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Basi di Medicina Interna
La medicina interna studia le patologie degli organi interni. L’ internista è colui che sa riconoscere le patologie degli organi interni, che deve avere una conoscenza olistica (il più completa possibile), capace di coprire le patologie di tutti gli organi, di modo da poter arrivare ad una diagnosi o aprire un percorso diagnostico che sarà completato da uno specialista ed elaborare una terapia medica o chirurgica, da solo o in associazione ad uno specialista. Per arrivare alla diagnosi, bisogna avere nozioni di: ● Semeiotica ● Patologia ● Clinica.
Semeiotica È quella parte della medicina che si occupa del rilevamento dei segni e dei sintomi, e del loro collegamento con le alterazioni morfologiche e metaboliche (patologie) che li provocano. ● I segni sono le alterazioni obiettive (fisiche, laboratoristiche e strumentali) manifestate dal paziente e che noi (medici e infermieri) rileviamo. Es. ittero, ascite, edemi declivi improntabili, cianosi. ● I sintomi sono le sensazioni soggettive avvertite dal paziente. Es. dispnea, dolore toracico, dolore addominale. ● La sindrome è data da un complesso di sintomi e/o segni.
Patologia È l’ alterazione morfologica o metabolica che ha determinato quei segni e sintomi che noi riscontriamo; è la malattia che colpisce il paziente (epatite, polmonite, infarto, colecistite, glomerulonefrite etc).
Clinica È l’utilizzazione dei due precedenti gruppi di conoscenze (della semeiotica e della patologia) per definire l’affezione che colpisce il paziente in esame e curarla adeguatamente.
Basi semiologiche generali ● Osservazione del paziente. ● Anamnesi. ● Esame obiettivo. ● Indagini semeiologiche di laboratorio e strumentali.
Anamnesi È la raccolta della storia clinica del paziente e dei suoi familiari; si compone in diverse parti: ● Anamnesi familiare : ○ Stati presente dei genitori e fratelli (età e supposta causa di morte).
○ Presenza di malattia e sintomi analoghi nella famiglia. ○ Malattie comuni con tendenza ereditaria (ipertensione, diabete, allergopatie, malattie mentali). ● Anamnesi personale e sociale : ○ Sintesi sulla storia della vita: nascita, periodo scolare, servizio militare, stato socio-economico familiare, educazione. ○ Stato civile (coniugato, non coniugato). ○ Professione (attuale e precedente, valutazione rischi professionali). ○ Nella donna (epoca della prima mestruazione, cicli, gravidanze, parti, aborti, uso di contraccettivi). ○ Condizioni economiche. ○ Personalità (tipo di personalità, reattività ai fattori ambientali, interessi vari). ○ Abitudini (dieta, regolarità dei pasti e del riposo, esercizio fisico, uso di tabacco, alcool, caffè, farmaci come analgesici, lassativi, ansiolitici o tranquillanti). ● Anamnesi patologica remota : ○ Malattie dell’infanzia. ○ Altre malattie e precedenti ricoveri (pleuriti, polmoniti, epatiti etc). ○ Allergoapatie. ○ Traumi e sequele post-traumatiche. ○ Interventi chirurgici ed eventuali complicanze post-operatorie. ○ Malattie veneree. ○ Situazione immunitaria (vaccinazione contro difterite, tetano, poliomelite, vaiolo etc). ● Anamnesi patologica prossima : ○ Epoca di comparsa dei disturbi attuali. ○ Modalità d’insorgenza. ○ Sintomatologia collaterale. ○ Carattere a crisi o continuo dei disturbi. ○ Eventuale rapporto con atti fisiolofici (pasti, deambulazione, sforzo fisico etc). ○ Presenza e caratteristiche della febbre.
Esame obiettivo ● Ispezione. ● Palpazione. ● Percussione. ● Auscultazione.
Rassegna sintomatologica esemplicativa dei vari organi ed apparati ● Capo → presenza di cefalea (localizzazione, tipo, durata tempo di comparsa nella giornata, eventi precipitanti noti).
