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Rediseño de los formularios básicos
Sistema Nacional de Salud
SNS
-
MSP / HCU
-
form.016 / 2007
CATEGORIAS DIAGNOSTICO DEL RIESGO SOCIAL
PUNTAJE
(1 + 2)
15 - 19
10 -14
20 - 24
SELBEN FECHA
ENFERMOS CRONICOS
CINCO O MÁS TRES O CUATRO UNO O DOS
2 VECES X DIA
MENOS DE 200
TOTAL PUNTOS (A)
0
SUBTOTAL (1)
0
SUBTOTAL (2)
0
SUBTOTAL (3)
0
NO TIENE LETRINA MAS DE 300TAZA SANITARIA 5ENTRE 200 Y 300
CONSUMO NORMAL 4MIEMBROS CON ENFERMEDADES
CRONICAS
NO TIENE CONSUMO BAJO
SEGURA 3DEPENDEN DEL JEFE FAMILIAR
CONTAMINADA FILTRADA
SUFICIENTE
VIOLENCIA
2ALIMENTACION 1 VEZ X DIA
NO PUEDEN IR VAN A ESCUELA PÚBLICA
PERSONAS X DORMITORIO CUATRO o MÁS TRES UNA O DOS
BUENA 1HIJOS QUE SE EDUCAN
MALA REGULAR
3
3
MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NUMERO DE COLUMNA Y SUMAR MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NÚMERO DE COLUMNA Y SUMAR
VIVIENDA Y SERVICIOS
123
2
CONDICIONES SOCIO ECONOMICAS
NINGUNODOS O MÁS UNO
0
C
1
HORA LUGAR
RIESGO FAMILIAR
VAN A ESCUELA PRIVADA
DESORGANIZACION FAMILIAR
MIGRACION
TELEFONO
TRABAJADORA SOCIAL FIRMACODIGO
CANTÓN
TELÉFONO
TRABAJO SOCIAL - EVALUACION
2
0
678
DISCAPACITADOS
0
TOTALES
LA SUMA DE CADA GRUPO DE RESPUESTAS SERÁ IGUAL AL NÙMERO DE MIEMBROS
HISTORIA CLÍNICA
FAMILIAR
PARROQUIA CANTÓN
CODIGO
PROVINCIA
LOCALIZACION
3
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA
DIRECCION
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO - MANZANA Y CASA)
PARENTESCO O AFINIDAD
5
2
1
1
4
CALIDAD DE LA VIVIENDA
AGUA PARA CONSUMO
LUZ ELECTRICA
SERVICIO HIGIÉNICO
9 10
INGRESO FAMILIAR MENSUAL
0
INSTRUCCIÓN
UNION LIBRE
VIUDO
NINGUNO
19 2011 12
0
1318
0 00
1614
00
?
0 00
SI EL NIÑO ES MENOR DE 1 AÑO, REGISTRE -
0-
3331 3217 22 29 3023 24 26 27 28
SEGURO
SOCIAL
151 - 200
3534
INGRESO MENSUAL
SEGURO PRIVADO
SIN SEGURO
SEGURO PÙBLICO
MENOS DE 100
MAS DE 200
15 25
PADRE O MADRE
HIJO
ABUELO
ZONA PARROQUIA
ESTRUCT URA DEL GRUPO FAMILIAR
MASCULINO
CASADO
21
SUPERIOR
SECUNDARIA
PRIMARIA
FEMENINO
ORDEN = PADRE - MADRE - HIJOS DE MAYOR A MENOR - ABUELOS - OTROS PARIENTES - NO PARIENTES
MARQUE UNA SOLA
x
PARA CADA GRUPO DE RESPUESTAS
�
NUMERO DENOMBRES
PRIMERO Y SEGUNDO
AÑOS
ACTIVIDAD ECONÒMICAPARENTESCO
TRABAJO
INDEPENDIENTE
EMPLEADO
PÚBLICO
EMPLEADO
PRIVADO
ESTUDIANTE
OTRO PARIENTE
NO TRABAJA, NO
ESTUDIA
AMA DE CASA
NO PARIENTE
100 - 150
OBRERO O
JORNALERO
4
DIVORCIADO
APELLIDOS
CÈDULA
NUMERO DE
MIEMBROS
SOLTERO
GENERO ESTADO CIVIL
3 5
CUMPLIDOS
PATERNO Y MATERNO
4
0
1 2
00 00 0 0 0 0 0 00 0 00 0 0 00 0
25 - 30
BA D
NOMBRE DE LA PERSONA PARA NOTIFICACION
BARRIO PROVINCIA
JEFE
MARCAR "
X
" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE Y SUMAR
SUBTOTAL (1)
0
SUBTOTAL (2) SUBTOTAL (3)
0
ADULTOS MAYORES
TOTAL PUNTOS (B)
0
