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Diritto Sanitario
Parte Prima – Profili Costituzionali
L’art. 32 della Costituzione, entra in vigore il 1° gennaio 1948 e recita:
“ La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della
collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.
Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di
legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.”
Con il termine “salute” si possono intendere significati diversi: può essere infatti considerata a seconda dell’estensione della condizione personale di benessere che in essa si riconosce: livello minimo di mantenimento in vita, mera assenza di malattia o infermità, stato di benessere completo. Può includersi in essa il solo profilo fisico oppure anche quello mentale. La salute può essere inquadrata nella sua dimensione individuale così come in quella relazionale. Tutte queste diverse nozioni, che possono rientrare nella lettura dell’art. 32, si riflettono sull’approccio dell’ordinamento alla tutela del bene, distinguendo un approccio “negativo ”, di impegno a non generare rischi per la salute e a garantire l’astensione di terzi da comportamenti lesivi alla salute individuale, da un approccio “positivo”, di protezione attiva del bene mediante la rimozione dei rischi e la garanzia delle prestazioni sanitarie. Nell’art. 32, stando all’analisi testuale, sono distinguibili 5 situazioni giuridiche soggettive coordinate tra loro :
- Il diritto all’individuo a che la Repubblica tuteli la sua salute;
- L’interesse generale a che la Repubblica tuteli la salute collettiva;
- Il diritto della persona in stato di indigenza a pretendere cure gratuite;
- La libertà dell’individuo di non sottoporsi a trattamenti sanitari;
- Il dovere dell’individuo di sottoporsi a trattamenti sanitari in base a un obbligo di legge, mai in violazione dei limiti imposti dal rispetto della persona umana. L’art. 32, poi, pone in relazione 4 soggetti :
- La Repubblica : il soggetto attivo, incaricato di tutelare la salute, è la Repubblica, intesa come l’insieme di tutte le attività dello Stato, comprensivo di Regioni ed enti locali;
- L’individuo : è il titolare del “fondamentale diritto” alla tutela della salute e si fa riferimento proprio alla “persona umana” (non “il cittadino”);
- La collettività : è l’insieme dei consociati che detengono interessi superindividuali, laddove problemi di salute individuale possono diffondersi acquisendo vaste dimensioni. Inoltre, si è anticipato che la tutela di cui all’art. 32 si rivolge ad una situazione, la salute della persona , per sua natura complessa e si presenta quale tutela globale del bene unitariamente considerato. Vediamo ora le situazioni giuridiche soggettive ad essa collegata:
- Il Diritto alla Tutela : l’art 32 attribuisce all’individuo un diritto fondamentale a pretendere che la Repubblica tuteli la sua salute. La posizione pretensiva dell’individuo, si traduce a una tutela passiva , che garantisca che nessuna attività pubblica o privata offenda il bene, e una tutela attiva , cui si ricollega la pretesa del titolare all’esistenza e utilizzabilità di servizi sanitari in grado di proteggere la salute. Si precisa che l’espansione della tutela passiva ruota essenzialmente intorno all’evoluzione della figura del cd. danno biologico (è quindi risarcibile ogni lesione del diritto alla salute). Sempre nella tutela passiva vi rientra il diritto all’ambiente salubre. In merito, invece, alla tutela attiva, si afferma in capo agli individui un vero e proprio diritto sociale , che riesce ad esplicarsi meglio con l’istituzione del SSN, che si propone, appunto, di fornire tutte le prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione necessarie. La gratuità di tali prestazioni è garantita solo
agli indigenti; per tutti gli altri, data la scarsità di risorse, è prevista la partecipazione sostenibile alla spesa. Per far convivere operativamente, poi, il principio di globalità delle prestazioni con i vincoli finanziari, sono arrivati in aiuto i LEA (dove vengono individuati dallo Stato quelle prestazioni essenziali dovute gratuitamente agli individui). “Essenziali” sono, per il legislatore, tutte le attività che i medici decidono di fare, in ragione della loro autonoma valutazione professionale delle necessità assistenziali dei pazienti, salvo quelle che non rispettino i parametri di efficacia e appropriatezza. Dunque, i LEA, definiscono il tetto massimo, il livello massimo, non la soglia, cioè il livello minimo delle garanzie offerte a tutti i consociati. Da ultimo, quindi, il diritto alla tutela “attiva” della salute è il diritto a ottenere dalla Repubblica le prestazioni essenziali ; una lettura congiunta degli artt. 32 e 117, lettera m), ci consente di recuperare la natura “ fondamentale” del diritto alla salute come diritto della persona ai sensi degli artt. 2 e 3.
- La libertà di cura : il comma 2 dell’art. 32 assegna all’individuo un’altra situazione soggettiva che potremmo identificare come libertà di non ricorrere o a rifiutare i
trattamenti sanitari (scelta di se curarsi e di come curarsi). Un limite c’è: la legge può
imporre trattamenti sanitari obbligatori, e la giustificazione per fare questo deve essere la tutela dell’interesse collettivo. La medesima legge, tuttavia, non potrà mai disporre trattamenti che oltrepassino i limiti imposti dl rispetto della persona umana. Quindi, guardando alla libertà negativa , possiamo dire che:
- L’individuo è libero di NON curarsi ;
- Per esigenze di salute collettiva , è possibile imporre trattamenti sanitari ;
- Tale compressione della libertà può avvenire solo con LEGGE ;
- La compressione della libertà non potrà mai ledere la dignità umana. Svolte tali premesse, analizziamo il cd. CONSENSO INFORMATO. Sempre dal 2 comma, infatti, può trarsi il principio per cui, in assenza di una disposizione di legge che li imponga, di norma i trattamenti sanitari sono TUTTI volontari. Pertanto, risulta necessario raccogliere il consenso informato dei pazienti che, ad oggi, è più una forma di tutela del medico in sede giudiziale che altro. Il vero problema del consenso informato insorge per tutti quei pazienti inabilitati, infermi, minori o incapaci di intendere e volere (la soluzione che hanno provato a trovare coinvolge i tutori legali). Inoltre, si ricorda che dopo la pronuncia della Corte Costituzionale del 2008 il consenso informato è diventato un diritto fondamentale dell’individuo ai sensi degli artt. 2, 13 e 32 della Costituzione.
Da ultimo, la libertà positiva , come già accennato, attiene al decidere se e come
curarsi. Sul “come” ricordiamo che l’individuo sceglie se accedere o meno ai LEA (con eventuale obbligo di avere una prescrizione medica), con alcuni limiti di prestazione , ad esempio l’impossibilità di accedere a prestazioni vietate perché dannose, o a prestazioni escluse (perché ritenute inappropriate) ma non vietate o dannose (per queste è possibile accedervi mediante risorse private).