■ Mineralcorticoide → ipertensione e segni di deplezione potassica (astenia muscolare, talora paralisi, poliuria, polidipsia). ■ Androgena → irsutismo, virilismo, alterazioni gonadiche. ○ Gonadi → imperfetta, ritardata o eccessiva maturazione sessuale, sterilità, alterazioni della libido e della vis sessuale. ○ Ipofisi → segni d’ipofunzione della tiroide, del corticosurrene, delle gonadi, nanismo, segni di acromegalia, di gigantismo, di ipercorticosurrenalismo. ○ Pancreas : ■ Diabete → poliuria, polidipsia e polifagia. ■ Sindromi ipoglicemiche → sudorazione, tachicardia, cefalea, lipotimie, senso di fame etc.
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Esame obiettivo
L’esame obbiettivo consiste nella ricerca diretta da parte del medico dei segni di malattia. Si articola attraverso 4 momenti fondamentali: ● Ispezione → strumenti: occhi, naso; l’ispezione inizia con l’incontro del paziente (a pelle) durante l’anamnesi e continua per tutto il periodo di permanenza del paziente. È importante scoprire adeguatamente il paziente e usare un’adeguata illuminazione. Osservazione del corpo umano nei suoi aspetti generali, negli aspetti diffusi e localistici del mantello cutaneo e dei suoi annessi, nel suo atteggiamento statico e dinamico, nel suo contegno, nel suo comportamento. ● Palpazione → impegno della sensorialità tattile del sanitario nell’acquisizione gnosica di segni fisici anche nei loro aspetti termici, propriocettivi, vibratori, tonico-tensivi. La palpazione è costantemente affinabile dalla sua applicazione pratica (esperienza). Essa si deve effettuare “intenzionalmente”, senza evocare reazioni riflesse da parte del paziente (es. reazione ad una mano fredda, ad inappropriato affondare delle dita sulla parete dell’addome). Strumenti: mani, dita. ○ Discriminazione con i polpastrelli. ○ Sensibilità vibratoria lato ulnare. ○ Sensibilità termica nel dorso della mano. ○ Palpazione superficiale (circa 1 cm) ○ Palpazione profonda (circa 4 cm) Valore terapeutico dell’imposizione delle mani. ● Percussione → atto semeiologico concretizzantesi nel percuotere la superficie del corpo per evocare suoni di diversa frequenza, timbro ed intensità, correlati alla densità dei tessuti messi in vibrazione dall’atto percussorio. ○ Percussione diretta o di Hoover → si impiegano le dite della mano semiflesse sulle articolazioni interfalangee prossimali, mantenendo rigidi braccio ed
avambraccio, mentre si flette e si estende ritmicamente, sempre con forza costante, la mano tenuta pure rigida. ○ Percussione indiretta o mediata , o digito-digitale → si effettua con un dito plessimetro (di solito il medio sinistro) appoggiato alla superficie del corpo, e dito plessore che percuote la superficie dorsale della seconda falange del plessimetro. L’intensità e la frequenza caratterizzano il suono riflesso.
● Auscultazione → atto semeiologico in cui il medico si avvale dell’udito per percepire ed interpretare suoni o rumori, sia spontanei che provocati, conseguenti ad alterate funzioni di organi o strutture, e sostituentisi o ricoprenti suoni “fisiologici”. ○ Diretta → fruendo del padiglione dell’orecchio appoggiato direttamente sulla superficie da ascoltare. ○ Indiretta o mediata → quando si adoperi un fonendoscopio. Strumenti: orecchio e fonendoscopio. Cosa auscultare: cuore (ritmo, toni aggiunti, soffi, sfregamenti...), vasi (soffi, click), polmone (durata, rantoli, ronchi, sfregamenti), addome (peristalsi). La metodologia clinica suggerisce di osservare sempre il descritto ordine sequenziale dei quattro momenti della semeiotica fisica sia nell’identificazione di segni a carattere generale che in quella di segni a carattere speciale di particolari organi. Tale osservanza, specie se abituale, oltre a facilitare un’ordinata completezza del rilievo obiettivo, consente maggior rapidità di interpretazione dei “segni”. L’esame obiettivo si divide nei due grossi capitoli di: ● Esame obiettivo generale; ● Esame obiettivo speciale (dei singoli organi ed apparati).
