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APPARATO URINARIO
RENI
Sono organi parenchimatosi posti nella parte posterosuperiore della cavità addominale. Sono retroperitoneali. La loro funzione è quella di regolare il volume e la composizione dei liquidi corporei tramite la produzione di urina, oltre che di occuparsi di varie attività endocrine. Hanno forma di fagiolo appiattito e il sinistro è più grande. Il colore è rosso bruno e la consistenza dura. La superficie esterna è liscia e regolare, con solchi a livello dell’ilo. Negli ultimi mesi di vita fetale il rene è lobato. I reni si trovano ai lati della colonna nelle fosse lombari. Si estendono da T11 a L3. Quello di destra è più basso di 2cm per il suo rapporto col fegato. La faccia anteriore è convessa e guarda aventi e lateralmente. La faccia posteriore è pianeggiante e guarda dietro e all’interno. Il polo superiore è arrotondato. Il polo inferiore è appuntito o tagliente. Il margine laterale è convesso. Il margine mediale è convesso e nella parte mediale è incavato in corrispondenza dell’ilo che da passaggio a vasi, nervi e alla pelvi renale. Questa è posta posteriormente ai vasi arteriosi e venosi. Dall’ilo si accede a una cavità scavata nel rene detta seno renale , in cui ci sono i calici minori e maggiori, parte della pelvi, diramazioni dell’arteria renale, radici della vena renale, vasi linfatici e nervi. Il tutto è circondato da tessuto adiposo che si continua col grasso perirenale della capsula adiposa. Le pareti del seno renale hanno superficie irregolare per la presenza di papille renali che costituiscono l’apice delle piramidi renali del Malpighi. Tra le papille ci sono altre piccole sporgenze date dalle colonne renali di Bertini. Il rene possiede una certa motilità. La fissazione è data dalla loggia renale, capsula adiposa renale, vasi renali, peritoneo e rapporti con altri visceri addominali. Il rene avvolto dalla capsula si trova in una loggia fibrosa detta loggia renale , delimitata da una fascia connettivale di connettivo sottosieroso peritoneale detta fascia trasversale, che a livello del rene s’ispessisce nella fascia renale. Al margine laterale questa si sdoppia in due foglietti:
- anteriore o prerenale: molto sottile, quasi completamente coperto da peritoneo parietale posteriore. Questo passa davanti al rene e al peduncolo renale, prosegue poi davanti alla colonna e ai grandi vasi congiungendosi con l’analogo foglietto controlaterale. A destra è rinforzato dalla fascia di Told.
- posteriore o retrorenale o di Zuckerkandl: più spesso, decorre dietro al rene, aderendo alla fascia del quadrato dei lombi e psoas, infine si fissa alla superficie laterale dei corpi e dei dischi intervertebrali. Superiormente i due foglietti si riuniscono sopra il surrene fissandosi al diaframma; inferiormente rimangono distinti e si perdono nel connettivo retroperitoneale. Quindi la loggia renale risulta chiusa lateralmente e superiormente, aperta in basso e in comunicazione con la loggia renale controlaterale medialmente. La capsula adiposa è una massa semifluida di tessuto adiposo che riempie lo spazio fra rene e foglietti della fascia renale.
Il peduncolo vascolare fissa i reni ai grossi vasi (aorta e vena cava inferiore). I reni sono fissati anche dalla pressione positiva presente all’interno della cavità, mediata dal peritoneo parietale posteriore e dalle fasce. I reni durante l’inspirazione si abbassano di 2-3cm: infatti la loro posizione si modifica in rapporto alla posizione degli altri organi e dell’organismo. I rapporti dei reni sono mediati dall’interposizione della capsula adiposa e dei foglietti della fascia renale. La faccia posteriore è incrociata dalla dodicesima costa, ed è in rapporto col ramo anteriore del dodicesimo nervo intercostale, col nervo ileoipogastrico e ileoinguinale, con le arterie intercostali e lombari. Sopra è in rapporto con il diaframma che può presentare un’apertura detta trigono costodiaframmatico, tramite cui la fascia renale è in rapporto diretto con la pleura diaframmatica. Sotto è in rapporto con il quadrato dei lombi. Medialmente è in rapporto con lo psoas. Lateralmente è in rapporto con l’aponeurosi del trasverso dell’addome. La faccia anteriore è coperta dalla fascia prerenale a cui aderisce in alcuni punti il peritoneo parietale posteriore. Tramite questa è in rapporto con gli organi della. cavità addominale. A destra è in rapporto con la superficie inferiore del lobo destro del fegato, su cui lascia l’impronta renale (tra i due organi c’è il legamento epatorenale), con la flessura destra del colon, con le anse digiunali e con la seconda porzione del duodeno (tra questa e il rene c’è il legamento duodenorenale). Asinistra è in rapporto con la faccia viscerale della milza, coda del pancreas e vasi lienali, flessura sinistra del colon e prima porzione discendente del colon, flessura duodenodigiunale e anse del digiuno. Tramite la borsa omentale è in rapporto con la parete posteriore dello stomaco. Il polo superiore è coperto dalla ghiandola surrenale. Il polo inferiore a sinistra dista 5cm dalla cresta iliaca, a destra 3cm. Il margine laterale è in rapporto destra col fegato, a sinistra con milza e colon discendente. Il margine mediale è in rapporto a destra con la vena cava inferiore, a sinistra con l’aorta addominale. Il tratto iniziale con l’uretere. L’ilo sulla parete addominale anteriore corrisponde al piano transpilorico a 5cm dal piano sagittale mediano; posteriormente è proiettato sul processo spinoso di L1, a 5cm dal piano sagittale mediano. È posto nel terzo medio del margine mediale. Dalla capsula fibrosa di sottile membrana connettivale si dipartono esili tralci che si addentrano nel parenchima. All’ilo la capsula si estende a rivestire le pareti del seno renale, fondendosi con l’avventizia di calici e vasi sanguigni. La capsula è costituita da strati di tessuto ricco di fibre collagene, elastiche, scarse cellule e numerosi vasi. Fra la capsula il parenchima c’è un esile strato di cellule muscolari lisce intrecciate detta tonaca muscolare del rene. Il parenchima renale presenta due zone:
- midollare : profonda, di colore rosso e striata. È organizzata in 8-18 piramidi renali di Malpighi, con base in periferia con cui continuano nella corticale, e l’apice con cui continuano per circa 8 mm nel seno renale a formare le papille renali.
