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T. H. Odgen,

Psychoanalysis

DSM-V: Trastornos de

ansiedad

Los trastornos de ansiedad son los que comparten características de miedo y ansiedad excesivos, así como alteraciones conductuales asociadas. El miedo es una respuesta emocional a una amenaza inminente, real o imaginaria, mientras que la ansiedad es una respuesta anticipatoria a una amenaza futura. Es evidente que ambas respuestas se solapan, aunque también se pueden diferenciar, estando el miedo frecuentemente asociado a accesos de activación autonómica necesarios para la defensa o la fuga, pensamientos de peligro inminente y conductas de huida, y la ansiedad está más a menudo asociada con tensión muscular, vigilancia en relación a un peligro futuro y comportamientos cautelosos o evitativos. A veces, el nivel de miedo o ansiedad se ve reducido por conductas evitativas generalizadas. Las crisis de pánico (panic attacks) se presentan principalmente con los trastornos de ansiedad como un tipo particular de respuesta al miedo. Las crisis de pánico no se limitan a los trastornos de ansiedad, sino que también pueden ser observadas en otros trastornos mentales. Los trastornos de ansiedad se diferencian entre sí según el tipo de objetos o situaciones que inducen el miedo, la ansiedad o las conductas evitativas, y según la cognición asociada. Pese a que los trastornos de ansiedad tienden a ser altamente comórbidos entre sí, pueden ser distinguidos a través de un análisis detallado del tipo de situaciones que se temen o se evitan y del contenido de los pensamientos o creencias asociados. Los trastornos de ansiedad se diferencian del miedo o la ansiedad normal propios del desarrollo por ser excesivos o persistir más allá de los períodos de desarrollo apropiados. Se distinguen de la ansiedad o el miedo transitorio, a menudo inducido por el estrés, por ser persistentes (p. ej., suelen tener una duración de 6 meses o más). Sin embargo, este criterio temporal pretende servir de guía general, permitiendo un cierto grado de flexibilidad y pudiendo ser la duración más corta en los niños (como en el trastorno de ansiedad por separación y en el mutismo selectivo). Puesto que los sujetos con trastornos de ansiedad suelen sobrestimar el peligro en las situaciones que temen o evitan, el análisis decisivo de si ese miedo o ansiedad es excesivo o desproporcionado lo realiza el clínico teniendo en cuenta factores de contexto cultural. Muchos de los trastornos de ansiedad se desarrollan en la infancia y tienden a persistir si no se tratan. La mayoría aparece más frecuentemente en mujeres que en varones (aproximadamente en una proporción de 2:1). Cada trastorno de ansiedad se diagnostica sólo cuando los síntomas no son atribuidos a los efectos fisiológicos de una sustancia/medicamento u otra afección médica, o no se explican mejor por otro trastorno mental. Este capítulo se organiza de acuerdo con el desarrollo, con los trastornos ordenados según la edad típica al inicio de los síntomas. La persona con trastornos de ansiedad por separación se encuentra asustada o ansiosa ante la separación de aquellas personas por las que siente apego en un grado que es inapropiado para el desarrollo. Existe miedo o ansiedad persistente sobre los posibles daños que puedan sufrir las personas por las que siente apego y sobre las situaciones que puedan llevar a la pérdida o separación de las personas a quienes el sujeto está vinculado y rechazo a separarse de estas personas de mayor apego, así como pesadillas y síntomas físicos de angustia. A pesar de que estos síntomas a menudo se desarrollan en la infancia, pueden expresarse también en la edad adulta. El mutismo selectivo se caracteriza por una incapacidad para hablar en las situaciones sociales en que hay expectativa de hablar (p. ej., en la escuela), a pesar de que la persona habla en otras situaciones. La falta de habla tiene consecuencias significativas en los logros académicos o laborales, o bien altera la comunicación social normal. Los individuos con fobia específica presentan miedo hacia situaciones u objetos precisos o los evitan. La cognición específica no es característica de este trastorno, como en otros trastornos de ansiedad. El miedo, la ansiedad y la evitación están casi siempre inducidos inmediatamente por la

2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o de que puedan sufrir un posible daño, como una enfermedad, daño, calamidades o muerte.
3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso (p. ej., perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separación de una figura de gran apego.
4. Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo o a otro lugar por miedo a la separación.
5. Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en casa o en otros lugares.
6. Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una figura de gran apego.
7. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.
8. Quejas repetidas de síntomas físicos (p. ej., dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas, vómitos) cuando se produce o se prevé la separación de las figuras de mayor apego. B. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, dura al menos cuatro semanas en niños y adolescentes y típicamente seis o más meses en adultos. C. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como rechazo a irse de casa por resistencia excesiva al cambio en un trastorno del espectro autista, delirios o alucinaciones concernientes a la separación en trastornos psicóticos, rechazo a salir sin alguien de confianza en la agorafobia, preocupación por una salud enfermiza u otro daño que pueda suceder a los allegados u otros significativos en el trastorno de ansiedad generalizada, o preocupación por padecer una enfermedad en el trastorno de ansiedad por enfermedad.

Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno de ansiedad por separación es una ansiedad excesiva ante el alejamiento del hogar o de las personas a quienes el sujeto está vinculado (Criterio A). La ansiedad es superior a la que se espera en los sujetos con el mismo nivel de desarrollo. Los sujetos con trastorno de ansiedad por separación tienen síntomas que cumplen al menos 3 de los siguientes criterios: experimentan un malestar excesivo recurrente al estar separados de su hogar o de las figuras de mayor apego (Criterio Al). Se preocupan por el bienestar o la muerte de las personas por las que sienten apego, sobre todo cuando se separan de ellas, y sienten necesidad de conocer el paradero de las figuras de mayor apego y deseo de estar en contacto con ellas (Criterio A2). Asimismo, también se muestran preocupados por los acontecimientos adversos que puedan suce- derles a ellos mismos, como miedo a perderse, a ser secuestrados o a sufrir un accidente, y les impidan reunirse de nuevo con las figuras de apego (Criterio A3). Los sujetos con ansiedad por separación se muestran reacios o rechazan irse solos debido a su temor ante la separación (Criterio A4). Muestran una excesiva y persistente negación o rechazo a estar solos o sin una figura de apego en casa o en otros lugares. Los niños con trastorno de ansiedad por separación son a veces incapaces de permanecer en una habitación solos y pueden manifestar comportamientos de "aferramiento", situándose muy cerca del padre o la madre y convirtiéndose en su "sombra" por toda la casa, o requiriendo que alguien esté con ellos cuando van a otras habitaciones (Criterio A5). Suelen rechazar o negarse a ir a dormir sin que esté cerca una figura de mayor apego, o a dormir fuera de casa (Criterio A6). Los niños con este trastorno suelen tener problemas llegada la hora de acostarse y pueden insistir en que alguien permanezca con ellos hasta conciliar el sueño. Durante la noche pueden trasladarse a la cama de sus padres (o a la de otra persona vinculante, como un hermano). Los niños pueden ser reacios o negarse a acudir a campamentos, a dormir en casas de amigos o a irse a hacer recados. Los adultos pueden sentirse incómodos al viajar solos (p. ej., al dormir en una habitación de hotel). Los individuos pueden tener pesadillas repetidas cuyo conte

nido expresa sus propios temores (p. ej., destrucción de la familia por un incendio, asesinato u otra catástrofe) (Criterio A7). Los síntomas físicos (tales como dolores de estómago, cefaleas, náuseas y vómitos) son comunes en los niños cuando ocurre o se prevé la separación. Los niños más pequeños pocas veces manifiestan síntomas cardiovasculares como palpitaciones, vértigos y sensación de desmayo, síntomas que sí pueden observarse en los sujetos de más edad. Esta alteración suele mantenerse durante un período de al menos 4 semanas en los niños y los adolescentes menores de 18 años, y normalmente dura 6 meses o más en los adultos (Criterio B). Sin embargo, el criterio de la duración debe emplearse en los adultos a título orientativo, permitiendo cierto grado de flexibilidad. La alteración debe producir un malestar clínicamente significativo o deterioro del rendimiento social, académico, laboral o de otros ámbitos importantes (Criterio C).

Características asociadas que apoyan el diagnóstico

Al alejarse del hogar o de las personas de gran apego, los niños con trastorno de ansiedad por separación pueden manifestar de modo recurrente retraimiento social, apatía, tristeza o dificultad para concentrarse en el trabajo o en el juego. En función de su edad, los individuos pueden experimentar miedo hacia los animales, los monstruos, la oscuridad, los fantasmas, los ladrones, los secuestradores, los accidentes de automóvil, los viajes en avión y otras situaciones que se perciban como peligrosas para la integridad de la familia o de sí mismos. Algunos individuos se sienten incómodos y melancólicos, incluso tristes, cuando están fuera de casa. El trastorno de ansiedad por separación en los niños puede dar lugar a una negativa a ir al colegio, lo que puede originar problemas académicos y de evitación social. Cuando están muy alterados ante la perspectiva de una separación, los niños pueden mostrarse coléricos y, ocasionalmente, pueden golpear a quien les esté forzando a dicha separación. Cuando están solos, especialmente por la noche, los niños de menor edad pueden experimentar percepciones inusuales (p. ej., ver personas que dan vueltas por su habitación o criaturas monstruosas que intentan cogerlos, sentir que unos ojos les miran atentamente). Los niños con este trastorno suelen describirse como exigentes, intrusivos y con necesidad de atención constante. Las excesivas peticiones del niño suelen producir frecuentes frustraciones en sus padres, dando lugar a resentimiento y a conflictos en la familia.

Prevalencia

La prevalencia anual del trastorno de ansiedad por separación entre los adultos de Estados Unidos es del 0, al 1,9 %. En los niños, la prevalencia en un período de entre 6 y 12 meses es del 4 %. En los adolescentes de Estados Unidos, la prevalencia anual es del 1,6 %. La prevalencia del trastorno de ansiedad por separación disminuye desde la infancia hasta la adolescencia y la edad adulta, y es el trastorno de ansiedad más prevalente en los niños menores de 12 años. En las poblaciones clínicas de niños, el trastorno tiene la misma frecuencia en los varones y en las mujeres. En la población general, es más frecuente en las mujeres.

Desarrollo y curso

Los períodos de ansiedad elevada por la separación de las figuras de apego forman parte normal del desarrollo temprano y pueden indicar el desarrollo de relaciones de apego seguras (p. ej., en tomo al primer año de edad, los niños pueden sufrir ansiedad ante los extraños). El inicio puede producirse precozmente, en la edad preescolar, pero también es posible en cualquier momento antes de los 18 años; sin embargo, no es frecuente el inicio en plena adolescencia. Típicamente hay períodos de exacerbación y de remisión. Tanto la ansiedad por una posible separación como la evitación de situaciones que impliquen separación (p. ej., ir a la universidad) pueden persistir durante varios años. Sin embargo, la mayoría de los niños con trastorno de ansiedad por separación no padecerá trastornos de ansiedad deteriorantes a lo largo de la vida. Muchos adultos con trastorno de ansiedad por separación no recuerdan que éste empezara en la infancia, aunque es posible que recuerden síntomas.

no acuden a los campamentos, tienen dificultad para dormir solos; los adolescentes no van a la facultad; los adultos no abandonan el domicilio familiar, no viajan y no trabajan fuera de casa).