Esame obiettivo generale L’esame obiettivo generale prende in considerazione il tipo costituzionale e la statura, lo stato di nutrizione e il peso corporeo, la postura, il decubito, l’andatura, la facies, il sensorio, lo stato psichico, la favella, la cute e gli annessi cutanei, le mucose visibili, il tessuto sottocutaneo, i vari apparati, l’apparato scheletrico, articolare e muscolare, i linfonodi superficiali e lo stato di differenziazione sessuale. ● Assenza di urgenza ● Facies ● Costituzione e caratteristiche fisiche (sviluppo sessuale), stato di nutrizione ● Sensorio, postura, andatura e attività motoria ● Abbigliamento, cura e igiene personale ● Odori particolari del corpo e dell’alito ● Decubito obbligato o indifferente
● D = disability (vedi: Alert, Voice, Painful, Unresponsive) ● E = esamina il paziente dopo che A, B, C sono stabili. Non dimenticare: emogasanalisi e glicemia al letto del paziente! Infine, dopo aver fatto questo, anamnesi ed esame obiettivo completo!
Ossigeno Ipossiemia → riduzione sotto i valori normali dei livelli di ossigeno nel sangue arterioso (PaO2 < 60 mmHg; saturazione < 90%). Ipossia → riduzione sotto i valori normali dell’ossigeno nei tessuti. È l’ipossia, non l’ipossiemia, che causa danno alle cellule e danno d’organo. Valori normali di PaO2 nel sangue arterioso → 85-105 mmHg. Cause di ipossiemia: ● Mismatch ventilazione/perfusione (V/Q) ● Shunt intrapolmonari ● Ipoventilazione ● Aumentato consumo di ossigeno
Ossigeno-terapia Raccomandazioni (American College Chest Physician) ● Arresto cardiorespiratorio ● Ipossiemia (PaO2 < 60 mmHg; saturazione < 90%) ● Ipotensione (PA sistolica < 100 mmHg) ● Bassa gittata cardiaca con acidosi metabolica ● Distress respiratorio (frequenza respiratoria > 24/min)
Costituzione In condizioni normali i tipi costituzionali sono ampiamente variabili da individuo a individuo e dipendono da molteplici fattori (genetici, familiari, razziali). I tre principali tipi costituzionali: ● Individuo normolineo → normosplancnico, a statura media, che costituisce il “biotipo costituzionale normale”. ● Individuo longilineo → microsplancnico o leptosomico, per prevalenza dei diametri longitudinali rispetto a quelli trasversali e a quelli antero-posteriori, con sviluppo maggiore che di norma della lunghezza degli arti. ● Individuo brachitipo → megalosplancnico o picnico, a maggior sviluppo dei diametri trasversi su quelli longitudinali, quindi con eccedenza toracica.
Statura Esiste un’ampia variabilità individuale. La statura, misurata in posizione eretta, nel normotipo di razza caucasica oscilla intorno ai 170 + o - 10 cm per il maschio e ai 160 + o - 10 cm per la femmina. Variazioni a carico dell’altezza danno luogo a:
● Nanismo (per valore inferiore, nell’adulto a 130 cm nell’uomo e a 120 cm nella donna) ● Gigantismo (eccedenza ai 200 cm di altezza nell’adulto).
Nanismo Il nanismo può essere armonico, corrispondente cioè ad un soggetto normale, armonicamente rimpicciolito, oppure disarmonico. Da un punto di vista etiopatogenetico si distinguono: ● Nanismi viscerali ● Nanismi endocrini ● Nanismi ossei.
Gigantismo Gigante è l’individuo che eccede i 200 cm di altezza, e la lunghezza dei suoi arti è superiore a quella del tronco. Il gigantismo è conseguenza di azione somatotropa eccedente ed efficiente, prima che avvenga la saldatura delle cartilagini di coniugazione. Ritardo od insufficienza di secrezione di ormoni sessuali, fisiologico freno all’accrescimento delle cartilagini di coniugazione, può causare “pseudogiganti eunucoidi”, in cui la lunghezza degli arti inferiori caratteristicamente eccede quella degli arti superiori.