un foglietto esterno parietale e uno interno o viscerale, separati dallo spazio capsulare o camera glomerulare. I corpuscoli renali sono sferoidali, posti nella parte convoluta della corticale fra i raggi midollari e le colonne renali. Mancano nella cortex corticis. In essi si distinguono un polo vascolare è un polo urinario. L’arteria afferente penetra nel polo vascolare e si risolve nel glomerulo, diventa poi arteria efferente che abbandona il corpuscolo. Il glomerulo è considerato una rete mirabile arteriosa, cioè una rete capillare tra due arterie. Al polo vascolare il foglietto parietale si riflette nel viscerale che si applica alle anse glomerulari. Al polo urinario inizia il tubulo renale. Qui il foglietto parietale continua con la parete del tubulo, quindi la camera glomerulare si continua con il lume del tubo, cosicché l’ultrafiltrato glomerulare viene convogliato nel tubulo dove viene modificato. Il tubulo è suddiviso in tre porzioni:
- Tubulo prossimale : origina dal polo urinario dove presenta un restringimento detto colletto. Assume decorso tortuoso o convoluto compiendo anse nella parte convoluta della corticale. Alla fine si fa rettilineo e penetra in un raggio midollare.
- Ansa di Henle: porzione di tubulo a U, in cui si distinguono un braccio discendente, un’ansa e un braccio ascendente. Il passaggio fra il tubulo prossimale e l’ansa di Henle è brusco per il ristringimento del diametro e le modificazioni nella struttura dell’epitelio (stessa cosa avviene per il passaggio da ansa di Henle a tubulo distale). Riferendosi alla funzione, i segmenti rettilinei dei tubuli prossimali distali sono considerati parte dell’ansa di Henle e sono infatti detti segmenti spessi dell’ansa. La midollare risulta quindi divisa in una banda esterna non contenente segmenti sottili, e una banda interna che li contiene.
- Tubulo distale : inizialmente rettilineo, risale nella midollare e si porta vicino al corpuscolo d’origine, ponendosi fra arteria afferente ed arteria efferente. Qui possiede una modificazione strutturale detta ma quella densa. Assume quindi decorso tortuoso e termina con un breve tratto reuniente nel dotto collettore posto nel raggio midollare. I nefroni iuxtamidollari hanno un ruolo funzionalmente più rilevante, poiché concentrano l’urina più efficacemente. Questo è consentito dalle elevate concentrazioni di sodio e cloro nell’interstizio della zona interna della midollare. Micro: Il foglietto parietale della capsula di Bowman è formato da un epitelio pavimentoso semplice che all’esterno riposa su una lamina basale spessa che lo separa dallo stroma. La superficie cellulare interna è un po’ sporgente e delimita la camera glomerulare. Le cellule epiteliali sono poligonali, povere di organelli. Verso il polo urinario diventano più alte, per assumere i caratteri delle cellule del tubulo prossimale. Al polo vascolare ci sono cellule che presentano molti granuli, dette cellule epiteliali peripolari. Il foglietto viscerale continua con il parietale a livello del polo vascolare. È formato da uno strato di cellule epiteliali dette podociti, che con un lato delimitano la camera e con l’altro si addossano al glomerulo. Sono di forma stellata, con un grosso corpo da cui dipartono processi primari che si avvolgono attorno ai capillari e si ramificano in processi secondari. Non sono sempre a contatto con la lamina basale perché in mezzo c’è lo spazio subpodocitico. Dai processi primari e secondari dipartono brevi processi terziari detti pedicelli o piedi terminali.
