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EPIDEMIOLOGIA –
Negli anni 90 nasce il concetto di Evidence-Based-Medicine (EBM). Prima la medicina si basava su altre cose e non sulle evidenze scientifiche. All’inizio della seconda metà degli anni ‘90 nasce l’Evidence-Based Health Care (EBHC), cioè la Sanità basata sulle evidenze: uso scrupoloso, esplicito e giudizioso della migliore evidenza scientifica disponibile nel prendere decisioni relative alla cura di comunità e popolazioni nel campo della protezione della salute, della prevenzione delle malattie e del mantenimento e miglioramento della salute. EBN apposta per l’assistenza infermieristica: ▪ promuove una sempre maggiore partecipazione del personale infermieristico, non solo in fase esecutiva, ma soprattutto a livello decisionale per quanto di sua competenza ▪ è un processo per mezzo del quale gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando i risultati delle migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente Un esempio: identificare l’intervallo di tempo migliore per la sostituzione del catetere vescicale nei pazienti in cui il presidio è a permanenza ▪ In un ospedale la maggior parte dei reparti aveva adottato l’uso di sostituirli settimanalmente ▪ Gli infermieri avevano la convinzione che molti cateteri vescicali venissero sostituiti senza che ve ne fosse la necessità ▪ Pertanto hanno formulato il seguente quesito: Qual è l’intervallo di tempo corretto per sostituire i cateteri vescicali? Raccolta delle informazioni la ditta produttrice dei cateteri al silicone trattati al lattice consiglia l’utilizzo per un periodo di 3-4 settimane ▪ il Center for Disease Control (1981) raccomandano la sostituzione del presidio solo in caso di ostruzione ▪ il cambio del catetere vescicale dovrebbe essere ridotto al minimo per diminuire il rischio di infezioni del tratto urinario ▪ i riposizionamento frequente dei cateteri vescicali che non sono ostruiti rappresenta perdita di tempo infermieristico e spreco di materiali insieme all’inutile disagio del paziente. ➢ Cosa dice la ricerca scientifica? ▪ Studi scientifici hanno dimostrato che diversi pazienti hanno la tendenza a formare in maniera diversa i sedimenti urinari (Hukins et al. 1983) ▪ Hedelin et al. (1991) hanno scoperto che nelle urine di pazienti con un pH urinario inferiore a 6,8 si osservavano pochi precipitati ▪ Altri studi hanno dimostrato che se il pH urinario rimane sotto livello soglia di 7.8 si forma poco sedimento urinario ▪ Kunin et al. (1987) hanno suggerito di identificare 2 sottocategorie di pazienti portatori di catetere vescicale a permanenza: • blockers, con importante quantità di sedimento urinario • non-blockers, con bassa quantità di sedimento urinario ➢ Come si potrebbero applicare queste conoscenze? ▪ identificare i pazienti blockers e non-blockers ▪ nei pazienti non-blockers il catetere potrebbe essere sostituito ogni 28 giorni o più ▪ negli altri pazienti la sostituzione potrebbe essere effettuata ogni 14 giorni In sintesi perché è nata l’EBN? ➢ Per migliorare la qualità dell’assistenza ➢ Per garantire maggiore sicurezza alle persone assistite e al professionista infermiere ➢ Per garantire una maggiore comunicazione con l’assistito ➢ Per garantire maggiore appropriatezza nell’utilizzo delle risorse Le barriere che ostacolano l’affermarsi della EBM: ➢ I condizionamenti industriali ▪ Le industrie del settore farmaceutico ed elettromedicale non vedono di buon occhio l’emanciparsi degli operatori sanitari e la costruzione di una più consapevole coscienza critica ▪ Il modello proposto dalle industrie privilegia il ruolo degli Informatori scientifici del farmaco come agenti dell’aggiornamento degli operatori sanitari, e gli eventi congressuali come momento chiave dell’erogazione