Stati di nutrizione e peso corporeo Lo stato nutrizionale dell’individuo può essere formulato in linea generale, osservando la costituzione, lo sviluppo delle masse muscolari, il distribuirsi del tessuto adiposo sottocutaneo, tenendo conto dell’età e del sesso. Lo stato di nutrizione è quantizzabile, fatta salva la presenza di edemi, con la misurazione del peso corporeo. Alterazioni patologiche sono rappresentate dagli stati di dimagrimento e di obesità: ● Dimagrimento → riduzione del tessuto adiposo (ne è indice la sollevabilità della cute in pliche più alte che di norma) e del tessuto muscolare che può far perdere anche ad un individuo giovane il caratteristico turgore del mantello cutaneo (emaciazione di solito tanto più rilevabile, quanto maggiore è l’età del soggetto). Può conseguire a cause psichiche o patologiche, peso abituale, recenti variazioni ponderali, corrispondenza nella taglia degli indumenti rispetto al passato. Esempi: ○ rapide variazioni del peso (nell’arco di pochi giorni) suggeriscono un’alterazione dei liquidi corporei e non dei tessuti (vedi edema). ○ Malattie GI, diabete mellito, ipertiroidismo, iposurrenalismo, infezioni croniche, neoplasie maligne, scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria o renale cronica, la depressione e l’anoressia nervosa, bulimia e vomito nascosto. ○ Povertà, età avanzata, isolamento sociale, invalidità fisica, alterazioni emotive o mentali, mancanza di denti, protesi dentarie inadatte, alcolismo e tossicomanie aumentano la probabilità di malnutrizione.
Affaticamento
Un accumulo di tessuto adiposo in posizioni peculiarmente elettive, realizza quadri tipici di obesità. Ne è esempio l’obesità cushinghiana: accumulo di lipidi a livello della regione nucale. In coincidenza con il declino fisiologico delle attività delle ghiandole sessuali, in entrambi i sessi si possono instaurare obesità menopausali, di solito controllabili con attività fisica, provvedimenti dietetici ed eventualmente ormonali.
Postura Per postura si intende l’atteggiamento che il paziente assume in posizione eretta. Quest’ultima è consentita dalla risultante di azioni agoniste e antagoniste di molteplici gruppi muscolari. Per sofferenze muscolari o nervose di tali gruppi di muscoli, si possono osservare alterazioni della stazione eretta con possibili atteggiamenti asimmetrici dei due emisomi, od anche con diversità di volumi fra masse muscolari tendenti al mantenimento della stazione eretta. ● Osservazione dei due emisomi e dei gruppi muscolari simmetrici, sia da un punto di vista statico che dinamico. ● Anche la morfologia del rachide vertebrale è importante per il mantenimento di una postura corretta. ● Le deformazioni della gabbia toracica (scoliosi, cifosi) determinano vari tipi di alterazione della postura in genere facilmente riconducibili alla lesione causale. Test di Romberg : consiste nell’incapacità di mantenere la stazione eretta a piedi uniti, soprattutto ad occhi chiusi (disturbi neurologici). Disturbi della stazione eretta si manifestano anche nelle malattie del cervelletto o delle vie cerebellari. In queste condizioni il paziente è incapace di stare in piedi, a occhi aperti o chiusi, nei casi più gravi, non riesce a mantenere la stazione eretta nemmeno a gambe molto divaricate. A differenza di quanto si verifica nelle malattie dei cordoni posteriori, nelle forme cerebellari il disturbo non viene sensibilmente influenzato dalla chiusura degli occhi. Disturbi della postura compaiono infine nelle malattie del labirinto o delle vie vestibolari e in tutte le condizioni morbose in cui il sintomo principale è rappresentato dalle vertigini.
Andatura L’andatura normale rappresenta il risultato dell’integrazione di molti tipi di riflesso. Dipende infatti da riflessi posturali, che mantengono il corpo in posizione eretta regolando il tono dei muscoli estensori, (da riflessi antigravitazionali), che mantengono la testa, gli arti e il tronco in posizione corretta contro la forza di gravità, da riflessi del collo e labirintici, che regolano il tono e determinano il corretto orientamento spaziale. Una normale forza muscolare e l’integrità delle sensibilità sono altri elementi fondamentali per una corretta deambulazione. Disturbi della deambulazione possono essere determinati da: ● Lesioni del tronco encefalico ● Perdita dei meccanismi riflessi del midollo spinale ● Disturbi vestibolari e cerebellari ● Perdita della sensibilità propriocettiva
● Disfunzioni corticali ● Malattie delle vie piramidali.