Questi con l’estremità dilatata aderiscono alla membrana basale dei capillari glomerulari. Fra i pedicelli ci sono le fessure di filtrazione chiuse da diaframmi, che comunicano con lo spazio subpodocitico, che comunica con la camera glomerulare. I podociti sono rivestiti da un glicocalice in cui è presente podocalicina. I podociti sono responsabili della sintesi dei componenti della membrana basale glomerulare. Il glomerulo è formato dall’insieme delle anse dei capillari dati dall’arteria afferente. Questa presenta nella tonaca media le cellule iuxtaglomerulari. Quando penetra nel polo vascolare si divide in 3-5 rami da cui origina da ognuno un ciuffo di capillari che costituisce il lobulo capillare. I capillari, dopo il decorso tortuoso, confluiscono a formare al polo vascolare l’arteria efferente. I capillari glomerulari hanno endotelio sottile fenestrato, che poggia su una membrana basale. Questa presenta una zona centrale più opaca detta lamina densa posta fra due strati detti lamina rara. È composta da collagene, laminina, proteoglicani, fibronectina, entactina e altre glicoproteine. La lamina densa è composta da collagene IV che funge da filtro al passaggio di macromolecole. Sono presenti nel glomerulo anche cellule del mesangio : queste sono sparse intorno all’endotelio, immerse nella matrice mesangiale con cui costituiscono il mesangio intraglomerulare. Queste cellule hanno forma stellata, con prolungamenti spinti nella lamina basale dei capillari che si connettono con giunzioni serrate dette nexus ai prolungamenti delle cellule vicine. Sono numerose al polo vascolare dove sono in rapporto con gli elementi analoghi fuori dal corpuscolo del mesangio extraglomerulare dette cellule ilari. Le cellule del mesangio sono contrattili, regolano il calibro dei capillari e hanno attività fagocitaria. La barriera di ultrafiltrazione o barriera sangue-urina è composta dall’endotelio fenestrato dei capillari, dalla membrana basale e dai podociti. Ha alta permeabilità: permette infatti il passaggio di acqua, ioni e cristalloid, ma è impermeabile invece ad elementi corpuscolati del sangue e alle sostanze di alto peso molecolare. Tra le proteine plasmatiche sono l’albumina si trova in piccola quantità nel filtrato glomerulare, ma viene riassorbita dal tubulo prossimale. La filtrazione è resa possibile dall’elevata pressione idrostatica del sangue nei capillari glomerulari, a cui si oppone la pressione della camera glomerulare e la pressione oncotica esercitata dalle proteine plasmatiche (50 mmHg contro 10 mmHg + 30 mmHg). Quindi la pressione utile di filtrazione è di circa 10 mmHg. L’ultrafiltrato glomerulare corrisponde a circa 180L in 24 ore. Il tubulo prossimale presenta un epitelio cilindrico semplice. Le cellule sono piramidali tronche, con base che poggia sulla lamina basale che circonda il tubulo e apice che delimita il lume del tubulo. Hanno citoplasma acidofilo, nucleo centrale sferico, apice con orletto a spazzola e base con citoplasma con striature longitudinali dette epitelio bacillare, dovuto all’orientamento dei mitocondri a bastoncino. L’orletto a spazzola è formato da microvilli rivestiti da plasmalemma che alla loro base si introflette nell’interno della cellula formando microtubuli. All’apice ci sono anche vacuoli, perossisomi, lisosomi, Golgi e granuli. Nella parte basale tra i mitocondri paralleli si addentrano invaginazioni del plasmalemma che formano il labirinto basale. Presentano apparati giunzionali quale le zonulae occludens, costanti lungo tutto il tubulo. Nella parte terminale le cellule sono più basse, hanno meno microvilli e labirinto basale. Anatomia funzionale: riassorbe circa il 70% dell’ultrafiltrato glomerulare. Assorbe acqua, urea, ioni, glicosio, fruttosio, galattosio, aminoacidi e albumina.
Non è presente l’orletto a spazzola. I nuclei sono sferici e apicali. Le cellule sono povere di organuli e i limiti cellulari sono irregolari. Gli apparati giunzionali sono formati da zonulae occludens. Dove il tubulo distale entra in rapporto con il polo vascolare del corpuscolo, le cellule si modificano a formare la macula densa. Nel segmento iniziale del tubulo sono riassorbiti sodio, cloro e calcio. Il segmento terminale è simile al dotto collettore. Qui viene assorbito sodio e secreto potassio e idrogenioni, per azione dell’aldosterone. La permeabilità all’acqua è variabile secondo l’azione di ADH. L’epitelio produce callicreina, un enzima che passa nel sangue e determina la formazione di bradichinina. Lo stroma connettivale costituisce l’ interstizio renale. Questo è esiguo nella corticale, più abbondante nella midollare. Contiene i vasi, nervi e cellule interstiziali. Nella corticale l’interstizio è sottile, posto attorno ai tubuli prossimali. Le fibrille collagene sono orientate perpendicolarmente all’asse longitudinale dei tubuli, formando anelli paralleli detti membrana a cerchi basali, e vi sono contenute poche cellule fibroblastiche. Nella midollare l’interstizio è ampio, in particolar modo vicino alle papille. È composto da spazi connettivali in cui ci sono cellule interstiziali immerse in una matrice di proteine, glicosamminoglicani e collagene. Le cellule sono stellate con citoplasma ricco di mitocondri, lisosomi, gocciole lipidiche e RER. Ci sono anche cellule simili ai fibroblasti, coinvolte nella sintesi del connettivo interstiziale, e cellule simili periciti, in rapporto con la parete dei vasi retti. I meccanismi di moltiplicazione scambio controcorrente avvengono nell’interstizio renale. L’ apparato iuxtaglomerulare è composto da formazioni localizzate al polo vascolare dei corpuscoli. Ne fanno parte:
- Cellule iuxtaglomerulari o granulose : si trovano nella parete dell’arteriola afferente prima della sua penetrazione nel corpuscolo renale. Sono elementi mioepiteliali che sostituiscono le miocellule della tonaca media del vaso. Sono poste sotto l’endotelio in file. Contengono granuli di renina e micro filamenti contrattili, RER e Golgi sviluppati. Contengono due tipi di granuli: quelli del primo tipo sono irregolari e contengono formazioni cristalline, sono precursori di altri granuli; quelli del secondo tipo sono più grandi, sferoidali e sono la forma matura di quelli contenenti la renina. Fra queste cellule si trovano terminali assoni ricchi di catecolamine. Queste cellule possono essere stimolate dalla pressione nell’arteriola afferente: agiscono da barocettori, immettendo in circolo la renina in relazione alla pressione e ai rapporti paracrini stabiliti con la macula densa e il mesangio extraglomerulare. La renina ha azione ipertensiva: agisce infatti sull’angiotensinogeno in circolo trasformandolo in angiotensina I, che a opera dell’ACE (peptidasi polmonare) viene degradata ad angiotensina II. Questa genera la contrazione della muscolatura liscia delle arteriole riducendone il calibro e aumentando la pressione arteriosa. Determina anche la secrezione di aldosterone che agisce sulla pompa sodio-potassio nel tubulo distale, incrementando il riassorbimento di Na+ e la secrezione di K+ e H+.
