Scarica Counselingriassunto e più Appunti in PDF di Metodologia Della Ricerca Psicologica solo su Docsity!
Counseling e abilità di counseling Quando parliamo di “counseling” intendiamo un percorso di trattamento offerto da uno psicologo. Le “abilità di counseling” si riferiscono ad abilità comunicative e relazionali che sono impiegate anche da altri professionisti in colloqui di accoglienza o sostegno (es.assistente sociale, medico, insegnante…) Chi è il counselor? Negli USA, per diventare "counseling psychologist" è necessaria una specializzazione simile a una laurea magistrale o a un dottorato. Per essere inseriti nei registri ufficiali sono necessari laurea, tirocinio, un esame finale oltre a dimostrare aggiornamento continuo Nel Regno Unito la professione non è regolamentata, ma l’appartenenza alla BACP garantisce la qualità della preparazione In Italia vige molta confusione Esistono varie associazioni e scuole con metodi diversi di selezione, formazione e riconoscimento Non esiste un albo o un registro ufficiale che garantisca la qualità Tratteremo modelli di counseling psicologico che richiedono una preparazione specifica. Questi modelli implicano conoscenze psicologiche teoriche, capacità di diagnosi e presa in carico, pianificazione delle cure. Sono quindi applicabili solo da psicologi e psicoterapeuti Linee guida American Counseling Association LA RELAZIONE CON IL CLIENTE : “La prima responsabilità del counselor è di rispettare la dignità dei clienti e promuovere il loro benessere” “Il counselor si assicura di raccogliere documentazione accurata sul progresso del cliente e sui servizi offerti” “Il counselor e il cliente pianificano assieme e valutano con regolarità i progressi e l’efficacia del lavoro” I clienti hanno il diritto di avere informazioni adeguate e di decidere se proseguire o meno il trattamento”. “Il counselor ha l’obbligo di discutere con il cliente i diritti e le responsabilità di entrambi” Se il cliente è già seguito da altri operatori, si chiede il permesso di contattarli per collaborare e stabilire relazioni positive. Le relazioni non professionali o romantiche tra counsellor e cliente sono vietate (anche con i familiari del cliente e fino almeno a 5 anni dopo l’interruzione del trattamento) Nell’attività privata, i compensi devono tener conto delle possibilità economiche del cliente.I counselor si rendono conto delle implicazioni dei regali. Nel decidere se accettarli o meno valutano l’impatto sulla relazione, la motivazione del cliente e del counselor e il valore. Il counselor agisce solo nei limiti della propria competenza Accetta solo lavori per cui ha competenze e preparazione adeguate.Il counselor verifica regolarmente la propria efficacia. Il counselor deve interrompere, se necessario temporaneamente l’attività in caso di gravi problemi personali che influiscono sul lavoro.Prevenzione o promozione della salute?.Il counseling ha un’ottica preventive.Tradizionalmente si distingue tra (Caplan 1964): Prevenzione primaria (in campo medico, ad esempio, il pap test o simili) Prevenzione secondaria (diagnosi precoce dei tumori dell’utero) Prevenzione terziaria (aumentare la sopravvivenza e migliorare la qualità di vita in seguito alla malattia)
Prevenzione primaria è tesa a limitare le cause del disagio nell’intera società (es. promuovere resilience negli adolescenti per limitare comportamenti distruttivi) Prevenzione secondaria ha lo scopo di individuare precocemente i sintomi di un disagio e i soggetti a rischio (es. individuare adolescenti a rischio che fanno uso sporadico di sostanze per evitare la dipendenza) Prevenzione o promozione della salute? In campo psicosociale: (esempio dell’uso di sostanze Loss et al. 2 8) Prevenzione primaria è tesa a limitare le cause del disagio nell’intera società (es. promuovere resilience negli adolescenti per limitare comportamenti distruttivi) Prevenzione secondaria ha lo scopo di individuare precocemente i sintomi di un disagio e i soggetti a rischio (es. individuare adolescenti a rischio che fanno uso sporadico di sostanze per evitare la dipendenza) Prevenzione terziaria ha l’obiettivo di limitare il più possibile i danni di un disagio presente e di mettere e in atto interventi riabilitativi. Ad esempio, nel caso di tossicodipendenza, limitare i danni derivanti dal comportamento antisociale oltre che dall’uso di sostanze (metadone al posto di eroina, reinserimento, borse lavoro, ecc.). La prevenzione è diretta a popolazioni a rischio per evitare l'insorgenza di un disturbo o di una malattia. La promozione della salute è rivolta a tutta la popolazione sana e mira a potenziare i fattori di protezione individuali e sociali (ad esempio le life skills, l'ambiente di vita) Life Skills identificate dall’OMS Capacità di prendere decisioni problem solving pensiero critico abilità sociali empatia competenza emotiva gestione dello stress Gli interventi di promozione della salute: non devono comportare rischi Devono essere realistici e di basso costo per l'individuo e per la società Devono essere diretti a target appropriati Ad esempio, nel caso di disturbi alimentari, un intervento di “prevenzione primaria” sarebbe rivolto ad adolescenti femmine e potrebbe affrontare il problema di un’alimentazione sana, contrastando le diete. Un intervento di “promozione della salute” potrebbe promuovere l’autostima e modelli di genere più elastici in maschi e femmine, anche prima dell’adolescenza Il setting E’ lo scenario spazio-temporale in cui si svolge la relazione d’aiuto Comprende le caratterstiche materiali e spaziali (la stanza, l’arredamento, le caratteristiche del luogo) Riguarda anche le caratteristiche psicologiche quali l’esistenza di determinate regole e di un contratto E’ una cornice concettuale che permette di mantenere chiarezza, struttura e la giusta distanza nella relazione.
