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MEDICINA INTERNA
La semeiotica è la disciplina che si occupa dello studio del malato mediante la rilevazione di segni e sintomi. Fornisce gli elementi indispensabili per costruire un ragionamento clinico. Il primo passo è l’anamnesi, che serve per raccogliere notizie e dati, riferiti dal paziente o dai familiari. Deve essere accertato perché il pz può non riferire esattamente ciò che ha avuto. Esame obiettivo: è la seconda fase, consiste nella raccolta diretta di segni e sintomi. Definizione di anamnesi, (generalità, anamnesi familiare personale, ovvero fisiologica, patologica remota e patologica prossima) È un processo conoscitivo che richiede esperienza clinica e doti psicologiche, il pz deve collaborare, ma questo dipende da tanti fattori (cultura, lucidità, livello intellettivo), molto spesso i pz tendono ad ingigantire o sminuire il problema che hanno. Nelle generalità si raccolgono i dati del paziente (luogo, data di nascita, residenza, età, stato civile, professione attuale e pregresse). Si passa poi all’anamnesi familiare, cioè ci si informa sullo stato di salute ed eventuali cause di morte dei familiari o eventuali malattie a carattere genetico (diabete, ipertensione, favismo ecc) Si passa all’anamnesi personale, che inizia con quella fisiologica, che raccoglie dati sulle diverse fasi di vita (nascita, modalità di parto, tipo di allattamento, accrescimento corporeo, epoca della dentizione, sviluppo del linguaggio e deambulazione, nella donna la prima mestruazione, i caratteri del ciclo, menopausa), si indaga sulle abitudini di vita (ovvero: l’alimentazione, riposo, attività fisica o l’uso di sostanze come caffè o tabacco), si indaga poi sulle funzioni fisiologiche (appetito, albo, sete, diuresi, sonno). Questi dati sono importantissimi negli anziani. Sempre nell’anamnesi personale rientra quella patologica, remota e prossima, quella remota indaga in ordine cronologico i problemi che il pz ha affrontato (malattie esantematiche, infettive, parassitarie o se soffre di allergopatie, come riniti, congiuntiviti, intolleranze alimentari o a farmaci), bisogna sapere se il pz ha affrontato interventi chirurgici. Nell’anamnesi patologica prossima si definiscono i disturbi attuali del paziente (epoca e modalità di comparsa, carattere, se è continuo o meno, come la colite, che non è continua, comparsa, tipo trafittivo, gravativo, costrittivo, urente, bisogna indagare sulla presenza di febbre e valutare tutti i sintomi). Bisogna indagare sull’anamnesi lavorativa e farmacologica (allergia ai farmaci o interazioni farmacologiche tra più farmaci). Un altro disturbo del pz è quello mentale, in questo caso intervengono i familiari. L’esame obiettivo, costituisce la seconda parte dell’indagine semeiologica, rileva segni e sintomi del paziente e quello generale precede quello specifico e si avvale di 4 parti:
- Ispezione: fornisce numerosi dati
- Palpazione (eseguita con delicatezza, ha lo scopo di apprezzare sensazioni tattili, in genere è
sufficiente una sola mano, oppure entrambe, nel caso di una massa)
- Percussione (permette di ottenere un suono percuotendo una mano che fa da tramite per un
determinato suono, metodica applicata sul torace e sull’addome, che racchiudono organi dal contenuto aereo)
- Auscultazione (apprezzare suoni degli organi, tramite il fonendoscopio, che consta di un
tamburo metallico, chiuso da una membrana, che funge da cassa di risonanza, collegata a un tubo che arriva alle orecchie), L’esame obiettivo generale ispeziona il pz nell’insieme, si ispezionano: la Facies, la cute, la costituzione, la statura, il decubito, e l’edema. Facies:
- Mongoloide (sindrome di down): occhi piccoli con rime palpebrali strette e orientate dall’alto
verso il basso e dall’esterno verso l’interno, la radice del naso è piatta, la testa è piccola e l’occipite è piatto, la bocca beante, ovvero aperta
- Orientaloide, tipica di malattie ematologiche come le talassemie, con occhi a mandorla e
distanziati, zigomi sporgenti, infossamento della radice del naso, cranio turricefalico
- Adenoidea zigomi sporgenti e labbro superiore sporgente, sguardo chiuso e spento, ipertrofia
delle adenoidi che impedisce la respirazione
- Acromegalica: abnorme sviluppo dei mascellari, diastasi dei denti, cute spessa, lineamenti
marcati, labbra carnose e sporgenti, malattia endocrinologica, caratterizzata dalla presenza di un tumore ipofisario che produce un eccesso di ormone della crescita. Arti superiori e inferiori ingranditi.