Decubito È la posizione in cui l’ammalato giace sul letto. Si distingue in attivo e passivo. ● Attivo → l’ammalato è in grado di assumere volontariamente una determinata posizione tramite la propria funzione motoria. Esso si distingue a sua volta in: ○ Indifferente → il malato giace sul letto come gli pare e può cambiare posizione indifferentemente. ○ Preferenziale → il malato preferisce una determinata posizione che però non gli è imposta da particolari sofferenze. ○ Obbligato → è quello di maggior interesse in medicina interna e si ha quando la posizione che il paziente assume sul letto è imposta dalla malattia in quanto qualsiasi altro decubito non potrebbe venir tollerato per le sofferenze che provoca. Può essere supino, bocconi, laterale, ortopnoico. ● Passivo → si ha nei casi di perdita della funzione motoria (svenuto, paralizzato, comatoso etc.)
- Il decubito attivo obbligato “ supino ”: assunto dalla maggior parte dei malati per il rilasciamento muscolare che comporta, è tipico di alcune forme morbose, come alcuni processi patologici a carico della colonna vertebrale, (in questi casi il piano su cui poggia il malato dovrebbe anche essere rigido). Decubito supino con paziente tipicamente immobile, si ha anche nella peritonite in quanto in questa condizione ogni spostamento del corpo accentua il dolore addominale.
- Il decubito attivo obbligato “ bocconi ”: di raro riscontro può talvolta osservarsi in soggetti in preda a coliche addominali di qualsivoglia origine; essi hanno l’impressione di attenuare il dolore tramite la compressione dell’addome contro il letto.
- Il decubito attivo obbligato “ laterale ”: è tipico nelle pleuriti in cui si possono avere due possibilità e cioè il decubito sul lato sano e quello sul lato malato.
- Il decubito attivo obbligato “ ortopnoico ”: è patognomonico dello scompenso cardiaco; il paziente giace semi seduto sul letto con molti cuscini dietro la schiena. Vi è un atteggiamento ortopnoico particolare, caratterizzato da paziente semiseduto con il tronco inclinato in avanti; ciò è caratteristico dei versamenti pericardici di una certa entità.
Facies Fisiologicamente, lo stato di salute condiziona il tono dei muscoli mimici del volto, l’espressività mimica degli equilibri neuro-vegetativi, e costituisce dunque l’espressione vitale della faccia, nei singoli momenti di vita, cioè la facies. La facies in condizioni ottimali, viene definita “composita”. La facies composita può denunciare modificazioni anche fugaci legate a fisiologiche variazioni dell’emotività, a brusche stimolazioni dell’umore, dell’affettività etc, ma esse assumono valore semeiologico in rapporto alla loro intensità, alla frequenza di comparsa, ma soprattutto in rapporto alla loro durata nel tempo. Si può quindi cogliere il materializzarsi di una facies da depressione
Facies da paralisi del nervo facciale (spianamento omolaterale delle rughe della fronte e del solco naso-labiale, stiramento controlaterale della rima orale); nelle lesioni periferiche del facciale il paziente non riesce a corrugare la fronte e a chiudere l’occhio omolaterale alla lesione e, durante quest’ultima manovra il globo oculare ruota verso l’alto: fenomeno di Bell. Caratteristica è anche la facies ippocratica , propria dei soggetti affetti da patologie addominali con ileo o peritonite: espressione di grande sofferenza con viso pallidissimo, terreo, lineamenti contratti, naso affilato, occhi sbarrati e labbra secche.
