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23 Anexos cutaneos Miguel Angel Allevato y Maria Inés Muzzio INTRODUCCION Las uftas cubren 4 dorse de la extremidad distal de Jos dedes, cumplen su funcién protectora y fcilitan la prenside de objetos pequefios. Seforman a partirde una invaginacidin epidérmiea. En ba figura 23-1 se muesbran Jos diferentes detalles analémicns. La queratina dura de ba kimi wegweel se forma en Ia matriz, que se encuentra cubierta y prolegida por el pliegue proximal. La cuticula es la parle aienea lermi- nal de ese plegue y se extiende sobre la kimina a la cual se adhiere extrechamente, lo que impide ka entrada de agua, roorganismes, ele, capaces de dar origen a procesos inflamatorios ¢ infecciones comunes (panadi- 20, paroniquia candidiisica). Latina aca la lenminacion distal de ls mabrin; es visible como medialuna en Jos pulgares. La Kimina un- quel deseansa sobre el [echo wnguea!, que normalmen- le oonbribuye muy pooo a su formacion, pero se halla estrechamente adherido a ka cara ventral de la kimina y In acempatia en se crecimiento distal. Las ufas crecen de forma conlinua; en les manos, cerca de 0,1 mm diarios, mientras que en les pies lo hacen mas Jentamente (la mitad o ef tercio menos). El estado de nu- Lrivién y el general de salud inQuyen sobre el crecimiento MODIFICACIONES DE LA UNIDAD UNGUEAL Modificaciones de la configuracion Ann - ausencia de ua, Sus principales casas son Ia congénita (parlicipanda de sindromes malfortatives) o laadquirida por Eirmacos, liquen plana y Lrawsiabisrmos, wfia: desarrollo defectuoso de ka ufia, que se presenta fina » pequedia. Macran : lamina ungueal mas ancha que le nor mal, con leche y matrix similarmente afectados. ‘ elanche de fs uvia os mes prande queel Lage. Exta mndificaritn puede ocurrie de naners abdlads o avociada con un acortamiento de la falange terminal. sel sje: leonegitudinal ex mxyeor que lr Feabsi- tual Se olwerva, por ejeniplla, en bb endarnedad de Mise fan o en la de Ehlers-Danlos (ifig. 23-2). tia: apkinamiento y afinamiento de la wiia : fia ooncava, ambien conocida come observa en la deficiencia de hierro, la hemocromatosis, la diilisis, la porfiria, la acromeyalia y Leenfermendad tiroidea (fig. 23-4). Lias hipocnitioas ov ex de yeloj”: es ol inere- mente de ia convesidad, el didmetro longitudinal y transversal y el dngule de Lovibond, formade entre repliegue posterior y Ia placa ungueal, habitualmente de 180", Estan presentes en lee dedes hipoeralicos © en “palillos de tambor” Su principal causa es la hipoxia erénica; otras caueas son Ly enfermedades digestives, endovrinas y metabdlicas. También puede ser idivpsitien (fig. 23-5). On engrosamiento della ua sin deformacion. Pa engremmienis de bi Linaina unguesl mmcis hiperplasia del becha. Onicagrifinstse idm & hiperenr- walt del ula Sot principales cousss son ba aided avai ada, la vasculapatia periférica y la Galia de corte de fa iia. Modificaciones de la superficie ongitudéneles: depresiones longituclinales dhe unguedl por delencién parcial y multifocal de bb funcidn de ba matric. Pueden presentarse como scanaladuras o proyeceiones ruposas. Puecden ser aute- provecados (lig. 23-6A) u observarse en bos brastornos circulatorios (fig. 23-66). Onicorress: son estriag longitudinales, com figuras o sin ellas. Se observa en las alteraciones vasculares peri- féricas y en bos ancianos. Surcos framverales de Beau: depresiones lransversa- les por detencién parcial y bransitoria de