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APPARATO URINARIO
RENI
L’Apparato urinario è costituito dai due reni, organi pari che svolgono tutte le funzioni di questo apparato, e da un sistema di condotti che hanno inizio già all'interno del parenchima renale e che prendono il nome di vie urinarie; questi condotti hanno forme, decorso e rapporto differente e sono: calici, pelvi, ureteri, vescica, uretra (in comunicazione con l'esterno). Tra le funzioni principali si ha la funzione escretoria in quanto gran parte della gittata arriva al rene che ha quindi il compito di allontanare i prodotti del metabolismo intermedio, soprattutto del metabolismo azotato, che arrivano dal metabolismo proteico. Tra le altre funzioni vi è il mantenimento dell'equilibrio idrosalino, con eliminazione di acqua e ioni, oltre che controllo del pH e funzione endocrina (produzione di eritropoietina, renina - che è diversa dalla renina gastrica - e 1,25 idrossicolecalciferolo, precursore della vitamina D e sostanza fondamentale a livello del metabolismo del calcio). I reni hanno forma di fagiolo e sono posti nella parete posteriore della cavità addominale: sono accolti nelle fosse lombari a livello di T11-L3. Il rene dx è più in basso (1-2 cm) in quanto sopra si trova il fegato (il rene dx lascia infatti un'impronta sul fegato). I reni sono disposti in modo tale da presentare una faccia anteriore, una posteriore, due margini, un margine laterale convesso e un margine mediale concavo in cui si trova l'ilo, oltre che due poli, quello superiore sormontato dalla ghiandola surrenale. La superficie è liscia e levigata. I reni si trovano quindi nelle fosse lombari e sono retro-peritoneali, anche se accolti in una propria loggia delimitata da due foglietti che formano la fascia renale. Il rene lobato è tipico dell'infanzia: in questo caso i lobi sono separati da infossature date dai rapporti con gli altri organi. I reni nelle prime fasi di sviluppo non si trovano nelle fosse lombari ma sono situati più in basso rispetto alle fosse, quindi si sviluppano nella cavità pelvica; inoltre la disposizione in questo caso è diversa e quello che diventerà il margine mediale dell'adulto con l'ilo è rivolto anteriormente. Nelle fasi successive si ha quindi la risalita apparente dei reni si spostano verso l'alto ruotando medialmente di 90°; si chiama risalita apparente in quanto in realtà si ha una crescita differenziale della parte caudale dell'embrione. Si ha ectopia renale nel momento in cui un rene rimane più in basso all'interno della pelvi senza risalire oppure si può avere la fusione dei poli inferiori con formazione del rene a ferro di cavallo. Il rene è circondato da tessuto adiposo in quanto l'organo viene accolto in una loggia renale delimitata da una fascia renale costituita da un foglietto anteriore e uno posteriore; questa fascia delimita uno spazio più grande rispetto allo spazio occupato dal rene che viene riempito da tessuto adiposo che si trova comunque a tutti i livelli; quindi il rene è immerso in tessuto adiposo perirenale (più vicino al rene) e pararenale (fuori dalla fascia renale, più lontano dal rene). Il parenchima renale è perciò circondato da una capsula renale aderente al parenchima; al di fuori della capsula si ha tessuto adiposo e i foglietti della fascia renale che permettono di individuare la loggia renale. Al di fuori della fascia renale si ha nuovamente tessuto adiposo. La fascia renale può essere dipendenza della fascia trasversalis, cioè una espansione della fascia stessa che si sdoppia, o dipendenza del connettivo sotto-peritoneale (a seconda degli autori): in entrambi i casi il foglietto anteriore passa davanti alla faccia anteriore del rene e nel punto in cui viene al contatto con il colon è rinforzato dalla fascia di Todd (fenomeni di coalescenza). Questo foglietto anteriore prosegue anteriormente per incontrare il foglietto anteriore contro-laterale. Il foglietto posteriore invece si continua fino a fissarsi (per una parte aderisce alle fasce dei muscoli
grande psoas e quadrato dei lombi) ai corpi vertebrali; i due foglietti quindi posteriormente non si congiungono e terminano a livello dei corpi vertebrali. Verso l'alto i due foglietti raggiungono la faccia inferiore del diaframma e a dx con l'area nuda del fegato comprendendo nella loggia anche la ghiandola surrenale adagiata sul polo superiore; la ghiandola surrenale ha una propria capsula che viene quindi ispessita nel punto di contatto con la capsula propria del rene; questo rende possibile l'isolamento del surrene e anche in caso si psosi renale il surrene mantiene la propria posizione in modo autonomo. Inferiormente i due foglietti si continuano e non chiudono definitivamente la loggia ma si perdono nel connettivo sotto-peritoneale (regione pelvica, vedi più avanti). La loggia renale in alto è quindi chiusa perchè i due foglietti arrivano al diaframma, mentre in basso no. In caso di forte dimagrimento il tessuto adiposo si riduce e si ha psosi renale, ovvero i reni scendono in quanto viene a mancare il tessuto adiposo perirenale o pararenale. Esiste comunque un peduncolo vascolare molto robusto formato dai vasi renali che sono connessi con l'aorta e con la vena cava inferiore e che mantiene il rene in posizione. La loggia renale non è quindi la capsula renale. Ogni rene ha una propria capsula fibrosa che si continua all'interno dell'ilo dove si ha il seno renale; nell'ilo si hanno 3 strutture: antero-posteriormente davanti la vena renale, dietro alla vena l'arteria renale e più posteriormente sbocca la pelvi o bacinetto renale che si continua poi con l'uretere. Per quanto riguarda i rapporti:
- Rapporto posteriore: è comune ai due reni; questi infatti si trovano nelle fosse lombari quindi si ha parete muscolare posteriore
- Rapporto anteriore: undicesima-dodicesima costa (a dx più in basso)
- Rapporto laterale: più medialmente muscolo grande psoas e a seguire quadrato dei lombi e trasverso dell'addome. Tale rapporto è mediato dal foglietto posteriore della fascia renale e dalle fasce dei muscoli. Si ha inoltre il rapporto con i grandi vasi: aorta per il rene sx e vena cava inferiore per il rene dx. Il rene arriva a prendere rapporto anche con i pilastri laterali (o fasci lombari) del diaframma: formazione del triangolo lombo-costale. Prende inoltre rapporto con nervo sotto-costale, nervo ileo- ipogastrico e nervo ileo-renale che prendono rapporto con la fascia posteriore.