Sensorio o stato mentale Escludere immediatamente: ● Coma profondo (nessuno stimolo sortisce effetti, pupille fisse e dilatate, riflessi vestibolo-oculari e corneali assenti) ● Coma lieve (gemiti, apertura degli occhi dopo stimolo doloroso; presenza di alcuni riflessi) ● Stupor o stato soporoso (reagisce e apre gli occhi, ma non parla)
● Stato confusionale (reagisce, apre gli occhi e parla seppur non appropriatamente). Nella pratica clinica il termine “sensorio” viene comunemente impiegato per indicare lo stato di coscienza del paziente, ossia lo stato delle funzioni concernenti la vita di relazione. Valutazione del tono dell’umore, dei processi ideativi, il contenuto materiale, le percezioni patologiche, l’intuito e la capacità di giudizio, la memoria e l’attenzione, il grado di informazione e il vocabolario del paziente, le capacità di calcolo, di astrazione e di costruzione, l’orientamento nel tempo e nello spazio. Il sensorio si dice integro quando appare conservato l’insieme di processi mentali che mantengono ottimale la relazione con l’ambiente esterno (reattività a stimoli visivi, verbali, tattili, dolorifici, consapevolezza delle cose circostanti, orientamento spazio-temporale, memoria ecc). Le deviazioni patologiche del sensorio possono in senso eccitatorio oppure in senso depressivo. Le condizioni di eccitazione del sensorio si manifestano con diversi livelli di gravità che partendo dal più lieve, sono: ● Irrequietezza → è solo uno stato di agitazione del malato ● Eccitazione → è una situazione più francamente patologica. Essa può essere psichica o motoria, anche se molto spesso sono associate per cui si parla di eccitazione psico-motoria. ● Delirio → è il grado più grave e consiste nella perdita del senso della realtà per false impressioni sensoriali date da illusioni e allucinazioni ○ Illusione è una falsa percezione sensoriale (visiva, tattile, gustativa, olfattiva etc). ○ Allucinazione è una percezione sensoriale di stimoli inesistenti. Spesso al delirio è associata eccitazione psicomotoria. I deliri possono dividersi in cronici e acuti: ○ I cronici sono la follia per cui sono di pertinenza psichiatrica. ○ Gli acuti appartengono alla medicina interna e possono presentarsi con agitazione o senza agitazione. Quest’ultimi sono i più gravi perché da una fase di delirio senza agitazione si può passare rapidamente ad una depressione del sensorio fino ai suoi gradi estremi (per esempio febbre alta, alcune malattie infettive, meningite, intossicazioni acute, alcool, oppiacei farmaci). Nella crisi di astinenza degli alcolisti è facile osservare il “delirium tremens” che si delinea con i grossolani tremori muscolari, allucinazioni caratterizzate soprattutto da zoopsie repellenti, inappetenza invincibile, ipotensione arteriosa. Anche le condizioni di depressione del sensorio ha diversi livelli di gravità. Dal più lieve al più grave sono: ● Depressione del sensorio → è uno stato di diminuita prontezza; il sintomo più precoce è un calo dell’attenzione con facile distraibilità. ○ Stupore → il malato dormicchia, ma non è un vero e proprio sonno; stenta a rispondere ma stimoli ripetuti e vigorosi sono in grado di farlo uscire dalla sonnolenza che però ricompare non appena gli stimoli cessano.
○ Coma etilico → per solito segue al periodo dell’ebbrezza od allucinatorio. A parte l’alitosi dovuta alla massiccia eliminazione di alcool a livello alveolare, utili le prove per titolare l’alcolemia. Si accompagna a vasodilatazione e ad ipotermia, possibili cause di morte. ○ Coma da monossido di carbonio → con cute e mucose color rosso ciliegia, con ipotermia per ridotta calorigenesi. Tipici aspetti elettrocardiografici di anossia. ○ Coma da oppiacei → l’abuso di oppiacei a scopo voluttuario è diffuso nella società moderna. È caratteristica del coma da oppiacei una miosi serrata, puntiforme, che recede unicamente dopo instillazione nel sacco congiuntivale di poche goccie di collirio al naloxone (farmaco antimorfinico). Oltre al pallore diffuso, si rilevano pesanti disturbi cardiorespiratori, spesso con episodi di arresto centrale del respiro. Il naloxone risulta utile a risolvere il coma. ● Coma da traumi : nella società moderna è il coma più frequente, si realizza per lesione diretta od indiretta a carico della porzione rostrale del tronco encefalico. Si distinguono 4 gradi di coma del paziente cranioleso: ○ Coma lieve → il paziente è in stato di ipersonnia, tiene occhi e bocca chiusi. Se stimolato il paziente apre gli occhi, ma la collaborazione è incompleta e insufficiente. Frequente la ritenzione delle feci e delle urine. Se si sollevano le palpebre, i globi oculari sono deviati all’esterno e rivolti verso l’alto. I riflessi pupillari, corneali, della deglutizione e dell’ammiccamento sono conservati. Gli arti sollevati ritornano lentamente al piano del letto. ○ Coma medio → assenza di risposta agli ordini; stimoli ed eccitazioni dolorose esitano in movimenti automatici di difesa. Bradipnea russante, bradicardia. Gli arti, se sollevati immediatamente ricadono. Persiste solo il riflesso della deglutizione. EEG: appiattimento di ritmo. ○ Coma profondo o completo → assenza assoluta di risposta ad ogni eccitazione, anche la più dolorosa; febbre, respiro periodico, tachicardia, globi oculari immobili, riflessi propiocettivi scomparsi definiscono il quadro clinico. EEG: ulteriore appiattimento del tracciato.