la fencid iin dela mari. Aparecen en la hiswla y avanzan distalmente a medida que va creciendo la wit. Sus principales causas som la fiebre en enfermedades graves, la evilrodermia y Ja deficiencia de cine (fig. 23-7). ilod 6 ie purfeddas: depresiones puntilormes na ungueal, poralteraciones dela queralinizacion en la matriz. Por los corseteristics clinieas se denomina “wie en dedal” Sus principales causes son ky psoriasis, La alopecia atreeta y bos Lraumalisoos (fig. 23-8). Flaca ungucal Sureo distal ‘Suree lateral Fig. 23-1. yB. Exquema anatémico dela uit. Elconiquda: pérdida de la susiancia oval en fa placa on- quel, mayor que la depresién puntiforme, de unos 2-3 mun. Onicosqedcia: decprendimiento paralelo y lorizental de las capas de la uiia, especialmente en ba parte distal. ‘Sus principales causas son los factores extigenos (con- lato con dlealis), as enfermedades dermatakigicas y ne dermatoligicas (liquen plano, policilemia vera), los firmaoes (retinoides), b vejex y también puede ser idio- pitica (fig. 23-9). Trequdoniquia: lamina ungueal con una superficie ds- pera y opecidad gricicea, que lega a ser fragil y rormper- eecnel barde lige (Gig. ag Modificaciones en el color Lencoriquéa: pigmentaciin blanea de ba wits (fig. 23- 11). Puede ser total, parcial, esiriada o puntifiarme. Sus principales cawex son los Lrmationes, la psoriasis » Jos Gurmaoos. Son causes de lewconiquia aparente la ame- (Fig. 23-7. Surcos transversales de Beau: secundarios 2 urt ‘compromiso sistémicn sewers. Fig. 23-8. Uifas en dedal en un paciente con psoriasis. Modificaciones de la una y bos tejidos periungueales Oniedilisis: separacién dela Kimina ungueal del lecho en la parte distal y lateral que avanca hacia ka Kanu. Sus principales causas son: endoerinapatias (hipotiroidis- lirotosicosis), firmaces, infeeciones (micdlicas o bacterianas), défieit de hierro, traumestismos y alleracio- nes cireulatorias (fig. 23-15). Ondeoniendess: desprendimiento de la wita por ba parte proximal y posterior caida. Sus principales causas son las enfermedades aguelas graves, las enfermedades am palla- res, al esinds inkenss y los traumalismes (fig. 23-16). Pararnikjad o perioncis: inflamacdn de los Lejidos pe- riunguedles caracterizada por ka presencia de edera dela piel que rodea Ia uiia, que: lege afecta ba tabla externa y produce sureos Lransversales. Puede ser aguda © erdniea. La forme apuds es muy doloros y puede estar acoenpa- fada de una coleecin de pus (peadice) (lig. 22-17A y caso clinieo 23-1). Sus principales cawsrs agudas son [as infecciomes (bacterianas o virales) y, entre las cronicas, ba infeccikin micdlica, La dermalilis por contacto y Li secun- daria a vasculopalias periféricas (fig. 23-178). Afecta pre- dominantemente las uiias de bos dedos de [as manos y, en especial, a mujeres adultas o a hombres que en el trabajo sumergen lee mance en ages (lavacopas, cocineras, ete} Onicecniptous o iia encariada: be forme bberodistal es muy frecuente en bos adolescentes y es ocasionacks muchas wees por allerackones ortopédieas ol use de wn cakeado in- adecuado. Se ka compara oon ol pelo encarrrade (lige. 23-18). Fig. 23-70. Traquioniquia en un pacente que ingier: carbamazepina en forma crénica, INTRODUCCION El folicule pilose es una invaginacion de La epider- mis que crece oblicuamente hacia la profundidad de ba dennis. La porcidn inferior se denommina dudho, que se ensancha para albergar la papila dérenica, rieamente Fig. 23-14. Sindrome de las uifies