- Rapporto anteriore: in questo caso i rapporti sono diversi e sono sempre mediati dal foglietto anteriore della fascia renale. Il rene dx prende rapporto con: fegato, più medialmente parte discendente del duodeno e a seguire flessura epatica dx del colon e una piccola parte del pancreas. Il rene sx prende rapporto con: faccia viscerale della milza, faccia posteriore dello stomaco (borsa omentale), coda del pancreas, flessura duodeno-digiunale e flessura sx del colon discendente. All'interno dell'ilo si trova una regione scavata detta seno renale dove la capsula propria si continua; questo seno comprende anche tessuto adiposo (perirenale) che si porta anche all'interno. Nel seno renale si trovano formazioni tubulari con forma a coppa con concavità rivolta verso la superficie del rene che prendono il nome di calici renali. Questi calici sono distinti in calici minori per quanto riguarda quelli verso la superficie che confluiscono a formare i 3 calici maggiori che poi si continuano a formare il bacinetto renale o pelvi renale che raccoglie l'urina che si forma a livello di parenchima renale. A livello del seno renale si trovano anche i vasi. Il parenchima ha un aspetto non omogeneo in quanto si riconoscono formazioni di forma piramidale in numero da 8 a 18; l'apice è rivolto verso il seno renale mentre la base verso la superficie esterna. Queste piramidi si distinguono dal resto del parenchima, dove questo è formato dalla parte di parenchima che rimane tra la base di ogni piramide e la superficie del rene e negli interstizi tra le varie piramidi. Quindi nel parenchima renale si riconoscono due zone: una più interna che entra in contatto con il seno renale data dalle piramidi renali che formano la midollare del rene e la zona che riempie gli spazi rimanenti che prende il nome di corticale del rene. L'apice della piramide termina gettandosi in un calice minore; non sempre c'è un calice per ogni
una linea che dalla superficie del rene scende fino al seno renale tagliando a metà la colonna renale, spazio di corticale che si trova tra le due piramidi. Il lobulo invece ha al centro il raggio midollare (prosecuzione della midollare nella corticale), quindi un lobulo è formato dal raggio midollare con tutta la parte corticale che lo circonda. Ciò è utile ai fini della vascolarizzazione del rene che tiene conto di questa suddivisione. Il raggio è infatti in rapporto con vasi che hanno decorso simile detti vasi inter-lobulari. Il 20% della gittata sistolica arriva al rene.
VASCOLARIZZAZIONE
L'arteria renale si trova in posizione intermedia nell'ilo renale (dietro alla vena renale e davanti alla pelvi) ed è ramo diretto dall'aorta addominale; le arterie renali si staccano più o meno a livello di mesenterica superiore. Le arterie renali nel portarsi al rene emettono rami per il surrene, quindi arterie surrenali inferiori (la surrenale superiore viene dalle freniche superiori e la surrenale media è diretta dall'aorta) oltre che emettere un ramo per l'uretere che si dirige verso il basso e prende il nome di arteria ureterale superiore. In seguito l'arteria renale inizia a dividersi. Inizialmente si divide in un ramo anteriore (ramo anteriore rispetto alla pelvi renale) detto ramo prepielico e un ramo posteriore detto retro-pielico. Il ramo anteriore si divide subito in 4 arterie segmentali; una organizzazione segmentale di questo tipo si trova nel polmone e nel fegato. La divisione avviene presto, prima del seno renale a livello di ilo; i rami segmentali si embricano con le vene che vanno poi a confluire nelle vene renali, quindi il rapporto anteriore-posteriore arteria-vena non è più definito. Da ogni arteria renale a partire dall'ilo originano rami collaterali che irrorano un determinato segmento renale: sono 4 i segmenti renali anteriormente, in quanto il ramo prepielico si divide subito in 4 rami segmentali prepielici anteriori. Il segmento posteriore è uno solo ed è dato dal ramo posteriore rimane che un solo ramo segmentale. La regione posteriore è quindi quella meno vascolarizzata di tutto il rene (accesso chirurgico preferenziale) ed è assicurata dal ramo posteriore retro-pielico che si dirige al segmento posteriore. Tra le arterie segmentali non ci sono anastomosi, quindi non vi sono anastomosi tra i segmenti; questi sono indipendenti dal punto di vista vascolare arterioso (sono però presenti anastomosi venose). Queste arterie segmentali si dirigono nel seno renale e risalgono tra le piramidi renali: vengono dette, in questo caso, arterie inter-lobari anche se sono addossate alle pareti delle piramidi; sarebbero quindi intra-lobari. Le arterie inter-lobari risalgono fino alla base della piramide, dove cambiano direzione e diventano parallele alla base stessa e prendono il nome di arterie arcuate. Dalle arterie arcuate origina un solo ordine di arterie che sono le arterie che si portano, nuovamente cambiando direzione, quindi si portano perpendicolarmente verso la superficie renale decorrendo ai lati dei raggi midollari: queste arterie sono dette arterie inter-lobulari. Il confine di un lobulo è quindi dato dai vasi inter-lobulari con al centro i dotti rettilinei che formano i raggi midollari. Dalle arterie inter-lobulari si staccano in