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Inestabilidad glenohumeral: qué nos aporta la artro-RM
Tipo: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
Mª Luisa Masó Navarro, Aída Ramos Alcala, Eloisa María Titos Vilchez, Almudena
García Gerónimo, Ana Belén Veas López
Objetivos Docentes
Conocer las técnicas de infiltración intraarticular del contraste y las secuencias de RM empleadas,
conocer la anatomía normal y sus posibles variantes así como valorar las características radiológicas de
las posibles lesiones en los pacientes con inestabilidad glenohumeral.
Revisión del tema
Introducción
El hombro es la articulación más inestable del cuerpo. La definición clínica de inestabilidad del hombro consiste en la aparición de síntomas secundarios al deslizamiento de la cabeza humeral fuera de la cavidad glenoidea durante los movimientos del brazo.
La estabilidad se mantiene por mecanismos estabilizadores:
- Activos: músculos y tendones del manguito rotador y de la porción larga del bíceps.
- Pasivos: tamaño y forma de la fosa glenoidea, labrum, adhesión y cohesión articular, cápsula articular, ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior y limitadores óseos como el acromion y la coracoides.
La clasificación de la inestabilidad del hombro se basa en diversos factores:
- Según su clínica la inestabilidad puede ser:
◦ Funcional: cuando la articulación es estable en la exploración física pero el paciente tiene síntomas.
◦ Anatómica: cuando presenta episodios recurrentes de subluxación-luxación con signos y síntomas de
inestabilidad a la exploración física.
- Según su dirección los tipos de inestabilidad puede ser:
◦ Anterior: corresponde al 95% de los casos de inestabilidad.
◦ Superior, posterior y multidireccional: corresponden al 5% restante.
Se ha propuesto el uso de los acrónimos siguientes para la clasificación de la inestabilidad glenohumeral en tres amplias categorías que describen el probable mecanismo lesional y sugieren el tipo de tratamiento:
- Traumática: TUBS (traumatic unidirectional bankart surgery)
Se refiere a la inestabilidad glenohumeral que es traumática y unidireccional, frecuentemente anteroinferior. Es frecuente en pacientes menores de 35 años. Condiciona lesión de Bankart, Hill-Sachs, Bankart óseo o del ligamento glenohumeral inferior. En las personas mayores asocia fracturas del troquíter o ruptura del tendón supraesinoso o del subescapular. El tratamiento es quirúrgico.
- Atraumático: AMBRI (atraumatic multidirectional bilateral rehabilitation inferior capsular
shift)
Se refiere a la inestabilidad no traumática y multidireccional. A menudo es bilateral y se produce por laxitud ligamentosa o capsular atraumática. El tratamiento inicial es rehabilitador con potenciación de la musculatura del deltoides y del manguito de los rotadores. Si fracasa el tratamiento conservador y está indicada la cirugía, el procedimiento quirúrgico más utilizado es la plicatura capsular inferior.
- Microinestabilidad: AIOS (adquired inestability overstress surgery)
Causada por sobrecarga o estrés repetido por una limitación en el movimiento anterior y superior por la coracoides, el acromion y el ligamento coracohumeral. Son causantes del 5% de los hombros dolorosos.
Técnicas diagnósticas
1. Artro-RM
Se basa en el aumento del líquido articular para facilitar la identificación de estructuras intraarticulares y la detección de sus posibles lesiones.
Hay dos métodos para conseguir aumentar el líquido intraarticular:
- Artro-RM directa: Fig. 1 Se emplea una solución en dilución variable de gadolinio, lidocaína y suero salino, añadiendo contraste yodado si la infiltración va a realizarse bajo control de escopia. El volumen de solución inyectada es de 15-20ml. La punción articular se realiza bajo control radiológico (ecografía o fluoroscópico) para confirmar la inyección intraarticular del medio de contraste y mediante abordaje anterior o posterior.
◦ El abordaje anterior se realiza con el paciente se coloca en decúbito supino con ligera rotación externa del
hombro. Se pincha verticalmente dirigiendo la aguja ligeramente lateral al córtex medial de la cabeza humeral, en un punto situado entre el tercio medio e inferior.
◦ El abordaje posterior se realiza con el paciente en decúbito prono con hombro en rotación neutra. La
punción se realiza en el cuadrante inferomedial de la cabeza humeral.
◦ El abordaje anterior se realiza con el paciente en decúbito supino con ligera rotación externa del hombro.
Se localiza la zona de punción mediante un plano transversal que mostrará en el mismo corte la cabeza humeral y la apófisis coracoides por encima del subescapular.
◦ El abordaje posterior se realiza con el paciente en decúbito prono con la mano en hombro contralateral.