- Lunare: che deriva dal morbo di cusching o dall’uso di corticosteroidi, provoca aumento di
cortisolo, con viso rotondo, cute tesa e accesa
- Addisoniana: dovuta al morbo di addison, opposto al cusching, mancanza di cortisolo, volto
assotigliato
- Emaciata o cachettica: volto assotigliato allungato e pallido, guance infossate, tipica di stati di
malnutrizione
- Ippocratica: lineamenti incavati
- Ipotiroidea: deriva dall’ipotiroidismo, assenza di ormoni ipotiroidei, cute secca, ispessita e
giallastra dovuta all’assenza di betacarotene
- Basedowniana (occhi sporgenti): morbo di Basedow, occhi sporgenti, proptosi
- Virile: dovuta a tumori
Costituzione e statura (brachitipo..) Stato di nutrizione: peso e altezza del paziente che insieme fanno il BODY MAX INDEX Si possono distinguere due stati:
- Androide (mela) obesità addominale tipica dell’uomo
- Ginoide (pera) accumulo d grasso nella regione peritrocanterica, tipica della donna
Decubito: atteggiamento che il pz assume in posizione eretta o a letto e può dipendere da fattori neurologici o no:
- Indifferente: il pz sta come vuole
- Preferito (preferisce assumere una determinata posizione per alleviare il dolore)
- obbligato (il pz è obbligato ad assumere una determinata posizione per non provare dolore)
Posizioni
- Cane di fucile: decubito laterale obbligato, in caso di meningite
- Preghiera maomettiana: pz seduto con il tronco in avanti, in modo che il liquido contenuto nel
sacco pericardico tenda a detendere il cuore Cute: l’esame della cute fornisce informazioni sullo stato del paziente e sui suoi trascorsi (cicatrice di interventi)
- Dolore (spia di un problema generalizzato, es. Herpes zooster)
- Spessore (varia in funzione dell’età, gli anziani e i bambini hanno la pelle più sottile, oppure da
zona a zona)
- Colore (spia di problemi a livello di organi, in genere è rosa, un colorito pallido può essere spia
di un’anemia, mentre un colorito giallastro di un problema epatico chiamato ittero) Problemi:
- Cloasma gravidico: chiazze sul viso che tende a sparire dopo il parto oppure può comparire per
altri fattori
- Melanodermia: colore scuro della cute e delle mucose, tipica del morbo di Addison
- Chimosi: ovvero lividi
- Ittero: colorazione giallastra della cute, (sub-ittero nella cornea)
- Cianosi: colorazione bluastra di determinate aree, causa ipossia
- Fenomeno di Raynaud: crisi di cianosi o crisi in cui le mani diventano bianche, dovuto a spasmi
delle arteriole delle mani in seguito all’esposizione al freddo
- Vitiligine: chiazze in cui vengono distrutte i melanociti, malattia autoimmunitaria, si vede se il pz
prende sole Edema:abnorme aumento di liquidi nei tessuti interstiziali può essere morbido, se rimane la fovea, ovvero un segno, oppure può essere duro. Può essere ortostatico, dovuto alla gravità. Esame obiettivo specifico Capo che comprende: cranio occhi e cavo orale
