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Igiene
Definizione biologica di malattia
Quando parliamo di malattia in ambito tecnico-sanitario, ci riferiamo a una deviazione da una normale condizione fisiologica dell’organismo, che avviene a causa di alcuni fattori, interni (come un gene) o esterni (esposizione involontaria a un cancerogeno). Questa malattia è un processo che evolve nel corso del tempo, che può portare a guarigione, cronicizzazione o morte.
Definizione per la Sanità Pubblica di malattia
La malattia ha diversi tipi di livelli, in cui è possibile vedere la malattia:
- Soggettiva per l’individuo ILLNESS
- Condizione anatomopatologica, il medico oggettivizza la malattia DISEASE
- Sociale, l’impatto che ha sulla società la mia malattia SICKNESS Es. Non posso insegnare perché ho il covid (obbligo sociale), ma sono autorizzato a stare a casa in malattia. La parte più importante dell’aspetto della malattia può essere proprio quella sociale. Es. Esenzione per patologia – persone prendono farmaci senza pagarli perché hanno una patologia che giustifica il fatto che loro non devono nemmeno pagare il ticket per questi farmaci. Questo è un esempio della dimensione sociale che può avere una malattia.
Ma che cos’è la salute?
Nel 1948 venne creata l’OMS , uno dei primi problemi su cui si confrontarono fu la definizione di SALUTE : “ Un completo benessere fisico, mentale e sociale, non solo assenza di malattia o infermità. ” Una definizione ambiziosa e nemmeno operativa, perché indicherebbe che nessuno è completamente sano. Soprattutto l’aggettivo “sociale” rende il tutto più ambizioso, poiché indicherebbe ancor più fattori. Da quel momento in poi, si decisero le politiche sanitarie a livello mondiale e nazionale. Si cercò di aumentare il benessere di tutte le persone per cercare di andare verso quelle direzioni.
Questi obiettivi sono importanti perché danno una direzione e inoltre evidenzia dove i fondi vengono investiti, a livello MACRO = mondiale, MESO = nazionale.
Cos’è l'igiene?
Subito si potrebbe pensare all’igiene personale, in realtà l’igiene è l’insieme di norme che mirano a salvaguardare la salute, tra queste vi era anche quella personale. Non rispettare le norme igieniche può avere una ricaduta a livello sanitario. Dal punto di vista moderno, è una disciplina bio-sanitaria, che in realtà indica un insieme, quindi interdisciplinare, che studia gli esseri umani e il loro ambiente fisico e sociale, ha due obiettivi:
- Prevenzione delle malattie, andando a rimuovere le cause delle malattie stesse;
- Promozione della salute, individuando i fattori di benessere.
Differenza tra igiene e sanità pubblica
Non vi è una vera e propria differenza, ma un’evoluzione del concetto nel corso del tempo. Un tempo era definita come: " la scienza e l’arte di prevenire le malattie, prolungare la vita, promuovere la salute e l’efficienza fisica attraverso l’impegno organizzato della comunità e l’organizzazione di servizi medici ”. Ciò significa che la comunità è sia il target della sanità pubblica, che il mezzo, perché tramite il cambiamento della comunità, si riesce a migliorare lo stato della salute. Esempi di cambiamento della comunità: convincere le persone a fare più sport, oppure mettere le fognature in una città che non le ha. Con i cambiamenti della comunità si riesce o meglio, si spera, a migliorare lo stato della salute. Quindi l'obiettivo è la salute della comunità, il mezzo è la stessa comunità, i cambiamenti della comunità. Quali sono i principi etici che guidano la sanità pubblica , in particolare nell'ambito della prevenzione? Sono gli stessi che guidano la medicina. Fondamentalmente il principio di beneficialità, autonomia e giustizia.