3. L’interesse della collettività alla tutela e i doveri dell’individuo : la Repubblica tutela la salute come interesse della collettività. Tale parte dell’art. 32 va letto con la chiave di lettura del principio di solidarietà. Ciò detto, l’interesse della collettività alla tutela della salute, in chiave solidaristica e egalitaria, può giustificare l’insorgenza di doveri individuali , tra i quali vengono in primo piano citati i trattamenti sanitari obbligatori (TSO). I TSO portano benefici al singolo individuo che deve curarsi, ma anche all’intera collettività, poiché si evita che il problema di salute del singolo si ripercuta su tutti. Vi è quindi un sacrificio individuale definito tollerabile dalla Corte Cost. che dovrà essere risarcito, laddove tra l’interesse individuale e quello collettivo, l’ordinamento deve tutelare quest’ultimo (ovviamente vi è sempre il limite di non poter ledere la dignità umana del singolo). Principi costituzionali relativi alla tutela della salute
mutualistico lievitano, anche perché non si faceva prevenzione e si finiva in ospedale in modo del tutto inappropriato. Siamo alla fine degli anni ’60, quando la volta arriva con il “Programma di sviluppo economico per il quinquennio 1966-1970, dove si comincia a delineare un welfare state italiano, dove si prevedeva di articolare il SSN nei comuni, province e regioni e di estendere le prestazioni sanitarie a tutti i cittadini. Quindi si affermano i principi di universalità e globalità. Si stava preparando ad arrivare anche la riforma ospedaliera (arriverà nel 1968 con la Legge Mariotti). L’istituzione del SSN : la Legge 833/1978 istituisce il SSN. Grazie al superamento del sistema mutualistico e all’avvio del regionalismo, è possibile approdare al SSN, che attua perfettamente l’art. 32. Viene, appunto, istituito un soggetto unico, vale a dire il SSN, definito quale “complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio”. Ciò non toglie che il SSN è improntato al pluralismo istituzionale nella sua declinazione territoriale, nel più ampio rispetto del principio di autonomia. La legge, quindi, disegnò un SSN multilivello , la cui attuazione competesse allo Stato, alle Regioni e agli enti territoriali per garantire una effettiva partecipazione dei cittadini. L’organizzazione : lo Stato aveva una potestà legislativa generale sul SSN, le Regioni aveva una potestà legislativa di natura concorrente. La Regione aveva, più che altro, un ruolo strategico nell’ambito della programmazione. Agli obiettivi e ai contenuti del PSN dovevano uniformarsi, quindi, i PSR, ai quali la legge affidava l’attuazione del SSN, assegnando loro lo scopo di eliminare gli squilibri esistenti nei servizi nel territorio regionale. I mattoni del SSN erano le USL, le quali dovevano gestire direttamente i servizi sanitari (prestazioni, cura e riabilitazione). Spetta al paziente scegliere il medico e il luogo di cura nei limiti oggettivi dell’organizzazione dei servizi sanitari. Le criticità del SSN : una prima criticità era sicuramente quella di non aver definito nella legge del ’78 una specifica contabilità per le USL, le quali erano obbligate e riportare la loro spesa alle Regioni. Questo creava dei sistemi differenziati e non efficienti (troppi centri di autonomia). Un tentativo di soluzione, non andato a buon fine, fu quello di istituire il Collegio dei Revisori nelle USL. Infatti, tutte le più grandi critiche al SSN, facevano riferimento all’assetto gestionale delle USL. Tali criticità portarono al Commissariamento delle USL nel 1991 e ai tagli di spesa. I decreti di riordino e le incertezze degli anni ’90 : si vuole, quindi, riordinare il SSN. Arrivano negli anni ’90 2 decreti “figli della stessa madre” (appunto la Legge 833/1978). Il primo decreto di riordino è il 502/1992 (cd. riforma bis) , che non trovò mai attuazione in quanto voleva creare un sistema di servizi liberamente acquistabili sul mercato, alternativo a quello pubblico. Il sistema pubblico, avendo quindi un “competitor”, avrebbe gestito in modo più efficiente i suoi servizi. Questo approccio è completamente contrario all’art. 32 e quindi non venne mai attuato. L’altro decreto di riordino è il d.lgs. 517/1993 (cd. riforma ter) che invece ha seguito i principi ispiratori dell’art. 32. Entrambi questi decreti cosa hanno portato di “nuovo” nel SSN? Sicuramente l’introduzione del modello gestionale aziendale e la definitiva affermazione di un ruolo forte della Regioni nel goverare il SSN. Si parla quindi di “aziendalizzazione” e “regionalizzazione” del sistema. Con i decreti l’USL diventa ASL e gli ospedali più grandi vengono scorporati e trasformati in AO. Le ASL hanno personalità giuridica pubblica e autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica. Le Regioni nominano i DG delle ASL e delle AO, potendo così avere più potere nell’organizzazione e nel governo delle strutture del SSN. A sua volta, il DG nomina il DS e il DA, su base fiduciaria. Viene ridotto il numero delle ASL e vi è l’articolazione in Distretti.