Se localiza la zona de punción mediante un plano transversal que mostrará la cabeza humeral y cavidad glenoidea-labrum posterior atravesando el músculo infraespinoso.
- Artro-RM indirecta: consiste en la inyección de contraste paramagnético vía endovenosa. El problema es que no produce una adecuada distensión articular.
Secuencias de adquisición de RM:
- Ligamentos acromioclaviculares superior e inferior
Se localizan por encima y debajo de la articulación acromioclavicular.
Se localiza en la cara lateral coracoides-troquíter y se relaciona con el tendón de la porción larga del bíceps, subescapular y supraespinoso. Da estabilidad al tendón de la porción larga del bíceps, junto al ligamento glenohumeral superior.
- Ligamento coracoacromial:
Se localiza en el borde lateral de la coracoides-acromion.
- Ligamento coracoclavicular:
U ne la clavícula con la apófisis coracoides. Se divide en dos porciones, que son el ligamento conoide y el
ligamento trapezoide.
- Labrum glenoideo Fig. 4
El labrum o rodete glenoideo es una estructura de tejido fibroso y cartílago unido al reborde glenoideo óseo que aumenta la superficie glenoidea y es el sito de inserción de los ligamentos glenohumerales. Su morfología y relación con la cápsula es diferente en su porción inferior donde es redondeado y unido firmemente el borde glenoideo y en la parte superior donde es más bien meniscal insertándose de forma más laxa y móvil en el borde glenoideo. El labrum y la fosa glenoidea se dividen en cuatro cuadrantes (anterosuperior, posterosuperior, anteroinferior, posteroinferior). Para ser más precisos localizamos sus lesiones mediante sistema horario, con las 3 horas en posición anterior y las 12 horas en posición superior.
- Complejo labrobicipital Fig. 5
La inserción del tendón de la porción larga del bíceps está íntimamente relacionada con el labrum superior constituyendo el complejo labrobicipital (CLB). Hay tres tipos diferentes de unión del complejo labrobicipital al rodete glenoideo:
- Tipo I: el CLB está firmemente adherido al polo superior del glenoides, no hay foramen sublabral en el cuadrante antero-superior.
- Tipo II: el CLB está unido varios milímetros medial al plano sagital del glenoides. El polo superior cartilaginoso del glenoides continúa medialmente bajo el labrum. Hay un pequeño surco entre el labrum superior y el polo superior del glenoides que puede comunicar con el foramen sublabral.
- Tipo III: el labrum es meniscoide y tiene un gran surco que se proyecta bajo el labrum y sobre el polo cartilaginoso del glenoides.
- Complejo labroligamentario inferior Fig. 6
Es un término usado para nombrar el conjunto del labrum con el ligamento glenohumeral inferior. Son los principales estabilizadores de la cabeza humeral.
7. Intervalo de los rotadores Fig. 7
El intervalo rotador es un área anatómica cubierta por la cápsula del intervalo rotador que se extiende en dirección craneocaudal desde el borde anterior del tendón supraespinoso al borde superior del tendón subescapular, y en dirección medial a lateral desde la base de la apófisis coracoides hasta el nivel de la corredera bicipital y del ligamento humeral transverso, formando un espacio triangular. La capsula está reforzada por los ligamentos coracohumeral y glenohumeral superior. Contiene el tendón de la porción larga del bíceps.
Variantes
1. Receso sublabral: Fig. 8 A
Es la variante más frecuente, presentándose en el 70% de los pacientes. Es un receso entre el complejo bicipitolabral y la glenoides. Aparenta separación incompleta del labrum en RM. Hay que diferenciarlo del receso labral que presenta una orientación medial y de las lesiones SLAP que muestran una orientación lateral.
2. Foramen sublabral: Fig. 8 B
Aparece en el 11% de sujetos sanos, con una prevalencia directamente proporcional a la edad. Es una separación completa del labrum de la glenoides que comunica con el receso escapular anterior. Presenta una localización anterosuperior (en torno a las 2 horas). Se puede asociar a surco sublabral y a complejo de Buford.
3. Complejo de Buford Fig. 9
Aparece en el 1.5% de sujetos sanos. Corresponde a una ausencia de labrum anterosuperior con engrosamiento del ligamento glenohumeral medio. Si el labrum es atrófico se le denomina pseudo-Buford.
Patología relacionada con la inestabilidad
1. Lesiones óseas
• Lesión de Hill-Sachs Fig. 10
Corresponde a una fractura por compresión con impactación del margen postero-lateral de la cabeza humeral con la porción antero-inferior de la glenoides. Se relaciona con luxación anterior.