armarillas. Mm Fig. 23-15. Onacolisis. nocition. vwascularizada, que lo mutre. Las cAlulas ubicadas por en- cima de la papila comstiluyer fi We, a seMmejanca de be cMulas bales de la epidermis, son la parte germi- nativa del foliculo. Las melanociiog migran y se ubican en la materi para dar los diferentes colores del pelo (eu- melanina: castafie-negro; feomelanina: rojo). enfermedad sistémica grave. Fig. 23-13. Melanoniquia longitudinal por neva mela- | a fis por La unidad pilosebacea comprende el foliculo pilose, ef mmascule erector del pelo, ka ghindula selsicen 7, en aljgu- nos lugares, la glinduls apocrina. Un corte longitudinal permite distinguir cuatro porciones (fig. 22-19), desde ba superficie Ikacia la presfiendicladd, qque seve: 1) eu do: desde el orificio (acrotricuia) hasta ly desembo- Epiderris Vain radicular exierna, Cutticuks Papila de tejide conective Fig. 23-19. Corte longitudinal del pele. * Vell: pelo delgado, corte y sin médula, cubre la mayor parte del cuerpo. © Termieal: es el pelo que en su parte central tiene mé- duls, es Linge, grueso, duro > pigmeniada. Se ences tra en el cuero cabelluda, fas cejas, las pestafias, la barba, la azila y el pubis. Su crecimiento esta influido por el nivel de andrigenos circulantes, CICLO Y CRECIMIENTO PILOSO La actividad de cada pelo es individual, ciclicamente programada y pasa por tres Gases sucesivas: 1) amdgenc ode crecimiento, 2) catdgena o de involucidm y 3) tel- geno de repose. El cabelly crece 0,33 mum por dia (lcm por mes). La caida fisiokdgica de pelo oseila enbre 40 y 60 pelos diarios. Bl 85% de [os pelos del cuero cabelludo se encuentran en la fuse anigena, el 1% en la caligena y el 14% en kt teligena. Este poreentaje no et igual para distinias areas analémicas (p. ej, en bas piennas hay wn 50% en la and- gen y 50% en Ea teligena). Tanto la velocidad de ereci- miento come el porcentaje de pelos en ka fase ancigena vartan de scuerdo con el sitio anabimien. ALTERACIONES DEL PELO Las alleraciones del pelo pueden ser cuantitalives © culitalives Enire bes altereciones commlifabives se en euentran las alopecias que, a su wer, pueden ser difusas © cireungerilas, Entre be formas difueas se encuentran Jos efluvios anagdnicos (caida en andgenc) conve el que suede con la quimioterapia. Son mds frecuentes bos e/Tu- rie falagénioos (ead en telogeno) que ocurren 3 meses dexpude de bos caus que le originan, come fiebre, enfer- medades sisiémicas crinicas, posparko, cirugia y ameste- sia, dietas hipocaléricas e hipoproteicas, o Girmaces. La asociacidn de alopecia difusa de patrén masculino en um mujer y presencia de hirsutism debe hacer sospechar un sindreme hiperandroginics. La alopecia cireunscrila o por zonas (alopecia areca) comprende la pérdida de pelos terminales, de forma re- dondeads u oval, en cualquier localizacicm, con inflamea- en esema o nul, que alecia a ambos sexu por gual. La alopecia areata puede desaparecer de forma expon- Linea o con Lralamiento y bende a recidivar en un alto porcentaje de los casos (case elinies 23-2). En ocasio- nes, puede abarear todo el quero cabelludo (alopecia to- zz, Parte V « Semiologia general tal) o Lode el cuerpo (alopec: Lienen mal pronetice (fi, E i repreienta la presencia de un exceso de crecimiento de pelo terminal en la mujer siguiendo un palrin matculino, Se detecta por la aparicidn de pelo terminal en [a porcidén superior de bs espabda, los Iomn- bros y la mitad superior del abdornen. Puede ser el resul lade