Da un punto di vista finanziario, non essendoci ancora una visione chiara, vengono introdotti i DRG (cd. Diagnosis Related Group, vale a dire gli indicatori di costo medio assegnati ad ogni tipo di prestazione sanitaria) e vengono individuati gli obiettivi di risultati per i DG. L’assestamento del sistema con il D.lgs. 229/1999 : il d.lgs. 229/1999 ricompose il sistema con i principi fondamentali della l. 833/1978. Tale decreto cerca una soluzione definita al rapporto antagonista tra universalità e globalità della tutela del diritto alla salute e risorse disponibili per l’attuazione dello stesso. Il comma 1 del decreto enuncia che “il SSN, quale complesso delle attività e delle funzioni dei SSR, è lo strumento mediante il quale la Repubblica garantisce il diritto alla salute come diritto fondamentale dell’individuo e dell’interesse della collettività, nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana”. Il comma 2, prevede che il SSN realizza la garanzia del diritto mediante la garanzia dei LEA, definiti dal PSN, i quali devono essere assicurati con risorse pubbliche. L’individuazione dei LEA è effettuata contestualmente all’individuazione delle risorse finanziarie destinate al SSN, nel rispetto delle compatibilità finanziarie definite per l’intero sistema di finanza pubblica nel Documento di programmazione economico-finanziaria (cd. DEF). I LEA sono gratuiti o semi-gratuiti, e sono essenziali se appropriati , da un punto di vista clinica e da un punto di vista organizzativo (rispetto del principio di economicità). Inoltre, il decreto conferma la regionalizzazione del sistema , determinando con maggiore dettaglio le competenze delle Regioni. Il decreto si sofferma anche sulla “aziendalizzazione ”: le Regioni hanno un ruolo politico-amministrativo, mentre le ASL hanno un ruolo tecnico-gestionale. Il DG rimane con nomina fiduciaria da parte della giunta regionale. La ASL adotta, con atto aziendale di diritto privato , il documento di programmazione e governo dell’azienda. Il decreto poi rafforza i Distretti , come strutture dove concentra i servizi ambulatoriali e di cure primarie. In seno ai Distretti, vengono erogati anche i servizi sociosanitari (si parla di integrazione sociosanitaria , che coinvolge direttamente Distretti e Comuni). Le ASL , poi, hanno i seguenti organi aziendali : DG, DS, DA e il Collegio sindacale. Ancora: il decreto risolve il problema dei rapporti tra SSN e privati. La nuova disciplina distingue 4 specie di attività, indicando per ognuna di queste l’apposita procedura certificatoria e autorizzatoria per il privato. Vediamo il seguente schema:
- Costruzione di una struttura sanitaria autorizzazione a costruire competenza del Comune/Regione
- Esercizio di attività sanitarie autorizzazione all’esercizio competenza del Comune/Regione
- Esercizio di attività sanitarie per conto del SSN accreditamento istituzionale accreditamento fatto dalla Regione
- Esercizio di attività sanitarie a carico del SSN accordo contrattuale tra la struttura, la Regione e l’ASL Da ultimo, i cittadini possono esercitare la scelta del luogo di cura e del professionista solo nell’ambito dei soggetti accreditati e legati al SSN da accordi contrattuali. Per i medici che esercitano la libera professione, nasce il regime dell’ intramoenia , ovvero la possibilità per i medici dipendenti dal SSN di esercitare la libera professione all’interno delle strutture pubbliche. La revisione del Titolo V : la l. cost. 3/2001 modifica il Titolo V della Cost. In generale, può dirsi che la riforma costituzionale è rimasta coerente con le riforme del SSN. Infatti, con la riforma costituzionale si potenzia l’autonomia regionale, in linea con quanto definito con il decreto 229/1999, analizzato sopra. I principi ispiratori del SSN : guardando all’art. 1 della l. 833/1978 , si identificano i primi 3 principi che fondano il SSN: universalità (il SSN si rivolge a tutta la popolazione), globalità (il SSN attua una tutela globale del bene “salute” che si traducono nelle prestazioni di “prevenzione,
approvare i cd. nuovi LEA , con il dpcm 23/04/2008. In un primo momento il decreto non venne approvato per mancata copertura finanziaria. Successivamente fu rivisto e si consolidarono i nuovi LEA (vengono risolti alcuni problemi del 2001 come l’attenzione alle cure odontoiatriche o alle malattie rare). CAPITOLO SECONDO – LE COMPETENZE LEGISLATIVE IN MATERIA DI “TUTELA DELLA SALUTE” Il riparto delle competenze legislative tra Stato e Regioni: l’art. 117 Cost. prevede, come regola generale, che deve ritenersi competente il legislatore regionale salvo i casi di espressa competenza statale. È quindi lo Stato a dover trovare il titolo legittimante a dover legiferare e non le Regioni. Rimane sempre e comunque riservata allo Stato la legislazione costituzionale. La tecnica del riparto per materie : il riparto della funzione legislativa tra Stato e Regioni ruota intorno a 2 elenchi di materia (nuovo art. 117). Il primo elenco reca le materie di legislazione esclusiva statale ; il secondo elenco individua le materie di legislazione concorrente , nelle quali cioè sono chiamate a concorrere sia la legislazione statale che quella regionale. In tutte le materie che esulano da questi 2 elenchi viene riconosciuta una legislazione residuale in capo alle Regioni. Mentre l’elenco delle competenze concorrenti è tassativo ed esaustivo , non si può così dire per le competenze esclusive statali. Infatti, bisogna leggere le materie di competenza esclusiva statale in contemporanea con molti altri articoli della Costituzione che riportano altre materie di esclusiva competenza statale (es. art 33, ultimo comma, sulle università). La potestà legislativa esclusiva dello Stato : vediamo alcune materie contenute nell’elenco : politica estera, materie che costituiscono l’ordinamento giuridico come l’ordinamento civile e penale, la legislazione elettorale, tutela della concorrenza, tutela del risparmio, determinazione dei LEA (lettera m). Nelle materie di legislazione esclusiva la legge statale incontra i soli limiti dell’art. 117, comma 1, cioè gli obblighi internazionali e i vincoli comunitari. La potestà legislativa concorrente: lo Stato predetermina i principi fondamentali della materia e la Regione adotta la disciplina di dettaglio. Vediamo alcune materie dell’elenco: la tutela della salute o il governo del territorio. La competenza regionale “residuale generale”: il comma 4 dell’art. 117 completa il riparto di competenza legislativa tra Stato e Regioni demandando la disciplina legislativa alle Regioni in tutte le materie non comprese nei precedenti commi. Le materie ascrivibili a questa potestà legislativa si ricavano per differenza (cioè vi rientrano tutte quelle non presenti negli elenchi di cui sopra) e grazie anche all’interpretazione delle norme costituzionali. Si tratta, quindi, di un catalogo nascosto (es. artigianato, agricoltura, trasporto pubblico ecc.). La “flessibilizzazione” del riparto di competenze: la rigidità del riparto di competenze legislative per materie è stato attenuato dalla Corte Costituzionale attraverso il ricorso 3 principali meccanismi :
- Il meccanismo della prevalenza: meccanismo usato dal giudice per individuare il titolo di competenza che legittima l’intervento legislativo quando la disciplina incide contestualmente su una pluralità di materie e non si capisce, quindi, chi è legittimato a legiferare, tra Stato e Regioni. Si guarda alla materia prevalente (dominante) decidendo così se è competente lo Stato o la Regione;
- La leale collaborazione: quando il meccanismo della prevalenza non può essere applicato, i giudici della Corte usano quello della leale collaborazione. Generalmente viene usato in materie di competenza residuale delle Regioni, ma, negli ultimi anni, anche
nelle materie di competenza esclusiva statale (come ad esempio i LEA). Il giudice cerca di applicare un principio di leale collaborazione tra Stato e Regioni, per evitare degli esclusivismi che creerebbero solo problemi.