Diagnóstico diferencial

Trastorno de ansiedad generalizada. El trastorno de ansiedad por separación se distingue del trastorno de ansiedad generalizada en que la ansiedad se refiere predominantemente a la separación con respecto al hogar y a las personas vinculadas. Trastorno de pánico. Las amenazas de separación pueden conducir a la ansiedad extrema e incluso a crisis de pánico. A diferencia de lo que sucede en el trastorno de pánico, la ansiedad se refiere a la separación con respecto a las personas vinculadas o al hogar, más que a resultar incapacitado por una crisis de pánico inesperada. Agorafobia. A diferencia de los individuos con agorafobia, las personas con trastorno de ansiedad por separación no están preocupadas por quedarse atrapadas o incapacitadas en situaciones de las que perciben que es difícil escapar en caso de presentar síntomas similares a la angustia u otros síntomas incapa citantes. Trastornos de conducta. La evasión escolar ("hacer novillos") es común en los trastornos de conducta, pero en este caso la ansiedad de separación no es la responsable del absentismo escolar y el niño acostumbra a estar más fuera que dentro de casa. Trastorno de ansiedad social. Algunos casos de negativa a ir a la escuela pueden ser debidos a un trastorno de ansiedad social (fobia social). En tales casos, la evitación de la escuela se debe al miedo a ser juzgado negativamente por los demás y no a separarse de las figuras de apego. Trastorno de estrés postraumático. El miedo a la separación de los seres queridos es común después de eventos traumáticos como los desastres, en particular cuando los períodos de separación de los seres queridos se vivieron durante el evento traumático. En el trastorno de estrés postraumático (TEPT), los síntomas centrales giran en tomo a las intrusiones y a la evitación de los recuerdos asociados al propio evento traumático, mientras que en el trastorno de ansiedad por separación las preocupaciones y evitaciones se centran en tomo al bienestar de las figuras de apego y a la separación de ellas. Trastorno de ansiedad por enfermedad. Los individuos con trastorno de ansiedad por enfermedad muestran preocupación por si padecen ciertas enfermedades, pero la principal preocupación es el diagnóstico médico en sí mismo y no separarse de las figuras de apego. Duelo. El duelo cursa con intenso anhelo o deseo de la persona fallecida, desconsuelo intenso y dolor emocional; la preocupación por el fallecido o las circunstancias de la muerte son respuestas que se espera que aparezcan en el duelo, mientras que el miedo a la separación de las personas por las que siente apego sería el centro en el trastorno de ansiedad por separación. Trastornos depresivos y bipolares. Estos trastornos pueden estar asociados con una renuncia a salir de casa, pero la preocupación principal no es el temor o el miedo a los acontecimientos adversos que sucedan a las figuras de apego, sino más bien una baja motivación para involucrarse con el mundo exterior. Sin embargo, las personas con trastorno de ansiedad por separación pueden deprimirse en el momento en que se las separa o al anticiparse a la separación. Trastorno negativista desafiante. Los niños y los adolescentes con trastorno de ansiedad por separación pueden mostrar oposición cuando se les fuerza a separarse de las figuras de apego. El trastorno negativista desafiante sólo se debería considerar cuando el comportamiento oposicionista es persistente y no está relacionado con la separación, real o prevista, de las figuras de apego. Trastornos psicóticos. A diferencia de las alucinaciones observadas en los trastornos psicóticos, las experiencias perceptivas inusuales del trastorno de ansiedad por separación, que suelen basarse en la percepción errónea de un estímulo real, sólo suceden en determinadas situaciones (p. ej., por la noche) y son reversibles ante la presencia de una persona de apego.

Mutismo selectivo 195 Trastornos de la personalidad. El trastorno de la personalidad dependiente se caracteriza por una indiscriminada tendencia a confiar en los demás, mientras que el trastorno de ansiedad por separación implica una preocupación sobre la cercanía y la seguridad de las principales figuras de apego. El trastorno límite de la personalidad se caracteriza por miedo al abandono de los seres queridos, pero los problemas de identidad, de autocontrol, de funcionamiento interpersonal y de impulsividad son, además, fundamentales en este trastorno, mientras que no lo son en el trastorno de ansiedad por separación.

Comorbilidad

En los niños, el trastorno de ansiedad por separación es muy comórbido con el trastorno de ansiedad generalizada y la fobia específica. En los adultos, las dolencias comórbidas comunes son la fobia específica, el trastorno de estrés postraumático, el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad social, la agorafobia, el trastorno obsesivo-compulsivo y los trastornos de personalidad. Los trastornos depresivos y bipolares son también comórbidos con el trastorno de ansiedad por separación en los adultos.

Mutismo selectivo

Criterios diagnósticos 313.23 (F94.0)

A. Fracaso constante para hablar en situaciones sociales específicas en las que existe expectativa por hablar (p. ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones. B. La alteración interfiere en los logros educativos o laborales, o en la comunicación social. C. La duración de la alteración es como mínimo de un mes (no limitada al primer mes de escuela). D. El fracaso para hablar no se puede atribuir a la falta de conocimiento o a la comodidad con el lenguaje hablado necesario en la situación social. E. La alteración no se explica mejor por un trastorno de la comunicación (p. ej., trastorno de fluidez [tartamudeo] de inicio en la infancia) y no se produce exclusivamente durante el curso de un trastorno del espectro autista, la esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

Características diagnósticas

Los niños con mutismo selectivo, cuando se encuentran con otros sujetos en las interacciones sociales, no inician el diálogo o no responden recíprocamente cuando hablan con los demás. La falta de discurso se produce en las interacciones sociales con niños o adultos. Los niños con mutis mo selectivo hablan en su casa en presencia de sus familiares inmediatos, pero a menudo no hablan ni siquiera ante sus amigos más cercanos o familiares de segundo grado, como abuelos o primos. El trastorno suele estar marcado por una elevada ansiedad social. Los niños con mutismo selectivo a menudo se niegan a hablar en la escuela, lo que puede implicar deterioro académico o educativo, ya que a menudo a los maestros les resulta difícil evaluar sus habilidades, como la lectura. La falta de expresión puede interferir en la comunicación social, aunque los niños con este trastorno a veces usan medios no verbales (p. ej., gruñen, señalan, escriben) para comunicarse y pueden estar dispuestos o deseosos de realizar o participar en encuentros sociales cuando no necesitan hablar (p. ej., las partes no verbales de los juegos en el colegio).

no preguntan para ir al servicio). Es habitual que se produzca un grave deterioro en la escuela y en el funcionamiento social y que, como resultado, sufran las burlas de sus compañeros. En ciertos casos, el mutismo selectivo puede servir de estrategia compensatoria para disminuir la activación ansiosa en los encuentros sociales.