Nell'approccio non direttivo seguiamo il discorso del cliente; invece che fare domande, riformuliamo ciò che dice il cliente aiutandolo a chiarire la situazione, abbiamo fiducia che troverà la sua strada Che cosa rende efficace la terapia? Rogers 1957 Cliente e terapeuta sono in contatto psicologico ( empatia ) Il cliente è in uno stato di incongruenza , vulnerabilità, ansia Il terapeuta è in uno stato di congruenza , cioè nella relazione è liberamente e profondamente se stesso Il terapeuta prova dei sentimenti di considerazione positiva incondizionata nei confronti del cliente Il terapeuta prova una comprensione empatica del sistema di riferimento interno del cliente e si sforza di comunicare al cliente questa esperienza Si verifica una comunicazione, almeno parziale, della comprensione empatica e della considerazione positiva incondizionata del terapeuta per il cliente. Le tre codizioni fondamentali, necessarie e sufficienti, perché la terapia sia efficace: Empatia Accettazione positiva incondizionata Autenticità (o congruenza/genuinità) L'empatia l'empatia è “Sentire il mondo personale del cliente “come se” fosse nostro, senza però mai perdere questa qualità del “come se”” (Rogers 1957/1994, p. 57).L'empatia non è contagio emotivo Il counselor riconosce l'emozione dell'altro, la prova dentro di sé, ma mantiene obiettività Deriva da uno schema di riferimento interno al cliente e si differenzia dalla simpatia (schema di riferimento esterno per il cliente) Empatia e simpatia Un signore a 5 è stato licenziato ed è preoccupato per il suo futuro." ho 5 anni e mi hanno licenziato. Ma come faccio ora ad andare avanti? Troverò un altro lavoro? Ho due figli da mantenere e in qualche modo dovrò andare avanti, ma veramente qualche volta temo di non farcela " Un counselor inesperto tenta di dare una mano e rassicurare: "mi dispiace per lei, deve essere terribile, anche a me è successo di perdere un lavoro e mi sono sentito mancare la terra sotto i piedi, pensavo di non farcela ma poi alla fine ho trovato un altro impiego, si faccia coraggio: vedrà che ce la farà" Approccio non empatico L'intervento precedente si basa sulla simpatia, su uno schema di riferimento esterno al cliente, deriva dall'esperienza personale di chi gli parla. Può essere utile tra amici, ma non è l'intervento di un counselor che invece rimane centrato su quanto prova e dice il cliente Intervento empatico: Ascoltando attentamente il cliente, riformulando ciò che dice, il counselor riflette accuratamente le emozioni e i pensieri dell'altro
"mi sta dicendo che ha perso il lavoro a 5 anni e teme per il suo futuro, ha paura di non risollevarsi più; si rende conto però che almeno per i figli deve trovare la forza di andare avanti in qualche modo" Il counselor, a differenza degli amici, permette alla persona di esprimersi liberamente e di portare alla luce anche sentimenti "inaccettabili" (esempi: sollievo di fronte alla morte di una persona cara dopo una lunga malattia; stanchezza e infelicità dopo la nascita di un figlio; rabbia verso i genitori, ecc.)Solo così la persona può accettare se stessa e superare blocchi affettivi- emotivi. E' molto importante che l'empatia non sia solo provata dal counselor, ma che la comprensione accurata che ne deriva sia trasmessa al cliente Rogers insiste sulla capacità del counselor di far capire al cliente che è stato ascoltato e compreso Empatia (Mearns e Thorne 2 6 ) Empatia a livello : il counselor non ha compreso accuratamente (errore) Empatia a livello 1: la comprensione e riformulazione è stata solo parziale Empatia a livello 2: Il c.ha compreso correttamente e ha riformulato il contenuto esatto al cliente Empatia a livello 3: il c. ha compreso correttamente e riformulato più di quanto il cliente ha espresso E' ovvio che in un colloquio gli interventi empatici di livello 2 sono in genere preferibili e che bisogna evitare gli errori. Non bisogna pensare però che gli interventi 1 siano sempre disastrosi, né tanto meno che gli interventi a livello 3 siano sempre migliori. Un livello di empatia parziale (1) del counselor ogni tanto può testare e promuovere l'autonomia del cliente: se quest'ultimo amplia e corregge ha modo di dissentire e anche di mettersi alla prova. Interventi molto profondi (3) possono essere molto utili dopo una buona conoscenza del cliente e solo ogni tanto, altrimenti diventano invasivi e sollevano resistenze Accettazione positiva incondizionata E' una caratteristica della relazione di aiuto e raramente di altri rapporti. Il counselor accetta il cliente positivamente come persona, senza giudicare, e ha fiducia nelle sue capacità di autorealizzazione. molte persone non hanno mai provato questa esperienza prima della