- La chiamata in sussidiarietà: quando sussiste una esigenza di esercizio unitario a livello statale, lo Stato è legittimato a regolare tale esercizio mediante propria legge (cd. chiamata in sussidiarietà), anche se trattasi di materie di legislazione concorrente o residuale. Questo è possibile in presenza di 3 requisiti : i) La legge statale deve dettare una disciplina di dettaglio pertinente (principio di adeguatezza); ii) Tale regolazione deve essere limitata a quanto strettamente indispensabile (principio di proporzionalità); iii) Deve assicurarsi il coinvolgimento della Regione interessata, attraverso la previsione di strumenti di leale collaborazione (es. una intesa/accordo). I confini della materia tra “vecchio” e “nuovo” Titolo V. Dall’assistenza sanitaria e ospedaliera alla tutela della salute il nuovo art. 117, comma 3, include la “tutela della salute” tra le materie di legislazione concorrente. Nel vecchio testo si parlava di “assistenza sanitaria e ospedaliera”. Come si vede, la riforma del Titolo V amplia l’ambito della competenza legislativa delle Regioni a statuto ordinario, in quanto queste possono, ad oggi, legiferare non soltanto sugli aspetti “assistenziali”, ma anche sugli ulteriori profili riconducibili alla tutela della salute considerata sia come “interesse della collettività” sia come “diritto” della persona (ex art. 32). La “tutela della salute” nella giurisprudenza costituzionale : la Corte Costituzionale, con la sentenza 270/2005 afferma in maniera diretta l’ampliamento dell’accezione “tutela della salute”, come visto sopra. Per fare un esempio pratico, la materia dell’organizzazione sanitaria rientra tranquillamente nel concetto di “tutela della salute” ai sensi dell’art. 117, comma 3, e quindi è materia di legislazione concorrente e NON residuale (stesso ragionamento per l’organizzazione del servizio farmaceutico). Interferenze e sovrapposizioni con le altre materie elencate nell’art. 117 : ci sono delle materie, elencate nell’art. 117, che rientrano nella competenza esclusiva statale, che incidono necessariamente sulla “tutela della salute”. Vediamo quindi quali sono queste materie trasversali che incidono nel settore sanitario: pensiamo alla determinazione dei LEA, e alla tutela dell’ambiente e ancora i temi relativi all’ordinamento civile (es. atti di disposizione del proprio corpo). Tutte materie di competenza esclusiva statale che incidono sul mondo sanitarie e quindi creano interferenze, che deve risolvere, di volta in volta, la Corte Costituzionale. Notevoli sono anche le aree di sovrapposizione con materie di legislazione concorrente, incluse nel comma 3 dell’art. 117, come quelle della tutela e sicurezza del lavoro, della ricerca scientifica e tecnologica, dell’ordinamento sportivo. Di conseguenza, la medesima disciplina legislativa può toccare, contestualmente, sia l’una che l’altra materia (cioè porsi “a cavallo” di entrambe). Un esempio di disciplina che incide su più materie di legislazione concorrente è quello relativo agli enti pubblici che svolgono attività di ricerca nel settore sanitario (IRCCS), in cui risultano coinvolte sia la “tutela della salute”, sia la “ricerca scientifica e tecnologica”. Da ultimo, interessante la materia del mobbing sui luoghi di lavoro ; questa deve ricondursi, per la parte degli atti vessatori compiuti sulla “salute fisica” e psichica del lavoratore non solo alla materia “tutela e sicurezza del lavoro” ma anche alla “tutela della salute” (potestà legislativa concorrente). Invece, il mobbing, valutato nella sua complessità (es. aspetti risarcitori) rientrano nella materia dell’”ordinamento civile”, quindi di competenza esclusiva dello Stato. Ricordiamo, infine, che quando la Corte interviene su fattispecie controverse in tema di riparto delle funzioni legislative tra Stato e Regioni, essa applica il principio di prevalenza e il criterio della leale collaborazione.
esempio: l’organizzazione del servizio farmaceutico , dove lo Stato fissa il principio generale di garantire farmacie su tutto il territorio nazionale garantendo così il bene salute; questo non incide negativamente sulla legislazione regionale. Infatti, il legislatore nazione fissa il principio generale deve esserci una farmacia ogni 5.000 abitanti per i comuni con popolazion fino a 12. abitanti (è principio generale che vincola le Regioni). Principi fondamentali ed evoluzione del quadro normativo : il cambiamento nel tempo dei “principi fondamentali” della materia è stato oggetto di 2 significative questioni poste al giudizio della Corte.
- La prima concerne la disciplina statale sul rapporto di esclusività dei dirigenti sanitari con l’amministrazione da cui dipendono. Il legislatore nazionale, infatti, ha più volte modificato i principi fondamentali della materia e questo ha sempre vincolato il legislatore regionale. La Corte ha affermato, sul punto, che se cambiano i principi fondamentali i legislatori regionali devono attenervisi, ma solo se sono realmente “principi fondamentali della materia”;
- La seconda fattispecie concerne il caso in cui la disciplina statale da cui dedurre i principi (impliciti) della materia debba essere letta sulla scorta dell’evoluzione dell’ordinamento comunitario , con la conseguenza di considerare “recessivi” i principi fondamentali (espliciti) formulati precedentemente dal legislatore statale, sebbene non formalmente abrogati (es. come avvenuto nella materia dei requisiti igienico-sanitari delle persone che operano nella preparazione e somministrazione degli alimenti). Principi della materia che si risolvono in disposizioni puntuali ed esaustive a tutela di interessi o valori infrazionabili : in linea generale, come già detto, nelle materie di potestà legislativa concorrente, le norme di principio poste dallo Stato non dovrebbero essere autonomamente auto applicative, ma dovrebbero rivolgersi alle Regioni chiamate a disciplinare ulteriormente la materia (questa è la regola generale che si è affermata con la riforma del Titolo V). Nella prassi, tuttavia, anche dopo la riforma del Titolo V, lo Stato spesso adotta norme di principio con indubbi risvolti di dettaglio (che spetterebbero alle Regioni), nella materia concorrente di “tutela della salute”. La Corte ha ritenuto legittimo tale condotta statale. Vediamo una decisione della Corte indicativa in tal senso:
- Un esempio riguarda la legge statale sulla protezione dall’esposizione a campi elettrici, magnetici ed elettromagnetici. Il legislatore statale, con questa legge, non solo vuole tutelare la salute della collettività, ed evitare l’inquinamento, ma fissa anche dei valori-soglia. La Corte ritiene legittima questa legge, in quanto la determinazione dei valori soglia da parte dello Stato ha come fine non solo la tutela della salute (materia concorrente) ma anche quello di realizzare gli impianti e le reti rispondenti ad elevati interessi nazionali come quelli che fanno capo all’energia e allo sviluppo di sistemi di telecomunicazione. Pertanto, anche se lo Stato definisce un “dettaglio” (valori soglia) che formalmente spetterebbe alle Regioni, la Corte legittima questo intervento statale, a scapito delle Regioni. In conclusione, quando il principio fondamentale costituisce il punto di equilibrio tra valori costituzionalmente rilevanti (cd. interesse unitario infrazionabile), allora il principio non è un punto di partenza per l’ulteriore attività legislativa regionale, ma un limite preclusivo per le Regioni. L’appropriatezza delle pratiche terapeutiche tra principi impliciti, diritti costituzionali e autonomia professionale del medico : la riflessione svolta fino a qui sul riparto di competenze legislative deve essere completata con l’esame di alcune decisioni della Corte che hanno affrontato il problema dei limiti che incontra il legislatore (sia nazionale che regionale) nel disciplinare questioni concernenti l’appropriatezza delle pratiche terapeutiche.