davanti alla colonna vertebrale, protetto dalle costole, che lo avvolgono, sotto appoggia sul diaframma, il quale lo separa dai visceri della cavità addominale. All’interno del cuore abbiamo un setto inter-ventricolare, che separa i ventricoli (ma anche gli atri). Il cuore è composto da 4 camere atri e ventricoli disposti in coppie. Le 4 camere ricevono il sangue, che può essere o venoso o arterioso. Le 4 vene polmonari arrivano all’atrio sinistro e le vene cave all’atrio destro. Le valvole sono degli strumenti che impediscono al sangue di scorrere in maniera retrograda. È un circuito chiuso in cui le varie pressioni sono conservate, sono regolate dalle valvole. Le valvole sono:
- Aortica
- Polmonare
- Tricuspide
- bicuspide
L’auscultazione cardiaca (pz supino, con completo rilassamento muscolare) si fa tramite il fonendoscopio. Tutti i rumori che noi sentiamo derivano da problematiche a livello delle valvole. Per valutare questi rumori ci si basa sui focolai
- Focolaio della mitrale—> 5 spazio intercostale, all’interno dell’emiclaveare
- Focolaio della tricuspide (margino sternale)—> 4 spazio intercostale
- Focolaio aortico—> 2 spazio intercostale destro
- Focolaio polmonare sinistro—> 2 spazio intercostale sinistro I punti a seconda del paziente, potrebbero avere altre posizioni, ci sono condizioni patologiche che modificano i punti, ad esempio l’obesità, oppure il destro cardiaco, una problematica il cui il cuore è ruotato. I rumori del cuore sono chiamati TONI:
- Primo tono: inizio della sistole ventricolare, cioè quando il cuore inizia a contrarsi, coincide con
la chiusura delle valvole tricuspide e mitrale (tun)
- Secondo tono: inizio della diastole ventricolare, coincide con la chiusura delle valvole
semilunari (ta) Più il cuore va veloce, più i toni sono riavvicinati. Frequenza normale tra i 60/100, si distinguono bene i toni Tra il primo e il secondo tono pausa piccola, tra secondo e primo pausa lunga SOFFI: relativi alle problematiche delle valvole, possono essere:
- Sistolici: avvengono durante la sistole cardiaca, quando il cuore si sta contraendo
- Diastolici: sono l’opposto
L’intensità dei soffi si misura con la scala Levine, da 1/6 a 6/6. ESAME OBIETTIVO DELL’ADDOME Tomba dell’internista, è il dolore addominale. La parete anteriore dell’addome è delimitata in alto dalla linea toraco-addominale, e in basso dalla linea che parte dalla spina iliaca antero-superiore e arriva alla sinfisi pubica, lateralmente, dalle linee spino-costali e le ascellari posteriori. Unendo queste linee otteniamo i quadranti. I quadranti: sono utilizzati per identificare il dolore, e sono:
- Ipocondrio destro
- Epigastrio
- Ipocondrio sinistro
- Regione lombare destra
- Regione ombelicale
- Regione lombare sinistra
- Fossa iliaca destra
- Ipogastrio
- Fossa iliaca sinistra
Passaggi dell’esame:
- Ispezione: si può rilevare una asimmetria, masse tumorali, livello di grasso (dovrebbe essere
piano, se è presente molto adipe ha la forma globosa, oppure può essere pendulo, o se c’è
liquido si parla di ascite, o gonfio per meteorismo), si può avere una diastasi muscolare, ad esempio nelle donne che hanno avuto una gravidanza, oppure la cute, con eventuale presenza di reticolo venoso sottocutaneo
- Palpazione: ha due obiettivi, ovvero la localizzazione dei dolori, (l’addome può essere non
trattabile o il pz può non essere collaborante), e la localizzazione di masse. Può essere superficiale, che rileva i gradi minori di dolorabilità, o profonda.