modo ordinato (direzione circa 90°) le arteriole afferenti al glomerulo, quindi le arteriole afferenti sono rami delle arterie inter-lobulari. L'arteriola afferente risolve nella rete mirabile arteriosa dei capillari glomerulari, quindi questi capillari formano una arteriola efferente; di qui origina la rete capillare da cui inizia il ritorno venoso. Dalle arteriole efferenti dei nefroni iuxta-midollari originano arterie che scendono all'interno della piramide con un decorso rettilineo dette arterie rette; queste a vari livelli risolvono nella rete capillare da cui prendono origine vene con un decorso analogo ma in direzione opposta che si portano alle vene arcuate (parallele alle arterie arcuate). Questi nefroni iuxta-midollari sono pochi ma fondamentali per l'attività del rene: hanno infatti l'ansa di Henle lunghissima che attraversa tutta la piramide fino alla papilla e che prende rapporto molto stretto con le reti capillari. In questo caso di nefrone dall'arteriola afferente originano quindi le arterie rette che prendono rapporto stretto con l'ansa di Henle; le arterie rette (vasa recta) non originano dalle arterie arcuate ma originano solo dalle arteriole afferenti dei glomeruli iuxta-midollari. Il sistema venoso retto
ricalca i vasi arteriosi; infatti dalle reti capillari che si formano nelle piramidi si hanno le vene rette che si portano nelle vene arcuate. Anche nei nefroni corticali si ha l'arteriola efferente e la rete capillare da cui originano venule che drenano nelle vene inter-lobulari che si portano alle vene arcuate; da queste vene arcuate il decorso è sempre parallelo a quello arterioso, quindi si continuano come vene inter-lobari, vene segmentali e vene renali (2) in posizione anteriore a livello di ilo rispetto alle arterie. A livello venoso si hanno anastomosi a tutti i livelli a contrario del decorso arterioso. Le vene stellate sono poste sotto la capsula seguono il decorso venoso dei nefroni corticali. Vi possono essere alcune varianti non patologiche: si può avere un'arteria renale accessoria (sovrannumeraria) che passa davanti alla vena, oppure la vena renale può formare un anello con l'altra vena renale tra i due reni. La vena renale sx è molto più lunga rispetto quella di dx e riceve due vene, cioè il ritorno venoso dal surrene, vena surrenale sx che arriva dall'alto, e il ritorno venoso della gonade, vena genitale sx che sbocca in vena cava inferiore passando dalla vena renale. A dx invece la vena genitale si porta direttamente nella vena cava. La vena renale termina nella vena cava inferiore. Esiste comunque un circolo linfatico che prende rapporto con i vasi; si ha però anche un circolo linfatico sottocapsulare e nel tessuto adiposo peri-renale. Drenano a livello dei linfonodi ai lati dell'aorta detti linfonodi latero-aortici e nei linfonodi dietro alla vena cava detti post-cavali. A livello del dotto collettore l'urina ha già la concentrazione definitiva (urina definitiva). Gli apici delle piramidi sboccano nei calici minori che a loro volta confluiscono nei 3 calici maggiori e infine nel bacinetto o pelvi renale che si restringe nel punto di uscita dall'ilo per continuarsi come uretere. Gli ureteri sono condotti con lungo decorso in quanto originano direttamente dalla pelvi; il passaggio tra le due strutture è più o meno a livello del punto di restrizione della pelvi. In realtà però non cambia nulla in quanto di ha comunque l'epitelio di transizione tipico delle vie urinarie. I due ureteri si portano in cavità pelvica in quanto devono andare a sboccare nella parte posteriore della vescica, una sacca che si trova posteriormente alla sinfisi pubica. Quindi il decorso degli ureteri è lungo poiché dalla regione lombare devono scendere: il primo tratto viene definito addominale e ha un decorso più o meno rettilineo. In seguito l'uretere scavalca i vasi iliaci, si porta nella pelvi andando a costituire formando il tratto pelvico. A livello della pelvi si ha un tratto che decorre schiacciato contro la parete ma in seguito si distacca per raggiungere il punto di sbocco che si trova nella faccia posteriore della vescica. Gli ureteri nella parte alta prendono quindi rapporto con il muscolo grande psoas su cui decorrono adagiati; vengono scavalcati lungo il decorso dai vasi genitali e in seguito scavalcano i vasi iliaci a formare il tratto addominale o tratto iliaco. Il decorso quindi è rettilineo ma nello scavalcare i vasi iliaci si piega e si porta medialmente a formare la flessura marginale (lieve restringimento a causa del rapporto con i vasi iliaci); la flessura forma un'ansa che poi si riporta verticalmente in cavità pelvica (rapporto con le pareti laterali della pelvi) per poi discostarsi e portarsi in avanti a livello di orifizio vescicale dove esiste un lieve restringimento prima del punto di sbocco. In questo decorso gli ureteri prendono rapporto con diverse strutture anche se comunque sono retro- peritoneali quindi si trovano al di sotto del peritoneo parietale; prendono rapporto a dx con duodeno (parte discendente e orizzontale), arteria colica dx e ileo-colica che passano davanti all'uretere, vasi genitali (arterie e vena ovarica oppure testicolari); in seguito scavalca i vasi iliaci esterni. L'uretere ha poi un decorso parietale, addossato alla parete laterale della pelvi; quindi decorre posteriormente nella parete addominale mentre a livello di pelvi si trova a decorrere lateralmente. A sx il decorso è simile: si ha il rapporto con la flessura duodeno-digiunale, vasi colici di sx, vasi genitali ma qui incrocia i vasi iliaci che però sono i vasi iliaci comuni, quindi l'incrocio avviene prima che il vaso iliaco comune si divida. Nella pelvi il decorso è simmetrico, quindi si ha una prima parte parietale laterale che scende verticalmente dopodichè si porta verso l'avanti perchè va a gettarsi nella vescica, organo che si trova più avanti di tutti nella cavità pelvica in quanto è in rapporto con la sinfisi pubica. La porzione