Infatti, la Corte ha dichiarato con sent. 282/2002 incostituzionale una legge regionale che trattava delle pratiche di elettroschock. La Corte ha dichiarato che tutte le misure terapeutiche devono essere appropriate. Per definire il concetto di appropriatezza, la Corte usa 3 argomentazioni :
- La pratica terapeutica si pone nel mezzo tra il diritto fondamentale del malato ad essere curato efficacemente e quello del rispetto della sua integrità fisica e psichica;
- La pratica dell’arte medica si fonda sulle acquisizioni scientifiche e sperimentali, che sono in continua evoluzione. Si afferma un principio di autonomia e responsabilità del medico;
- Il carattere implicito dei principi fondamentali che regolano la materia, attribuisce comunque un potere discrezionale al legislatore che può intervenire a dettare regole sull’appropriatezza delle pratiche terapeutiche. Contenimento della spesa sanitaria e principi di coordinamento della finanza pubblica le esigenze di contenimento della spesa sanitaria sono costantemente oggetto di interventi legislativi statali. Molte questioni poste alla Corte, infatti, riguardano proprio Regioni che lamentano un’ingerenza statale nella loro autonomia finanziaria (ledendo così non solo la materia “concorrente” di tutela della salute, ma anche l’art. 119 Cost.). Sul punto, vediamo alcune importanti affermazioni della Corte , che, anche dopo la Riforma del Titolo V, riescono a chiarire qualcosa in più:
- Spetta allo Stato il compito di evitare l’aumento incontrollato della spesa sanitaria ;
- Ciò implica che l’autonomia legislativa concorrente delle Regioni nel settore della tutela della salute può incontrare limiti alla luce degli obiettivi della finanza pubblica e del contenimento della spesa;
- Lo Stato è quindi legittimato a fissare limiti alla spesa delle Regioni in ambito sanitario , ma solo se: è necessario riequilibrare la spesa pubblica in via transitoria; deve rimanere in capo alla Regione la decisione relativa agli strumenti o modalità di raggiungimento di certi obiettivi di contenimento della spesa e, infine, i limiti statali possono incidere soltanto temporaneamente su una complessiva e non trascurabile voce di spesa. Autonomia regionale e finanziamenti in materia sanitaria: nella giurisprudenza costituzionale può considerarsi un principio ormai consolidato quello che vieta al legislatore statale di prevedere stanziamenti con vincolo di destinazione a carico delle Regioni nelle materie in cui queste ultime abbiano una competenza residuale o concorrente (ex art. 119). Il divieto di finanziamenti a destinazione vincolata non riguarda, invece, i fondi istituiti con leggi statali che concernono materie di legislazione esclusiva dello Stato e nemmeno in quelli che incidono su materie oggetto di “chiamata in sussidiarietà” da parte dello Stato ai sensi dell’art. 118. Le competenze legislative delle Regioni ad autonomia speciale in materia sanitaria dopo la riforma del Titolo V : le Regioni ad autonomia speciali sono il Friuli, la Sicilia, la Sardegna, il Trentino e la Valle d’Aosta. Queste Regioni adottano uno Statuto con legge costituzionale (e NON con legge regionale come tutte le altre). Dopo la riforma del Titolo V il riparto di competenze legislative continua ad essere disciplinato nei rispettivi Statuti speciali per il settore sanitario.
L’art. 118 conferma tale impostazione: “ Le funzioni amministrative sono attribuite ai Comuni salvo che, per assicurarne l'esercizio unitario, siano conferite a Province, Città metropolitane, Regioni e Stato, sulla base dei princìpi di sussidiarietà, differenziazione ed adeguatezza”. Inoltre, prevede che “I Comuni, le Province e le Città metropolitane sono titolari di funzioni amministrative proprie e di quelle conferite con legge statale o regionale, secondo le rispettive competenze” e che “Stato, Regioni, Città metropolitane, Province e Comuni favoriscono l'autonoma iniziativa dei cittadini, singoli e associati, per lo svolgimento di attività di interesse generale , sulla base del principio di sussidiarietà”. Il quadro costituzionale si conclude con l’art. 117, comma 2, lett. P, che affida alla potestà legislativa esclusiva dello Stato la determinazione delle funzioni fondamentali di Comuni, Province e Città Metropolitane. Facciamo alcune riflessioni su questi articoli:
- La regola diventa che i Comuni sono titolari delle funzioni amministrative;
- Le competenze amministrative possono essere riportate “verso l’alto” tutte le volte in cui si dimostri l’inadeguatezza del Comune allo svolgimento delle medesime;
- Vi è un superamento dei controlli preventivi di legittimità e di merito sugli atti amministrativi delle Regioni e degli enti lovali, che veniva eseguito dallo Stato, prima della riforma del Titolo V. Ad oggi, è previsto solo un potere sostituivo del Governo ai sensi
dell’art. 120 , che recita così: “ Il Governo può sostituirsi a organi delle Regioni, delle Città
metropolitane, delle Province e dei Comuni nel caso di mancato rispetto di norme e
trattati internazionali o della normativa comunitaria oppure di pericolo grave per
l'incolumità e la sicurezza pubblica, ovvero quando lo richiedono la tutela dell'unità
giuridica o dell'unità economica e in particolare la tutela dei livelli essenziali delle
prestazioni concernenti i diritti civili e sociali, prescindendo dai confini territoriali dei
governi locali. La legge definisce le procedure atte a garantire che i poteri sostitutivi siano
esercitati nel rispetto del principio di sussidiarietà e del principio di leale collaborazione”.