di informazioni sui nuovi farmaci ▪ …Si tratta di informazione fortemente condizionata dagli interessi commerciali… ➢ I limiti dell’insegnamento universitario ▪ Sia nei CdLM, che nei CdL, gli allievi raramente vengono educati al senso critico, più spesso ottengono migliori risultati scolastici con l’adesione passiva al punto di vista del docente ▪ Solo in alcuni centri gli allievi seguono corsi specifici con l’obiettivo di apprendere i metodi della ricerca bibliografica e della valutazione critica della letteratura ▪ Problema delle conoscenze linguistiche ▪ Gli insegnamenti di statistica medica ed epidemiologia, indispensabili per capire a fondo i risultati di una ricerca, vengono fatto spesso in modo astratto e soprattutto senza agganci con la ricerche di epidemiologia clinica ➢ La forma mentis dell’operatore sanitario ▪ Si tende ancora a considerare la propria esperienza come sufficiente per le decisioni cliniche ▪ Gli studi clinici sono poco conosciuti e spesso guardati con diffidenza, viene sopravvalutato il valore della tradizione («ho sempre fatto così…») e delle osservazioni non sistematiche («…i miei pazienti sono sempre andati bene») ▪ Resistenza generale al cambiamento ➢ La difficoltà di consultazione dei database della letteratura ▪ Per potere seguire la metodologia della EBM è necessario poter accedere alle informazioni scientifiche in tempi abbastanza brevi ▪ Perché sia possibile, è necessario disporre di un accesso ad Internet, una buona conoscenza dell’inglese scientifico e una adeguata formazione nell’uso dello strumento informatico ▪ Anche se si supera questo scoglio, rimane la difficoltà rappresentata dalla complessità d’uso e di consultazione intelligente dei grandi database come PubMed, che attualmente indicizza circa 11.000.000 di articoli ▪ Per superare queste difficoltà, sono nati le rassegne sistematiche, le meta-analisi e le linee guida La piramide delle evidenze: ➢ I tanti studi scientifici sulla reale efficacia dei trattamenti o degli interventi sanitari hanno portato alla nascita ed allo sviluppo di una miriade di banche dati, riviste e pubblicazioni più o meno scientifiche on line ➢ Nel web, quindi, troviamo molto, spesso troppo, ma siamo sicuri di tutto ciò che troviamo? Che attendibilità ha? Se cerchi ora esce che l’aloe è probabilmente cancerogena. LA PIRAMIDE DELLE EVIDENZE: ➢ Elenca le principali fonti di ricerca nella letteratura scientifica in ordine crescente di importanza in base al tipo di studio ➢ Alla base della piramide ci sono gli studi in vitro e in vivo e le opinioni di esperti, gli editoriali ➢ Seguono gli studi con approccio osservazionale: serie di casi, studi caso-controllo, studi di coorte ➢ Poi gli studi sperimentali (studi clinici randomizzati e controllati) e le sintesi di studi
Case report ➢ Pubblicazioni che sono costituite da una descrizione dettagliata di sintomi, segni, diagnosi, trattamento e follow-up di un singolo paziente ➢ Non possono fornire indicazioni specifiche per la gestione di altri pazienti ➢ Sono una registrazione della storia clinica di un singolo paziente che aiuta a formulare domande per studi clinici più rigorosamente progettati. Case series ➢ Le serie di casi sono studi condotti seguendo un piccolo gruppo di persone ➢ Anche i risultati di questi studi non possono essere applicati a tutta la popolazione. STUDI EPIDEMIOLOGICI La piramide della evidenza segue con gli studi epidemiologici di diverso tipo e si conclude con le meta- analisi. Questi ultimi studi possono essere utilizzati per la stesura di linee guida per il trattamento dei pazienti. EPIDEMIOLOGIA epi=attorno – demos=popolazione – logos=discussione ➢ Riguarda lo studio della diffusione sia delle malattie che dei fattori di rischio in una popolazione ➢ Il primo epidemiologo moderno viene riconosciuto nel medico inglese John Snow, per le sue indagini condotte sul colera a metà del XIX sec. ➢ Snow ha anticipato di 32 anni la "scoperta" del batterio agente del colera (Vibrio cholerae) e di un decennio la dimostrazione (Pasteur) che organismi viventi microscopici sono causa di epidemie ➢ Nell’800 il colera compariva regolarmente in Europa, causando elevata mortalità ➢ Durante l’epidemia di colera del 1853 Snow preparò una mappa della città, in cui riportò graficamente sia i decessi per colera che la localizzazione delle pompe pubbliche per l'acqua ➢ Dall'esame della mappa, risultò evidente che i casi erano concentrati attorno alla pompa pubblica di Broad Street, da cui sgorgava acqua. ➢ Snow chiese ed ottenne che la maniglia della pompa di Broad Street fosse rimossa. A partire da quel giorno, i casi di malattia in quella