URETRA Soltanto nella porzione prossimale l'uretra maschile è esclusivamente via urinaria ma già a metà del secondo tratto è via comune apparato urinario-genitale. L'uretra nizia a livello del collo vescicale poi si continua attraversando la prostata, scende dentro la pelvi attraversando il perineo e poi continua per decorrere in una nicchia scavata tra i corpi cavernosi del pene, rivestita da un manicotto di tessuto erettile che prende il nome di bulbo uretrale. L'uretra maschile, per quanto riguarda le regioni che attraversa, si può considerare una porzione pelvica cioè quella arte di condotto che è ancora contenuta all'interno dalle cavità pelvica, una porzione perineale, molto breve che attraversa il perineo e uretra peniena più lunga e più mobile. Il decorso forma una doppia curvatura, quindi forma una S rovesciata; la prima curvatura è sotto il limite inferiore della sinfisi pubica, rivolta in avanti e verso l'alto. Davanti alla sinfisi si forma un'altra curvatura rivolta posteriormente. Si parla, in base alle curvature, di uretra anteriore (forma la seconda curvatura quindi la porzione mobile dell'uretra; scompare con l'erezione) e uretra posteriore o pelvica che rimane fissa e permanente. Se invece si vuole classificare in base alle strutture con cui l'uretra entra in contatto si considera una porzione prostatica, detta uretra prostatica, che decorre all'interno della prostata, uretra membranosa a livello di pavimento perineale e uretra spongiosa a livello di corpi cavernosi del pene. Si può considerare anche un'uretra pre-prostatica a livello della quale si ha lo sfintere uretrale interno. Si notano diversi restringimenti a livello di collo vescicale, nell'attraversamento del pavimento pelvico e allo sbocco del meato uretrale esterno. Solo la parte superiore è solamente via urinaria, quindi si fa riferimento al tratto pre-prostatico e la porzione superiore del tratto prostatico; infatti nel tratto prostatico dell'uretra si nota un rigonfiamento detto collicolo seminale di forma ovalare che si riduce di dimensioni verso l'alto e verso il basso formando la cresta uretrale. A livello di questo rigonfiamento si trova un orifizio detto utricolo prostatico, cioè il residuo dell'utero (o della vagina) in quanto i due apparati genitali inizialmente si sviluppano da un'unica struttura. Sotto l'utricolo sboccano due condotti pari che costituiscono lo sbocco nell'uretra prostatica dei due condotti eiaculatori. I due dotti deferenti terminano con una porzione slargata dietro alla vescica e nel momento in cui si uniscono ai dotti delle vescichette seminali, ghiandole deputate alla produzione del liquido seminale, formano due condotti che attraversano tutta la prostata dall'alto al basso e sboccano all'interno dell'uretra prostatica, subito sotto all'utricolo prostatico. A questo livello l'uretra prostatica riceve quindi il liquido seminale dato da una componente liquida, sintetizzata da prostata e vescichette seminali, e una componente cellulare (spermatozoi) veicolata attraverso le vie spermatiche che culminano con i due condotti deferenti. Quindi da questo tratto in poi l'uretra prostatica riceve anche il liquido seminale.. L'uretra continua poi vero il basso come uretra membranosa (1,5 cm), porzione più fissa che attraversa i fasci muscolari del pavimento pelvico e in particolare il diaframma urogenitale, porzione concava che chiude inferiormente il bacino. In seguito inizia la porzione più mobile, quindi l'uretra peniena, avvolta dal bulbo dell'uretra (tessuto cavernoso). Nella prima porzione dell'uretra peniena o cavernosa sboccano i condotti escretori di altre due ghiandole annesse dette ghiandole bulbo-uretrali di Cowper (secreto con significato lubrificante) Oltre allo sfintere uretrale interno o genitale (muscolatura liscia) nella porzione che precede l'attraversamento della prostata, esiste un altro sfintere, ma in questo caso di muscolatura striata, detto sfintere esterno dell'uretra che abbraccia la porzione membranosa dell'uretra. La muscolatura si prolunga anche sulla porzione inferiore della prostata, forma un anello intorno all'uretra membranosa ed in seguito termina a livello del centro tendineo del perineo su cui terminano tutti i fasci muscolari dei vari strati del perineo. Questo sfintere esterno striato o urinario controlla la minzione: contratto impedisce lo svuotamento della vescica, mentre quando si rilascia si