Diagnóstico diferencial

Trastornos de la comunicación. El mutismo selectivo debe distinguirse de los trastornos del habla que se explican mejor por un trastorno de la comunicación, como el trastorno del lenguaje, el trastorno fonológico, el trastorno de la fluidez de inicio en la infancia (tartamudez), o el trastorno de la comunicación social (pragmático). A diferencia del mutismo selectivo, la alteración del habla en estas condiciones no se limita a una situación social específica. Trastornos del neurodesarrollo, esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Las personas con un trastorno del espectro autista, esquizofrenia u otro trastorno psicótico o retraso mental grave pueden experimentar problemas en la comunicación social y ser incapaces de hablar adecuadamente en situaciones sociales. Por el contrario, el mutismo selectivo sólo debe diagnosticarse en un niño que tenga una capacidad demostrada para hablar en algunas situaciones sociales (p. ej., en casa). Trastorno de ansiedad social (fobia social). La ansiedad y la evitación en la vida social, propias de la fobia social, se pueden asociar a un mutismo selectivo. En estos casos deberían establecerse ambos diagnósticos.

Comorbilidad

Las condiciones comórbidas más habituales son otros trastornos de ansiedad, más frecuentemente el trastorno de ansiedad social, seguido por el trastorno de ansiedad por separación y la fobia específica. Se han observado comportamientos oposicionistas en los niños con mutismo selectivo, aunque la conducta de oposición podría limitarse a las situaciones que requieren hablar. También pueden aparecer trastornos o retrasos de la comunicación en algunos niños con mutismo selectivo.

Criterios diagnósticos

Fobia específica

A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (p. ej., volar, alturas, animales, administración de una inyección, ver sangre). Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados o aferrarse. B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata. C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa. D. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o situación específica y al contexto sociocultural. E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses. F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Especificar si: Codificar basándose en el estímulo fóbico: 300.29 (F40.218) Animal (p. ej., arañas, insectos, perros) 300.29 (F40.228) Entorno natural (p. ej., alturas, tormentas, agua) 300.29 (F40.23x) Sangre-inyección-herida (p. ej., agujas, procedimientos médicos invasivos) Nota de codificación: Seleccionar el código CIE- 10 - MC específico como sigue: F40.230 miedo a la sangre; F40.231 miedo a las inyecciones y transfusiones; F40.232 miedo a otra atención médica; o F40.233 miedo a una lesión. 300.29 (F40.248) Situacional (p. ej., avión, ascensor, sitios cerrados) 300.29 (F40.298) Otra (p. ej., situaciones que pueden derivar en ahogo o vómitos; en niños, p. ej., sonidos ruidosos o personajes disfrazados) Nota de codificación. Cuando está presente más de un estímulo fóbico, se deben hacer constar todos los códigos CIE- 10 - MC aplicables (p. ej., miedo a las arañas y a viajar en avión, F40.218 fobia específica, animal y F40.248 fobia específica, situacional).

Especificadores

Es común que los sujetos tengan múltiples fobias específicas. El individuo con fobia específica teme a un promedio de tres objetos o situaciones, y aproximadamente el 75 % de las personas con fobia específica temen a más de una situación u objeto. En los casos de fobias específicas múltiples, se deberá diagnosticar cada una con su propio código de diagnóstico según el estímulo fóbico. Por ejemplo, si una persona teme a las tormentas eléctricas y al vuelo, se la diagnosticaría de dos cosas: fobia específica al entorno natural y fobia específica situacional.

Características diagnósticas

Una característica clave de este trastorno es un miedo o ansiedad a objetos o situaciones claramente circunscritos (Criterio A), que pueden denominarse estímulos fóbicos. Las categorías de las situaciones u objetos temidos se usan como especificadores del trastorno. Muchas personas temen a los objetos, las situaciones o los estímulos fóbicos de más de una categoría. Para el diagnóstico de fobia específica, la respuesta debe diferir de los temores normales y transitorios que se producen comúnmente en la población. Para cumplir los criterios diagnósticos, el miedo o la ansiedad deben ser intensos o graves (es decir "marcados") (Criterio A). El nivel del miedo experimentado puede variar con la proximidad del objeto o de la situación temida y puede ocurrir como anticipación del mismo o en presencia real del objeto o situación. Además, el miedo o la ansiedad puede presentarse en forma de crisis de pánico completa o limitada (p. ej., crisis de pánico esperadas). Otra característica de las fobias específicas es que la exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta de ansiedad inmediata (Criterio B). Por lo tanto, una persona que se pone ansiosa sólo de vez en cuando al ser confrontada con la situación o el objeto (p. ej., se pone ansiosa cuando viaja en uno de cada cinco vuelos de avión) no sería diagnosticada de fobia específica. Sin embargo, el grado de temor o ansiedad expresado puede variar (desde la ansiedad anticipatoria hasta una crisis de pánico completa) en diferentes momentos de la exposición al objeto o a la situación fóbica debido a diversos factores contextúales, como la presencia de otras personas, la duración de la exposición y los elementos amenazantes, como las turbulencias en un vuelo en las personas con miedo a volar. El miedo y la ansiedad a menudo se expresan de forma distinta en los niños y los adultos. Además, el miedo y la ansiedad aparecen en cuanto se topan con el objeto o la situación fóbica (es decir, inmediatamente y no de manera retardada). El sujeto evita activamente la situación, pero si no puede o decide no evitarla, la situación o el objeto evoca un intenso miedo o ansiedad (Criterio C). La evitación activa significa que el individuo presenta comportamientos destinados intencionadamente a prevenir o a minimizar el contacto con los objetos fóbicos o las situaciones fóbicas (p. ej., pasa por túneles en lugar de puentes en su viaje diario al trabajo por miedo a las alturas, evita entrar en una habitación oscura por temor a las arañas, evita aceptar un trabajo en un ambiente donde el estímulo fóbico es más frecuente). Las conductas