Morte cerebrale In questo caso si ha l’arresto di ogni funzione vitale. Elettroencefalograficamente: silenzio elettrico che dopo 24 ore testifica inutilità della prosecuzione dell’assistenza cardiorespiratoria automatica.
Sincope Per sincope si intende una repentina e transitoria perdita di coscienza della durata di diversi secondi sino a 1-2 minuti, che per la maggioranza dei casi ha per base una improvvisa brusca riduzione della perfusione cerebrale. Tipi di sincope: ● Sincopi neurogene → sincopi da ipereccitabilità del seno carotideo;
● Sincopi di tipo vago-vagale ; ● Sincopi cardiogene → per asistolia ventricolare, da blocco atrioventricolare, bruschi accessi di tachiaritmia parossistica, etc.
Stato psichico Nell’ambito della “medicina pratica” difficilmente si può evitare di dover affrontare alcuni aspetti della psiche, che comportano coinvolgimenti della salute. Le forme psichiche di più frequente riscontro nella pratica medica sono: ansia , angoscia , delirio.
Ansia È uno stato caratterizzato da sensazione di paura ad alcuno stimolo. Si distingue dalla paura vera e propra per il fatto di essere aspecifica, vaga o derivata da un conflitto interiore. Associata ad iperattività del sistema nervoso autonomo con palpitazioni, dolori al petto e/o respiro corto, nausea, tremore interno. È una complessa combinazione di emozioni negative che includono paura, apprensione e preoccupazione. Può esistere come primario o associata ad altri problemi medici, inclusi disturbi psichiatrici.
Angoscia Lo stato di angoscia si configura quando segni di agitazione psicomotoria, di tachipnea, di tachicardia, di sudorazione etc arricchiscono il quadro semeiologico di uno stato di ansia. L’angoscia è un sentimento intenso di ansia e apprensione, e a differenza della paura, rappresenta ed è vista e percepita dall’Io come una situazione catastrofica, da mettere in crisi la capacità. Rappresenta una paura senza nome e la causa e le origini sono apparenti. Per tale motivo, non è semplicemente minacciosa, ma catastrofica. Il termine è stato utilizzato per la prima volta in termini filosofici da Kierkegaard, per identificare la condizione preliminare dell’essenza umana, che emergeva quando l’uomo si poneva davanti ad una scelta: la libertà sconfinata di scelte che l’uomo può operare, lo getta in preda all’angoscia, conscio delle responsabilità derivanti dal fatto che una scelta positiva significhi milioni di scelte negative. L’angoscia è definita quindi come il sentimento della possibilità.
Delirio Il delirio è una grave perturbazione psichica con alterazioni della percezione (illusioni, allucinazioni), associate a compromissione ideativa. Il termine “delirio” deriva dal latino lira, “solco”, per cui delirare significa etimologicamente “uscire dal solco”, dalla dritta via della ragione. In psichiatria, il termine delirio indica una varietà di stati mentali confusionali in cui l’attenzione, la percezione e la cognizione del soggetto appaiono significativamente ridotti. Il delirio è una sindrome piuttosto comune; per esempio, è stato stimato che una percentuale compresa fra il 10% e il 20% degli adulti ospedalizzati si trovino almeno sporadicamente in questa condizione. La percentuale sale al 30-40% nel caso dei pazienti ospedalizzati anziani.
● L’ afasia è caratterizzata da difficoltà nel formulare, nell’esprimere e nel comprendere il linguaggio. Si può manifestare semplicemente con l’incapacità di trovare le parole oppure con il deficit importante delle facoltà espressive, con notevole impoverimento del vocabolario, con un prevalente disturbo della comprensione o con un’associazione di tutte queste condizioni. A queste alterazioni del linguaggio parlato si accompagnano frequentemente disturbi del linguaggio simbolico: compromissione della scrittura (agrafia, disgrafia) e della lettura (dislessia, alessia). L’incidenza delle difficoltà scolastiche sulla popolazione che frequenta la scuola dell’obbligo risulta essere del 15-16%, percentuale che scende al 3-5% se si parla di DSA. ● Si definisce disartria la compromissione della meccanica della pronuncia dei fonemi per turbe della motilità delle strutture deputate all’articolazione delle parole (labbra, lingua, velo pendulo, faringe, laringe). La rappresentazione simbolica centrale del linguaggio rimane invece perfettamente conservata. Una disartria può derivare da lesioni localizzate sia al sistema nervoso centrale che periferico.