contraggono detrusore e sfintere interno e si ha la minzione. VESCICA È un serbatoio di urina, quindi una sacca con forma diversa a seconda dello stato di riempimento; si trova nella cavità pelvica dietro la sinfisi pubica e quando è vuota sta sotto il limite superiore della sinfisi, mentre quando si riempie assume un aspetto globoso e risale sopra la sinfisi. Durante lo sviluppo si trova più in alto rispetto alla sinfisi mentre successivamente si verifica la discesa apparente. La pelvi maschile si trova un po' più in alto rispetto alla vescica femminile in quanto si ha la prostata al di sotto della vescica stessa che funge da sostegno. La vescica è un tetraedro: presenta una faccia superiore che è quella su cui gravano le anse dell'intestino tenue quando è vuota mentre quando è piena diventa globosa. Al centro di questa faccia superiore si trova l'apice vescicale in quanto questa faccia termina sulla linea mediana nel legamento ombelicale mediano, cordoncino che sale fino all'ombelico. I limiti della faccia superiore sono continui con le porzioni laterali della vescica oltre ad essere in continuità con la faccia anteriore rivolta verso la sinfisi (si possono considerare due facce anteriori quando la vescica è vuota a causa del legamento mediano). La faccia anteriore è comunque unica nel momento in cui la vescica si riempie. In continuità con la faccia superiore c'è la faccia posteriore dove si ritrovano i due ureteri che sboccano; tutta questa faccia posteriore viene anche definita base in quanto opposta all'apice (legamento ombelicale mediano). La regione del collo vescicale coincide con l'inizio dell'uretra; nel maschio il collo è abbracciato dalla prostata, mentre nella femmina si continua direttamente con l'uretra che attraversa il pavimento pelvico. Per quanto riguarda il comportamento del peritoneo, nella femmina il peritoneo parietale anteriore scende e sopra alla sinfisi riveste la faccia superiore della vescica; in seguito si ripiega a rivestire la faccia anteriore del corpo dell'utero che si trova quasi orizzontale sopra alla vescica. Quindi la faccia superiore è per un tratto ricoperta dal peritoneo; nel momento in cui il peritoneo anteriore si riflette a rivestire l'utero si forma il cavo vescico-uterino. In seguito dietro l'utero si ribalta sul retto a formare il cavo retto-uterino del Douglas. Quindi solo una parte della faccia superiore viene rivestita. Nel maschio, dove non si ha più il rapporto con l'utero, il peritoneo riveste tutta la faccia superiore della vescica e si riflette direttamente sul retto a formare il cavo retto-vescicale. Quindi solo la faccia superiore viene rivestita, in diversa misura, dal peritoneo. La vescica presenta poi una fascia robusta di connettivo denso (fascia vescicale) che si trova sotto al peritoneo a che anteriormente si prolunga verso l'alto fino a fondersi con la fascia trasversalis (fascia pre-vescicale). Tra la faccia posteriore della sinfisi e quella anteriore della vescica le due fasce, trasversalis e vescicale, si discostano in quanto la fascia vescicale rimane addossata alla faccia anteriore della vescica ed in mezzo alle due fascia viene a trovarsi tessuto cellulo-adiposo che riempie lo spazio tra vescica e sinfisi che prende il nome di spazio retro-pubico e pre-vescicale del Retzius. In questo tessuto sono accolti molti vasi. Anche posteriormente la fascia pre-vescicale è ispessita e, nel maschio, forma il setto che si trova sotto il peritoneo del cavo retto-vesciale; questo setto divide la faccia posteriore della vescica del retto ma in basso continua e separa la prostata dal retto. Prende il nome di fascia retto-vesciale o fascia retto-prostatica o fascia di Denonvilliers. È quindi un ispessimento della fascia vescicale e fa parte del tessuto connettivo che nella cavità pelvica sta sotto al peritoneo e via via si ispessisce a formare strutture di contenimento tra cui appunto questo setto. Nella femmina forma il setto vescico-vaginale che si pone tra faccia posteriore della vescica e faccia anteriore della vagina. La vescica è accolta sotto al peritoneo parietale anteriore ed è contenuta sotto al limite superiore
Esistono altre due pieghe simmetriche, osservando la parete addominale anteriore dell'interno, che si chiamano pieghe ombelicali mediali; sono sempre date dal sollevamento del peritoneo sopra due legamenti pari che sono i legamenti ombelicali laterali. Quindi i legamenti ombelicali sono tre: un legamento ombelicale mediano e due laterali. I due cordoni fibrosi laterali risalgono e sono dati dalle arterie ombelicali; una parte di questi vasi rimane pervia (vascolarizzazione della vescica)ma quelli che si obliterano rimangono come cordoni fibrosi. In questo caso le pieghe che si formano sono pieghe ombelicali mediali. Le pieghe peritoneali sono infatti cinque in quanto vi sono anche le pieghe ombelicali laterali che vanno a rivestire i vasi epigastrici inferiori. Sotto il peritoneo vi sono alcuni organi che hanno una propria fascia di rivestimento (es. fascia vescicale), ma a rinforzare queste fasce c'è abbondante tessuto connettivo che si dispone in vario modo: rinforza le fasce proprie dei visceri, forma guaine vascolari della pelvi che tengono ancorate i vasi e che viene detto fascia pelvica o endopelvica (connettivo