traumatismos (p. ej., presenciar caídas), una crisis de pánico inesperada en una situación que se convertirá en temida (p. ej., una crisis de pánico inesperada mientras se viaja en metro) o la transmisión de informaciones (p. ej., reportajes en los medios de comunicación sobre catástrofes aéreas). Sin embargo, muchas personas con fobia específica son incapaces de recordar la razón concreta por la que aparecieron sus fobias. La fobia específica generalmente se desarrolla en la primera infancia, la mayoría de las veces antes de los 10 años. Suele aparecer entre los 7 y los 11 años, siendo la edad media de unos 10 años. Las fobias específicas situacionales presentan una edad de inicio más tardía que las fobias específicas del entorno natural, animal o a la sangre- inyección-herida. Las fobias específicas que se inician en la infancia y la adolescencia suelen sufrir altibajos durante ese período. Sin embargo, las fobias que persisten en la edad adulta rara vez suelen remitir. Cuando se diagnostica una fobia específica en niños, se deben considerar dos aspectos. En primer lugar, los niños pequeños pueden expresar su miedo y ansiedad con llanto, berrinches, parálisis o abrazos. En segundo lugar, los niños pequeños no suelen ser capaces de entender el concepto de evitación. Por lo tanto, el clínico debe reunir información adicional de los padres, profesores u otras personas que conozcan bien al niño. Los temores excesivos son bastante comunes entre los niños pequeños, pero son generalmente transitorios y sólo afectan ligeramente, por lo que se consideran propios del desarrollo. En tales casos, no se hará un diagnóstico de fobia específica. Cuando se está considerando el diagnóstico de fobia específica en un niño, es importante evaluar el grado de invalidez y la duración del temor, la ansiedad o la evitación, y si es típico para la etapa concreta de desarrollo del niño. Aunque la prevalencia de fobia específica es menor en las poblaciones de mayor edad, continúa siendo uno de los trastornos más comúnmente padecidos en edades avanzadas. En el diagnóstico de fobia específica en las poblaciones mayores se deberían considerar varios aspectos. En primer lugar, las personas mayores suelen ser más propensas a presentar fobias específicas del entorno natural, así como fobias a las caídas. En segundo lugar, la fobia específica (como todos los trastornos de ansiedad) tiende a ocurrir conjuntamente con otros trastornos médicos en las personas de más edad, como la enfermedad coronaria y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En tercer lugar, las personas mayores pueden ser más propensas a atribuir los síntomas de ansiedad a afecciones médicas. En cuarto lugar, las personas mayores pueden ser más propensas a manifestar la ansiedad de una manera atípica (p. ej., manifestando síntomas de ansiedad y depresión al mismo tiempo) y, por lo tanto, es más probable justificar un diagnóstico de trastorno de ansiedad no especificado. Además, la presencia de una fobia específica en los adultos mayores está asociada con una disminución de la calidad de vida y puede ser un factor de riesgo de trastorno neurocognitivo importante. Aunque la mayoría de las fobias específicas se desarrollan en la infancia y la adolescencia, se pueden desarrollar a cualquier edad, a menudo como resultado de experiencias traumáticas. Por ejemplo, las fobias a la asfixia casi siempre son consecuencia de un acontecimiento cercano a la asfixia a cualquier edad.

Factores de riesgo y pronóstico

Temperamentales. Los factores de riesgo temperamentales para la fobia específica, como la afectividad negativa (neuroticismo) o la inhibición conductual, son también factores de riesgo para otros trastornos de ansiedad. Ambientales. Los factores de riesgo ambientales para las fobias específicas, como la sobreprotección de los padres, la pérdida de los padres, la separación, el maltrato físico y los abusos sexuales, tienden a predecir también otros trastornos de ansiedad. Como se señaló anteriormente, a veces (pero no siempre) las exposiciones negativas o traumáticas al objeto o situación temida preceden al desarrollo de la fobia específica. Genéticos y fisiológicos. Puede haber una susceptibilidad genética a una determinada categoría de fobia específica (p. ej., una persona con un familiar de primer grado con una fobia específica a los animales es significativamente más propensa a tener la misma fobia específica que cualquier otra fobia de otra categoría). Las personas con fobia a la sangre-inyección-herida muestran una tendencia singular para el síncope vasovagal (desmayo) en presencia del estímulo fóbico.

Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura

En Estados Unidos, los asiáticos y los latinos presentan tasas significativamente más bajas de fobia específica que los blancos no latinos, los afroamericanos y los nativos americanos. Además de tener una menor prevalencia de fobia específica, algunos países aparte de Estados Unidos, en particular los países de Asia y Africa, presentan diferencias en el contenido de la fobia, la edad de inicio y las frecuencias por género.

Riesgo de suicidio

Los sujetos con fobia específica tienen un 60 % más de probabilidades de cometer intentos de suicidio que las personas no diagnosticadas. Sin embargo, es probable que estas tasas elevadas se deban principalmente a la comorbilidad con los trastornos de la personalidad y otros trastornos de ansiedad.

Consecuencias funcionales de la fobia específica

Las personas con fobia específica muestran unos patrones de deterioro del funcionamiento psicosocial y una disminución de la calidad de vida similares a los de los individuos con otros trastornos de ansiedad y con trastornos por consumo de alcohol y de sustancias, incluidos problemas en el trabajo y el funcionamiento interpersonal. En las personas mayores se puede observar el deterioro en las labores de cuidado y en las actividades de voluntariado. Además, el miedo a las caídas en las personas de edad avanzada puede llevar a una movilidad reducida y a una pérdida del funcionamiento físico y social, y puede conducir a la necesidad de apoyo doméstico en el hogar de manera formal o informal. La angustia y el deterioro causados por las fobias específicas tienden a aumentar con el número de objetos y situaciones temidas. Así, un individuo que teme a cuatro objetos o situaciones es probable que tenga más deterioro en su desempeño profesional y social, y una menor calidad de vida, que una persona que tema a un solo objeto o situación. Las personas con fobia específica a la sangre, las inyecciones y las heridas a menudo son reacias a solicitar ayuda médica incluso cuando tienen problemas de salud. Asimismo, el miedo a vomitar y a atragantarse puede reducir sustancialmente la ingesta dietética.