terapia Gli individui che hanno la fortuna di crescere in un ambiente che li accetta senza condizioni, imparano a tenere conto del processo di valutazione interno al proprio organismo. Queste persone sanno ascoltare i propri bisogni e realizzano se stesse secondo le proprie attitudini, sviluppano un Sé autentico o "pienamente funzionante". Purtroppo è molto comune un'esperienza di amore condizionato da parte dei genitori: si viene amati solo se si soddisfano le aspettative. Il bambino si sforza di compiacere i genitori invece che ascoltare i propri bisogni reali interni (la valutazione organismica)Rischio: sviluppo di un falso sé L'individuo che cresce secondo le aspettative degli altri invece che seguendo le proprie potenzialià vive in uno stato di incongruenza, persegue un sé ideale Per il cliente sentirsi accettato senza condizioni è un'esperienza nuova e straordinaria, "riparatoria"Questa esperienza permette un'esplorazione libera di tutti i vissuti, anche negativi (Kahn 1991) Kahn (1991): La terapia ha successo
La capacità di ascoltare attentamente è essenziale e non scontata. Più volte durante il colloquio dovremo riformulare a vari livelli ciò che il cliente dice. Sarà necessario ricordare i contenuti essenziali Terremo conto di eventuali "parole chiave". Dovremo riassumere e aggiungere anche un nostro piccolo contributo. L'ascolto è sempre selettivo Una ragazza racconta: Da un po' mi sento giù e sono un po' in crisi. Vorrei iniziare a lavorare prima possibile, ma un lavoro troppo impegnativo ora mi rallenterebbe nello studio. Vorrei andare a vivere per conto mio, ma il mio ragazzo non è ancora sicuro di fare questo passo. Avere un lavoro mi darebbe più sicurezza. I miei genitori mi dicono di portare paziente e di finire prima l'università Ogni counselor potrebbe scegliere un argomento diverso su cui focalizzare l'attenzione (il momento di crisi, la scelta del lavoro, il rapporto col ragazzo, il desiderio di indipendenza, il rapporto con i genitori.....).E' probabile che prestiamo attenzione a ciò che sembra a noi più importante Facciamo un errore solo se insistiamo a trattare un argomento che non è la vera priorità del cliente Il counselor presta attenzione anche al comportamento non verbale del cliente per individuare eventuali emozioni non riconosciute, conflitti, comportamenti difensivi Attenzione: l'obiettivo non è interpretare ma ampliare la conoscenza che il cliente ha di sé – con tatto e al momento opportuno noteremo eventuali messaggi impliciti Aderire al discorso Si segue il flusso di pensieri del cliente, in un'ottica non direttiva Si osserva la coerenza tra contenuti verbali e comunicazione non verbale Ci sono persone che raccontano episodi drammatici della loro vita con il sorriso o con impassibilità. Al momento opportuno, il counselor nota questa incongruenza e la esplora col cliente Contatto oculare Nella nostra cultura una buona comunicazione richiede di mantenere il contatto oculare per buona parte del tempo. Attenzione alle differenze culturali Evitare un contatto continuo e invadente Se un cliente non ci guarda negli occhi cosa significa? Attenzione alle interpretazioni affrettate (le persone guardano altrove quando riflettono) Tono della voce Il counselor deve parlare in maniera udibile e non disturbante Il tono della voce può indicare nel cliente alcune emozioni non riconosciute Parla molto veloce: può essere in ansia Parla molto lentamente: sconforto? Apatia? Interventi pratici per migliorare il tono della voce e la fluenza del discorso Linguaggio corporeo Il linguaggio corporeo è molto importante anche nel counselor La postura deve essere accogliente, non invadente, adatta allo stile personale del counselor (autentica ).E' meglio evitare barriere in un contesto di counseling e segnali di "potere" (ad esempio poltrona presidenziale al counselor e seggiolino al
cliente...). I clienti manifestano molte emozioni con i movimenti del corpo, Alcuni si agitano sulla sedia, stringono le mani, battono il piede, A volte le espressioni del viso manifestano rabbia, paura, disgusto anche se non compaiono nell'eloquio Il counselor con tatto fa notare incongruenze Ascolto attivo Il counslor ascolta attentamente, a livello verbale e non verbale, ciò che dice il cliente, esprime la sua vicinanza e riformula con varie tecniche, ad esempio: Incoraggiamenti non verbali Ripetizione di parole chiave Parafrasi Riassunti Incoraggiamenti E' importante far sentire la nostra vicinanza e stimolare la persona a continuare a parlare, esplorando meglio Sono utili cenni del capo, un buon contatto oculare, un commento come "hm hm, certo, capisco Anche il sorriso, quando opportuno, può incoraggiare Le tecniche di base Ascolto attivo Le tecniche di base più semplici La riformulazione Ripetizione di parole chiave