- Percussione: suono generalmente timpanico
- Auscultazione: si rilevano i borborigmi (suoni dell’intestino), sfregamenti o soffi
Diastasi dei muscoli retti dell’addome (donne incinta, persone anziane..) Segni clinici addominali: manovre semeiologiche
- Murphy: si invita il pz sdraiato a effettuare un respiro profondo mentre noi premiamo, se si ha
difficoltà a respirare, ci può essere un’infiammazione alla colecisti
- Blumberg rimbalzo della pancia per verificare presenza di peritonite
- Giordano impiegato per valutare problematiche a livello dell’apparato renale, si esegue a pz
seduto con il tronco lievemente in avanti e si colpisce la loggia renale, per verificare eventuali calcoli ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI IN UN REP. DI MEDICINA INTERNA Fase pre-analitica: il pz deve essere sottoposto ad un prelievo ematico, bisogna conoscere le provette con le varie funzioni, ad esempio, le provette per gli esami del fegato la provetta è giallo oro, mentre quella per la coagulazione è di colore azzurro, sono pressurizzate. ESAMI DI LABORATORIO Emocromo (citometrico) informazioni sulle cellule del sangue (globuli rossi, bianchi piastrine)
- HCT ematocrito, misura la percentuale del volume sanguigno della parte corpuscolata, rapporto tra globuli rossi e plasma
- MCV misura media del globulo rosso, 10x l’ematocrito diviso i globuli rossi. Riusciamo a capire le problematiche del paziente
- MCHC concentrazione dell’emoglobina nei globuli rossi, si calcola dividendo emoglobina diviso
ematocrito
- MCH massa media di emoglobina per singolo eritrocita
- RDV variabilità delle dimensioni dei globuli rossi
L’emoglobina è un parametro che può essere alto o basso, è alto quando si hanno malattie come policitemia oppure malattie cardiache o polmonari oppure in montagna, dove l’ossigeno è più basso, mentre con leucemie o durante le mestruazioni può essere bassa. I globuli bianchi, quando aumentano, possono essere spia di processi infettivi, oppure a causa del cortisone, in quanto i globuli bianchi sembrano aumentati ma sono gli stessi. Oppure possono diminuire, per esempio nei pz cirrotici. La vitamina B12 è necessaria per la maturazione dei globuli rossi, sintesi del DNA e per la funzione nervosa, valori ridotti sono dati carenza nutrizionale, comporta anemia e disturbi neurologici. Folati: vitamine del gruppo B, necessarie per la formazione dei globuli rossi e sintesi di DNA, i valori ridotti sono conseguenza di carenza nutrizionale o malassorbimento. In gravidanza viene data un’integrazione di acido folico, per il feto. Il ferro è il substrato necessario per la sintesi di mioglobina ed emoglobina, dato da un ridotto introito, la concentrazione ematica, detta tranferrinemia, comporta anemia, se è carente o problematiche epatiche se aumenta. GLICEMIA: è la concentrazione di glucosio nel sangue 60-110 mg/dl, valori alti indicano iperglicemia, valori bassi ipoglicemia. La provetta col prelievo risente della temperatura ambiente. Esistono tanti metodi di dosaggio:
- Prelievo venipuntura periferica, è il metodo più affidabile
- Glucometro: macchinetta comoda e portatile dotata di strisce reattive che quantificano la
glicemia, sono discretamente attendibili nella media dei valori.
- CPK: enzima intracellulare che partecipa alle funzioni energetiche delle cellule, indicano un
danno muscolare cardiaco o iatrogeno, aumentano con farmaci quali le statine Esami tiroidei:
- Anticorpi anti-tireoglobulina
- Anticorpi anti-tireoperossitasi
Esami della coagulazione:
- PT: tempo di protrombina, espresso in secondi, tempo di coagulazione, indica problematiche
anche a livello del fegato o aumenta se si assumono anticoagulanti.
- INR: valore standard
- PTT: capacità di formare coauguli in secondi
Esami strumentali
- Pressione arteriosa: misurata nelle arterie, forza del sangue nei vasi pompata dal cuore, che
può essere sistolica (massima, cuore contratto), o diastolica (minima, cuore rilassato), o differenziale, data dalla differenza tra massima e minima, valori tra o 110 e i 140 mmHg. Variazioni aumentati ipertensione, diminuiti ipotensione. Gli strumenti sono lo sfigmomanometro o il catetere. La si può prendere in due posizioni: ortostatismo o posizione eretta. Quando siamo sdraiai la pressione è diversa, è più bassa. Valori diminuiti in ortostatismo indicano un’ipotensione ortostatica. Il pz deve essere rilassato, no fumo, no caffè, braccio poggiato e il bracciale deve avere le dimensioni adeguate. L’ipotensione ortostatica è data dalla pressione sistolica è maggiore di 20 mmHg o quella diastolica maggiore di 10 mmHg
- Sfigmomanometro di diversi tipi per la pressione arteriosa
- Elettrocardiogramma: esame diagnostico che si fa tramite l’elettrocardiografo, che ci permette
di valutare l’attività cardiaca, avviene su carta millimetrata. Si pongono gli elettrodi nelle zone specifiche nel torace e negli arti (periferici) gironeve
- Telemetria cardiaca: visione istantanea dell’attività elettrica del cuore, pz monitorizzato
- Saturimetro: valuta la saturazione dell’emoglobina, ha una sonda e due diodi, permette di
capire se è presente una condizione di ipossiemia ( 90-95%), ovvero mancanza di ossigeno nel sangue. È una misurazione imprecisa. Se si ha lo smalto o se si è ipotesi o ipotermici il saturimetro non funziona.