de un aumento en la produccién de androgenss o del aumento de la sensibilicdad del foliculo y fa plinduls sebdoea a los andnigencs (fig. 23-21). El ténmine Jupertricans se utiliza para describir el au- mente de pelo, velloso, independientemente delos andre geno (vue & corporal). (Gia, de 26 anos, estudiante de medicina, concurre a bos consul tories externas de clinica médica porque desde hace un mes comengd a perder el pelo. Esto se produjo en forma progresiva, en diferentes regiones del cuero cabelluda, después de rendir una sucesion de examenes en bs facultad. En el examen fisico se conatata, en el cuer cabelludo, la presencia de areas de alope cis liza, de forma eedondeada, sin eritema, con pelos rotos y de mayor grasor en su cxiremo distal ffig. 1). eCudl es se presunckin diagnéstica? (Que factor pudo haber actuado como desencadenante? @Cudl es io ewoluckin def cuadro? Comentario Fl cusdre clinics que presenta Gia conmesponde a una algpecia areata, Este trastorna puede estar causado por un estrés emocio nal o psicosocial, por lo que la sequidilla de exdmenes rendidas en by facultad pudo haber actuado como factor desencadenante. Respectode la evaluciin, ce puede resolver en forma expantines ‘con tratamiento y tende arecidivaren unaltomimerodecasos. niversal), ambas formas O}. Fig. 1. Alopecia areata. Gentileza del doctor Gabriel José Pez, Hospital de ka Madre y el Nifio de La Riigja. if Fig. 23-20. Alopecia arecita tral. Las anomalias cualiiadives se expresan fundarnen- talmente en el tlle pilosa, Pueden presentarse como un adelpavariento de este, come en el hipertiroidicn, oun engrosamiento come en el hipotiroidismn. Tam- bién el tallo puede sufrir alteraciones que lo tornan mes frigil. Por ejemplo, arrasariade ( *), anillada Jo reloreicks 8 Gillin al eeracicness muchas veoest se aeocian con sindromes penélioos. Fig. 23-21. Hirsutisma. Véase cap. 23 Anexos cutiineos., “—) Vien cap. 23 Anexos enidnens. cap, 23 Avieecet cuuteiniees, Sistemas diseminados. “_, luz natural o déctrica “de dia” y una temperatura agrada- La inspeecién comprende evaluar: ble (20¢7 0 mayor). En los pacientes pudorasos se puede lograr el examen cutinec: total haciéndoelos desvesiir por fepegrafia de las lesiones (simelria, xonas expueslas partes, comenczando por el dorsa, luego fa parte anterior a fa lire solar) y despuds los miembros. La inspeccién debe hacerse a — alisérikwcidm (localicada-generalivada, agrupadsi- distancia y en ba cereania de Las lesiones. neal, confluente o herpetiforme) (fig. 22-14 y B) Las lesiones deben ser examinadasasimplevistay con formas (redondeada, aval, anular, cireinada, policicli- el aiiilia de ute Ieipa con una magnificscién apeenima- “ea, a2), pealiculada o umbiieads) dade 2,7. Es preciso palparlas y frotarlas. Hlexamen del. famario, bordes, confornos, limites, superficie, co- paciente acostado y de pie permite acentuar algunas der- lor y aspecte (polimerfo, monomorle a sewdepeli- malosis oon componente vascular. morfa) (fig. 22-2). Cistibucion de las lesiones diseminadas: por Atlryode [a ‘rebel Wen Hiatt =e ce Cleve = sugrentary| jeanne rout) Ureveraat Cote furdrotarria macnn faba irgelag Simétrica Agimétrica A Dissbrivucion dic bes: hessiunecs; hacidlicackss: Lassmuns ures tt Lewmar mimetics = Lenmitans inundmuwthes — Lesmntars tuundauethee comme ie a pa ce jamie es pa ieee B benim eel arin scones al Fig. 22-1. Ay B. Distribucidn de las lesiones dermatobagicas, Circular En gotas (psoriasis on gates) Agrupada = Herpesifarene: (heqpes: simple) cor? ce Oe a5 iz a? Agmnimtacts fnewo de Spite rites} (idenmantifis murmur) ae pitas aot to SSE Monilifanne (lines borcacdes) Fig. 22-2. Confiquracion y distriburidn de las lesiones dermatalagicas. La palpactén proporciona una infermacién cauy (til acerca de li profundided de las lesiones, su Lextura, ex- lensidn y fiaeiin hacia estructuras cubyacentes como el hueso, esi estin libres en el tejida celular subcutdnen. LESIONES ELEMENTALES Son ba clave para el diagndstico correcto de una enfer- medsd cutdnea. Comprenden una serie de lesiones que por su presenlacién se pueden clasificar en: - Primarias cuando aparecen sobre piel sana (exadro 22-1). - Secundarias: cuando agenlan sobre piel previamente lesionada (cada 22-2). - Combinadas: cuanda en una misia enfermedad se asocian las dos anteriores. ‘CUADRO 22-1. Lesiones elementales primarias ~Papula ~ Ampolla ~Tumor ~ Excamna ~ Atnofia = Costra + Exclerosis = Escara = Liquenificacién ~ Fisura © grieta ~ Ginatriz ~ Pérdida de sustancia Lesiones elementales primarias Mdcula Es una mancha donde se visualiza un cambie de cobo- rackén sin que haya alleraciones en el relieve, depresidn, espesor ni consistencés. Las allersciones se pueden pro- ducir a nivel vascular cutineo o por depdsitos de susian- tias pigmentariss en la epidermis o en bs dermis. Por esa razin se las divide en maculas vasculares y miculas pig- mentarias (ewadros 22-3 y 22-4). La diferencia semio- Logica entre una macula vascular y una pigmentaria es que, al realizar la vilropresion, eta dllima no desaparece. Cuando el eritema cubre grandes extensiones de [a piel, se lo denomina exantema. El exanera puede ser morbiliforme (lene sonas de piel cana dentro del eri- WS) Parte ¥ « Samicbogia general Fig. 22-5. Exantema morbiliforme en el troncoen un ae ran Fig. 22-7. Vitiligo extenso en el tronca. Nédulo Vesicula Es una ide consistencia silica, mayor de (5-1 om ‘Cavidaed de contenido Ii 5 y de localizaciin profunda (hipodermis). Predomiaa lk (< 5 mm). Sun nvullilabicadas y esién siluadas profindidad y ne Ia extensidn. Ex mis palpable que visi- epidermis. Su contenido puede er serosa, hemor ble. Rjemipler esitema nadoso (véess cap. 2A Tyfido celular eo a purulento. Su mecaniane de fe suchciatcien). . Bypongiesis: edema intervelular. Ejemphs: eccema (fig. Tubérculo o nodule superficial 22-18). . Degeneracién balowizante ¥ reticular: las ofulas se bens ; : fan y se separan unad de alas. Femple: herpes can semiolégicamente entre las papulas y lox nédulos | y Se sepa 4 *pe Esiin lacalizados enladermis. Nose resuelvenen forma ster (lig. 22-19). espontinea y dejan cieatriz oatrofia secundaria. Pueden — Ampolla ser agudos o crénicos. Kjempla: fordnculo (fig. 22-15)y asa de contenido liquide, de mayor tamaio Son uniloculares y se encuenlran en Ta epi- de puede ser serosa, hemornigion @ purulento. Se farman por dos mecanismos: sedis prucche se Tienen consistencia sdlida y son cirewnseritos. Se ubi- lepra lepromatosa. Gomas ‘Comidituyen una variedad de nodubos. Su evoluci consia de cuatro periodos: crudeza, reblandecimi - Despegamienio superficial (eubcdrnea). Ejemylo: im- lo, uhoerackSn/evacuacion y reparacién cicabrizal Ejem- pétiga (fig. 22-20). plot: ecmfulodermia, gomas de ls micosit profundas. . Despegamiento profiindo (bepidérmica) Ejeeploc dermatitis herpetiforme (ig. 22-21). - Acantilisis (pérdida de las uniones intercelulares), Es una neoformacion no inflamaloria, superficial