- E' un intervento semplicissimo e molto utile, se proposto con tatto
- Il counselor capisce da come il cliente sottolinea certe parole (ad esempio col tono di voce o con altri aspetti del linguaggio non verbale) quali sono i concetti da approfondire per il cliente
- Lo esorta a continuare semplicemente ripetendo una parola chiave
- Nell'esempio di prima, il counselor potrebbe ripetere una parola o una frase come "un lavoro" o "in crisi" "non è ancora sicuro"
- Nella stessa catgegoria d'intervento rientrano le riformulazioni in senso stretto (reiterazioni o eco), ossia il ripetere una frase cambiando solo punto di vista:
- "si sente giù"; "la rallenterebbe nello studio" "i suoi genitori le dicono di portare pazienza" Parafrasi (riformulazione-riflesso)
- Egan suggerisce di imparare dapprima le tecniche secondo uno schema fisso; con la pratica sarà utile personalizzare lo stile
- Dopo avere imparato a formulare parafrasi secondo lo schema classico, il counselor può parafrasare (o riformulare) ad un livello più sofisticato, inserendo anche materiale proprio Esempio Ieri mia sorella mi ha proprio mandato fuori dai gangheri, sta sempre a lamentarsi che le cose le vanno male e non si rende conto che almeno lei ha il ragazzo, un sacco di amici e pure il motorino, mentre io non ho niente "Paolo, tua sorella ti fa andare fuori dai gangheri perché si lamenta sempre e ha invece tante cose più di te, ho capito bene?" Esempio
Errori da evitare Le domande col “perché” Sono inquisitorie e tendono a colpevolizzare la persona. Esempio:“Perché non ha portato a termine il compito che avevamo stabilito la settimana scorsa?” Meglio: “Cosa le ha impedito di portare a termine…” Un numero eccessivo di domande Domande che rispondono alla nostra curiosità o a nostri bisogni personali piuttosto che ai fini del colloquio. Domande troppo invadenti o su argomenti che la persona non è ancora pronta ad affrontare (attenzione però che non sia una nostra paura ) Le domande dei clienti A volte i clienti rivolgono domande al counselor: cosa fare?.Esplorare la motivazione prima di rispondere Analizzare il contesto A volte ciò che vogliono sapere non è la risposta alla domanda Alcune domande sono casuali e irrilevanti (es. a fine seduta: “dove va in vacanza”? “Ha visto ieri la partita?”) Se dopo una breve risposta il cliente continua a indagare e abbiamo già concluso, meglio rimandare alla prossima seduta In ogni caso, non reagire sulla difensiva, ma con empatia. Consideriamo queste domande come materiale di lavoro “So che si sente solo: forse per questo vorrebbe sapere con chi passo il tempo io?” Le autoaperture Continuum da una posizione “conservatice” di nessuna apertura all’estremo del raccontare tutto Il counselor può rivelare i propri sentimenti? Posso farlo con le parole (via più facile ed economica Posso farlo con l’atteggiamento e la costanza (Kahn 1991) Chiedersi sempre qual è lo scopo: deve essere utile al cliente, non al counselor I sentimenti positivi sono più facili da rivelare di quelli negativi Rogers: i sentimenti negativi si rivelano solo se compaiono con costanza e sono di ostacolo al processo. Le autoaperture: casi particolari La differenza culturale o generazionale può comportare un ostacolo alla fiducia Rivelare qualcosa di sé, solo nell’interesse del cliente, può rafforzare la fiducia, E’ fondamentale non fare confronti che sminuiscano il cliente. Può essere usata per assicurarsi di comprendere meglio l’esperienza del cliente Esempi Alcune persone che provengono da minoranze o gruppi svantaggiati e stigmatizzati (es. immigrati, prostitute, persone affette da HIV) possono temere che usiamo le informazioni contro di loro, con le persone particolarmente inibite nel dialogo, l’autoapertura lo facilita Esempi Un counsellor lavora con una donna su problemi legati al genere:“Le cose che mi sta raccontando (aborto, violenza di coppia, molestie sessuali sul lavoro, ecc.) sono esperienze più tipiche delle donne. Farò del mio meglio per comprendere, ma se vede che non capisco qualcosa, me lo faccia notare subito” Attualmente molti terapeuti utilizzano un’integrazione tra diversi approcci. Una rassegna del 2 7 condotta da un’associazione statunitense di psicoterapia rilevava che solo il 4.2% dei terapeuti si identificava esclusivamente con un
