,1 75,5 -3,

• (^) Pacífica: Cauca, Nariño y Chocó. Oriental: Boyacá, Cundinamarca, Meta, Norte de Santander, Santander. Orinoquía: Arauca, Casanare, Putumayo, Amazonas. Central: Caldas, Caquetá, Huila, Quindío, Risaralda, Tolima. Caribe: Atlántico, Bolívar, Cesar, Córdoba, La Guajira, Magdalena y Sucre. Fuente: Encuesta Nacional de Calidad de Vida 1997 y 2012. Cálculos del autor.

Lo anterior estuvo acompañado de una reducción en las desigualdades regionales, pues mientras en 1997 la región de mayor acceso superaba en 26,4 pp a la región de menos acceso y la desviación estándar de los datos de acceso fue de 7,5%, en el 2012 fueron de 14,7 pp y 5,8%, respectivamente. Sin embargo, aún falta por

eliminar las brechas regionales, pues los 14,7 pp de diferencia entre la región con más acceso (Valle del Cauca) y la región con menos acceso (Orinoquía – Amazonía) siguen siendo altos. Estas disparidades pueden estar asociadas a la desigual distribución de la oferta hospitalaria, pues Valle del Cauca, Antioquia, Bogotá y SAPSC son también las cuatro regiones con mayor cantidad de prestadores de servicios de salud por cada 100.000 habitantes.

Por otra parte, de acuerdo con las características del SGSSS, el acceso se redujo tanto para quienes estaban cubiertos por el sistema como para los que no lo estaban. Dentro de los cubiertos, el Cuadro 7 muestra que disminuyó el acceso para los pertenecientes al régimen contributivo, mientras que para los del régimen subsidiado aumentó 2,3 pp. El mayor acceso para las personas del régimen subsidiado está relacionado con el incremento del mismo en la zona rural, pues es en esta área donde la afiliación a dicho régimen tiene mayor cubrimiento (GES, 2011). Asimismo, la composición de la cobertura del aseguramiento cambió: el régimen subsidiado pasó de tener el 31% de la población cubierta en 1997 a 52% en 2012, mientras que en el contributivo se pasó del 69% al 40%, respectivamente, lo cual podría contribuir a los resultados observados en el acceso.

Cuadro 7. Acceso a la salud por características del sistema. Variable 1997 Acceso 2012 Variación(pp) Cobertura No 70,2 50,4 -19, Si 84,0 77,5 -6, Régimen Contributivo 89,4 82,5 -6, Especial (Fuerzas Armadas, Ecopetrol, u otros) ‐ 84, Subsidiado 70,8 73,1 2, No sabe, no informa - 50, Fuente: Encuesta Nacional de Calidad de Vida 1997 y 2012. Cálculos del autor.

En cuanto a las características individuales, en el Cuadro 8 se tiene que el acceso disminuyó tanto para las mujeres como para los hombres, aunque en menor medida para las primeras, así como también en todos los grupos de edad. Por