La riforma del Titolo V e le funzioni amministrative in materia di tutela della salute : sorge così una domanda in materia sanitaria, le funzioni amministrative vengono esercitate dai Comuni (in linea con la riforma del Titolo V) o dalle Regioni (come volevano i d.lgs. 1998-1999, con la “regionalizzazione”)? Ricordiamo che l’art. 118 della Cost. non è AUTOAPPLICATIVO. Pertanto, in materia sanitaria trova una eccezione, in quanto, ancora oggi, possiamo affermare che il livello di governo più adeguato in materia sanitaria siano le Regioni e NON i Comuni. Sicuramente, con la Riforma del Titolo V, alcune Regioni hanno sperimentato soluzione organizzative volte a valorizzare maggiormente il ruolo dei Comuni (es. inserimento delle giunte comunali nei processi di valutazione dei DG di ASL e AO). Un altro esempio molto importante sono le cd. SOCIETA’ DELLA SALUTE, che sono consorzi volontari tra Comuni della zona-distretto e ASL che hanno come obiettivo la migliore integrazione tra assistenza sanitaria e sociale, e segnano il ritorno dei Comuni all’assunzione di responsabilità gestionali dirette. Un altro punto è: con la riforma del Titolo V, lo Stato ha ancora il suo “vecchio” potere di indirizzo e coordinamento in campo sanitario? La risposta, secondo la Corte, è negativa, in quanto la Costituzione non lo riconosce più espressamente questo potere, che oltretutto porrebbe lo Stato in una posizione di supremazia rispetto agli altri enti. Gli strumenti di raccordi tra gli enti territoriali: il sistema delle Conferenze il raccordo tra il Governo e le autonomie territoriali è oggi assicurato, in condizione di pariteticità, dalla:
- Conferenza Stato-Regioni : riunisce le rappresentanze politiche generali del governo nazionale e degli esecutivi di tutte le Regioni e province autonome. Esercita funzione consultive e svolge attività di raccordo. Sono 23 membri, dove il Presidente è il Presidente
del Consiglio dei ministri, e partecipano anche i presidenti delle giunte regionali e delle province autonome;
- Conferenza Stato-Città e Autonomia locali: strumento di confronto e conoscenza delle esigenze degli enti locali, sia in relazione agli indirizzi di politica generale che incidono sugli enti locali, sia ai fini dell’approfondimento di problemi degli enti locali. Il Presidente è il Presidente del Consiglio dei ministri; - Conferenza unificata: sede di concertazione unitaria delle Conferenze viste sopra, per le materie e i compiti di interesse comune a tutti gli enti pubblici territoriali. Il Presidente è il Presidente del Consiglio dei ministri; Nella prassi, il lavoro delle Conferenze può essere suddiviso in sedute politiche e sedute tecniche. Alle sedute politiche partecipano solo i rappresentanti delle istituzioni coinvolte, mentre nelle sedute tecniche partecipano i dirigenti delle PA, competenti per materia. Generalmente, si fanno prima le sedute tecniche e dopo le politiche. Le funzioni delle Conferenze : la prima funzione delle Conferenze è quella consultiva , vale a dire rilascia pareri. Il contenuto dei pareri è l’espressione della volontà dei presidenti di Regione, e dei rappresentanti degli enti locali (non interviene il Presidente del Consiglio). I pareri vengono espressi su:
- Atti specificatamente individuati da disposizione di legge ;
- Atti identificabili tramite previsioni generali (essenzialmente legislative). Nel primo caso, i pareri sono OBBLIGATORI (es. la Conferenza Stato-Regioni deve essere obbligatoriamente sentita in ordine agli schemi di disegni di legge e di decreto legislativo nelle materie di competenza delle Regioni). Ricordiamo che i pareri possono essere anche FACOLTATIVI (es. alla Conferenza Unificata, il Presidente del Consiglio può sottoporre ogni oggetto di preminente interesse comune delle Regioni, delle Province e dei Comuni). Inoltre, ricordiamo che cos’è l ’intesa. L’intesa è un atto infraprocedimentale non normativo la cui acquisizione è prevista nella sequenza del procedimento che culmina in un provvedimento di competenza dello Stato. Attraverso l’intesa si vuol esprimere la condivisione piena dello schema di atto sottoposto alle Conferenze da parte sia dei rappresentati del Governo, sia delle Regioni e degli enti locali. Il problema è: quale atteggiamento tenere in caso di mancata intesa, ad esempio tra Governo e Regioni? La mancata intesa dovrebbe determinare l’impossibilità di adottare l’atto (cd. intesa forte). Tuttavia, però, visto che l’intesa serve per adottare un atto di natura statale, il legislatore ha pensato ad un “congegno a tempo”: o l’intesa arriva nei tempi o comunque lo Stato può adottare l’atto, con deliberazione motivata entro 30 giorni (cd. intesa debole). Inoltre, in caso i provvedimenti statali urgenti , il Consiglio dei Ministri adotta subito l’atto, e nei successivi 15 giorni gli atti sono sottoposti alla Conferenza Stato- Regioni. Quindi abbiamo 2 tipi di Intesa :
- Intesa debole → se manca l’accordo, lo Stato può comunque procedere dopo ulteriori passaggi;
- Intesa forte → senza consenso non si può procedere. Analizziamo ora lo strumento dell’ accordo. L’ accordo è un atto di collaborazione politica- amministrativa con cui Governo, Regioni (e talvolta enti locali) concordano obiettivi, programmi o modalità operative comuni. È quindi uno strumento di cooperazione che serve soprattutto per coordinare attività amministrative e definire linea-guida comuni (es. Piano nazionale vaccini), nel rispetto del principio di leale collaborazione. Quindi qual è la differenza tra INTESA e ACCORDO? L’ accordo è uno strumento di cooperazione e coordinamento tra Stato e autonomie territoriali; l ’intesa è invece una forma di
internazionali e l’UE , definisce la programmazione sanitaria di rilievo nazionale , monitora le attività regionali , e si occupa delle affezioni animali, ivi comprese le malattie infettive. Spettano, inoltre, al Ministero le funzioni concernenti la tutela della salute umana anche sotto il profilo ambientale e nei luoghi di lavoro , il controllo e la vigilanza sui farmaci. L’articolazione organizzativa del Ministero : il d.l. 217/2001 prevede per il Ministero un modello organizzativo dipartimentale , disponendo che il numero di Dipartimenti non può essere superiore a 4. Il Dipartimento, quale struttura di I Livello, è costituito per assicurare l’esercizio organico, coordinato e integrato delle funzioni del Ministero. I Dipartimenti esercitano funzioni di indirizzo e coordinamento nei confronti delle unità di gestione in cui si articolano i dipartimenti. Attualmente il Ministero della Salute si articola in 3 Dipartimenti :
- Dipartimento della sanità pubblica e dell’innovazione : articolato in 4 Direzioni generali. Provvede alle attività di coordinamento e vigilanza e di diretto intervento di spettanza statale in tema di tutela della salute in tutte le sue nozioni. Si occupa dei rapporti internazionali e vigila/finanzia gli IRCCS;
- Dipartimento della programmazione e dell’ordinamento del SSN : articolato in 4 Direzioni generali. Provvede alle attività di coordinamento e vigilanza e di diretto intervento di spettanza statale in tema di programmazione, sviluppo e monitoraggio dei sistemi di garanzia della qualità e di valorizzazione del capitale fisico, umano e sociale del SSN, delle attività concernenti la formazione del personale e dell’assistenza farmaceutica;
- Dipartimento della sanità pubblica veterinaria, della sicurezza alimentare e degli organi collegiali per la tutela della salute : articolato in 3 Direzioni generali. Provvede alle attività di coordinamento e vigilanza e di diretto intervento di spettanza statale in tema di sanità pubblica veterinaria, nutrizione e sicurezza alimentare. Oltre ai 3 Dipartimenti, abbiamo l’Ufficio generale delle risorse, dell’organizzazione e del bilancio, il quale è un ufficio di livello dirigenziale le cui competenze spaziano dalla gestione del personale a quella economico-finanziaria. Ogni Dipartimento ha un capo Dipartimento. L’insieme dei capi Dipartimento compone la Conferenza permanente. L’articolazione organizzativa del Ministero: gli organi consultivi e tecnici nell’ambito della complessa struttura del Ministero operano molteplici organismi a carattere collegiale, che svolgono funzioni consultive e tecniche in rilevanti settori della sanità. Vediamo alcuni organismi collegiali che operano nel Ministero:
- Commissione consultiva per i biocidi;
- Commissione unica sui dispositivi medici;
- Commissione per la vigilanza e controllo sul doping;
- Comitato nazionale per la sicurezza alimentare;
- Commissione nazionale per la definizione e aggiornamento dei LEA;
- Consiglio Superiore della Sanità. Riveste particolare importanza il Consiglio Superiore della Sanità , organo consultivo tecnico del ministro. Esso esercita funzioni consultive , sia obbligatorie che facoltative , e funzioni propositive (può, di propria iniziativa, proporre lo studio di problemi attinenti all’igiene e la sanità). Esempio di parere obbligatorio : il Consiglio Superiore della Sanità deve esprimere parere obbligatorio sulle convenzioni internazionali in materia di salute pubblica.