zona iniziarono a diminuire, ed in pochi giorni la malattia si esaurì Sulla base di quanto osservato Snow fissò alcune regole di comportamento che, nelle epidemie successive, si rivelarono efficaci nel ridurre il contagio e che, nella loro semplicità, sono ancor oggi valide ➢ Nelle parole originali di Snow, le regole dettavano che: ▪ occorre fare attenzione all’acqua da bere o utilizzata per la preparazione dei cibi; essa non deve essere contaminata da scarichi o fogne; l'acqua di provenienza sospetta dovrebbe essere bollita e, se possibile, filtrata ▪ quando il colera è presente nelle vicinanze, tutte le provviste portate in casa dovrebbero essere lavate con acqua e portate a temperatura di 212° F ▪ la gente non dovrebbe essere tenuta all'oscuro della trasmissibilità del colera nell’intento di evitare il panico o l’abbandono dei malati ▪ alloggi adeguati dovrebbero essere messi a disposizione dei senza-casa e dei poveri Per condurre uno studio epidemiologico servono: ▪ dati di popolazione (abitanti, rapporto maschi/femmine ecc.) ▪ dati sulla diffusione di una malattia in una popolazione ▪ dati sulla diffusione delle cause o del presunto fattore di rischio (o fattore protettivo) ▪ una procedura statistica per studiare la correlazione rischio/malattia Popolazione Insieme di individui, stabilmente legato da vincoli di riproduzione, identificato da caratteristiche territoriali, politiche e giuridiche.
Per studiare la popolazione c’è la dermografia, che è una branca dell’epidemiologia. Lo strumento per studiare la popolazione è il censimento. Inoltre, anche grazie all’anagrafe comunale. (schede di nascita e schede di morte) Il primo censimento è stato nel 1961. Da allora è stato fatto ogni 10 anni sotto consiglio dell’ONU. Si è interrotto solo durante le grandi guerre. Adesso il censimento non riguarda più l’intera popolazione ma un campione statistico della stessa che viene aggiornato ogni anno. Tutti i dati raccolti nel censimento vengono poi elaborati dall’ISTAT. I dati raccolti sono tanti (età, sesso, livello scolarizzazione, attività lavorativa ecc..) È l’ISTAT che elabora questi dati e poi li pubblica nel sito e attraverso pubblicazioni. Schede di morte: ➢ Compilate dal medico che accerta il decesso ➢ Inviate all’ufficiale di Stato civile del Comune di residenza del defunto ➢ Trasmesse alla ASL, alla Regione e quindi all’ISTAT ➢ Elaborate dall’ISTAT e dall’ISS ➢ Se ben compilate dovrebbero consentire di risalire alla causa terminale e iniziale del decesso ➢ Hanno da oltre 100 anni un ruolo molto importante nella ricerca epidemiologica, ci servono per capire i fattori di rischio e i fattori protettivi. Schede di nascita: ➢ Compilate obbligatoriamente dopo ogni parto, contengono informazioni relative sia ai genitori che al nascituro, oltre che relative al parto ➢ Devono essere compilate sia per i bambini nati vivi che per i nati morti Questi dati sono raccolti ed esaminati dalla demografia si occupa dello studio dei processi che sono alla base delle variazioni delle popolazioni umane (incrementi o decrementi). Prende in considerazione 3 parametri fondamentali: stato della popolazione (struttura per età e per sesso, speranza di vita alla nascita…) movimento della popolazione (nascite/morti, movimenti migratori…) evoluzione della popolazione (attraverso piramidi dell’età) In particolare, la struttura di una popolazione viene rappresentata utilizzando le piramidi delle età sono istogrammi che si costruiscono ponendo sull’asse delle ordinate (y) le classi di età, graduate secondo il grado di precisione desiderato o la qualità dei dati disponibili (ad es. anno per anno, o gruppi di cinque anni) e sull’asse delle ascisse (x) il numero complessivo degli appartenenti a ciascuna classe di età i maschi sono generalmente posti alla sinistra dell’asse verticale, le femmine a destra Principali indicazioni che possono essere tratte analizzando i seguentielementi della piramide: la base - fornisce indicazioni circa il flusso delle nascite. Se è molto larga, si ha un flusso di nascite in forte aumento; se è sufficientemente larga, le nascite sono costanti o in lieve aumento; se è stretta significa che il flusso delle nascite è in diminuzione l’inclinazione dei lati - fornisce indicazioni circa il livello generale di eliminazione per morte. Se l’obliquità dei lati è forte, si ha un’alta mortalità; se è debole, si ha una bassa mortalità la presenza di rigonfiamenti o strozzature per particolari classi d’età - fornisce indicazione dell’intervento di particolari fattori di perturbazione (es. Prima Guerra Mondiale) CONFIGURAZIONI TIPICHE DELLA PIRAMIDE DELL’ETA’