- Beneficialità, vuol dire che noi cerchiamo sempre di fare il bene del paziente o, in caso della prevenzione, del cittadino, inteso come persona membro della comunità;
Perché non è in grado di intendere e di volere, ma non è detto che debba essere necessariamente un pericolo per gli altri. Il problema è che si stabilisce che quella malattia indica che non sei più in grado di badare a te stesso. Domanda ancora più difficile: perché siamo obbligati a mettere il casco in motorino oppure la cintura di sicurezza in macchina? ➔ Mettere il casco o mettere la cintura di sicurezza sono limitazioni talmente piccole, che al pari dell’enorme vantaggio sanitario ed economico che si è deciso che in quel caso una piccola riduzione della libertà sarebbe stata innocua di fronte al grande vantaggio. Il concetto alla base è che in una democrazia sana questi ragionamenti devono essere fatti tramite progetti trasparenti in cui si valuta quali sono le prove scientifiche a favore di una decisione, come vietare o studiare qualcosa e si cerca di valutare tramite una discussione aperta che, a questo punto diventa poi anche politica, se vale la pena o non vale la pena. Ciò ci porta verso quella che viene chiamata: la scala degli interventi sanitari. Possiamo immaginare che ogni scelta che noi facciamo, in ambito sanità pubblica, si colloca su qualche gradino di questa scala. Si parte da un livello bassissimo, in cui c'è una riduzione minima della libertà e si arriva a un livello massimo in cui, invece, io ho completamente eliminato la scelta degli individui. A seconda di quanto sono forti le prove scientifiche a favore di questo intervento e quanto sono importanti vantaggi in ambito sanitario di questo intervento, io posso salire la scala e ridurre la libertà. Salendo sulla scala degli interventi sanitari:
- Primo livello: non fare niente. Se io non faccio niente, semplicemente monitoro la situazione, sapendo che c'è un problema però non faccio niente, non sto limitando la libertà di nessuno. Il primo livello di intervento è dare un’informazione:” questa cosa fa male” per esempio, scegliendo di investire dei soldi in una campagna contro il fumo anziché in una contro l’alimentazione scorretta. C'è quindi una scelta politica dietro questa decisione.
- Enable choiches: favorire la scelta, decidendo di investire dei soldi per aprire dei centri antitabacco all'interno delle aule e semplicemente se una persona ha deciso di smettere di fumare lo aiutano a perseguire questa decisione.
- Default policy: modifico le scelte dell’individuo, ovvero la scelta di default. Esempio: in alcuni Stati americani, nei ristoranti, se ordini la bistecca, te la portano con le verdure, se vuoi le patatine devi specificarlo. Ciò indica che quei ristoranti hanno aderito ad una campagna di questo Stati americani per cui hanno cambiato la politica di default. Se tu non dici niente loro prendono la decisione per te ed in questo caso la prendono in senso salutistico. Abbiamo tantissimi esempi negli opposti in ambito commerciale, se vai nel fast food e ordini un cheeseburger, se non dici niente ti danno magari il pacchetto maxi di patatine fritte. Ciò cerca di modificare il comportamento senza dirtelo.
- Cerco di cambiare il tuo comportamento tramite un incentivo. Per esempio, se dico che se vieni in università senza usare la tua macchina io ti faccio avere uno sconto per i mezzi pubblici. Questo è il tentativo di cambiare il comportamento tramite un incentivo, regalandoti qualcosa.
- Cerco di cambiare il comportamento mediante un disincentivo. Per esempio, se tu fumi allora io ti alzo le tasse sulle sigarette = questo è un metodo in cui io sto cercando di cambiare il comportamento delle persone tramite un disincentivo, perché il fumatore deve pagare di più. È una delle manovre più efficaci che esistano.
- Riduzione di scelte e di opzioni: per esempio decido che delle bevande zuccherate che si vendono al supermercato non possono avere più di una certa quantità di zucchero all'interno. Questo è un livello su cui sta lottando da anni nell'ambito alimentare, in Italia, Inghilterra e America.