Il Consiglio Superiore della Sanità è composto alcuni membri diritto e da 50 membri non di diritto (che durano in carica 3 anni). Esso è articolato in 5 sezioni : salute pubblica, igiene e sanità, edilizia sanitaria, salute dei lavoratori e sostanze nocive. Da ultimo si precisa che, presso il Ministero della Salute, è attivo il Nuovo Sistema Informativo sanitario (NSIS), strumento essenziale per il governo della sanità a livello nazionale, regionale e locale che migliora l’accesso alle strutture e la fruizione dei servizi da parte dei cittadini. Il Ministero fa riferimento al NSIS per determinare annualmente i costi e i fabbisogni standard regionali nel settore sanitario. L’articolazione periferica del Ministero : la struttura del Ministero si completa con degli uffici periferici di livello dirigenziale che opera su tutto il territorio nazionale, che svolgono di regola attività di controllo e offrono servizi agli utenti, e sono:
- Gli Uffici di sanità marittima, area e di frontiera (Usmaf);
- Gli Uffici veterinari per gli adempimenti degli obblighi comunitari (Uvac);
- I posti di ispezione frontalieri (Pif);
- I servizi territoriali di assistenza sanitaria al personale navigante (Sasn). Gli enti strumentali del Ministero : il Ministero, nell’esercizio delle proprie funzioni, è supportato anche da enti pubblici a carattere tecnico-scientifico. Si tratta dell’Istituto superiore di sanità e dell’Agenzia italiana del Farmaco.
- 1.Istituto superiore della Sanità: è un ente di diritto pubblico, dotato di autonomia scientifica, organizzativa, amministrativa e contabile. Con la creazione del SSN, l’Istituto diviene organo tecnico-scientifico del SSN, sotto la vigilanza del Ministro della Salute. L’Istituto è titolare di funzioni di ricerca, di sperimentazione, di controllo e di formazione per quanto concerne la salute pubblica. L’organizzazione dell’Istituto viene definita in uno Statuto. Sono organi dell’Istituto: il Presidente, il CdA, il Comitato scientifico il Collegio dei revisori. Il Ministro della Salute, ogni 3 anni, presenta al Parlamento una relazione sulle attività svolte dall’Istituto e sul programma del triennio successivo. Infine, dal 2003, l’organizzazione tecnico-scientifica dell’istituto è articolata in Dipartimenti, centri nazionale e servizi tecnico-scientifici.
- 2.L’Agenzia Italiana del Farmaco : è dotata di personalità giuridica di diritto pubblico e di autonomia organizzativa, patrimoniale, finanziaria e gestionale ed è sottoposta alle funzioni di indirizzo del Ministero della Salute e alla vigilanza del medesimo Ministero e di quello dell’Economia e delle Finanze. I rapporti tra il Ministro della Salute e l’AIFA sono regolati da una Convenzione di durata triennale, aggiornabile annualmente, nella quale sono definiti obiettivi e risultati attesi. Vediamo le funzioni dell’AIFA : gestisce le procedure connesse all’applicazione della normativa per la registrazione e l’immissione in commercio dei medicinali ad uso umano; svolge attività di farmacovigilanza; esegue controlli ed ispezioni sulle officine farmaceutiche; controlla la spesa farmaceutica; svolge attività di ricerca farmaceutica. Sono organi dell’AIFA il direttore generale (dura in carica 5 anni), nominato dalla Conferenza Stato-Regioni, il CdA e il Collegio dei Revisori. Da ultimo, l’AIFA è organizzata su 6 aree funzionali, di cui 5 tecniche e 1 amministrativa. Le aree funzionali sono ripartite in uffici dirigenziali. Nell’ambito dell’AIFA, operano alcuni organismi consultivi e tecnici, ereditati dal Ministero, come l’Osservatorio nazionale sull’impiego dei medicinali o l’Osservatorio sulle sperimentazioni. In conclusione, ricordiamo anche che il Ministero vigila anche sulla Lega italiana per la lotta contro i tumori e la Croce Rossa italiana.