modello. Il 95.8% dichiarava di adottare input da altri approcci, pur avendo un modello principale di riferimento I due modelli che più spesso vengono integrati sono la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia psicodinamica, seguono terapie umanistiche e sistemiche. E’ un modello integrato di psicoterapia in fase di sviluppo, a cura di M. Crisma, in collaborazione con associazione ACCSE Si propone di unificare elementi dei seguenti approcci: Terapia centrata sul cliente Terapia psicodinamica teoria dell’attaccamento Terapia cognitivo comportamentale Psicoterapia Psicosociale Alcuni presupposti di base: Le tecniche e gli interventi utilizzati devono avere comprovata validità ed efficacia (ricorso alla letteratura scientifica) La visione della persona è quella di un individuo nel contesto, con particolare attenzione ad aspetti multiculturali, di genere e giustizia sociale Centralità del paziente; l’obiettivo è potenziare lo sviluppo e l’autonomia in un rapporto il più possibile paritetico La terapia centrata sul cliente definisce al meglio la relazione paziente- terapeuta e l’atteggiamento più efficace di quest’ultimo La teoria psicodinamica offre una lettura di quanto avviene nell’immediatezza della seduta (transfert e controtransfert), individua i meccanismi di difesa La teoria dell’attaccamento è la base per ricostruire i modelli di relazione e fornire un’esperienza riparatoria La terapia cognitivo comportamentale è utile per ridurre i sintomi nel breve termine, offre spiegazioni sintetiche e dimostrabili di alcune funzioni mentali La terapia centrata sul cliente offre pochi spunti teorici, non è adatta a pazienti che hanno bisogno di una riduzione dei sintomi a breve termine La teoria psicodinamica si basa su concetti molto difficili da operazionalizzare, rischio di non avere “prove”, terapia a lungo termine non sempre attuabile La teoria dell’attaccamento ignora alcuni aspetti culturali e di contesto, dà spazio alle relazioni adulte solo negli ultimi sviluppi La terapia cognitivo comportamentale ha prestato poca attenzione alla relazione terapeutica, è direttiva, poca attenzione alle esperienze precoci. Aaron T. Beck è considerato il padre della terapia cognitivo comportamentale In origine era uno psicoanalista, ma era insoddisfatto dell’approccio classico: modificò l’approccio delle libere associazioni per raccogliere i pensieri automatici negativi Si differenzia dal comportamentismo che evitava lo studio della mente o “scatola nera” Uno degli obiettivi principali della CBT è individuare il significato che il paziente attribuisce agli eventi Le emozioni che proviamo sono influenzate dai significati che attribuiamo agli oggetti, alle persone, alle situazioni La teoria di fondo sottolinea l’importanza delle distorsioni cognitive e della rappresentazione soggettiva della realtà nell’origine e nel mantenimento dei disturbi emotivi e comportamentali. Un paziente si reca a una festa dove non conosce quasi nessuno e vede in lontananza la padrona di casa che però non lo saluta e si dirige in un’altra direzione “mi sta evitando perché non piaccio a nessuno”
profonde associate non sono consapevoli e spesso ci vuole del tempo per raggiungerle Spesso i pazienti riferiscono ciò che gli succede in generale o con toni vaghi: “mi succede sempre….. Va tutto male…. Sono a disagio” È importante ottenere invece un racconto dettagliato e specifico per individuare le dinamiche e i pensieri disfunzionali Chiediamo sempre di fare un esempio specifico (scegliere un evento recente o particolarmente saliente) Scopo del racconto dettagliato di un episodio è individuare gli ABC: A: Antecendente B: Comportamento (da Behavior) C: conseguenza Il modello ABC può riferirsi non solo al comportamento, ma anche ai pensieri: A: Antecendente B: Convinzioni, pensieri (da Belief) C: Cognition (nuovi pensieri e convinzioni) Altri modelli integrati (es. Benjamin, TRI integra modello psicodinamico e terapia cognitiva) consigliano al terapeuta di valutare sempre anche gli a,b,c: a: sentimenti/emozioni (da Affect) b: comportamento (da Behavior) c: pensieri (da Cognition) In un buon colloquio tutti e tre gli aspetti, affettivo, cognitivo e comportamentale, dovrebbero essere presenti. Talvolta un paziente si concentra sui pensieri ed evita le emozioni, quindi va aiutato a individuare ciò che sente (magari anche concentrandosi su sensazioni fisiche) Altri pazienti sono molto concreti, si concentrano solo su “io ho fatto questo e lei ha detto/fatto questo” e bisogna aiutarli a recuperare pensieri ed emozioni. Lo schema “niente può durare” può produrre comportamenti opposti in due individui diversi che abbiano esperienze relazionali precoci diverse (modelli di attaccamento) L’individuo che ha sviluppato uno stile distanziante tenderà a mantenersi sulle sue giungendo a un rapporto arido e a un probabile distacco L’individuo che ha sviluppato uno stile preoccupato (o disorganizzato) tenderà ad “aggrapparsi”, asfissiando il partner e rischiando di essere abbandonato davvero Assessment (intervista strutturata, uso di test e questionari) Concettualizzazione del caso Informazioni, intervento psicoeducativo Lavoro sul disturbo con tecniche, esercizi, ma anche Colloquio Compiti tra una seduta e l’altra (homework) Follow up In sintesi La concettualizzazione è un processo, un lavoro in progress. Si inizia dai livelli più superficiali (ABC, NAT) per arrivare gradatamente e in collaborazione con il paziente ad aspetti sempre più profondi e meno consapevoli, quali le assunzioni, le distorsioni cognitive, le convinzioni profonde o schemi Il terapeuta può utilizzare questionari e diagrammi per giungere a una spiegazione utile al