- Macula densa : è un tratto di parete del tubulo distale a diretto contatto con il polo vascolare del corpuscolo renale d’origine e con la porzione dell’arteriola afferente dove ci sono le cellule iuxtaglomerulare. Segna il limite fra il segmento rettilineo e il segmento convoluto del tubulo distale. È composta da cellule tubulari più alte e impacchettate, contenenti poco citoplasma e prive di labirinto basale. Poggiano su una lamina basale molto sottile, che le separa dalle cellule iuxtaglomerulare e dal mesangio extraglomerulare. Anatomia funzionale: qui si realizza l’integrazione funzionale tra i vasi del glomerulo e il tubulo renale. Le cellule rilevano modificazioni del contenuto tubulare tramite il sistema di canali e trasportatori di membrana. Funge da osmocettore: le variazioni della concentrazione di sodio e cloro nel tubulo determinano modificazioni fisicochimiche nelle sue cellule, che causano il rilascio di specifiche molecole a funzione paracrino a livello del plasmalemma basale. Queste cellule infatti producono e rilasciano ATO, PGE2, NO: queste sostanze sono capaci di esercitare un controllo, attraverso il mesangio extraglomerulare, sulle funzioni delle cellule iuxtaglomerulari, sui feedback tubuloglomerulari e quindi sul rilascio di renina. In particolare, PGE2 è uno stimolatore del rilascio di renina, mentre NO è in grado di attenuare la vasocostrizione arteriolare.
- Mesangio extraglomerulare : o cuscinetto polare, è formato da un gruppetto di cellule ilari poste nell’angolo fra l’arteriola afferente e l’arteriola efferente, in diretto rapporto con le cellule iuxtaglomerulare e con la macula densa. Le cellule ilari sono piccole cellule fusate con citoplasma chiaro e ricco di filamenti, con nucleo centrale allungato. Accanto a queste ci sono cellule epitelioidi con granuli. Sono immerse in una matrice organizzata in lamine basali, attraverso cui si realizzano rapporti umorali paracrino tubuloglomerulari. Il sistema dei dotti escretori è composto dai dotti collettori e dai dotti papillari di Bellini. I dotti collettori mediante il breve tratto reuniente ricevono lo sblocco dei tubuli distali, decorrono rettilinei nei raggi midollari e giungono nelle piramidi dove convergono fra loro a formare i dotti papillari in numero di 15-30, che si aprono nelle papille. La loro parete è formata da un epitelio cubico semplice. Le cellule chiare hanno limiti netti, nucleo sferico centrale e citoplasma chiaro. Sono povere di organuli e presentano alcuni microvilli apicali e invaginazioni basali del plasmalemma. Intercalate alle cellule chiare si trovano cellule scure che hanno un ruolo nel mantenimento dell’equilibrio acido-base dell’organismo poiché secernono H+ nel liquido tubulare. A questo livello si realizza un riassorbimento dell’acqua tramite azione di ADH. L’urina raggiunge così la concentrazione e il volume definitivi, pari a 2L in 24 ore. I dotti papillari presentano una parete formata da un epitelio cilindrico semplice costituito da cellule alte, con citoplasma chiaro e nucleo sferico centrale. Presentano pochi organuli e nessuna invaginazione del plasmalemma basale. Allo sbocco nella papilla renale l’epitelio continua con l’epitelio di transizione della superficie esterna delle papille.
La midollare, più chiara, è composta dalle piramidi renali: ognuna di queste contiene numerosi tubuli midollari composti da ansa di Henle, dotti collettori e dotti papillari. La midollare può essere suddivisa in zone interne ed esterne in base ai tipi di tubuli residenti nelle due regioni. La corticale è costituita da corpuscoli renali (piccoli cerchietti), da tubuli contorti prossimali e distali e dai tubuli collettori corticali. In questa zona sono visibili inoltre i vasi arcuati (più scuri). I raggi midollari sono composti da tubuli retti prossimali (cellule con citoplasma acidofilo, più scure), tubuli retti distali e dotti collettori (più ampi con lume chiaro). La midollare è composta da ansa di Henle, dotti collettori e dotti papillari di Bellini. La zona interna contiene solo i segmenti sottili e i dotti collettori e i vasa recta (vasi sanguigni).