• Lesión de Bankart óseo Fig. 11
Es una fractura del margen antero-inferior de la glenoides. Puede aparecer consolidada o evolucionar como falta de unión. En la inestabilidad crónica, esta lesión puede asociarse a irregularidad del margen glenoideo antero-inferior, lo que determinaría potencialmente una restricción en la congruencia articular. Se relaciona con la luxación anteroinferior.
• Lesión de Hill-Sachs inverso Fig. 12 A
- (^) GARD (glenoid articular rim divot)
Consiste en una fractura condral sin componente óseo. El fragmento del cartílago puede verse como un cuerpo libre intraarticular.
- Lesiones del labrum anterosuperior (SLAP) Fig. 21 Fig. 22 Fig. 23
Afectan al complejo labro-bicipital en el sitio de inserción del tendón del bíceps; el labrum adyacente a esta inserción también puede estar comprometido, hacia delante o hacia atrás. Inicialmente Snyder describió cuatro tipos, basado en los hallazgos artroscópicos (tipo I-IV). Posteriormente con los sucesivos trabajos se han ido añadiendo tipos, en 1995 Maffet et al describieron otros tres tipos (V-VII), entre 1997 y 2000 Resnick añadió otros dos (VIII y IX) y Beltrán otro (X):
- (^) Tipo I: fragmentación superficial degenerativa del labrum superior con tendón de la porción larga del bíceps
intacto. Fig. 24
- (^) Tipo II: desinserción del labrum superior y tendón de la porción larga del bíceps del cartílago glenoideo
subyacente. Fig. 25 Morgan et al subclasificó esta categoria en función de la dirección de la ruptura en:
◦ Tipo IIa : si se extiende anteriormente.
◦ Tipo IIb: si se extiende posteriormente.
◦ Tipo IIc : si se extiende hacia ambos lados.
- (^) Tipo III: ruptura en asa de cubo del labrum superior con tendón de la porción larga del bíceps y complejo labrobicipital preservados.
- (^) Tipo IV: ruptura en asa de cubo del labrum superior que se extiende al tendón de la porción larga del bíceps.
- (^) Tipo V: lesión de Bankart con extensión al labrum anterosuperior y al bíceps. Fig. 26 Fig. 27
- (^) Tipo VI: ruptura del labrum anterior o posterior asociada a separación del tendón de la porción larga del bíceps.
- (^) Tipo VII: lesión SLAP asociada a ruptura del ligamento glenohumeral medio. Fig. 28
- (^) Tipo VIII: ruptura del labrum superior con extensión al labrum posterior.
- (^) Tipo IX: avulsión concéntrica completa o casi completa del labrum. Fig. 29
- (^) Tipo X: ruptura del labrum superior con extensión al intervalo rotador.
Una alternativa a las diferentes clasificaciones para describir las lesiones SLAP es utilizar un método descriptivo de los desgarros del labrum, basándose en la circunferencia de un reloj e indicando la extensión de la lesión, utilizando como referencia las horas del reloj y tomando como hora 12 el sitio de inserción del tendón del bíceps.
Resultan de fuerzas de compresión (28%), caída con el brazo en extensión (22%), tracción repentina (25%) y sobreuso (25%). Pueden ocurrir durante la práctica deportiva (movimientos del brazo sobre la cabeza) o por caída con el brazo en abducción. Clínicamente se presentan con dolor y sensación de “click”. El tratamiento depende del tipo de lesión:
- En el tipo I el tratamiento será conservador o consistirá en un desbridamiento qirúrgico simple.
- El tipo II va a requerir anclaje estabilizador del bíceps.
- El tipo III y IV va a necesitar exéresis de la lesión y eventual tenodesis o reparación del bíceps.
- El tipo V y VI requerirán reparación o desbridamiento del labrum y anclaje estabilizador del bíceps.
- El tipo VII nexesitará anclaje estabilizador del bíceps y reparación del ligamento glenohumeral medio.
- Lesiones labrum posterior
- (^) Lesión de Bankart inversa
Corresponde a una lesión del labrum posterior, secundario a una luxación posterior de hombro. Puede asociar ruptura del subescapular y lesión ósea anterior (Bankart óseo inverso).
- (^) Lesión de POLPSA (posterior labral periosteal sleeve avulsion)
Esta lesión se asemeja a la ALPSA, pero ocurre en el borde glenoideo posterior. El labrum glenoideo se halla desplazado hacia dentro y por detrás del borde glenoideo posterior. El mecanismo de producción es una luxación posterior, y por tanto se puede asociar a lesión de Hill Sachs invertido.