Questo indicatore consente di evidenziare i decessi precoci dovuti alle diverse forme morbose, introducendo una misura della perdita di vita che essi determinano. Efficace indicatore della mortalità prematura poiché tiene conto: ▪ numero decessi che si verificano in una popolazione ▪ età al momento del decesso Per la sua determinazione si procede così: ▪ si rilevano, in una popolazione e in un determinato tempo, il numero di eventi mortali che si sono verificati in età antecedenti alla propria speranza di vita ▪ si calcolano per ogni decesso prematuro gli anni che separano l’età al momento della morte con la propria speranza di vita ▪ si sommano questi anni e si ottiene il totale degli anni di vita potenzialmente perduti
- Quantifica gli anni di vita in buono stato di salute persi a seguito di una malattia o di una disabilità o della morte prematura DALY È stato sviluppato per analizzare il fatto che non tutti gli anni di vita di una persona sono in genere vissuti in perfetta salute (malattie croniche, fragilità e disabilità frequenti in età avanzata). Il calcolo è molto complesso: se infatti perdo un’abilità a 20 o ad 80 cambia il valore attribuito. Mentre gli anni di vita parlano solo di perdita a causa di decessi, i DALY parlano di perdita e anche di decessi. Cause di disabilità e decessi prevenibili ➢ Fumo di tabacco ▪ tumore dell’apparato respiratorio, del pancreas, della vescica, dei reni, m. cardiovascolari ➢ Abuso di alcol ▪ tumore del seno, dell’apparato digerente, del fegato, m. cardiovascolari, incidenti ➢ Sedentarietà ▪ tumore del colon retto, del seno, m.‐ cardiovascolari, depressione ➢ Scarso consumo di frutta e verdura ed eccessivo consumo di grassi animali (spesso associati a eccesso ponderale) ▪ tumore del colon retto, del seno, del polmone, della prostata,‐ dell’endometrio, dell’apparato genitale maschile, m. cardiovascolari Cause di disabilità e decessi prevenibili ➢ Incidenti stradali ▪ disabilità fisiche ➢ Suicidi ➢ Infortuni sul lavoro QUALY quality-adjusted life year. ➢ Viene utilizzato nella valutazione degli incrementi nell’aspettativa di vita connessi agli interventi sanitari ➢ Tiene conto non solo del numero di anni di vita guadagnati, ma anche della qualità della vita (meno malattia e disabilità, etc .) ➢ 1 QUALY corrisponde all‘aumento dell’aspettativa di vita di un anno in condizioni di buona salute ➢ Ad alcuni anni di vita possono essere attribuiti anche valori negativi (nel caso si abbiano condizioni gravi di immobilità e di sofferenza acuta) ➢ I QUALY derivano dagli anni di vita guadagnati a seguito di un intervento sanitario moltiplicati per un coefficiente che sintetizza lo stato di salute del medesimo soggetto QUALY = n. anni x coefficiente qualità della vita
▪ ad esempio, se una nuova tecnica chirurgica permette al malato di sopravvivere in media 6 anni in più, ma le condizioni dopo l’operazione sono tali da venir giudicate pari a 0.2 (ad es., per via di gravi deficienze motorie e dolori frequenti), l’effetto dell’intervento sull'aspettativa di vita ponderata per la qualità sarà solo di 1.2 anni ➢ I QUALY possono essere utilizzati per confrontare i risultati di interventi/trattamenti sanitari diversi, ma aventi il medesimo fine ▪ per esempio, per confrontare un trattamento chirurgico rispetto a uno farmacologico di una stessa patologia ➢ I QUALY possono essere impiegati anche come strumento per decidere quali prestazioni sanitarie vanno erogate e per quali categorie di pazienti ➢ Effetto di un intervento preventivo sul QUALY Grazie agli interventi preventivi la persona ha guadagnato una serie di anni in salute. ALCUNI INDICATORI DEMOGRAFICI ➢ Rapporto di mascolinità (Popolazione maschile/popolazione femminile) x 100 ➢ Indice di vecchiaia (Popolazione anziana (>65 anni)/ pop. giovane (0-14 anni)) x 100 Per fare studi di epidemiologia servono numeri, alcuni sono di popolazione, che abbiamo appena visto ed altri sono i dati di malattia. Dati sulla diffusione di una malattia in una popolazione:
- possiamo guardare le schede di dimissione ospedaliere, questo lo fa l’ISTAT
- consultare i registri di malattie infettive
- consultare i registri di patologia
- infortuni sul lavoro e malattie professionali
- invalidità
- reti sentinella, monitorano l’andamento delle malattie, per lo più infettive NOTIFICA MALATTIE INFETTIVE ➢ La sorveglianza delle malattie infettive è affidata al Sistema informativo delle malattie infettive (Simi), basato sulle segnalazioni dei medici ➢ Il sistema comprende segnalazioni immediate per allertare gli operatori di sanità pubblica e riepiloghi mensili di tutte le malattie infettive notificate, compilati da ogni Azienda sanitaria locale ➢ La notifica ha la finalità di: ▪ attivare l’indagine epidemiologica ▪ stabile precocemente l’applicazione delle misure di profilassi da parte dell’ASL. ➢ 47 malattie con obbligo di notifica ➢ Suddivise in 5 classi in base alla rilevanza sociale, alla gravità, alla frequenza, alle possibilità di intervento ed all’interesse sul piano nazionale ed internazionale ➢ 13 malattie a segnalazione immediata ➢ Tempi di segnalazione diversi per diverse malattie ➢ Classe prima ▪ Malattie (13) per le quali si richiede segnalazione immediata o perché soggette al Regolamento sanitario internazionale o perché rivestono particolare interesse (es. poliomielite, colera, tetano, difterite..)
Rapporto ➢ La maggior parte delle misure utilizzate in epidemiologia è rappresentata da una frazione nella quale è indispensabile identificare il numeratore e il denominatore ▪ una volta comprese le grandezze incluse, è facile rendersi conto dell’uso che può essere fatto di questi indicatori ➢ Il rapporto (in inglese “ratio”) è la misura più semplice ▪ è il quoziente di due numeri dove il numeratore non è necessariamente incluso nel denominatore X/Y ➢ Serve per confrontare 2 gruppi di soggetti con differenti caratteristiche o per comparare l’entità di un fenomeno in due momenti diversi (es. mortalità generale in Italia nel 1980 e nel 2000) ➢ Esempi ▪ rapporto maschi/femmine (o rapporto di mascolinità) ▪ numero abitanti per medico ▪ odds ratio… ➢ In genere, quando si usa un rapporto, uno dei due termini del quoziente è uguale a 1 e viene utilizzato come termine di paragone ▪ ad esempio un rapporto femmine/maschi di 2:1 indica che in una determinata popolazione le femmine sono il doppio dei maschi Proporzione ➢ Si utilizza per descrivere la quantità relativa di una popolazione con una certa caratteristica rispetto alla popolazione totale ➢ Il numeratore è incluso nel denominatore ➢ Può assumere valori compresi tra 0 e 1 o può essere espressa come %... X/(X+Y) * k ➢ Una proporzione può essere utilizzata anche per esprimere più categorie all’interno di una stessa popolazione ➢ Esempi di proporzioni sono: ▪ la percentuale di femmine in una popolazione ▪ la percentuale di fumatori in una certa popolazione ▪ la descrizione della distribuzione dei gruppi di età in una determinata popolazione Tassi ➢ Combinando i dati di popolazione (numerosità, nascite e decessi) e di diffusione delle malattie si possono calcolare i tassi ➢ Forniscono un’informazione nella quale la misura della frequenza di un evento o una malattia tiene conto anche del tempo impiegato perché esso venga osservato ➢ Sono utilizzati in epidemiologia per la definizione di tutti i fenomeni che interessano la vita dell’uomo: ▪ nascite ▪ malattie ▪ morti ▪ Misurano la frequenza di un evento in un determinato intervallo di tempo ▪ Sono rapporti che tengono sempre in conto il tempo trascorso durante l’osservazione del fenomeno ▪ Misurano la velocità con la quale accade un certo evento, ovvero la probabilità che un evento si verifichi nell’unità di tempo Si distinguono in: o Tassi grezzi o Tassi di morbosità o Tassi specifici o Tassi proporzionali o Tassi standardizzati Tassi grezzi (crude rate) ➢ Esprimono quanti eventi si verificano in un certo intervallo di tempo relativamente agli individui mediamente presenti nella popolazione, senza nessuna altra distinzione.