sottoperitoneale della pelvi). La fascia pelvica è quindi tutto il tessuto connettivo che nella regione pelvica si trova sotto al peritoneo (connettivo sottoperitoneale della pelvi). Fanno parte di questa fascia tutti i setti connettivali (fascia di Denonvillier, setto retto-vaginale ecc...) e altri legamenti come quello che sostiene il collo dell'utero. I vasi sono quindi ancorati da guaine nella pelvi; per quanto riguarda i vasi che vascolarizzano la vescica provengono dal ramo interno dell'arteria iliaca comune, quindi arteria iliaca interna; questa si divide poi in due rami, ramo anteriore e ramo posteriore. Quello posteriore passa sul muscolo piriforme vascolarizzando la regione glutea e dando rami per il muscolo ileopsoas e quadrato dei lombi. Dal ramo anteriore originano invece rami viscerali per retto e apparato uro-genitale e parietali per il pavimento pelvico e la parete. Per quanto riguarda la costanza dei vasi si ritrovano sicuramente le arterie ombelicali, dette anche arterie vescicali superiori che vengono dal ramo anteriore; una parte di queste arterie, cioè la porzione che si porta all'ombelico è completamente obliterata sottoforma di cordone fibroso; andrà a formare i legamenti laterali e la piega ombelicale mediale. La parte che rimane pervia dell'arteria si porta alla vescica e vascolarizza la faccia antero-laterale e la faccia superiore della vescica. I rami viscerali dell'iliaca interna forniscono rami per la vescica: esiste quindi una vescicale superiore ma esiste anche una vescicale inferiore per la porzione posteriore e fino al collo della vescica che può essere ramo diretto dell'iliaca interna anche se spesso origina dall'arteria rettale media; questa vescicale inferiore da anche rami prostatici oltre a quelli per il collo della vescica. Nella pelvi femminile si notano la arterie uterine e vaginali che normalmente sostituiscono la vescicale inferiore mandando rami alle porzioni posteriore e inferiore della vescica; nel maschio invece ritroviamo sempre le arterie vescicali.Esiste quindi una grande variabilità. Vi sono anche rami che provengono dall'arteria pudenda interna, ramo dell'iliaca interna, che si incunea in un canale all'interno dell'ischio e risalendo cede rami per la faccia anteriore della vescica. Si formano così diverse anastomosi dette plesso arterioso peri-vescicale formato da rami dalle arterie vescicali superiore, inferiore e uterina ma anche da altri rami (arteria pudenda che fornisce rami anteriori). Queste anastomosi arteriose preludono ad anastomosi venose molto abbondanti ed infatti si forma un plesso nel connettivo cellulo-adiposo dello spazio del Retzius dove si hanno gomitoli venosi che fanno capo sempre alla vena iliaca interna. Prima dello sbocco si formano quindi anastomosi tra i plessi vescicale, prostatico, deferenziale, vescico-vaginale, rettale; questi plessi si portano comunque alla vena iliaca interna tramite vene con lo stesso nome delle arterie, quindi vena vescicale superiore. Queste lacune venose rimangono nello spazio connettivale che circonda la vescica stessa. Si hanno a tutti i livelli reti di vasi linfatici, sia a livello mucoso che a livello muscolare, che confluiscono in una rete che drena ai linfonodi iliaci interni, esterni e del promontorio.
La superficie interna della vescica presenta un epitelio di transizione ed una tonaca muscolare che prende il nome di muscolo detrusore (3 strati) che porta alla minzione contraendosi. La sottomucosa non è sempre visibile. La regione del trigono rimane sempre liscia ma le altre porzioni della parete interne formano pieghe che diventano colonne nell'anziano (vescica colonnare). A livello del trigono c'è quindi uno strato di sottomucosa sottilissimo ed è appunto per questo motivo che rimane liscio. Gli ureteri sboccano a becco di flauto in modo tale che la loro mucosa si continui con quella vescicale; inoltre lo sbocco obliquo impedisce il reflusso dell'urina all'interno degli ureteri. Non è solo la mucosa che si continua con quella vescicale ma anche la tonaca muscolare degli ureteri si prolunga nella vescica sollevando la linea che si forma tra gli sbocchi dei due ureteri detta cresta inter-ureterica (base del trigono). Questa porzione è rilevata in quanto dietro alla piega c'è una regione ad interesse chirurgico detta bassofondo vescicale, dietro alla base del trigono. È uno scavo in cui si accumula urina; con l'ipertrofia prostatica nel maschio viene sollevata questa porzione di base del trigono e rende molto profondo il bassofondo che può arrivare più in basso del collo vescicale. È quindi molta l'urina che ristagna con sintomatologia tipica dell'ipertrofia prostatica, quindi stimolo frequente alla minzione e incontinenza. La muscolatura della regione vescicale nella regione del collo (regione che è confusa con la prima porzione dell'uretra) forma lo sfintere uretrale interno o sfintere liscio dell'uretra; ci sono due teorie riguardo ma muscolatura del collo vescicale:
- Testut: a livello di collo della vescica si ha un ispessimento degli strati del muscolo detrusore tale da formare un collare o sfintere intorno al collo della vescica che ha una propria innervazione. Quindi la muscolatura è dipendenza del muscolo detrusore.