VIE URINARIE
Sono organi canalicolari che trasportano l’urina dai reni all’esterno. Sono costituite dalla successione di condotti che origina a livello delle papille renali con i calici minori e maggiori, si riuniscono nella pelvi, continuano nell’uretere che sbocca nella vescica e finiscono con l’uretra. Sono divise in superiori (calici, pelvi e uretere) e inferiori (vescica e uretra). CALICI E PELVI I calici sono contenuti nel seno renale, immersi in un tessuto adiposo, in rapporto con i rami di vasi e nervi renali. Sono rivestiti da un’avventizia connettivale in continuazione con la parte della capsula renale che riveste il seno renale. I calici minori sono 8-12 piccoli condotti cilindrici con un’estremità slargata che si fissa alla papilla renale e l’altra con cui confluiscono nei calici maggiori. I calici maggiori sono 2-3 condotti, di cui il superiore è obliquo in basso e medialmente, il medio è più piccolo e orizzontale, l’inferiore è obliquo in alto e medialmente. Si aprono nella pelvi renale. Possono mancare. La pelvi o bacinetto ha forma di cono schiacciato con base in alto e all’esterno in cui confluiscono i calici maggiori. È contenuta nel seno renale e con l’apice sporge oltre l’ilo per continuare nell’uretere. Può essere ampollare, cioè imbutiforme, e riceve direttamente brevi calici minori ed è incurvata; può essere dendritica, con una piccola cavità poiché i calici maggiori sono molto lunghi e arrivano vicino all’uretere. La porzione contenuta nel seno renale è in rapporto con le diramazioni dei vasi e dei nervi renali e col tessuto adiposo. A livello dell’ilo è posteroinferiore ai vasi del peduncolo renale. La porzione fuori dall’ilo, contenuta nella loggia renale, è in rapporto tramite questa con la porzione discendente del duodeno a destra e la flessura duodenale a sinistra, dietro con lo psoas. Micro: La loro parete è formata da una tonaca mucosa sottile e grigia. Questa è formata da un epitelio di transizione o urotelio e da una lamina propria. L’epitelio è distensibile e impermeabile. È formato da cellule basali, più file di cellule intermedie piriformi e uno strato di cellule superficiali ad ombrello: queste hanno apice rivestito da uno strato glicoproteico e la superficie basale presenta fossette corrispondenti alle estremità rigonfie delle cellule intermedie. La lamina propria è formata da connettivo ricco di fibre elastiche e con piccoli noduli linfatici. Superficialmente si solleva in creste longitudinali che penetrano nell’epitelio. Intercalate tra le cellule principali si trovano anche cellule mucipare. La tonaca muscolare sottostante non è molto sviluppata. È formata da uno strato discontinuo di fascetti di miocellule disposte a spirale in abbondante connettivo. Vicino ai punti di attacco dei calici minori alle papille i fascetti si fanno più numerosi e con andamento circolare, a formare il muscolo sfintere della papilla. A livello dello sbocco dei calici maggiori nella pelvi formano il muscolo sfintere dei calici. La tonaca avventizia esterna è sottile e formata da connettivo lasso. Dai calici passa nella capsula fibrosa che tappezza il seno renale e dalla pelvi continua nell’avventizia dell’uretere.
Proseguendo entra in rapporto con i plessi venosi uterovaginale e vescicolovaginale, si avvicina al fornice laterale della vagina e lo incrocia per raggiungere la vescica decorrendo nel setto vescicovaginale. La porzione vescicale : nell’ultimo tratto l’uretere è posto nello spessore della parete vescicale: decorre prima nello spessore della tonaca muscolare, poi si pone tra questa e la tonaca mucosa determinando nella vescica la piega ureterica, su cui si apre il meato uretrale. Questo è limitato lateralmente dalla ripiegatura della mucosa detta valvola dell’uretere. Le pieghe dei due lati si continuano congiungendosi e determinando la piega interureterica (base del trigono vescicale). Micro: La tonaca mucosa è sollevata in 5-7 pieghe longitudinali che scompaiono con la distensione dell’organo. L’epitelio è di transizione o urotelio e la lamina propria è di connettivo fibroelastico denso. Questa è attraversato da vasi e fibre amieliniche. Al limite con la tonaca muscolare il connettivo diventa lasso. La tonaca muscolare è formata da fascetti lisci inframmezzati da connettivo, disposti a rete in modo da costituire strati irregolari, tra cui se ne distinguono uno interno longitudinale e uno esterno circolare. Questa rende possibile i movimenti peristaltici verso il basso. La tonaca avventizia è formata da connettivo lasso ricco di sottili fibre elastiche e contiene diramazioni dei vasi e dei nervi ureterici. Nella porzione intramurale è detta guaina dell’uretere e contiene fascetti di miocellule longitudinali in continuo con la muscolatura vescicale. Vetrini: Il lume è stellato. La mucosa è composta da un epitelio di transizione (scuro) e da tessuto connettivo lasso che forma la lamina propria (più chiara e lassa). Lo strato di muscolatura è spesso e contiene strati interni longitudinali ed esterni circolari di muscolo liscio. In prossimità della vescica l’uretere contiene un terzo strato di muscolo liscio. L’avventizia esterna è formata da connettivo, fibre nervose e vasi sanguigni.
VESCICA URINARIA
È un organo cavo muscolomembranoso impari.