ao — Ejempla: pénfigo (fig. 22-22). profunda, de tamafio variable, de consisiencia sdlida o - de contenide liquido, con tendencia a persistir y crecer Plistula indefinidamente. Femplos: epitelioma basocelular (fig. Elevackda circa 22 Tumor ita de a piel, con contenido parru- 16), quiste epidérmios (fig. 22-17). lente desde su inicio, Puede ser folicular (osteofoliculitis) i Fig. 22-6. Melasma en la zona del labios superion. ig. 22-8. Lesiones purpitricas en los miembros inheriones. CUADAO 72-5. Clasificacién de las papulas Aumento de la celularidad Dennis Sililis secundaria Folicular ‘Querstesis folicular y no folieular (fig. 22-23). Bemplos: psorissic pue- tuloda, farmacodermia pustules (fig. 22-24 y caso cli- nico 22-2). Escamas Laminillas dela capa ednnea que se desprenden espon- Lineamente de ba superficie cutdinea. Ejemplo: ictiosis. Queratosis Lesiin de comitiencta sélidka, circunserita, donde el engrosamiento de ka piel se hace a expensas de su capa cdirnes (hiperqueratosis). Ejemplo: callosidades, quera- fodermia (case clinice 22-3). Lesiones elementales secundarias Escamas Las excamas que aparece em ba evolucidn de otra lesidn primaris se consideran escamas secundarias. Ejemplo: eceema crénice (lig. 22-25 y case clinico 22-4). Costra Es el resultado de [a deseeacidn de una seereeién (sn ru, pus o sangre). Ejemplo: custras melictricas del inmpe- tign (fig. 22-26). Enkiemica Fig. 22-15. Fordineuls con conddn linfangities en la pierna. Liquenificacian Aumenio del espesor, pigimentaciin y cuadriculade normal de fa piel Las lesiones denolan raseade, Ejem- ple: eecema crdnico (fig. 22-33). Cieatriz Neofermaciin conjuntiva y epitelial que reemplaza a una pérdida de susiancia o sustituye a un proceso infla- matorio destructive. Las cicatrices pueden ser: ~ Normals. . Vieioss: retraidas, hiperplisicas, adherentes. . Queloides: crande el tejido fibraso crece por fwera de las limites de la cicatriz inicial (fig. 22-34). Las lesiones lementales por lo general se presentan asocadss o combinadas. Por ejemplo: eritemalopapule- ss, eriemaloescamwrsas. TECNICAS COMPLEMENTARIAS Se deseriben a continuacién las principales Lécnicas complementarias para el diagndstice y sus indicaciones. Diascopia: para diferenciar una lesidn purpdrica de una lesién vascular activa, la compresién firme con wn porlaobjetos o con el dede provocard wn blanqueamier- to en fs segunels. Fig. 22-17. Quiste epidérmico en la frente. Raspado metédion: en las besiones erilemaloescamo- sag, al curelear en forma suave y lenta se desprenden las distinias capas que Geilitan su diagndsticn diferencial. Friceién de la piel: se puede evaluar el derenogralis- two (formaciin de roncha) wel despegamniento ampellar (signo de Nikoleki). Puncién: se realiza con una aguja esteril y sirve para diferenciar las lesiones sdlidas de obras arnpollares. Pruebas de sensibilidad: se usan en especial para evaluar la lepra. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Se solicilan en general para confirmar un diagndstic: . Estudio micokigica. _ Citodiagndéstico de Txanck (para enfermedades ampo- Hares y virales). - Biopsia cutinea para estudio histopatolégico y de in- munofuorescencia. | Examenes de laboratoria general: arilisis sanguineos (evaluacién de colagenopatias, procesos infercioses), hormerales (Liroides, harmenas fermeninas y mascu- linas). - Estudios por imagenes: ecografia, Doppler arteriawe- nose, radioprafias convencionales, Fig. 22-16. Carcinoma basocelular ulcerado en el torax. Fig. 22-18. Eocema aguede por contacto con metal ena muneca. Fig. 22-79. Herpes aister enel tronoo. . Dermatosenpia: para viswalizar nevos y obras lesiones pigmentadas. - Examen eon luz de Woeek para visualizar con una in tensidad de luz ullravioleta de baja intensidad distintas Muorescencias (dermatoficias) y lesiones psigmentadas (nvelasta) @ apigmmentadas (vitilige). . Estudio de parches culineos: para evaluar a los pa- dienes con dermalilis de conlacha. ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON, NEVOS Los meves son malformaciones cireunecritas de los be- gumenios, que pucden ser congénilos o adkguiricos. Se calcula que mas del 9596 de ba poblaciéay tiene une o mas eves melanocitions La importancia de la evaluacién oo- rrecia de un neve es el diagnéwticn diferencial con el me- Ianoma maligno. Existen ciertos purimetros clinieos y dermatescdpicns que ayudan con una alia cerleza al diag- néstion de un melanoma (cases clinicos 22-6 y 22-7). Los pardmetros clinieos de transformacidn maligna de una lesidn pigmentaria son la variacién o la presen- cia de - Asimetria. - Bordes irregulares. - Color variada. Fig. 22-21. Dermatitis lherpetiforme de Duhring en el dorso. _ Didmetro modificado (crecimiento de la lesién). . Elvaciia en parte de b lesion. Estas caracteristicas corresponden a la regla del ABCDE. El control de los newos deberd ser realizade por el dermatéloge 2 veees al afio, antes y después del verano. En todos los casos, se aconseja el autoesamen cubineo por parte del paciente y la fotoproteceién. En los cases degran cantidad de nevos de caracterislicas alipicas, de Fig. 22-20. Impétigo en la zona de la barbs, Fig. 22-22. Pénfige vulgaren la zona ghitea. | am | Parte V + Semiolagia general Nicanar, de 60 afics, sin antecedentes patokigicas, consulta por presentar en la cara, el escote, los antebrams, el domo de manos y bes picmas, rmiltiples lesiones de aspecto seco, dsperasal tacto y queratésicas fig. 7). Las lesiones asientan sabre una piel con gran cantidad de manchas hiperpigmentadas imeguiares ¢ hipopig- mentadas en forma de gota, telingiectasias y fragilidiad cuties. SSS Ss Se Aes chore pero supone que es de varios amos. Los sintomas que refers son sequedad cutinea, pimpura espontines en las extremidiades y pru- ito Geasional. Na mejora con ka aplicacion de cremas hidratantes. Suele practicar intensamente deportes al aire libre: (tenis y rema}. Esuna persona de piel blanca y ojos claros y reo toma ningun me depende del tipo de piel. En kes pieles de color mas dare y menor tolerancia al sol es mayor la cantidad de dafio salar yi aparicién de lesiones cutinea: es mis temprana El disgrsdstien ex de fotodaria solr y queratost actinicas. En general no es necesatia la biopsia de piel, pero en casos sospechoses de un carcinoma: que aparece sobre una queratosis actinica estaria indicada. Es muy importante la educacion del paciente con respecto a los dafies que producen les radiaciones salares en la pc Es recomendable que cl Paciente use fotopratectores (FPS mayor de 34) durante tadee! ara ratosis actinicas poco querabiskas. Una accién muy interesante es que estos firmacas revelan la presencia de lestanes subslinicas en el drea en la que se aplican. Eliefecto adversa es la gran irritacién Fig. 1.8, By C Querabosis actinicas, que pueden provocar. _ 7Hace ainte tiempo que tiene prurito? (dix, semanas), jAlguien mas de La Gmilia @ contacto cereano tiene . {Qué sensacién le