- Eliminazione totale della scelta, vieto, per esempio, il fumo nei locali pubblici. Per arrivare a ciò si necessita di fortissime prove scientifiche a favore dell’intervento, dimostrando che questo avrà dei benefici enormi.
Che cos’è l’epidemiologia?
L’epidemiologia ha a che fare con popolazioni e gruppi di persone, deriva dal greco epidemiòs = gruppo di persone che hanno qualcosa in comune. In particolare, è una disciplina biomedica che si occupa di studiare la distribuzione e frequenza di malattie ed eventi di rilevanza a livello sanitario. Utilizza infatti discipline come la statistica per analizzare le cause, il decorso e le conseguenze delle malattie. L’epidemiologia ha tre finalità: Epidemiologia descrittiva : si descrive lo stato di salute della popolazione, come ad esempio si cerca di capire se il Piemonte abbia avuto meno o più casi di covid del Lazio.
Come funziona la sanità pubblica? Un percorso ciclico:
- Quantificazione del carico di malattia: cercando di capire se c’è un evidente problema.
- Individuare le cause del problema e fattori associati
- Scegliere un intervento efficace per risolvere il problema
- Valutare l’efficienza dell’intervento: ovvero intervento che mi fa sprecare meno soldi ed energia
- Attuazione dell’intervento su larga scala
- Verifica della risoluzione del problema: su larga scala il mio intervento ha avuto successo? Nel punto uno: epidemiologia descrittiva Nel punto due: epidemiologia analitica Nel punto tre: epidemiologia valutativa Nel punto sei: epidemiologia valutativa Prima fase del processo della sanità pubblica La quantificazione del carico di malattia consiste nella misura delle dimensioni del problema che si vuole affrontare:
- Indicatori: alcune misure assumo il significato di indicatori sanitari del livello di salute della popolazione;
- Utilizziamo l’epidemiologia descrittiva che studia la dimensione dei fenomeni in modo dinamico, con grafici. Seconda fase del processo della sanità pubblica Le ipotesi su cause e fattori associati mira al riconoscimento dei fattori di rischio e cause del problema, coinvolgendo l’epidemiologia analitica. Bisogna individuare i fattori con maggior impatto e che possono essere affrontati con interventi sanitari.
Es. Studio storico che ha dimostrato per la prima volta che il fumo provocava il tumore de polmoni. Condotto da Richard doll, il quale mediante un’indagine su medici inglesi con alcune domande riguardanti le condizioni di salute. Le persone che fumavano sviluppavano il tumore del polmone e morivano più velocemente. Curva della sopravvivenza. Terza fase del processo della sanità pubblica La scelta degli interventi efficaci mira a scegliere il migliore intervento, in modo tale da risolvere il problema di salute all’origine di tutto. Si utilizzano i clinical trials per misurare l’efficacia di un intervento in condizioni ideali. Es. Aspirina riduce il rischio di avere una ricaduta di un secondo infarto, 1000 persone la prendono 115 morti, 1000 persone non la prendono 200 morti. Chi prende aspirina ha un rischio di morire d’infarto molto più basso. Quarta fase del processo della sanità pubblica La misura dell’efficienza consiste nella valutazione della relazione tra i risultati ottenibili e lo sforzo impegnato in denaro, risorse e tempo. Quinta fase del processo della sanità pubblica Si attua l’intervento scelto, verificando la disponibilità di risorse e spazi. Vengono definiti degli obiettivi intermedi, come trattamenti o aiuti offerti Sesta fase del processo della sanità pubblica La valutazione dell’impatto riguarda la valutazione del risultato, attraverso una serie di indicatori e disegni di ricerca ad hoc.