Funge da serbatoio per l’urina. Raggiunta la capacità vescicale fisiologica di 250-350 ml, l’urina è emessa tramite l’uretra. Presenta una parete molto distensibile, infatti può contenere fino a 2-3L. A vescica vuota è completamente contenuta nella parete anteriore della piccola pelvi, dietro la sinfisi pubblica, davanti all’utero nella femmina e al retto nel maschio. Ha contorno triangolare con base posteriore, ed è appiattita verso il basso. La faccia superiore è rivestita da peritoneo ed è concava. La faccia inferiore è applicata alla superficie posteriore della sinfisi pubblica e sul pavimento pelvico, ed è convessa. A vescica vuota la cavità è ridotta ad una fessura; a vescica piena le pareti si discostano e si distendono. La faccia superiore è la più distensibile e si solleva diventando convessa. La vescica piena diventa quindi globosa ovoidale, sorpassa il margine superiore della sinfisi pubblica spingendosi in ipogastrio, addossandosi alla parete anteriore dell’addome. In vescica distesa si distinguono una base o fondo, volta in basso e indietro, un corpo che si solleva nella cupola e un apice che da attacco al legamento ombelicale mediano. Nella femmina è più appiattita in senso anteroposteriore e sviluppato trasversalmente. La presenza delle strutture uterovaginali determina una depressione mediana alla base della vescica. In gravidanza è posteriormente concava e si modella sull’utero. Nel neonato è fusiforme, per la maggior parte sovrapubica e aderente alla parete addominale anteriore. In fanciullezza diviene piriforme, l’asse diviene obliquo e raggiunge la posizione definitiva. La vescica è abbastanza mobile: la base e l’orifizio laterale sono le parti più fisse per le connessioni con il pavimento pelvico. I mezzi di fissità sono:
- Legamenti vescicali anteriori: pari, fasci fibrosi ricchi di miocellule, collegano la faccia posteriore della sinfisi alla base della vescica. Nel maschio la collegano anche alla prostata. Lo spazio tra i legamenti di destra e di sinistra è attraversato dalle vene del plesso pudendo.
- Legamenti vescicali posteriori: pari, presenti solo nel maschio. Collegano la base della vescica e la prostata alle superfici laterali del retto. Decorrono nelle pieghe peritoneali rettovescicali che delimitano il cavo rettovescicale. Nella femmina la vescica aderisce posteriormente alla vagina grazie al setto vescicovaginale.
- Legamento ombelicale mediano: sottile cordone fibroso che collega l’apice della vescica e l’ombelico, decorrendo applicato alla faccia posteriore della parete addominale anteriore in posizione mediana. È coperto dal peritoneo parietale che si solleva nella piega ombelicale mediana. A vescica vuota il legamento è teso e rettilineo; a vescica piena si rilascia compiendo un’ansa. È il residuo fibroso dell’uraco, cioè la porzione intraembrionale dell’allantoide.
- Legamenti ombelicali laterali: due cordoncini fibrosi che derivano dall’obliterazione delle arterie ombelicali. Discendono dalla cicatrice ombelicale sotto il peritoneo e divergono fissandosi alle facce laterali della vescica dove continuano con il tratto pervio delle arterie ombelicali.
pelvico continuando nella fascia pelvica parietale, sotto la vescica concorre a delimitare la loggia prostatica. Nella femmina la base corrisponde al terzo superiore della parete anteriore della vagina, il fornice vaginale anteriore e alla porzione sopra vaginale del collo dell’utero. Tra la base e la vagina si forma un setto connettivale ricco di vasi venosi detto setto vescicovaginale, in cui in alto si pone il tratto terminale degli ureteri. Il trigono vescicale attraverso il setto vescicovaginale corrisponde a una porzione liscia della mucosa vaginale detta trigono di Pauli, che nelle altre parti e pieghettata. Rapporti del fondo : La faccia anteriore se vuota è in rapporto con la sinfisi, branche superiori e inferiori del pube e con i muscoli otturatori interni. Fra questi e la vescica sono interposti i legamenti vescicali anteriori, il plesso venoso pudendo, rami derivanti dalle arterie otturatorie e dalle pudende interne. Se è piena la faccia anteriore supera in alto la sinfisi ponendosi in rapporto con la parete anteriore dell’addome tramite l’interposizione dello spazio prevescicale. Più in alto e si forma il cavo peritoneale prevescicale o pubovescicale. Le facce laterali sono individuabili solo a vescica piena. Corrispondono alle pareti della piccola pelvi da cui sono separati nella porzione superiore dal cavo peritoneale leterovescicale e nella porzione inferiore vi è interposto lo spazio perivescicale. Questo è ripieno di tessuto adiposo contenente il plesso venoso vescicoprostatico nel maschio e vescicovaginale nella femmina. Qui le pareti laterali della vescica sono in rapporto con il legamento ombelicale laterale, col canale deferente nel maschio e col legamento rotondo dell’utero nella femmina. La faccia posteriore è ricoperta dal peritoneo e guarda verso la cavità dominare. Nel maschio è in rapporto con le anse del tenue che si spingono nel cavo rettovescicale e con il colon pelvico. Nella femmina è in rapporto con la faccia anteriore dell’utero con interposizione del cavo uterovescicale. Rapporti dell’apice : L’apice da attacco al legamento ombelicale mediano. A vescica vuota corrisponde alla sinfisi pubblica, dietro è coperto dal peritoneo e ha rapporto con le anse del tenue. La cavità interna riproduce la forma esterna dell’organo. La superficie interna è rivestita da mucosa vescicale: questa è giallo-rosa. A vescica vuota presenta molte pieghe trasversali anastomizzate. A vescica piena le pieghe scompaiono nel giovane, assume aspetto reticolato invece nell’adulto. Alla base ha forma triangolare, con apice anteriore ed è sempre liscia (trigono vescicale di Lieutaund). Ai suoi angoli ci sono tre orifizi:
- meato uretrale interno: in posizione anteriore. Nella femmina è circolare, nel maschio semilunare. 2 e 3. Orifizio uretrale: imposizione postero-laterale. Sono gli orifizi a fessura degli ureteri. La porzione della base posta dietro al trigono presenta una depressione ellittica detta fossa retroureterica o bassofondo della vescica, più sviluppata nell’anziano. Micro: La parete ha uno spessore di 1.5 cm a vescica vuota, 0.3-0,4 cm a vescica piena.