Consiste en una osificación extraarticular posterior secundaria a la avulsión de la banda posterior del ligamento glenohumeral inferior. Esta lesión se produce a consecuencia de una tracción repetitiva de la unión cápsulo-perióstica posterior.
- Lesiones ligamentosas
- (^) Lesión del ligamento glenohumeral inferior Fig. 30 Fig. 31
- HAGL (humeral avulsion of glenohumeral ligament) Consiste en un desgarro del ligamento glenohumeral inferior, en el sitio de su inserción en el húmero. Puede asociarse o no a lesión tipo Bankart. En artro-RM puede identificarse cuando existe un receso axilar en forma de “J” y extravasación del medio de contraste a dicho nivel. Se identifica mejor en los cortes coronales oblicuos.
- BHAGL (bony humeral avulsion of glenohumeral ligament) Variante de la HAGL que ocurre en el 20% de los pacientes. Resulta cuando se produce avulsión de un pequeño fragmento del húmero en relación a la inserción del ligamento glenohumeral inferior.
- RHAGL (reverse humeral avulsion of glenohumeral ligament) Consiste en el despegamiento de la banda posterior del ligamento glenohumeral inferior. Se produce en pacientes con inestabilidad posterior.
- (^) Lesión del ligamento glenohumeral medio
Se han descrito dos tipos de lesiones del LGHM: las roturas completas proximales, en la inserción en el labrum glenoideo y las roturas parciales longitudinales, generalmente asociadas a lesión de SLAP tipo VII.
- Otras lesiones
Fig. 2: Esquema de los tipos de inserción capsular.
Fig. 3: Esquema de los ligamentos glenohumerales.
Fig. 4: Esquema del labrum glenoideo.
Fig. 5: Esquema complejo labrobicipital.
Fig. 8: Variantes anatómicas. Artro-RM coronal oblicuo T1 fat sat (A): Plano de separación entre el
labrum superior y el plano óseo de la glenoides (flecha roja), compatible con un gran receso sublabral.
Artro-RM sagital oblicua T1 fat sat (B): Despegamiento del labrum anterosuperior (flecha roja),
apreciándose un labrum anteroinferior normalmente insertado, compatible con foramen sublabral.
Fig. 9: Variantes anatómicas. Artro-RM axial (A) y sagital oblicuo (B) T1 fat sat: Engrosamiento del
ligamento glenohumeral medio (flecha roja) junto con ausencia del labrum anterosuperior (flecha azul),
en relación con complejo de Buford.
Fig. 10: Hill-Sachs. TC axial (A) y Artro-RM axial T1 (B): Se observa defecto óseo en el margen
posterosuperior de la cabeza humeral (flechas amarillas), en relación con lesión de Hill-Sachs.
Fig. 13: Esquema lesiones del labrum antero-inferior. Lesión de Bankart y lesión de Perthes.
Fig. 14: Esquema lesiones del labrum antero-inferior. Lesión ALPSA y lesión GLAD.
Fig. 15: Lesión de Bankart. Artro-RM axial T1 fat sat (A) y ABER fat sat (B): Defecto en el labrum
anteroinferior (flecha azul) que aparece retraído inferiormente en la zona de inserción del ligamento
glenohumeral inferior (flecha roja), en relación con lesión de Bankart.
Fig. 16: Lesión de Perthes. Artro-RM axial T1 fat sat (A) y sagital T1 fat sat (B): Se aprecia un
engrosamiento del labrum glenoideo con presencia de contraste disecando su base de implantación
Fig. 18: Lesión ALPSA. Artro-RM axial T1 fat sat (A): Rodete anteroinferior se encuentra desprendido
de la glenoides manteniendo un periostio escapular anterior intacto, aunque desprendido del hueso
(flecha roja). Artro-RM axial T1 fat sat (B): Arrancamiento del labrum anteroinferior que aparece
desplazado medialmente (flecha roja).
Fig. 19: Lesión ALPSA. Artro-RM axial (A) y sagital (B y C) T1 fat sat: Se observa un defecto en el
labrum anteroinferior (entre las 3 y las 5) que se encuentra retraído medial e inferiormente unido al
periostio y al ligamento glenohumeral inferior (flecha roja), hallazgo compatible con lesión tipo ALPSA.
Fig. 20: Lesión GLAD: Artro-RM axial T1 fat sat (A): Rotura del labrum anterior sin clara evidencia de
desplazamiento, asociado a un pequeño defecto del cartílago glenoideo anterior (flecha roja). Artro-RM
axial T1 fat sat (B): Labrum anteroinferior de mayor intensidad de señal que el labrum normal con
solución de continuidad sin claro desplazamiento, que se extiende hacia el cartílago donde se aprecia un
leve defecto (flecha roja).