Alcune malattie non causano sempre morte, ma prima disabilità, vivendo in forme di sofferenza per parecchi anni della vita. —> anni vissuti con disabilità vale come o, anni di vita persi. Si mettono insieme sia gli anni di vita persi che quelli non in totale salute. Italian Burden of Disease In Italia ciò è dovuto a malattie cardiovascolari e diabete, tumori al secondo posto, mentre al terzo posto ci sono le malattie neuropsichiatriche, che non rubano anni ma fanno vivere persone in uno stato di benessere molto limitato. --> metodo razionale per allocare risorse nel sistema sanitario. Quali sono i fattori di rischio che causano le malattie provocano la maggior parte di perdita di salute nella popolazione? In Italia ci sono 4/5 fattori di rischio modificabili, come una dieta scorretta, ipertensione, fumo, obesità, mancata attività fisica. Gli indicatori sanitari: come si calcolano? Io conduco uno studio epidemiologico per sapere alcune informazioni, altrimenti si utilizzano statistiche correnti, dati raccolti per altre finalità, come l'ISTAT, per non spendere soldi, energie e tempo. Gli ospedali raccolgono dati di ricovero e dimissione e le comunicano al governo regionale. ICD Sistema di classificazione delle malattie. Codice ICD, International classification of diseases, classifica ogni patologia mediante codici, indicando dati a livello internazionale. Rapporto OSME dei medicinali, indica tutti i costi e utilizzi dei farmaci. Lezione dell’11 ottobre MISURE EPIDEMIOLOGICHE: FREQUENZA E ASSOCIAZIONE → indicatori utilizzati per dare informazioni dal punto di vista quantitativo.
Frequenza degli eventi Misurare la frequenza di un evento, dal punto di vista operativo, significa:
- definire in modo operativo l’evento (per esempio voglio studiare quanti infarti ci sono stati in Piemonte. Il problema è: come li identifico? Un questionario alle persone a non è abbastanza perché se una persona dice che ha avuto un dolore al petto, non per forza doveva essere un infarto e anche perché alcuni non hanno i sintomi dell'infarto, prima dell’evento stesso. Conducendo l'indagine a questionario, perderei i dati delle persone morte per infarto. Per evitare ciò basta contare in modo accurato le schede dei ricoveri e delle persone dimesse dall'ospedale per l'infarto, ma ancora una volta chi muore in casa per infarto, non verrà mai conteggiato. A seconda del metodo e della sorgente che utilizziamo avremo dei limiti, perché non esiste una sorgente perfetta. Quindi in questo caso si tiene conto dei RICOVERATI PER INFARTO).
- Analizzare la popolazione a rischio, se teniamo conto dell'informazione generale, descriveremo il rischio e la sua frequenza in modo generale, se invece teniamo conto di un sottogruppo, questa cambierà. La popolazione a rischio deve essere definita in modo chiaro. (Es. Lo scorso anno ci sono stati 1000 casi di infarto in Piemonte. Ciò non specifica se è diretto a tutta la popolazione del Piemonte, ai maggiorenni o agli anziani, per esempio, se coinvolge tutte le province o solo alcune). Per questo teniamo conto di: chi, dove e quando. Quali sono le misure di frequenza (o occorrenza)?
- Il rischio
- Il tasso
- La prevalenza
- L'odds Hanno numeratore che indica l'effettiva frequenza dell'evento che voglio studiare e il denominatore cattura la dimensione della popolazione a rischio che ha generato l'evento di interesse. A seconda dei diversi casi avremo alcuni dati differenti.
1. Il rischio
È un concetto neutro, o meglio, il rischio è una probabilità ed esprime la proporzione di casi che si verificano a partire da una popolazione iniziale in un certo periodo di tempo. Si può calcolare sia il rischio di morte per una malattia oppure anche quello di guarigione per la stessa.