- Emogas: puntura dell’arteria radiale che valuta la concentrazione di ossigeno, anidride
carbonica e pH nel sangue, la lettura è istantanea tramite un macchinario. Fare a seguito del test di Allen. Questi ultimi esami servono per capire se occorre un’ossigenoterapia (attraverso bassi medi e alti flussi di ossigeno). Parametri vitali
- Pressione arteriosa
- Frequenza cardiaca
- SpO2 (saturazione dell’ossigeno)
- Diuresi (cateteri ecc)
- Alvo ( se il pz va di corpo)
Il DIABETE Problema clinico molto importante e molto comune. Cenni anatomici: Il pancreas è una ghiandola dell’apparato digerente, dalla forma allungata, accolta nella C duodenale, formata dalla testa, la porzione più spessa e voluminosa, dal collo (istmo) lateralmente, e dalla coda, lunga circa 2,5 cm. È una ghiandola a secrezione mista, esocrina ed endocrina, quella esocrina riversa il prodotto all’esterno o in una cavità comunicante con l’esterno, mentre quella endocrina riversa il secreto nel sangue. La parte esocrina si serve del dotto di Wirsung, che immette i secreti pancreatici nel duodeno.
Nel pancreas endocrino sono presenti degli ammassi cellulari di forma rotondeggiante, più abbondanti nel corpo e nella coda e hanno una fitta rete capillare di innervazione, sono chiamati isole di Langerhans, formate da 5 gruppi di cellule che producono ormoni diversi, le cellule alpha che producono il glucagone, le cellule beta, che producono l’insulina e sono le più numerose, le altre cellule sono le Delta, che secernono la somatostatina, ovvero l’ormone ad azione inibitoria sulla secrezione di insulina e glucagone, le cellule F, che secernono polipeptide pancreatico, e le cellule Epsilon che producono l’aggredina, che stimola l’ormone della crescita. Il diabete è causato da un problema a livello dell’insulina. L’insulina viene prodotta a partire dalla PRE-PRO-INSULINA, il trascritto del cromosoma 11, quando perde la porzione ammino-terminale diventa pro-insulina, formata da una catena alpha e una beta unite da un ponte C-peptide, quando la pro-insulina si divide perde il C-peptide e rimane la molecola di insulina. Lo stimolo per la produzione di insulina è il glucosio, che si lega ai GLUT2, entra nelle cellule beta e le stimola a produrre insulina, e ciò avviene in due fasi, la prima che dura pochi minuti, la seconda che dura due o tre ore, inoltre l’insulina viene secreta anche a digiuno, per contrastare il fenomeno detto gluconeogenesi. Gluconeogenesi: il fegato produce glucosio, l’insulina basale blocca questo processo, evitando l’aumento di glicemia. Una volta prodotta, l’insulina si lega a uno specifico recettore della cellula bersaglio, stimolandola a prelevare gli zuccheri dalla circolazione e favorendo la sintesi di glicogeno, ovvero la riserva di glicogeno, inoltre riduce la gluconeogenesi e la glicogenolisi. Il diabete è un quadro clinico caratterizzato dalla ridotta produzione di insulina o dall’insulino- resistenza, prima veniva diviso in insulino-dipendente e non insulino-dipendente, ma non essendo accurata, oggi viene classificato in:
- Diabete mellito di tipo 1
- Diabete mellito di tipo 2
- Diabete gestazionale
Diagnosi: occorre una diagnosi certa, perciò sono stat stabiliti 4 criteri internazionali:
- Glicemia a digiuno che deve essere > di 126 mg/dl
- Glicemia della curva da carico, un test in cui la glicemia, per diagnosticare il diabete, deve
risultare maggiore dei 200 mg/dl, durante la curva. Al paziente a digiuno, viene somministrato del glucosio, e si misurano i livelli
- Emoglobina glicata, che deve essere maggiore o uguale a 6,5%
- Glicemia random >200 dopo i pasti