La tonaca mucosa è liscia a vescica piena, a pieghe a vescica vuota, fatta eccezione per il trigono vescicale sempre liscia. È più spessa nel corpo e più sottile nel trigono. L’epitelio di transizione o urotelio continua nel primo tratto dell’uretra e nell’ultimo degli ureteri. Il plasmalemma delle cellule ad ombrello presenta placche di attacco sui quali si ancorano microfilamenti sparsi nel citoplasma. Nella zona apicale ci sono sacche appiattiti derivate dal Golgi: queste si fondono con il plasmalemma che presenta poi profilo irregolare. In corrispondenza del meato uretrale interno ci sono cellule contenenti granuli citoplasmatici circondati da membrana: queste fanno parte delle cellule del sistema endocrino diffuso. La lamina propria è formata da connettivo denso ricco di fibre elastiche e noduli linfatici isolati. Lo strato profondo è lasso e contenente cellule adipose e fascetti di miocellule; è assente nel trigono vescicale. All’interno presenta vasi in relazione con il plesso dei capillari fenestrati sottoepiteliali. Nella tonaca mucosa non ci sono le ghiandole. Nel trigono a livello del meato uretrale interno ci sono piccole ghiandole tubulo alveolari mucose. La tonaca muscolare è composta da fasci di miocellule disposte a rete e circondate da uno stroma di connettivo ricco di fibre elastiche. È molto sviluppata e forma il muscolo detrusore della vescica, la cui contrazione determina la minzione. È formata da tre strati sovrapposti non nettamente distinti:
- strato interno o plessiforme formato da fascetti anastomizzati a rete, più sviluppati nella parte posteriore del corpo.
- strato medio o circolare formato da fascetti ad andamento circolare che avvolgono la vescica dall’apice alla base. A livello del meato uretrale interno si ispessisce e prende parte alla formazione del muscolo sfintere della vescica.
- strato esterno o longitudinale formato da fasci longitudinali orientati nel senso dell’asse maggiore della vescica, più sviluppati nelle facce anteriore e posteriore del corpo. Alla base i fasci di questo strato si continuano avanti con i muscoli pubovescicali e dietro nel maschio con i muscoli rettovescicali. Alcuni fasci attraversano lo sfintere vescicale e proseguono sulle pareti dell’uretra intrecciandosi con i suoi fasci muscolari. A livello del trigono vescicale la muscolatura va a costituire il muscolo trigonale. Qui i fascetti sono trasversali e formano uno strato spesso. Ai lati continuano nell’uretra, dietro negli ureteri. I fasci a livello del meato uretrale interno si riuniscono nella muscolatura del collo vescicale e formano il muscolo sfintere della vescica. Nella femmina questo è costituito da fasci ad andamento circolare del muscolo detrusore, che a livello del meauto uretrale interno ne circondano l’orifizio. I fasci continuano poi in basso nella parete ureterale. Nel maschio la muscolatura è molto rappresentata: alle formazioni presenti anche nella femmina si aggiunge la componente muscolare proveniente dallo stroma e dalla capsula prostatica. Questo anello di muscolatura liscia forma lo sfintere preprostatico che determina la chiusura del collo vescicale durante l’eccitazione sessuale e impedisce l’eiaculazione retrograda in vescica. Quando la vescica è piena si ha la contrazione del muscolo detrusore e il rilasciamento dello sfintere: questo permette il passaggio di urina nell’uretra e se lo sfintere striato dell’uretra viene lasciato si ha la minzione. La tonaca avventizia è formata da connettivo fibroso denso. Appartiene alla fascia vescicale. La tonaca sieosa fa parte del rivestimento peritoneale. È limitata all’apice e a parte del corpo.