Inoltre, ad oggi, esistono 3 tipi di IRCCS: gli IRCCS di diritto pubblico trasformati in fondazioni di rilievo nazionale aperte alla partecipazione di soggetti pubblici e privati; gli IRCCS di diritto pubblico non trasformati in fondazione e gli IRCCS di diritto privato. Le Amministrazioni europee : il diritto della salute è salvaguardato anche nell’ordinamento dell’UE, dalla Carta dei diritti fondamentali dell’UE e dal TFUE. Guardando invece agli organi UE è sicuramente la Commissione UE che persegue l’obiettivo di migliorare la tutela di tutti i cittadini dai rischi per la salute pubblica e di promuovere conoscenza sulla salute. Inoltre, in campo sanitario, operano alcune agenzie indipendenti europee , come ad esempio l’Agenzia europea per i medicinali (controllo e valutazione dei medicinali ad uso umano e animale); il Centro EU per la prevenzione e il controllo delle malattie o anche l’Autorità EU per la sicurezza alimentare. CAPITOLO QUINTO – L’ORGANIZZAZIONE ISTITUZIONALE PER LA TUTELA DELLA SALUTE IN AMBITO REGIONALE L’autonomia organizzativa regionale: con “ organizzazione istituzionale per la tutela della salute ” si intende, con riferimento al livello regionale, il complesso dei soggetti, titolari di poteri normativi o amministrativi, cui sono affidati compiti di direzione, indirizzo, programmazione, coordinamento, regolazione e controllo nei confronti della politica sanitaria regionale. Infatti, le Regioni godono di ampia autonomia nella disciplina dell’organizzazione istituzionale della salute. L’art. 117 Cost ., ha affidato alla competenza legislativa residuale delle Regioni l’organizzazione amministrativa regionale. Sul punto è intervenuta anche la Corte, la quale ha affermato che tale competenza della Regioni è appunto esclusiva , salvo i limiti desumibili dalla legislazione statale ( es. di limite responsabilità amministrativa dei dipendenti della Regione. È un tema che fa parte dell’organizzazione ma sul quale legifera lo Stato). Per altro verso, è riconosciuta alle Regioni una ampia discrezionalità nell’individuazione dei soggetti istituzionali e amministrativi responsabili di tale organizzazione e nella definizione dei relativi rapporti che intercorrono. Le Regioni, infatti, possono istituire enti alle proprie dipendenze cui devolvere l’esercizio di alcune competenze in ambito sanitario. Nel fare questo, la Regione incontra 2 limiti :
- Il coordinamento della finanza pubblica spetta al legislatore nazionale far rispettare il principio di pareggio di bilancio;
- Non spetta alle Regioni stabilire che nel “nuovo ente” confluiscano soggetti riconducibili all’amministrazione statale. Le caratteristiche comuni alle organizzazioni regionali per la salute : ad oggi esistono tante organizzazioni istituzionali per la tutela della salute quante sono le Regioni (non esiste un modello unico). Vediamo allora quali sono le caratteristiche comuni che hanno queste organizzazioni, a prescindere dalla Regione di appartenenza:
- La separazione tra l’indirizzo politico e l’amministrazione all’interno di queste organizzazioni abbiamo sempre un doppio livello di governo distinto: il primo (politico-istituzionale) rappresentato dagli organi istituzionali con poteri legislativi (consiglio regionale) e con poteri esecutivi (presidente della regione, giunta regionale) che fissano gli obiettivi da perseguire e definiscono i programmi da realizzare, individuano le risorse disponibili ed espletano una funzione di controllo; il secondo (tecnico- amministrativo) rappresentato dalle strutture operative (le direzioni), che godono di una autonomia decisionale, ma nel rispetto degli indirizzi fissati dal primo livello di governo (politico-istituzionale).
- Il governo condiviso del servizio il governo regionale della sanità è caratterizzato dal coinvolgimento di altri livelli istituzionali sia subregionali (es. comuni) sia sovraregionali (es. ministro).
- La moltiplicazione degli organismi tecnico-consultivi : tali organizzazioni sia avvalgono, sempre più spesso, di commissioni o comitati per coordinare l’attività di programmazione e verifica di alcune attività. Le strutture per il governo della salute in ambito regionale : nell’ambito del pluralismo istituzionale, nelle Regioni, possiamo distinguere 3 tipi di strutture/organizzazioni :
- Le strutture politico-istituzionali : composta dagli organi rappresentativi della volontà popolare, disciplinati nello Statuto regionale, con poteri di indirizzo politico. In queste strutture, la potestà legislativa in ambito sanitario è esercitata dal CONSIGLIO REGIONALE (il quale ha anche poteri di: indirizzo e programmazione, nomina in ambito sanitario e adotta regolamenti); il potere esecutivo è esercitato dal Presidente della Regione e dalla Giunta Regionale. Il Presidente della Regione rappresenta l’unitarietà della politica sanitaria regionale di cui è politicamente responsabile (è garante dei LEA). Alla Giunta Regionale, come organo collegiale, è invece affidata l’approvazione degli atti normativi/amministrativi che danno attuazione alle leggi sanitarie regionali. La Giunta adotta i più importanti atti amministrativi in ambito sanitario e nomina i DG nelle ASL e nelle AO. Si precisa che, all’interno della Giunta, le funzioni di indirizzo e coordinamento rispetto al settore sanitario sono delegate agli Assessori competenti in materia. In definitiva, pure con modelli distinti per Regioni, al Consiglio, al Presidente della regione e alla Giunta Regionale, compete, oltre all’esercizio della potestà normativa : l’adozione di atti di indirizzo in materia sanitaria finalizzati ad interpretare la normativa di settore; la definizione di obiettivi e priorità; la determinazione delle risorse da ripartire tra le varie strutture; le nomine e le designazioni di incarichi.
- Le strutture tecnico-organizzative interne alla PA Regionale vi rientrano le Direzioni generali o le Direzioni che operano al supporto degli Assessorati competenti nelle politiche sanitarie. Il modello applicabile nelle varie Regioni può essere quello di avere un’unica Direzione generale (di politiche sanitarie e sociali, come avviene in Umbria); di avere 2 Direzioni generali (una per le politiche sanitarie e una per le politiche sociali, come avviene in Piemonte); di avere Direzioni settoriali (come avviene nel Lazio). A prescindere dal modello prescelto, afferiscono alle responsabilità di queste strutture amministrative le funzioni relative alla promozione, al coordinamento e alla regolazione di tutte le attività riguardanti la tutela della salute che fanno capo al SSR. In ogni Direzione c’è un DG , che: ha poteri propositivi e consultivi; sovraintende all’attuazione degli atti normativi e amministrativi; è il vertice amministrativo della Direzione generale e definisce gli incarichi dirigenziali; dirige le strutture organizzative assegnate verificando il raggiungimento di risultati; è responsabile della coerenza legislativa e finanziaria dei provvedimenti assunti. Infine, il DG può adottare atti amministrativi definitivi (es. circolare, decreti, deliberazioni), salvo eventuali forme di avocazione da parte della Giunta.
- Le strutture tecniche esterne al supporto della PA regionale modello assi diffuso è quello appunto delle agenzie regionali sanitaria (oggi presente in 11 regioni), con diverse denominazioni (es. Agenzia di sanità pubblica nel Lazio). Generalmente sono competenti per le politiche sanitarie e non anche per le politiche sociali. Svolgono di regola azione di supporto tecnico-scientifico all’assessorato competente in materia. Le gestioni straordinarie : quanto finora visto fa riferimento ai modelli organizzativi ordinari
nelle Regioni. Con l’art. 120 della Cost ., il quale prevede che “ Il Governo può sostituirsi a
organi delle Regioni , delle Città metropolitane, delle Province e dei Comuni nel caso di
mancato rispetto di norme e trattati internazionali o della normativa comunitaria oppure di