Diagnóstico diferencial

Agorafobia. La fobia específica situacional puede parecerse a la agorafobia en la presentación clínica, dada la similitud de las situaciones temidas (p. ej., volar, lugares cerrados, ascensores). Si un individuo teme sólo a una de las situaciones de agorafobia, entonces se puede realizar el diagnóstico de fobia específica situacional. Si teme a dos o más situaciones de agorafobia, el diagnóstico de agorafobia estaría probablemente justificado. Por ejemplo, una persona que teme a los aviones y a los ascensores (que coinciden con la situación agorafóbica “transporte público"), pero no teme a otras situaciones de agorafobia, será diagnosticada de fobia específica situacional, mientras que una persona que teme a los aviones, a los ascensores y a las multitudes (que coinciden con dos situaciones de agorafobia, "uso del transporte público" y "hacer cola o estar en una multitud"), será diagnosticada de agorafobia. También podría ser útil para diferenciar la agorafobia de la fobia específica el criterio B de la agorafobia (las situaciones son temidas o evitadas debido a "tener pensamientos sobre el desarrollo de unos síntomas similares a la crisis de pánico u otros síntomas incapacitantes o humillantes en situaciones en las que sería difícil escapar o donde no se podría disponer de ayuda"). Si las situaciones son temidas por otros motivos, como el miedo a ser dañado directamente por el objeto o situación (p. ej., el miedo a estrellarse en avión, a la mordedura de los animales), podría ser más apropiado el diagnóstico de fobia específica. Trastorno de ansiedad social. Si las situaciones son temidas debido al miedo a una evaluación social negativa, se debería diagnosticar el trastorno de ansiedad social en lugar de la fobia específica. Trastorno de ansiedad por separación. Si las situaciones temidas son debidas a la separación de un cuidador principal o de una figura de apego, se debe hacer el diagnóstico de trastorno de ansiedad por separación, en lugar del de fobia específica.

E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al contexto sociocultural. F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses. G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica. I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explican mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del espectro autista. J. Si existe otra enfermedad (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración debida a quemaduras o lesiones), el miedo, la ansiedad o la evitación deben estar claramente no relacionados con ésta o ser excesivos. Especificar si: Sólo actuación: Si el miedo se limita a hablar o actuar en público.

Especificadores

Los individuos con trastorno de ansiedad social sólo de actuación tienen miedos de actuación que son típicamente los que resultan más incapacitantes en su vida profesional (p. ej., músicos, bailarines, artistas, deportistas) o en las situaciones que requieren hablar en público de forma habitual. Los temores de actuación también pueden manifestarse en el trabajo, la escuela o el ámbito académico en el que se requieren presentaciones públicas regulares. Los individuos con trastorno de ansiedad social sólo de actuación no temen ni evitan las situaciones sociales sin actuación.

Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno de ansiedad social es un marcado o intenso miedo o ansiedad a las situaciones sociales en las que el individuo puede ser analizado por los demás. En los niños, el miedo o la ansiedad se debe producir en las reuniones con los individuos de su misma edad y no sólo durante las interacciones con los adultos (Criterio A). Cuando se expone a este tipo de situaciones sociales, el individuo teme ser evaluado negativamente. El sujeto teme ser juzgado como ansioso, débil, loco, estúpido, aburrido, intimidante, sucio o desagradable. El individuo con fobia social teme actuar o mostrarse de una determinada manera, o manifestar síntomas de ansiedad que serán evaluados negativamente por los demás, como rubor, temblores, sudoración, trabarse con las palabras, o no poder mantener la mirada (Criterio B). Algunas personas tienen miedo a ofender a los demás y, en consecuencia, a ser rechazados. El miedo a ofender a los demás - por ejemplo, por una mirada o al mostrar síntomas de ansiedad- puede ser el miedo predominante en los individuos de culturas de fuerte orientación colectivista. Una persona con miedo al temblor de manos puede evitar beber, comer, escribir o señalar en público; una persona con miedo a la sudoración puede evitar dar la mano o comer alimentos picantes; y una persona con miedo a sonrojarse puede evitar actuar en público, las luces brillantes o la discusión de temas íntimos. Algunas personas temen y evitan orinar en los baños públicos cuando están presentes otras personas (esto es, paruresis o "síndrome de la vejiga tímida"). Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad (Criterio C). Por lo tanto, un individuo que se pone ansioso sólo de vez en cuando en situaciones sociales no será diagnosticado de trastorno de ansiedad social. Sin embargo, el grado y el tipo del miedo y de ansiedad pueden variar en las diferentes ocasiones (p. ej., ansiedad anticipatoria, crisis de pánico). La ansiedad antici- patoria a veces puede ocurrir mucho antes al prever situaciones futuras (p. ej., preocupación diaria a lo largo de las semanas anteriores a asistir a un evento social, repitiendo el discurso durante los días de antelación). En los niños, el miedo o la ansiedad puede expresarse a través de conductas de llanto, rabietas, inmovilidad, aferramiento, encogimiento o incapacidad de hablar en situaciones sociales. Por otra parte, si la situación social se soporta, es a costa de una intensa ansiedad y malestar (Criterio D).