È l’ultimo tratto delle vie urinarie. Origina dalla vescica con il meato uretrale interno e termina aprendosi all’esterno con il meato uretrale esterno. URETRA MASCHILE È lunga 18-20 cm. Origina dall’apice anteriore del trigono vescicale tramite il meato uretrale interno e termina alla sommità del glande del pene con il meato uretrale esterno. Fa seguito al collo della vescica e decorre prima nella pelvi circondata dalla prostata, attraversa il pavimento pelvico e passa nel perineo anteriore, percorre quindi la lunghezza del pene. Da passaggio alla sola urina nel tratto iniziale: qui è uguale all’uretra femminile ed è detta uretra urinaria oppure prostatica. Successivamente dallo sbocco dei dotti eiaculatori fino al meato uretrale esterno permette anche il passaggio dello sperma ed è detta uretra comune. Può essere suddivisa in segmenti secondo un criterio topografico:
- porzione pelvica: va dall’origine al trigono urogenitale (fissa)
- porzione perineale: posta nel perineo anteriore, va dal trigono urogenitale alla parte libera del pene (fissa)
- porzione peniena: poste nella parte libera del bene (mobile) Secondo un criterio sistematico che considera i rapporti con gli organi vicini viene suddivisa in:
- uretra prostatica: tratto iniziale in cui attraversa la prostata
- uretra membranosa: nello spessore del diaframma urogenitale
- uretra spongiosa: avvolta dal manicotto di tessuto erettile L’insieme di uretra peniena e perineale forma l’uretra anteriore, l’insieme di uretra membranosa e prostatica forma l’uretra posteriore. Il tratto prostatico scende quasi verticalmente per poi piegare in avanti con la porzione membranosa. Questa curva è detta curva sottopubica e si completa con il primo tratto dell’uretra spongiosa, in cui il canale uretrale ha decorso obliquo in alto e avanti. Davanti alla sinfisi entra nella porzione libera del pene cambiando decorso e dirigendosi in basso, descrivendo una seconda curva detta prepubica. Questa scompare con l’erezione. Rapporti: Dopo l’origine penetra nellala prostata è l’attraversa dalla base all’apice. L’uretra incrocia quindi ad X l’asse longitudinale della prostata, formando con questo un angolo di 20°. I rapporti qui si stabiliscono con l’interposizione della prostata che la circonda completamente e avanti la separa dallo sfintere striato dell’uretra, del plesso venoso pudendo e dalla sinfisi pubblica; lateralmente dal plesso venoso vescicoprostatico e dal margine mediale del muscolo elevatore dell’ano; posteriormente dalla fascia rettovescicale del retto. L’uretra attraversa quindi il trigono urogenitale aderendovi. Qui è circondata dall’anello del muscolo sfintere striato dell’uretra. È in rapporto avanti con il legamento trasverso del perineo, vasi dorsali profondi del pene, legamento arcuato del pube; a lato e dietro con le ghiandole bulbouretrali, retto da cui è separata del trigono rettouretrale. Oltre passato il trigono uretrale presenta un breve tratto non rivestito detta parte pretrigonale uretrale. Questa è in rapporto con le ghiandole bulbouretrali. Penetra quindi nel corpo spongioso che l’avvolge. L’uretra percorre verso avanti la loggia peniena del perineo anteriore, incrocia la radice dello scroto e penetra nella parte libera del pene ponendosi in una doccia tra i due corpi cavernosi.
L’uretra presenta un lume virtuale a riposo. In sezione coincide una fessura semilunare nell’uretra prostatica, trasversale nel tratto membranoso e spongioso, a T rovesciata alla base del glande, sagittale a livello del meato esterno. Le pareti sono molli ed elastiche e ne permettono la distensione. Il lume diventa quindi cilindrico con restringimenti e dilatazioni. Il meato uretrale interno è più ristretto della successiva porzione prostatica. Questa presenta una porzione dilatata tra due restringimenti: a monte il collo vescicale con lo sfintere della vescica e lo sfintere preprostatico, a valle lo sfintere striato dell’uretra nel suo tratto membranoso. Al restringimento dell’uretra membranosa, detta colletto del bulbo, segue una dilatazione della prima uretra spongiosa detta fossa del bulbo o ampolla uretrale, che corrisponde al bulbo dell’uretra. È assente nel bambino e più ampia nell’anziano. L’uretra spongiosa è cilindrica e uniforme fino alla fossa navicolare, una dilatazione posta subito prima del meato uretrale esterno. La superficie interna è percorsa da pieghe longitudinali che scompaiono nella distensione. Nella parete posteriore dell’uretra prostatica c’è un rilievo detto collicolo seminale e le sue estremità continuano nella piega mediana della mucosa detta cresta uretrale che superiormente termina nel meato uretrale interno e inferiormente va fino all’uretra membranosa biforcandosi nei frenuli della cresta uretrale. Ai lati del collicolo seminale decorrono i solchi laterali del collicolo o seni prostatici. Sulla sommità del collicolo si apre l’otricolo prostatico costituito da un diverticolo a fondo cieco, residuo dei dotti di Muller. A metà delle pareti laterali del collicolo sboccano i dotti eiaculatori mediante due piccoli orifizi allungati. Nei solchi laterali, nelle pareti laterali e anteriore dell’uretra prostatica ci sono orifizi puntiformi dei dotti escretori delle ghiandole prostatiche. Nella parte iniziale dell’uretra spongiosa, a livello della fossa del bulbo, ci sono gli orifizi delle due ghiandole bulbouretrali. Lungo tutta l’uretra spongiosa ci sono gli orifizi delle ghiandole uretrali e nella parete anteriore ci sono piccoli infossamenti della mucosa dette lacune uretrali di Morgagni. Nella parete anteriore della fossa navicolare si trova la piega semilunare mucosa detta valvola della fossa navicolare di Guerin. Micro: La tonaca mucosa è molto elastica e rosea, rivestita da un epitelio di transizione fino allo sbocco dei dotti eiaculatori e poi da un epitelio cilindrico composto fino alla fossa navicolare. A metà l’epitelio diventa pavimentoso composto, le cui cellule contengono depositi di glicogeno. Questi scompaiono vicino al meato uretrale esterno dove l’epitelio uretrale trapassa nell’epitelio pavimentoso composto cheratinizzato che riveste il glande. L’epitelio poggia su una lamina propria di connettivo denso ricco di fibre elastiche e accumuli di linfociti. Nella parete dell’uretra spongiosa ci sono le ghiandole uretrali di Littrè: sono ghiandole tubuloalveolari semplici o ramificate a secrezione mucosa che lubrifica l’uretra. Possono essere sia intramucose che extramucose. Nel tratto prostatico ci sono piccole ghiandole otricolari simili alle ghiandole prostatiche dette ghiandole prostatiche aberranti. La tonaca muscolare è composta da uno strato longitudinale interno di muscolatura liscia connesso in alto con la muscolatura vescicale. Questo raggiunge il massimo spessore nella porzione prostatica e poi si assottiglia terminando all’inizio dell’uretra spongiosa.