Si parla di diagnosi provvisoria quindi per essere certi bisogna ripetere almeno due test, in quanto alcune condizioni possono alterare la glicemia, come infezioni. Lo screening è indicato quando un soggetto è sovrappeso e al di sopra di 45 anni. I fattori di rischio per l’insorgenza sono l’alterata glicemia a digiuno e la ridotta tolleranza glucidica. Diabete di tipo 1 È un forma di diabete multifattoriale, immunomediata (malattia autoimmunitaria), dovuta all’interazione di fattori genetici e ambientali, cioè sappiamo quali geni sono responsabili della malattia, però non tutte le persone la manifestano, e si pensa che tale diversità sia dovuta a diversi fattori. L’incidenza è variabile, molto abbondanti in Sardegna e Finlandia, e meno diffusa in Cina e Venezuela. il diabete ha una distribuzione bi-modale, con due picchi, tra i 4-6 anni e il secondo tra i 10-14, anche se non sempre si manifesta in quell’età precisa. Predilige il sesso maschile. È frequentemente associato ad altre malattie autoimmunitarie, come celiachia e vitiligine. Ha una prevalenza nei gemelli omozigoti. Se il padre è affetto le probabilità aumentano. L’Eziopatogenesi ha una distruzione autoimmunitaria e una predisposizione genetica. Sono stati rilevati dei geni che aumentano la probabilità di insorgenza, e alcuni che proteggono. Ci sono gli autoanticorpi, come i GAD, acido glutammico decarbossilasi, che attacca l’enzima presente nelle betacellule.
prelevare glucosio dal sangue e ne riduce l’assorbimento a livello intestinale, viene assunto per via orale. Altri tipi sono i glitazonici funzionano più o meno allo stesso modo, ma sono epatotossici, possono portare ad un aumento del peso e ritenzione idrica
- Farmaci che agiscono a livello renale: inibitori del co-trasporto sodio-glucosio, il rene è una
sorta di filtro, con il glucosio ha una sorta di taratura, cioè trattiene nel sangue il glucosio fino a una certa concentrazione, dopo di che lo rilascia con le urine, questo è un sistema di controllo, questi farmaci abbassano la soglia del rene, che libererà più glucosio con le urine, e diminuirà la glicemia, con riduzione dell’introito calorico e pressione arteriosa, dall’effetto diuretico. Insulina: terapia usata soprattutto per il diabete di tipo 1, venne chiamata così da Sharpey- Schafer, che notò che risultava carente dei pz diabetici, mentre Banting e Best osservarono il fenomeno su un cane, privato chirurgicamente dell’insulina. All’inizio l’insulina veniva prelevata dai bovini e veniva somministrata 3 volte al giorno in corrispondenza dei farmaci. Successivamente Sanger, nel 1955, determinò la sequenza e la struttura dell’insulina umana e scoprì che quella del maiale era molto simile. Un altro passo importante fu fatto dalle biotecnologie moderne che hanno permesso di creare un batterio che produceva insulina sintetica. Inizialmente l’insulina veniva somministrata con le siringhe monouso, ma poi inventarono le penne, molto più pratiche. Le insuline vengono classificate in base all’azione, rapida, intermedia e a lungo termine; che servono per mimare la normale secrezione di insulina. La secrezione basale e l’insulina secreta durante tutto il giorno e contrasta i fenomeni biochimici che determinano l’aumento di insulina a digiuno, la secrezione stimolata avviene dopo i pasti. I pazienti diabetici utilizzano la terapia BASAL BOLUS, in cui si da un’insulina a lunga durata per coprire la secrezione basale e un’insulina rapida per coprire la secrezione stimolata. L’efficacia della terapia varia a seconda del tipo di insulina, a seconda della tecnica iniettiva, cioè i pz devono essere preparati correttamente nell’iniettare l’insulina, il sito di iniezione è molto importante (addome, braccia, cosce, glutei), inoltre l’alterazione del microcircolo sottocutaneo, maggiore è la circolazione maggiore sarà l’assorbimento, ad esempio se il pz ha la febbre la cute è calda e la circolazione è più vivace, perciò l’assorbimento sarà più