Tassi di morbosità ➢ Alcuni tassi consentono di studiare quanto una malattia è presente in una popolazione ➢ Gli indicatori che permettono di valutare l’impatto di una malattia in una popolazione sono: ▪ tasso di prevalenza ▪ tasso di incidenza cumulativa ▪ tasso di incidenza ➢ Sono utili per: ▪ stimare l’entità del danno indotto da una determinata malattia in una popolazione ▪ stimare le difficoltà di realizzazione o la riuscita di un piano di prevenzione. Tasso di prevalenza ➢ Esprime il numero di eventi o di malati effettivamente presenti o “attivi” in un certo periodo di tempo ➢ La prevalenza si utilizza spesso per descrivere la frequenza di malattie che hanno un inizio graduale e decorso cronico ➢ Si esprime in percentuale o come multiplo di 10. ➢ La prevalenza è usata nella programmazione sanitaria, perché misura l'impatto e la penetrazione che una malattia ha in un determinato territorio ➢ Si può calcolare per un periodo di tempo (prevalenza di periodo) o per uno specifico giorno (prevalenza di punto) Linea blu è vita in salute, linea arancione malattia. Il denominatore sarà 8. Il numeratore tutte le persone che nell’arco di tempo hanno presentato la malattia. FATTORI CHE INFLUENZANO LA PREVALENZA: Tasso di incidenza cumulativa ➢ Indica il numero di nuovi casi di malattia che si osservano in una popolazione, in un determinato periodo di tempo ➢ Il periodo durante il quale viene misurato il numero dei casi di malattia può essere variabile secondo l’uso: ▪ quando si studia un’epidemia, può essere utile calcolare il tasso di incidenza in un periodo breve (questa misura viene spesso indicata come tasso di attacco) ▪ in altri casi il periodo di osservazione può durare anche tutta la vita ➢ Si esprime in percentuale o come multiplo di 10
Fattori che influenzano l’incidenza: QUALI SONO LE DIFFERENZE TRA PREVALENZA E INCIDENZA? Relazione tra prevalenza e incidenza, qua le quantità sono legate da un prodotto: l’incidenza è sempre la stessa più o meno, la prevalenza sale perché la malattia non porta a morte ma avremo delle cure.
ALTRI TASSI IMPORTANTI
Tassi specifici (specific rate) ➢ Non si riferiscono alla totalità degli eventi, ma a quelli interessanti particolari gruppi di soggetti selezionati in base: ▪ al sesso (tassi specifici per sesso) ▪ all’età (tassi specifici per classi di età) • in questi casi numeratore e denominatore del rapporto risultano omogenei per la componente considerata ▪ alla diversa tipologia degli eventi (tassi specifici di mortalità per cause) Tassi di mortalità infantile ➢ il tasso di mortalità infantile è considerato uno degli indicatori più fedeli del livello igienico-sanitario di una popolazione. Cause favorenti la mortalità perinatale: ➢ Alcune cause esogene ▪ esposizione ad agenti teratogeni ▪ incidenti ▪ cause legate al parto ▪ degradanti condizioni a cui i bambini sono costretti durante i primi anni di vita ▪ infezioni e malattie parassitarie, malnutrizione, acqua contaminata o non potabile e le cattive condizioni igienico-sanitarie ▪ diffusione dei conflitti armati ➢ Alcune cause endogene ▪ malattie della madre ▪ malattie ereditarie (emofilia) ▪ isoimmunizzazione RH Tassi proporzionali ➢ Una proporzione è un particolare rapporto nel quale il denominatore comprende anche il numeratore. ➢ Consentono di calcolare la frazione del totale degli eventi ascrivibile ad un carattere particolare. Possono essere utili per valutare il peso relativo di una specifica malattia nell’ambito del tipo di patologia di sua appartenenza (es. morti per tumore polmonare vs morti per tutti i tipi di tumori) Ricordare che… ➢ Per definire i Tassi e tutte le misure di frequenza (rapporti, proporzioni, RR…che vedremo più avanti) bisogna rispondere alla domanda: cosa c’è al numeratore e al denominatore? ➢ I tassi di morbosità (incidenza e prevalenza) e mortalità specifica sono indicatori sanitari importanti!