- Gray: lo sfintere del collo vescicale presenta fasci distinti dal muscolo detrusore. Nella regione del collo esiste quindi uno sfintere di muscolatura liscia che assicura la continenza urinaria; lo sfintere si rilascia quando si contrae il detrusore. Normalmente il collo sta sopra il pavimento pelvico nella donna in quanto non c'è la prostata a fare da sostegno, quindi la vescica è sostenuta solo dalle strutture fibrose e muscolari del pavimento pelvico; se le strutture diventano lasse e con aumento della pressione intra-addominale è possibile il prolasso di parte della vescica e la discesa del collo sotto il pavimento pelvico. Nel maschio il collo vescicale è abbracciato dalla prostata; si forma comunque uno sfintere dato da muscolatura liscia, con una propria innervazione, e valgono sempre le due teorie. Questo sfintere si pone a circondare la porzione di uretra che precede la porzione di uretra che poi attraversa la prostata; nel maschio è considerato uno sfintere genitale poichè l'uretra è via comune per apparato urinario e genitale quindi questo sfintere impedisce l'eiaculazione retrograda. Infatti nell'uretra terminano anche i condotti eiaculatori delle vie spermatiche. TURP= resezione prostatica.
quindi una rete capillare all'interno della piramide. Le arteriole efferenti dei nefroni corticali vanno a formare la rete capillare della corticale (rete capillare peri-tubulare). Quindi i nefroni corticali e quelli iuxta-midollari si differiscono in base a lunghezza dell'ansa di Henle e destino dell'arteriola efferente. Il corpuscolo renale è un corpicciolo sferoidale di 0,2 mm che si trova soltanto nella corticale; ogni corpuscolo è formato da un glomerulo vascolare e da una capsula di Bowmann. Quindi in ogni corpuscolo si identifica un polo vascolare, utilizzato dalle due arterie, e un polo opposto detto polo urinifero che da origine al tubulo renale.
- Glomerulo vascolare: è un gomitolo di capillari che originano dall'arteriola afferente; questi poi si risolvono in una rete capillare che a sua volta forma l'arteriola efferente. I capillari sono ampiamente fenestrati (70-100 nm di fenestratura) e il calibro dell'arteriola afferente è maggiore rispetto quella efferente; in questo modo si crea un gradiente pressorio. Tra i capillari e dentro al glomerulo si trovano le cellule del mesangio intra-glomerulare che si pongono tra i capillari, quindi hanno rapporto diretto con l'endotelio capillare. Queste cellule (sono più scure) sono importanti per la funzionalità renale in quanto possono rimuovere e produrre la membrana basale, hanno azione contrattile quindi alterano le dimensioni del capillare regolando la pressione del sangue, secernono prostaglandine ed endoteline con azione vasocostrittoria sulle arteriole e rispondono all'angiotensina II che provoca contrazione delle cellule del mesangio.
- Capsula di Bowmann: corrisponde alla porzione iniziale del tubulo renale primitivo. Si crea infatti un foglietto parietale esterno e uno interno viscerale a stretto rapporto con i capillari in quanto il glomerulo si porta verso l'interno.. Tra i due foglietti si forma lo spazio glomerulare. Essendo il tubulo renale primitivo a fondo cieco, il polo urinifero è la porzione che si continua con il tubulo renale mentre il polo vascolare è la porzione in cui il tratto si è invaginato per rivestire il glomerulo in via di sviluppo. Il foglietto parietale presenta epitelio pavimentoso semplice senza altre caratteristiche. Il foglietto viscerale è formato da cellule specializzate dette podociti; sono cellule epiteliali con estensioni primarie molto lunghe che si risolvono poi in ulteriori prolungamenti secondari più piccoli detti pedicelli. Ogni podocita con le sue estensioni primarie e secondarie si ingrana con le espansioni primarie e secondarie del podocita adiacente avvolgendo il capillare del glomerulo vascolare. Tra un pedicello e l'altro di podociti adiacenti si crea una fessura di filtrazione (di 40 nm), quindi si hanno diverse fessure di filtrazione le quali sono rappresentate da una discontinuità chiusa parzialmente da diaframmi costituiti dalla proteina nefrina che riduce appunto l'ampiezza delle fessure. Tra podociti e cellule endoteliali dei capillari si ha la membrana basale (di materiale inerte), unica struttura continua tra i due strati cellulari che invece presentano discontinuità. La membrana basale si trova quindi tra endotelio fenestrato dei capillari e pedicelli dei podociti che formano le fessure di filtrazione; funge da filtro molecolare (unica struttura continua) ed è prodotta sia da podociti che dalle cellule endoteliali oltre che dalle cellule del mesangio intra-glomerulare. Va incontro a deterioramento e viene fagocitata dalle cellule del mesangio. A livello di corpuscolo renale avviene l'ultrafiltrazione del sangue e per questo da una arteriola origina un'altra arteriola (non si hanno scambi nutritizi); nello spazio tra i due foglietti (camera glomerulare) si raccoglie l'ultrafiltrato. Ne viene prodotto 180-200 l/die ma quelli eliminati come urina sono circa 1-1,5 l/die, quindi l'ultrafiltrato rimanente torna in circolo. Il tubulo renale provvede alla modificazione della preurina o ultrafiltrato, quindi provvede alla formazione dell'urina definitiva; questo presenta tre porzioni.