despierta?, jquemazdn, ardor? pruilo? Orienta hacia una escubiasis. . jLe picaen una zona en particular oes generalicado? =. jE prurito es continue y no le permite coneiliar el swe- fo? Orienta sobre ba gravedad, intensidad y grado de compromiso. - 2] prurite lo despierta a la noche? Orienta hacia una enfermedad sichémica. - (El prurite aparece cuando se ducha,o cuande hace calor, ocuande Gene sequedad de [a piel? Puede orientar hack policilemia vera, prurio acuagénien, alopia y xercsis. - Esta tomando derivades opiieens, antipalidicos o Ermacus que pueden generar coleacis? - {Tew antecedentes de alopiao alergiae? ?Tiene alguna mascota en su casa? Li en coniacto con plantas? - Bl primer aspecto que se debe evaluar en un paciente.con prurite es comprobar la presencia o la ausencia de lesiomes cubineas, Estas podrin ser specifiers de una dermatosis Fig. 22-25, Eecema erdnice de la nue. determinada o inespecificas debido al rascade crinion. En este diline caso se deberd evaluar la posibilidad de una Roger, de 25 fos, sin antecedentes patolégicos de importancia a excepcidn del sabrepesa, consulta por bs aparicién de un prurita importante en is zona inguinal Refiere los sintomas desde hace 15. din rhoratioe Enel samen. = on ee en iy periferia. En el interior de la lesién se observam una suave descamacidn y signos de excoriation porrascado (fig. 1). Se aplicd cremas con corticnsternides, con mejoria parcial de ka paicardin. (Cuddles son sus diogndsticos presuntives? (Qué examen confirmatovio realizaria? (Qué conducta clinica aconsejaria? Comentario Las chives de esta dermatosis estan cada: por bs pre sencia de Se eS con liger eritema por dentra de ese borde. La localizacicin y lees signos de maceracian ayudan al diagridstica [0 cusdro correspon dea una tire crural bilateral. [I diagndstica diferencial 22 plantea con proriasis invertida, ef ccorma, ef ecooma marginado de He bra y el eritrasma. Come examen confirmatoria se puede realizar Fig. 1. Tid crural. Fig. 22-26. Costras de impétigo en el antebram, = Fig. 22-27. Escara con surce de delimitacion en un dedo por enfermedad de Raynaud enfermedsd sistémies, Sin embarggs, lx suserscin ce lesies- nes culiness no exduye ef diagnisticn de enfermedades denmatobogicas. Los pacienles alice pueden lener pe- rodeos sin lesiones cubinens y la abopia puede manifestarse aolo oon pruvile, Obras veces, las lesionmes aon Lransilorias, como en b urticaria, yel prurite es constants ‘Otro acpeclo para bener en cuenta en el prorito pe neralizade es au duracion. En las formas crénicas » en ausencia de lesiones culaneas especificas, come ya se menciend, se deberi plantear la posibilidad de una en- fermedad sistémica. Las lesiones culdneas inespecifieas secundarias al rascado, com fa liquenifieseidin y ba hi- perpigmentacion, revelan cronicicdad. El palron temporal del prurilo et importante. El prw rito neciurno es didiniive de lo sarna y el diagnistion de eerie se cealiza al comprobar las lesiones curacteristi- cas como los nédulos, log surcos en Ins espacies interdi- silales y las lesiones papulosas en las acilas, los pezones, el pene, kis mueces y el pliegue subghiten. El prurite generaliado que aparece después del bafio se ve muy a menudo en pacientes con poli nia vera. El pruritic comsianbe diura y noclurna es caracteristicn del lin- foma de Hodgkin. En este ease, el examen fisien estard dirigide a la bdsqueda de adenomegalias y hepaloesple- aX ™ Pa Fig. 22-28. Intertriga submarmariv can fisuras. 