prevenire la diffusione di agenti patogeni vecchi e nuovi indagando l’andamento delle epidemie (pandemia) Il normale approccio epidemiologico consiste nell’osservare una malattia e nel ricercarne le cause, anche se è possibile iniziare da una causa potenziale (per esempio l’inquinamento atmosferico) e ricercarne gli effetti. Quando si hanno dati relativi alla diffusione delle malattie e alla presenza di possibili cause di malattie si può valutare l’esistenza di una associazione tra le 2 situazioni. ➢ Indagare una relazione causa-effetto significa dimostrare che il contemporaneo verificarsi di 2 eventi non è legato al caso, ma che esiste un certo grado di dipendenza ➢ Le variabili in gioco sono solo due: ▪ la presunta causa variabile indipendente ▪ la malattia variabile dipendente ➢ I stadio (studi più semplici) ▪ È necessario accertare se la variabile indipendente (supposta causa o fattore di esposizione) sia statisticamente associata con la variabile dipendente ➢ II stadio (studi più difficili) ▪ Soltanto nel caso in cui le variabili siano statisticamente associate, è necessario accertare, mediante una serie di criteri, che le due variabili siano causalmente associate. Studiano quindi la causalità. ➢ La relazione causa/effetto e la forza dell’associazione vengono analizzati con studi epidemiologici, che consistono nel: porre un’ipotesi eziologica verificare l’ipotesi = pianificazione dello studio, raccolta e controllo dei dati, analisi dei dati, interpretazione dei risultati utilizzare le conclusioni per porre nuove ipotesi, condurre ulteriori studi o per attuare interventi di prevenzione ➢ La verifica delle ipotesi (ovvero lo studio della esistenza o meno di una associazione tra ipotetico fattore di rischio e malattia) si avvale dell’utilizzo, in successione di tre tipi di indagine di complessità ed efficacia crescenti: ▪ studi osservazionali (descrittivi e analitici) ▪ studi sperimentali Classificazione degli studi ➢ Le inchieste epidemiologiche, a seconda della posizione assunta dal ricercatore nei confronti della realtà allo studio, possono essere distinte in osservazionali e sperimentali.
Epidemiologia osservazionale noi non facciamo niente ma osserviamo e basta. Poi elaboriamo i dati. Es: vogliamo sapere quanti in classe fumano ed hanno l’influenza in inverno. Ci limitiamo a chiedere se la persona fuma e se ha avuto l’influenza. Epidemiologia sperimentale qua sperimentiamo. Facciamo delle prove, introduciamo modifiche. Es: dividiamo i fumatori in due gruppi, a uno facciamo smettere di fumare con cerotti alla nicotina e all’altro gruppo facciamo fare come vogliono. Abbiamo così sperimentato qualcosa. ➢ L’epidemiologia osservazionale può essere classifica anche in base al tipo di dati che raccoglie (aggregati o individuali). Studi descrittivi ➢ Sono gli studi ecologici e trasversali ➢ Riguardano l’entità e la distribuzione delle malattie nell’ambito della popolazione in rapporto a fattori personali, allo spazio e al tempo ▪ possono valutare correlazioni tra malattia e possibile fattore di rischio ▪ permettono di formulare delle ipotesi eziologiche che dovranno poi essere verificate ➢ Gli studi ecologici e trasversali rispondono alle domande: “cosa”, “chi”, “quando”, “dove”? Studi ecologici ➢ Mettono in relazione la frequenza e la distribuzione di eventi sanitari in una popolazione (mortalità, morbosità, natalità, ecc.) con la frequenza e la distribuzione del presunto fattore di rischio ➢ I dati che analizzano sono dati aggregati ottenuti da statistiche correnti ➢ Sono importanti perché: ▪ richiamano l’attenzione degli operatori di Sanità Pubblica sulle caratteristiche degli individui che hanno maggior rischio di contrarre una malattia, su dove e quando questa potrà manifestarsi ▪ forniscono informazioni essenziali per la programmazione delle strutture sanitarie ▪ rappresentano la tappa fondamentale per procedere alla formulazione di ipotesi eziologiche che andranno poi verificate attraverso studi epidemiologici analitici. Gli studi geografici rispondo alla domanda: dove? Gli studi temporali mi fanno vedere gli andamenti dei tassi nel corso degli anni. Studi di correlazione ➢ La correlazione è un “valore” che esprime la relazione lineare tra due variabili quantitative ➢ Generalmente si indica con “r” e varia tra -1 e 1 ➢ Si rappresenta graficamente sul “grafico di dispersione”: ▪ piano cartesiano in cui i valori di una variabile compaiono sull’asse orizzontale e quelli dell’altra variabile sull’asse verticale.