veloce. Nel diabete di tipo 1 si somministra sempre l’insulina, nel diabete gestazionale si fa la terapia dietetica, se in caso non dovesse funzionare bisogna dare l’insulina, ma non somministrare farmaci via orale; nel diabete di tipo 2 si fa la dieta, terapia con farmaci orali e se non dovessero funzionare si può ricorrere all’insulina, ma ci sono alcune condizioni in cui bisogna dare comunque l’insulina, senza i farmaci orali. Ci sono forme di diabete iatrogeno, cioè causato dai farmaci, come i pz che assumono cortisolo e bisogna intervenire con l’insulina. Si ricorre alla terapia insulinica durante e dopo un intervento chirurgico, in quanto il pz non può prendere i farmaci per via orale, oppure in un pz in terapia intensiva o in urgenze cardiovascolari. Monitoraggio: Come:
- Automonitoraggio della glicemia capillare, con il prelievo di un po di sangue dal dito, lo si mette
in una striscia reattiva che viene analizzata dal glucometro
- Sensori glicemici, cerotto con un ago che rimane nel tessuto interstiziale, che viene rilevato da
una macchinetta, e riferisce la glicemia in tempo reale, solo che ha una durata limitata e costi elevati, con necessità di effettuare settaggi giornalieri
- Emoglobina glicata (vedi su)
Quando:
- l’emoglobina glicata non si può effettuare tutti i giorni, mentre l’automonitoraggio capillare si,
anche più volte al giorno, nel caso di un pz in terapia insulinica. Un pz in terapia insulinica, ma con l’insulina stabile, oppure che fa la terapia orale può effettuarlo meno volte. Se un pz è in condizioni severe, deve fare sempre i controlli, prima e dopo ogni pasto. Perché:
- i controlli vanno fatti per ridurre le glicemie pre e post prandiali e dell’emoglobina glicata. Ci
sono degli obiettivi glicemici come l’emoglobina glicata minore di 6.5 nei pz senza complicanze, minore di 7 nei pz con complicanze e minore di 8 nei pz anziani, la glicemia pre- prandiale tra gli 80-130 mg/dl e la glicemia post-prandiale minore di 160 mg/dl Complicanze: possono essere acute o croniche:
- Acute: sono quelle che impiegano poco tempo a svilupparsi
- Croniche: si sviluppano dopo anni di diabete, soprattutto nei pz che non lo controllano bene
Ipoglicemia: nel pz diabetico si parla di ipoglicemia quando la glicemia è al di sotto dei 70 mg/dl, si parla di glicemia clinicamente importante quando è al di sotto dei 54 mg/dl. Esistono vari tipi di ipoglicemie:
- Ipoglicemia severa, quando il pz sta talmente male che non riesce ad assumere in maniera
autonoma gli zuccheri
- Ipoglicemia sintomatica documentata, il pz ha un evento ipoglicemico, i quali sintomi sono
accompagnati da rilievo di una glicemia ridotta, documentata col glucometro
- Ipoglicemia sintomatica probabile, in cui il pz ha i sintomi di ipoglicemia ma non ha glucometro
- Pseudo-Ipoglicemia il pz lamenta i sintomi ma se misurata, la glicemia è normale
I sintomi dell’ipoglicemia possono essere lievi, moderati o severi, e si distinguono in:
- Adrenergici: tremore, palpitazioni, ansietà, sudorazione, fame
- Neuroglicopenici: vertigini, debolezza, confusione e sonnolenza o addirittura crisi epilettiche e
coma se la glicemia è molto bassa Nel pz anziano i sintomi lievi non ci sono e si passa direttamente alle fasi avanzate I fattori di rischio:
- Eccessivo dosaggio di farmaci anti-diabetici
- Durata del diabete, sono più possibili gli sbalzi di glicemia
- Età avanzata
- Orario del pasto o anche tipo di pasto, bisogna somministrare l’insulina subito prima del pasto
e mangiare il quantitativo giusto
- Attività fisica
- Alcol, può dare ipoglicemia, soprattutto se viene assunto a digiuno
L’ipoglicemia si tratta con somministrazione di carboidrati se è moderata, mentre se è severa si somministra glucosio in presenza di accesso venoso o glucagone in assenza di accesso venoso