2. TASSO
Esprime la frequenza di un evento nell’unità di tempo, ovvero la “velocità” con cui si verificano nel tempo i nuovi eventi. Non è una probabilità. (Rate in inglese). La popolazione è un macchinario che produce morti e malati, noi possiamo misurare la velocità di tale popolazione mediante il tempo-persona. Il suo range di valori possibili del tasso è tra 0 e infinito (qualunque valore superiore a
Il vantaggio di usare un tasso: immaginiamoci che ho studio medico in cui vengono diabetici e io voglio misurare tasso di morte per infarto tra i miei pazienti Due livelli di complicazione:
- sono solo interessato a morte per infarto e non alle altre tipologie di morte
- alcuni pazienti sono già presenti in ambulatorio, altri entrano più tardi, diventando successivamente i miei pazienti. Io devo tener conto del tempo di osservazione, quindi della permanenza del paziente nel mio ambulatorio. Tasso: n° dei casi dell'evento di interesse/totale tempo-persona di osservazione. Qui non devo, come nel rischio, dire a parole qual è il tempo in cui il calcolo è stato fatto, perché nel rischio non c’è l’unità di misura, nel tasso c'è e permette di confrontare tempi diversi e popolazioni diverse. GRAFICO DEL TASSO ALCUNI ESEMPI DI USO DEI TASSI IN EPIDEMIOLOGIA
- Tasso di incidenza di infarto
- Tasso di mortalità di infarto
- Tasso di ospedalizzazione per infarto Per definizione il tasso di incidenza è sempre il più alto di tutti --> aver avuto l'infarto comprende anche i sottogruppi dei morti ad esempio. Nel caso americano il tasso di incidenza e quello di morte sono vicini → patologia con alta letalità. Contare i morti e i casi è molto simile, mentre molto differente è l’incidenza e la mortalità di persone affette da tumore alla mammella o infarto, perché vengono colpiti ma difficilmente muoiono a causa di questi.
- PREVALENZA Esprime la proporzione di soggetti che hanno una particolare caratteristica, come essere fumatore o essere ammalati di qualcosa, una donna, un bambino è un dato periodo di tempo. Noi dividiamo il n° di soggetti con questa caratteristica/il numero di popolazione. Se il numero varia tra 0 e 1 può essere interpretato come probabilità. Ma c'è una differenza tra prevalenza e rischio: che la prevalenza non è interessata al cambiamento di stato, tant'è che è come una fotografia, immortala un certo istante di tempo "in quel momento". Due prevalenze:
- prevalenza puntuale, in questo istante;
- prevalenza di periodo, negli ultimi anni, nell'ultimo mese, nell'ultima settimana... Esempio di prevalenza: studio Isaac, prevalenza di asma nelle diverse zone del mondo e ha notato che la prevalenza di asma era differente tra Inghilterra e Italia. È molto utile stimare la prevalenza per misurare l’impatto di una malattia, ma anche per le necessità di Sanità Pubblica, come per esempio l’ordine di alcuni farmaci, o ancora il posto letto in ospedale. È utile anche per studiare la frequenza di alcune malattie per cui è difficile stimare l’incidenza, come la demenza e l’asma, ma anche per le malattie che non hanno un'insorgenza individuale. La prevalenza dipende sia dall’incidenza che dalla durata.