paziente In alcuni momenti affianca interventi psicoeducativi Tra una seduta e l’altra si stabiliscono dei compiti (homework) per permettere al paziente di identificare i NAT esercitarsi con nuove abilità Esistono oramai centinaia di “homework” all’interno dei vari approcci di CBT E’ importante scegliere il compito appropriato al disturbo e alla fase del percorso Il compito deve essere il più possibile adattato al caso specifico e compreso bene dal paziente Un problema comune è la scarsa adesione del paziente agli homework , ma si tratta spesso di resistenze legate ad altri aspetti magari ignorati (vedi disturbi di personalità) o alla modalità con cui sono stati proposti (troppo direttiva, complicata) E’ fondamentale che vengano concordati e costruiti insieme al paziente Alcuni strumenti di lavoro E se il paziente non ha fatto il compito??? Evitare la domanda colpevolizzante: “Perché non ha svolto il compito?” Ma preferire: “Cosa le ha impedito di portare a termine il compito che avevamo concordato?” Capire il motivo alla base, ad esempio: Resistenza legata a una scarsa sintonia nella relazione (il terapeuta è stato troppo direttivo, corre troppo, ci sono obiettivi diversi nascosti) Milner e Rollnick definiscono la resistenza non come un problema del paziente, ma come un segnale di difficoltà nella relazione terapeutica Essa deriva da una scarsa sintonia tra paziente e terapeuta Quando il terapeuta procede troppo velocemente, è troppo direttivo o quando ci sono dietro la superficie obiettivi diversi (vedi disturbi di personalità come il disturbo istrionico) si incontra la resistenza. Essa quindi non deve essere considerata un “blocco” quando un segnale importante su come rivedere il percorso Segnali tipici a cui prestare attenzione: Il paziente interrompe spesso Mostra segnali di noia o fastidio Arriva più volte in ritardo Contrasta con le ipotesi del terapeuta Segnali psicosomatici (mal di testa, tosse, sbadiglio)possono avvenire anche nel terapeuta ) Dice di essere guarito ma non sembrerebbe Salta le sedute per motivi futili o senza preavviso Appare distratto o non collabora nella costruzione del significato Non fa i compiti tra una seduta e l’altra Cambia sempre argomento Porta gli argomenti importanti alla fine della seduta Capire il motivo alla base, ad esempio: Spiegazioni poco chiare (il paziente non aveva capito bene il senso dell’esercizio o come doveva farlo) Esercizio troppo difficile o dispendioso (ogni terapeuta farebbe bene prima a provare gli esercizi sulla propria pelle ) Nel frattempo sono emersi altri problemi ed è necessario rivedere obiettivi (esempio: affrontato il disturbo d’ansia a livello di sintomo sono emersi sentimenti negativi legati all’attaccamento…oppure a un trauma…) L’approccio non è adatto a quel paziente
nel colloquio e come possiamo gestirlo? Esempi: Il terapeuta chiede al cliente di spostare un colloquio per malattia/ferie/impegni esterni e il paziente ha una reazione emotiva sopra le righe (si arrabbia visibilmente oppure manifesta angoscia, distacco, ecc.) La reazione può derivare da esperienze di relazione precedenti con figure importanti, di solito i genitori (relazioni oggettuali) Forse il terapeuta in passato si è sentito rifiutato, abbandonato o escluso da un genitore Il terapeuta però deve valutare anche eventuali elementi di realtà: se ha più volte spostato gli incontri l'irritazione può essere ragionevole Osserviamo anche l'entità della reazione In letteratura distinguiamo tra transfert positivo (sentimenti di simpatia, attrazione) e negativo (sentimenti di ostilità) Il terapeuta che comprende l'impatto del transfert reagirà in maniera più empatica e meno giudicante Al momento opportuno potrà aiutare il paziente a cogliere aspettative staccate dalla situazione reale del colloquio e a comprenderne le origini (lavoro sulle figure di attaccamento) Indica i sentimenti provati dal terapeuta nei confronti del paziente Freud considerava il controtransfert un ostacolo alla terapia, ma successivamente si è capito quanto fosse utile analizzarlo Anche il controtransfert può implicare