- Tubulo contorto prossimale: origina dal polo urinifero e ha andamento contorto nello
spessore della corticale (formando parte della porzione convoluta della corticale). A questa porzione contorta fa seguito una porzione rettilinea che invece contribuisce alla formazione dei raggi midollari o porzione radiata. Il tubulo contorto prossimale è formato da epitelio cubico semplice con microvilli nella superficie apicale (orletto striato) quindi il lume del tubulo è ridotto; la funzione sarà quindi quella di assorbimento. L'assorbimento è garantito anche dal fatto che tali cellule presentano un corredo ampio di mitocondri, disposti in colonne, che conferiscono all'epitelio l'aspetto bacillare. La membrana plasmatica basale si introflette a separare le colonne dei mitocondri. Grazie a mitocondri e microvilli si può quindi dire che c'è riassorbimento e anche dispendio energetico; qui avviene il riassorbimento del 67% di acqua, oltre che riassorbimento di Na, Cl, glucosio e amminoacidi. Nel tratto rettilineo del tubulo contorto prossimale c'è secrezione di idrogenioni e acidi (acido urico e creatinina). Queste sostanze riassorbite passano nella rete capillare attorno ai tubuli.
- Ansa di Henle: segue il tubulo contorto prossimale e si addentra in modo diverso nella piramide renale a seconda della posizione del corpuscolo del nefrone. Presenta un tratto discendente, l'ansa vera e propria, e un tratto ascendente che si continua poi con il tubulo contorto distale. Il tratto è rettilineo e si ha un brusco passaggio di altezza di epitelio rispetto il tratto precedente in quanto qui l'epitelio diventa pavimentoso. Il tratto discendente presenta comunque epitelio pavimentoso più sottile mentre una parte del tratto ascendente presenta l'epitelio più spesso. Al microscopio e in sezione trasversale il tratto discendente si nota in quanto l'epitelio è molto sottile mentre il tratto ascendente presenta epitelio più spesso che non è però epitelio cubico. La differenza di epitelio riflette una differente funzione: il tratto discendente sottile è permeabile all'acqua, quindi si ha ulteriore riassorbimento per un altro 15%. Nel tratto ascendente si ha invece riassorbimento di ioni: la parete è impermeabile all'acqua.
- Tubulo contorto distale: è più lontano dal corpuscolo ed inizia con una porzione rettilinea che si porta verso l'alto nella corticale; questo tratto rettilineo partecipa quindi alla formazione dei raggi midollari. La porzione contorta si ritrova invece più in altoa formare la porzione contorta della corticale assieme alla porzione precedente contorta di tubulo (tubulo prossimale). L'epitelio di questo tratto è cubico con scarsi microvilli, quindi il riassorbimento è più scarso rispetto al tubulo prossimale; possiede comunque un corredo elevato di mitocondri quindi si ha riassorbimento attivo di ioni. Questo tratto riassorbe solo in presenza di ormoni e in tal caso si ha un riassorbimento di acqua del 7%; dato che avviene solo in presenza di ormoni si parla di riassorbimento facoltativo. Nel tubulo contorto prossimale invece si ha invece un riassorbimento obbligato (67% assicurato) e avviene in qualsiasi condizione. Gli ormoni che agiscono a questo livello sono l'ADH, prodotto dall'ipotalamo e rilasciato dalla neuroipofisi che agisce sulle acquaporine rendendo più o meno permeabile il tratto, e l'aldosterone che promuove il riassorbimento di Na il quale si trascina dietro l'acqua. Il tubulo contorto distale si riconosce nel preparato in quanto la scarsa presenza di microvilli fa sì che il lume di questo tratto sia maggiore rispetto al tratto prossimale. Ogni tubulo contorto distale si apre nel dotto collettore che decorre in parte nella corticale, con andamento rettilineo, ed in seguito nella midollare. Questo dotto unendosi ad altri dotti collettori forma il dotto papillare a livello di apice della piramide; questi rilasciano l'urina definitiva che si porta nel calice minore e non verrà più modificata. Il dotto collettore è formato da due tipi cellulari che sono le cellule principali (sensibili all'ADH) che presentano pochi organuli e le cellule intercalate con quantità maggiore di mitocondri (riassorbimento ioni bicarbonato). Di conseguenza se c'è in circolo ADH la parete diventa permeabile e si ha un nuovo assorbimento di acqua. Funzione dell'ADH: rilasciato dall'ipotalamo, antidiuretico, riduce la diuresi, riduce la perdita d'acqua. I tratti sensibili all'ADH sono: tubulo contorto distale, dotto collettore e dotto papillare. Dal dotto papillare in poi si parla di vie urinarie in quanto ciò che fuoriesce dal dotto papillare è urina
VESCICA In stato di vacuità si hanno pieghe che si distendono in stato di riempimento; queste pieghe che non sono però presenti a livello del trigono (lamina propria consistente che aderisce allo strato muscolare). La tonaca mucosa è identica a quella dell'uretere così come la sottomucosa. A livello di tonaca muscolare si ritrovano i 3 strati della muscolatura distale dell'uretere e nell'insieme questi strati formano il muscolo detrusore della vescica. A livello di collo vescicale lo strato circolare intermedio forma lo sfintere uretrale interno. La vescica ha la stessa origine embriologica dell'uretere.