La evitación puede ser generalizada (p. ej., rechazo a ir a fiestas, a la escuela) o sutil (p. ej., preparar demasiadas veces el texto de un discurso, desviar la atención a los demás para limitar el contacto visual). El miedo o la ansiedad son desproporcionados al riesgo real que plantea la situación de ser evaluado negativamente y para las consecuencias de dicha evaluación negativa (Criterio E). A veces no se puede juzgar la ansiedad como excesiva, ya que está relacionada con un peligro real (p. ej., ser intimidado o atormentado por terceros). Sin embargo, las personas con trastorno de ansiedad social tienden a menudo a sobrestimar las consecuencias negativas de las situaciones sociales y, por lo tanto, es el clínico el que debería decidir si la actitud es desproporcionada o no. Al realizar este juicio se debería tener en cuenta el contexto sociocultural del individuo. Por ejemplo, en ciertas culturas se podría considerar socialmente apropiado un comportamiento que los demás podrían identificar como de ansiedad social (p. ej., se podría ver como una señal de respeto). La duración de la perturbación es típicamente de al menos 6 meses (Criterio F). Este límite de duración ayuda a distinguir la enfermedad de los miedos sociales transitorios que son comunes en la sociedad, especialmente entre los niños. Sin embargo, el criterio de duración se debería utilizar como una guía general, permitiendo un cierto grado de flexibilidad. El miedo, la ansiedad y la evitación deben interferir significativamente con la rutina normal de la persona, la ocupación o el funcionamiento académico o las actividades, las relaciones sociales, o debe causar un malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas sociales, ocupacionales o importantes por otros motivos para el sujeto (Criterio G). Por ejemplo, una persona que teme hablar en público no será diagnosticada de fobia social si su trabajo o su actividad escolar no le exigen la pronunciación habitual de discursos y no se siente especialmente preocupada por este tema. Los temores a que ciertas situaciones sociales resulten embarazosas son frecuentes, pero el grado de malestar o el deterioro general que suelen provocar no suelen ser lo suficientemente intensos como para permitir diagnosticar con seguridad una fobia social. Sin embargo, si el individuo evita o elude el trabajo o la educación que realmente desea debido a los síntomas de ansiedad social, se cumple el Criterio G.

Características asociadas que apoyan el diagnóstico

Los individuos con trastorno de ansiedad social pueden ser inadecuadamente asertivos o excesivamente sumisos, o, con menor frecuencia, ejercer un gran control sobre las conversaciones. Pueden mostrar posturas corporales excesivamente rígidas o un contacto ocular inadecuado, o hablar con una voz demasiado suave. Estos individuos pueden ser tímidos o retraídos y pueden ser poco abiertos en las conversaciones o hablar poco acerca de sí mismos. Pueden buscar empleo en puestos de trabajo que no requieran entablar contactos sociales, aunque no sea éste el caso de los individuos con trastorno de ansiedad social sólo de actuación. Estas personas pueden vivir en la casa familiar durante más tiempo. Los varones pueden demorarse a la hora de casarse y crear una familia, mientras que las mujeres con deseos de trabajar fuera de casa pueden acabar viviendo como amas de casa y madres. Es común la automedicación con sustancias (p. ej., beber antes de asistir a una fiesta). La ansiedad social entre los adultos mayores también puede incluir la exacerbación de los síntomas de enfermedades médicas, tales como aumento del temblor o taquicardia. El rubor es una respuesta física característica del trastorno de ansiedad social.

Prevalencia

En Estados Unidos, la prevalencia estimada anual del trastorno de ansiedad social es de aproximadamente el 7 %. En gran parte del mundo se observan cifras menores de prevalencia estimada anual utilizando el mismo instrumento diagnóstico, agrupándose en tomo al 0,5 - 2,0 %; la prevalencia media en Europa es del 2,3 %. Las tasas de prevalencia anual en los niños y los adolescentes son comparables a las de los adultos. La tasa de prevalencia disminuye con la edad. La prevalencia anual para los adultos mayores varía del 2 al 5 %. En general, en la población general se han encontrado cifras más altas del trastorno de ansiedad social en las mujeres que en los varones (con odds ratios que oscilan entre 1,5 y 2,2), y la diferencia entre géneros es más marcada en los adolescentes y los adultos jóvenes. En la población clínica, las cifras de prevalencia según el género son similares o ligeramente más altas en los varones, y esto hace pensar que las funciones del género y las expectativas sociales desempeñan un papel importante en la explicación de una mayor búsqueda de ayuda en los pacientes de sexo masculino. La prevalencia en Estados Unidos es mayor en los indígenas americanos y menor en las personas de origen asiático, latino, afroamericano y de ascendencia afrocaribeña que en los blancos no hispanos.

El estatus de inmigrante se asocia con tasas significativamente más bajas de trastorno de ansiedad social en los grupos de blancos latinos y no latinos. Las tasas de prevalencia del trastorno de ansiedad social pueden no estar en consonancia con los niveles de ansiedad social autopercibidos en la misma cultura; es decir, las sociedades con fuertes orientaciones colectivistas pueden referir altos niveles de ansiedad social pero una baja prevalencia del trastorno de ansiedad social.

Aspectos diagnósticos relacionados con el género

Las mujeres con trastorno de ansiedad social refieren un mayor número de miedos sociales y trastornos depresivos, bipolares y de ansiedad comórbidos, mientras que los varones son más propensos a temer a las citas, a tener un trastorno negativista desafiante o un trastorno de conducta y al uso de alcohol y drogas para aliviar los síntomas del trastorno. La paruresis es más común en los varones.

Consecuencias funcionales de la fobia social

El trastorno de ansiedad social se asocia con tasas elevadas de abandono escolar y con alteraciones del bienestar, el empleo, la productividad laboral, el nivel socioeconómico y la calidad de vida. El trastorno de ansiedad social también se asocia con estar solo, soltero o divorciado y con no tener hijos, sobre todo entre los varones. En las personas mayores puede observarse el deterioro en las labores de cuidado y en las actividades de voluntariado. El trastorno de ansiedad social también impide las actividades de ocio. A pesar de la magnitud de la angustia y del deterioro social asociados al trastorno de ansiedad social, en las sociedades occidentales la mitad de los individuos con este trastorno nunca busca tratamiento y tiende a hacerlo sólo después de 15 - 20 años de experimentar síntomas. No tener empleo es un factor que predice claramente la persistencia del trastorno de ansiedad social.