Dolore
● Il dolore è un sintomo riferito dal paziente. ● È un’esperienza sensoriale ed emotiva sgradevole, associata o meno ad un danno tissutale. Il sintomo dolore è la risultante di due componenti:
- Componente neurologica → si attua attraverso un circuito a tre neuroni che veicola impulsi algogeni dalla periferia alle vie spino-talamiche e da qui alla corteccia; la componente neurologica è responsabile della percezione dolorifica che, al di sotto della corteccia, e cioè a livello talamico è ancora confusa perché non cosciente e non soggetta a valutazione critica.
- Componente psichica → riguarda la corteccia cerebrale e la formazione reticolare, estesa a colonna alla base del bulbo, attraverso il ponte, ai peduncoli cerebrali; la componente psichica è responsabile della valutazione critica dell’impulso algogeno, di cui discrimina l’intensità, la qualità, il punto di provenienza. Sulla valutazione epicritica corticale e della formazione reticolare, vengono modulate le risposte reattive. Lungo il percorso dalla periferia alla corteccia cerebrale (dove avviene la percezione del dolore) il messaggio nocicettivo attraversa tre aree fondamentali: ● Il midollo spinale ● Il tronco cerebrale ● Il talamo.
La nocicezione La nocicezione è il processo attraverso il quale è possibile percepire il dolore. Di tale processo si possono indicare in modo analitico le principali strutture nervose coinvolte e descrivere gli eventi funzionali che vi si svolgono.
Nocicettori periferici ● I nocicettori non sono strutture proteiche, ma terminazioni libere delle fibre nervose di tipo C (amieliniche) e Aδ (rivestite di una sottile guaina mielinica). ● Entrambe sono rami periferici dei neuroni pseudounipolari che hanno il corpo cellulare nei gangli sensitivi. ● Le fibre C sono polimodali, vengono cioè attivate da stimoli meccanici, termici e chimici. ● Le fibre Aδ vengono attivate da stimoli meccanici e termici (> 45 ºC). ● Le differenze anatomiche fra i due tipi di nocicettori (presenza o meno di rivestimento mielinico) determinano differenti dimensioni e velocità di conduzione degli impulsi. ● Lungo le fibre C, la velocità di conduzione è particolarmente bassa.
Midollo spinale ● In sezione trasversale, la sostanza grigia del midollo spinale ha un aspetto “a farfalla”. ● Ciascuna delle due “ali” presenta una zona anteriore (corno ventrale) e una posteriore (corno dorsale). ● Le fibre C terminano soprattutto in corrispondenza delle lamine I e II del corno dorsale. ● Le fibre Aδ terminano soprattutto in corrispondenza delle lamine I e V del corno dorsale. ● La trasmissione degli impulsi nocicettivi dal neurone periferico e quello spinale (prima sinapsi spinale) avviene grazie ad alcuni mediatori eccitatori. I più importanti sono la Sostanza P ( SP ), il glutammato ( GLU ), il CGRP (calcitonin gene-related peptide) e la neurochinina A ( NKA ). ● Gli oppiacei inibiscono la trasmissione spinale sia a livello post-sinaptico sia pre-sinaptico. L’effetto inibitorio degli interneuroni GABAergici si esplica sulla terminazione pre-sinaptica.
Tronco cerebrale e talamo ● Nel tronco cerebrale, i neuroni della sostanza reticolare sono in grado di modulare l’informazione nocicettiva che proviene dal midollo spinale. ● Essi vengono attivati da fibre eccitatorie provenienti dal talamo e, a loro volta, inviano fibre inibitorie ai nuclei talamici. ● In questo modo, si realizza uno dei più importanti meccanismi di controllo segmentario delle afferenze ai centri superiori.
Talamo e corteccia cerebrale ● Il talamo riceve l’informazione nocicettiva dal midollo spinale e la trasmette a varie zone della corteccia cerebrale. ● I neuroni corticali sono in grado di esercitare una potente azione di tipo inibitorio sull’attività dei neuroni talamici e, quindi, di ridurre l’intensità dell’informazione.