quello di un NON fumatore? —> una misura di associazione cerca di rispondere a questo tipo di domanda. Sono due le tipologie di misure di associazione:
- relativa , utile a valutare la causalità dell’associazione;
- assoluta , utile a valutare l’impatto di sanità pubblica dell’associazione studiata. Entrambe si esprimono mediante rapporti o differenze delle misure di frequenza accennate in precedenza:
- Per quelle relative di associazione: Ad esempio: il rischio relativo si ottiene mediante il rapporto tra il rischio dei non esposti/rischio degli esposti. —> il rischio di infarto nei fumatori/il rischio di infarto nei non fumatori = ottengo il rischio relativo, che mi dice quante volte di più il fumatore rischia l’infarto rispetto a un fumatore. Tutte le misure relative di associazione hanno tali proprietà: iL RISCHIO RELATIVO
- se il RR è 1, allora possiamo affermare che i due rischi sono uguali; quindi, ciò vorrebbe dire che il fumo, ad esempio, non influisce sul rischio d’infarto;
- se RR>1, allora il rischio dei fumatori è maggiore rispetto al rischio dei non fumatori, ciò indicherebbe quindi che il fumo è un fattore di rischio perché aumenta il rischio d’infarto. Per ottenere un numero superiore a 1, il numeratore dev’essere superiore al denominatore;
- se RR<1, allora il rischio degli esposti è più piccolo del rischio dei non esposti, vuol dire che l’esposizione è un fattore protettivo, come un farmaco, associato a un rischio relativo inferiore a 1, ciò vorrà dire che il farmaco protegge da un evento negativo come la probabilità di morte. ESEMPI DI RISCHIO RELATIVO Esempio: il rischio relativo è di 3, è un fattore di rischio, perché ho il triplo di rischio di avere tale malattia per i fumatori sui non fumatori. Il rischio è quindi attribuibile negli esposti. Se trovo un rischio relativo di 0,5, questo vuol dire che l’esposizione sta dimezzando la probabilità di morte o malattia. ESEMPI DI RAPPORTO DI TASSI ESEMPI DI ODDS RATIO
Tutte le misure assolute di associazione hanno tali proprietà: ESEMPIO DI DIFFERENZA DI RISCHIO ESEMPIO DI DIFFERENZA DI TASSI MISURE RELATIVE ED ASSOLUTE DI ASSOCIAZIONE A CONFRONTO Il fumo fa male, aumenta sia il rischio di infarto che che di tumore polmonare. Ma fa più male per l’aumento di uno o dell’altro? Confronto il Rischio relativo e la differenza di rischi per il tumore polmonare e l’infarto. Noto che nei non fumatori, l’infarto è molto più comune rispetto al tumore del polmone. Per questo un aumento del 60% di rischio di infarto causato dal fumo agirà su un rischio di base di infarto
molto più alto di quello del tumore al polmone, su cui agisce un aumento del rischio maggiore. Infatti, cessare l’uso di tabacco salva molte più vite che dal tumore del polmone.
- le misure RELATIVE, sono utili a valutare la causalità dell’associazione;
- le misure ASSOLUTE, sono utile a valutare l’impatto di sanità pubblica dell’associazione studiata. Lezione del 20 ottobre Due grandi tipi di studi epidemiologici:
- studio osservazionale
- Studio sperimentale Tra questi due studi vi sono differenze:
- Nello studio osservazionale, il ricercatore osserva ciò che succede su alcuni soggetti, limitandosi ad osservare ciò che accade, ma lui non è in rapporto con questi soggetti, li guarda e basta. La massima interazione che vi può essere è l’intervista su queste persone. Raccolgo esclusivamente informazioni.
- Nello studio sperimentale, si decide l’esposizione delle persone. Per esempio, vi sono dei pazienti con una determinata malattia, ad alcuni di loro si crea un farmaco apposito e ad altri ne offriamo un differente, per vedere se il farmaco funziona meglio di un altro farmaco e viceversa. Qui vi è una vera e propria interazione, perché noi stessi modifichiamo la vita dei pazienti. Vi sono però problematiche anche di tipo etico. Lo studio sperimentale, a differenza dello studio osservazionale, prevede la sperimentazione in laboratorio con pazienti o volontari. La gran parte degli studi cercano di individuare una possibile relazione tra associazione ed esposizione ad una malattia. La parola “ESPOSIZIONE” proviene dalla tossicologia, dall’idea dell’esperimento sull’animale, in cui lo esponiamo a qualcosa per evidenziare le problematiche epidemiologiche. Esposizione può essere intesa come benefica, come ad esempio, prendere farmaci o avere una dieta equilibrata può prevenire il tumore del colon? Quindi l’esposizione non ha connotazione esclusivamente negativa. ESPOSIZIONE in epidemiologia è qualunque caratteristica che può essere associata al cambiamento sanitario. Gli studi di epidemiologia descrittiva e di epidemiologia analitica sono per definizione studi osservazionali. Per quanto riguarda invece l’epidemiologia