sentimenti positivi e negativi. Il terapeuta deve essere in grado di analizzare i propri sentimenti durante il colloquio e comprendere se: • derivano da propri problemi personali irrisolti (ciò richiede supervisione o analisi personale) hanno un fondamento reale nel comportamento del paziente(es. persona che fa la vittima e suscita fastidio, persona che si comporta in maniera arrogante...) Possiamo individuare quindi 4 tipi di risposte di controtrasfert: Risposte realistiche (paziente ipercritico e terapeuta si sente un po' sotto attacco) Risposte al transfert (paziente che tende ad affidarsi completamente e terapeuta che si comporta da genitore) Risposte legate a problemi del terapeuta (es. il terapeuta è preoccupato perché si sta separando dalla moglie e si sente in ansia quando il paziente parla della propria separazione coniugale) Risposte tipiche del terapeuta (Il terapeuta ha problemi con la mascolinità e si sente sempre in competizione con qualunque paziente maschio) (Kahn
Sia i sentimenti positivi che negativi di controtransfert possono ostacolare il lavoro se non adeguatamente affrontati (Watkins 1985) Sentimenti negativi interferenti:
- ostilità del terapeuta – può derivare da giudizio verso i comportamenti del cliente o dal proprio senso di impotenza di fronte al disagio del cliente
- rifiuto del terapeuta – comune di fronte a persone molto dipendenti e passive Sentimenti positiv i interferenti:
- senso di protezione – il paziente visto come un figlio o persona fragile, il terapeuta non riesce a evidenziare i problemi per paura di ferire oppure non permette all'altro di agire in autonomia
- il terapeuta stima talmente il paziente che teme di non piacergli e perde in autenticità Gill ritiene indispensabile la ri-esperienza e indica 4 condizioni:
- I sentimenti devono essere vissuti nei confronti della persona cui attualmente sono diretti (il terapeuta nel transfert)
- I sentimenti devono essere espressi al terapeuta
- Il nuovo oggetto dei sentimenti (terapeuta) deve essere disponibile ad affrontarli con interesse, obiettività e senza atteggiamenti difensivi
- Il paziente deve essere aiutato a capirne l’origine Il paziente avrà la possibilità, all’interno della terapia e della relazione col terapeuta, di rivivere ed esprimere gli antichi conflitti o desideri ottenendo una risposta significativamente diversa Ad esempio, invece che punizione, umiliazione, proibizione otterrà comprensione, riconoscimento, convalida, accettazione, ecc.L’atteggiamento del terapeuta non può essere distaccato Attenzione E’ difficile per il terapeuta non cadere in un atteggiamento difensivo: spesso il paziente attribuirà caratteristiche personali o aspettative che cozzano con l’immagine di sé del terapeuta In altre parole il paziente, se gli viene permesso davvero di esprimersi, dirà al terapeuta cose poco gradite Il terapeuta deve essere preparato e disponibile ad accogliere tali rivelazioni, che non sono normalmente possibili nella vita quotidiana Lavorare nel qui ed ora Per Gill, è necessario decodificare il transfert e, con tatto e rispetto, comunicare al paziente i collegamenti I pazienti non parlano direttamente della relazione terapeutica, ma spesso vi fanno inconsciamente riferimento parlando di altri fatti e relazioni In questo senso, il terapeuta decodifica con tatto, convalidando ciò che dice il paziente, ma anche facendo notare possibili collegamenti con la relazione terapeutica In questa seduta e nelle precedenti paziente e terapeuta hanno lavorato su alcune difficoltà di rapporto con il padre, descritto come molto sicuro di sé e sempre pronto a dirgli cosa sarebbe stato meglio per lui .Ora stanno parlando di alcune decisioni importanti da prendere sul lavoro e di come il capo non sia di alcun aiuto sulla strada da intraprendere Il terapeuta nota dentro di sé che il paziente lo osserva continuamente forse alla ricerca di una risposta o di un consiglio Terapeuta: “Posso immaginare quanto sia difficile per lei prendere queste decisioni. E anche quanto possa essere frustrante non avere alcun aiuto dal suo capo ufficio (convalida)” Paziente: “Sì, il capo è molto più esperto di me e dovrebbe essere lui a dirmi cosa devo fare” Terapeuta: Ripensando ai problemi di cui stiamoparlando e a come io non le abbia dato alcun consiglio sul da farsi, mi chiedo se si senta in qualche modo frustrato anche dal mio coportamento (proposta con tatto)” Paziente: “Beh.. È vero. Un po’ mi aspetto che lei ne sappia più di me e possa dirmi cosa devo fare.. Vorrei che lei me lo dicesse…io mi sento incapace” Terapeuta: “Mi sta forse dicendo che lei ritiene che io sia più esperto di lei nelle questioni che riguardano il suo lavoro e che le debba dire cosa fare?”