Studi su popolazioni migranti ➢ Gli studi su migranti (tempi/luoghi diversi) consentono di valutare quale può essere il ruolo dell’ambiente e, reciprocamente, quello della componente ereditaria (genetica) nell’insorgenza di diverse patologie umane. Giapponesi emigrati alle Hawaii.
RICAPITOLIAMO: Studi ecologici ➢ Mettono in relazione la frequenza e la distribuzione di eventi sanitari in una popolazione (mortalità, morbosità, natalità, ecc.) con la frequenza e la distribuzione del presunto fattore di rischio ➢ I dati che analizzano sono dati aggregati ottenuti da statistiche correnti ➢ Il risultato che si ottiene è la presenza o l’assenza di una correlazione. Non sono in grado di definire cosa è causa e cosa è effetto. ➢ Obiettivi ▪ Analizzare dati aggregati riguardanti malattie o fattori di rischio ▪ Illustrare il quadro della distribuzione delle varie malattie in rapporto a tempo, spazio e se possibile a caratteristiche individuali ▪ calcolare tassi grezzi ▪ Ipotizzare, attraverso correlazioni “ecologiche”, l’associazione tra malattie e fattori di rischio Errori (detti BAIAS) più comuni: ▪ Sottostima dei fenomeni per omissioni nella segnalazione ▪ Attendibilità dubbia di alcuni dati e impossibilità di effettuare verifiche ➢ Vantaggi ▪ Bassi costi e rapidità di esecuzione ▪ Dati già raccolti, facilmente accessibili e spesso già elaborati ▪ In paesi con validi sistemi di raccolta centrali sono molto attendibili, soprattutto i tassi di mortalità e natalità ➢ Svantaggi ▪ Dati individuali non disponibili ▪ Difficilmente si possono vagliare ipotesi eziologiche specifiche Possiamo condurre studi attraverso dati individuali. ➢ Per condurre studi epidemiologici non è sempre possibile analizzare tutta la popolazione, ma risulta necessario esaminare un campione statistico ▪ per campione statistico si intende un gruppo di persone, sottoinsieme della popolazione, individuato in essa in modo da consentire, con margini di errori contenuti, la generalizzazione dei risultati dello studio epidemiologico all’intera popolazione. ➢ Si ricorre ad un campione perché ▪ vi è un notevole risparmio di tempo nel raggiungimento dei risultati ▪ non tutti gli elementi della popolazione potrebbero essere disponibili ▪ la popolazione può essere troppo vasta ➢ Quindi per effettuare tali studi è necessario effettuare: ▪ un campionamento ▪ la raccolta di dati individuali Piano di campionamento ➢ Insieme di operazioni che portano a: ▪ definire la popolazione obiettivo nella rilevazione statistica ▪ stabilire la dimensione del campione (numerosità in base alla frequenza dell’evento che voglio osservare) ▪ scegliere il metodo di campionamento ▪ stabilire la precisione desiderata della misura (viene espressa attraverso l’errore massimo tollerabile) METODI DI CAMPIONAMENTO i principali metodi probabilistici sono: ▪ randomizzazione semplice ▪ randomizzazione sistematica ▪ randomizzazione stratificata ▪ a grappolo METODI PROBABILISTICI ➢ Randomizzazione semplice ▪ Per randomizzare un campione è necessario avere a disposizione la lista individuale dei componenti la popolazione (numerati), quindi si scelgono, in modo casuale gli individui da includere nello studio ▪ Per fare ciò si possono estrarre dei numeri come si fa con la tombola, oppure utilizzare una tavola dei numeri casuali, oppure utilizzare un