Diagnóstico diferencial

Timidez normal. La timidez (esto es, la reticencia social) es un rasgo de la personalidad común y no es patológico en sí mismo. En algunas sociedades, la timidez incluso se evalúa de forma positiva. Sin embargo, se debería considerar un diagnóstico de trastorno de ansiedad social cuando exista un impacto negativo considerable en las áreas sociales y laborales y en otras áreas importantes de funcionamiento, y si se cumplieran todos los criterios diagnósticos para el trastorno de ansiedad social, se debería diagnosticar éste. En Estados Unidos sólo una minoría (12 %) de los individuos que se autoidentifican como tímidos tiene los síntomas que cumplen los criterios diagnósticos para el trastorno de ansiedad sodal. Agorafobia. Las .personas con agorafobia pueden temer y evitar las situaciones sociales (p. ej., ir al cine) cuando perciben que podría ser difícil escaparse o contar con ayuda en caso de presentar síntomas similares al pánico o de sentirse incapacitados, mientras que los individuos con trastorno de ansiedad social muestran un mayor temor a las evaluaciones negativas de los demás. Por otra parte, los individuos con trastorno de ansiedad social probablemente puedan mantener mejor la calma si se les deja completamente solos, lo que no suele ocurrir en el caso de la agorafobia. Trastorno de pánico. Las personas con trastorno de ansiedad social pueden tener crisis de pánico, pero la preocupación es por el miedo a una evaluación negativa, mientras que en el trastorno de pánico la preocupación se centra en las crisis de pánico en sí mismas. Trastorno de ansiedad generalizada. Las preocupaciones sociales son comunes en el trastorno de ansiedad generalizada, pero la atención se centra más en la naturaleza de las relaciones existentes en lugar de en el miedo a la evaluación negativa. Los individuos con trastorno de ansiedad generalizada, especialmente los niños, pueden tener una preocupación excesiva por la calidad de su desempeño social, pero estas preocupaciones también deben estar relacionadas con la conducta no social y con situaciones en las que el individuo no está siendo evaluado por los demás. En el trastorno de ansiedad social, las preocupaciones se centran en el desempeño social y en la evaluación por parte de los demás. Trastorno de ansiedad por separación. Las personas con trastorno de ansiedad por separación pueden evitar los entornos sociales (incluido el rechazo a ir la escuela) porque les preocupa la separación de las figuras de apego o, en los niños, porque necesitan la presencia de un progenitor cuando no es propio de su etapa del desarrollo. Las personas con trastorno de ansiedad por separación habitualmente están cómodas en las situaciones sociales cuando sus figuras de apego están presentes o cuando están

en casa, mientras que en el trastorno de ansiedad social pueden sentirse incómodas en su casa o ante la presencia de las figuras de apego. Fobias específicas. Las personas con fobias específicas pueden temer a la vergüenza o a la humillación (p. ej., vergüenza por desmayarse mientras les extraen sangre), pero generalmente no muestran temor a la evaluación negativa en otras situaciones sociales. Mutismo selectivo. Los individuos con mutismo selectivo pueden no hablar por miedo a la evaluación negativa, pero no sienten miedo a dicha evaluación en las situaciones sociales en que no se requiere hablar (p. ej., el juego no verbal). Trastorno depresivo mayor. A los individuos con trastorno depresivo mayor les puede preocupar que los demás les evalúen negativamente porque sienten que son malos o que no son dignos de ser queridos. Sin embargo, a las personas con trastorno de ansiedad social les preocupa que se les evalúe negativamente debido a ciertos comportamientos sociales o a síntomas físicos. Trastorno dismórfico corporal. Los individuos con trastorno dismórfico corporal están preocupados por uno o más defectos percibidos en su aspecto físico que no son observables por los demás o tan sólo lo son ligeramente; esta preocupación a menudo causa ansiedad social y evitación. Si sus miedos sociales y la evitación son causados únicamente por sus creencias sobre su apariencia, no se justificaría un diagnóstico independiente de trastorno de ansiedad social. Trastorno delirante. Los individuos con trastorno delirante pueden tener delirios no extravagantes y alucinaciones relacionadas con un tema delirante que se centra en ser rechazado u ofender a los demás. Aunque la percepción de las creencias acerca de las situaciones sociales puede variar, muchas personas con trastorno de ansiedad social son bastante conscientes de que sus creencias son desproporcionadas respecto a la amenaza real que supone la situación social. Trastorno del espectro autista. La ansiedad social y los déficits de la comunicación social son característicos del trastorno del espectro autista. Los individuos con trastorno de ansiedad social pueden tener relaciones sociales apropiadas para la edad y suficiente capacidad de comunicación social, a pesar de que pueda parecer que tienen un deterioro en estas áreas cuando empiezan a interactuar con otros individuos desconocidos. Trastornos de la personalidad. Dada su aparición frecuente en la infancia y su persistencia en la edad adulta y a lo largo de ella, el trastorno de ansiedad social puede asemejarse a un trastorno de la personalidad. El trastorno que aparentemente más se superpone es el trastorno de la personalidad evitativa. Los individuos con trastorno de la personalidad evitativa tienen un patrón de evitación más amplio que las personas con trastorno de ansiedad social. Sin embargo, el trastorno de ansiedad social presenta típicamente más comorbilidad con el trastorno de la personalidad evitativa que con otros trastornos de la personalidad, y el trastorno de la personalidad evitativa presenta más comorbilidad con el trastorno de ansiedad social que con los otros trastornos de ansiedad. Otros trastornos mentales. Los miedos sociales y el malestar social pueden formar parte de la esquizofrenia, pero existe evidencia de la presencia de otros síntomas psicóticos. En los individuos con trastorno de la alimentación, antes de realizar un diagnóstico de trastorno de ansiedad social es importante determinar que el miedo a una evaluación negativa de los síntomas o comportamientos del trastorno (p. ej., las purgas y los vómitos) no debe ser la única fuente de ansiedad social. Del mismo modo, el trastorno obsesivo- compulsivo puede estar asociado con la ansiedad social, pero el diagnóstico adicional de trastorno de ansiedad social sólo se utiliza cuando los miedos sociales y la evitación son independientes de los focos de las obsesiones y compulsiones. Otras condiciones médicas. Las enfermedades médicas pueden producir síntomas que pueden ser embarazosos (p. ej., el temblor en la enfermedad de Parkinson). Cuando el miedo a la evaluación negativa debido a otras afecciones médicas es excesivo, se debe considerar el diagnóstico de trastorno de ansiedad social. Trastorno negativista desafiante. La negativa a hablar debido a una oposición hacia las figuras de autoridad debe diferenciarse de la incapacidad para hablar por temor a una evaluación negativa.