- Attaccamento sicuro (B)
- Attaccamento insicuro/evitante (A)
- Attaccamento insicuro/ambivalente (C)
- Attaccamento disorganizzato (D) nei bambini traumatizzati (main) Attaccamento sicuro : E’ considerato un fattore protettivo per lo sviluppo psicoaffettivo Il bambino mostra segni di preoccupazione quando il genitore si assenta ed è contento quando lo rivede, si lascia confortare e dopo un po’ si tranquillizza Insicuro evitante : Il bambino appare indifferente alla separazione del genitore, lo ignora al momento della riunificazione, si concentra sui giochi o sull’ambiente Attenzione: si è visto che i bambini inseriti al nido o appartenenti ad altre culture (es. giapponese) non reagiscono alla separazione dal genitore perché abituati alla situazione (non è ansiogena) Insicuro ambivalente : Nella situazione sperimentale il bambino è preoccupato, confuso, arrabbiato o passivo. Non riesce a trovare pace al ritorno del genitore, difficile da consolare, rinuncia a giocare o ad esplorare l’ambiente Disorganizzato : Si osservano comportamenti contrastanti e disorganizzati in presenza del genitore Il bambino può apparire assente e congelato, oppure piangere ma allontanarsi dal genitore e girare la testa dall’altra parte, grida disperate se il genitore esce e poi allontanamento quando rientra Si osserva un crollo delle strategie comportamentali – paradosso tra ricerca del conforto e genitore che spaventa Critiche/sviluppi Oggi è una delle teorie più studiate e molti dei suoi fondamenti hanno ricevuto verifiche sperimentali Rispetto alla teoria originaria, sono superati : il concetto di monotropia: i bambini formano più attaccamenti importanti, non solo con la madre il concetto di imprinting: sebbene i primi anni siano molto importanti, anche dopo gravi esperienze di deprivazione è talvolta possibile il recupero (studi sui bambini istituzionalizzati e poi adottati) L’attaccamento non è una caratteristica del bambino (o del genitore), ma deriva dalla relazione Si possono osservare diversi stili di attaccamento con persone diverse Lo stile può modificarsi nel tempo L’attaccamento sicuro è solo un fattore protettivo Gli stili insicuri non sono patologici, ma aumentano la fragilità e il rischio (più serio è il rischio nel caso di attaccamento D) Applicazioni terapeutiche (Onnis 2 1 ) MOI (modelli operativi interni): a seconda di come si è trattati da piccoli, emergono rappresentazioni mentali del Sé e degli altri. Sono schemi cognitivi che filtrano le informazioni in entrata e contengono aspettative sugli altri e sul soddisfacimento dei bisogni. Chi riceve cure adeguate, sa di avere una base
sicura a cui tornare, può esprimere le emozioni che sono state convalidate e non invalidate, non distorce le informazioni Stati della mente (Mary Main) Uno stato mentale radicato e stabile nel tempo, tipico dell’individuo, che si organizza in maniera caratteristica a partire dalle sue esperienze di attaccamento Lo stato mentale viene classificato con la Adult Attachment Interview All’intervistato viene chiesto di ricordare esperienze infantili riguardanti separazioni, lutti, malattia, abusi. Viene valutata la modalità di narrazione e rappresentazione L’attaccamento nell’adulto Nell’adulto lo stato della mente relativo all’attaccamento è influenzato dallo stile sviluppato con entrambi i genitori Se un genitore è stato più presente/influente, prevale in genere lo stile con lui/lei sviluppato. Diverse situazioni sociali possono innescare diversi modelli di attaccamento Nuove esperienze relazionali possono modificare i modelli di attaccamento anche se si osserva una certa stabilità L’adulto sicuro autonomo descrive gli aspetti piacevoli e dolorosi della propria vita in modo coerente sena minimizzare o enfatizzare le qualità emotive e le conseguenze L’adulto insicuro distanziante offre una narrativa incoerente, priva di dettagli personali, povera di emozioni, talvolta riporta ricordi generici e idealizzati L’adulto insicuro preoccupato offre un racconto incoerente, appare ancora invischiato nelle storie passate, manifesta rabbia reale, confonde i tempi L’adulto disorganizzato/non risolto mostra incoerenza nel racconto, fa errori di ragionamento (ad esempio spiegare la morte di una persona con una propria dimenticanza irrilevante, convinzioni superstiziose), si osservano slittamenti di stato e cambi di umore, intrusione improvvisa di ricordi spiacevoli Liotti e Farina collegano tale stato a uno sviluppo traumatico e individuano stati dissociativi; Fonagy lo ritiene alla base del disturbo borderline Il Sé riflessivo Fonagy e collaboratori hanno sviluppato, con l’ausilio dell’AAI, un punteggio sul Sé riflessivo che corrisponde all’abilità dell’individuo di attribuire stati mentali agli altri e nell’interpretare le proprie e altrui intenzioni in termini di credenze, desideri e intenzioni (teoria della mente). Questa capacità è fortemente correlata alla sicurezza infantile nell’attaccamento. Funzione riflessiva E’ la capacità di interpretare il proprio e altrui comportamento in termini di stati mentali ipotetici Consente di comprendere le credenze, i sentimenti, gli atteggiamenti, i desideri, le speranze, le fantasie, i piani delle altre persone E’ strettamente connessa all’attaccamento Un attaccamento sicuro è il prodotto di un contenimento efficace (il genitore risponde in maniera sensibile e dimostra consapevolezza dello stato interno del
