Disturbi esternalizzanti | Appunti di Neuropsichiatria infantile

Il disturbo da deficit di attenzione con iperattività è un disturbo molto diffuso e che è

caratterizzato, pur nella sua variabilità, da disturbi in tre aree:

- iperattività cioè l’incapacità a stare fermo, che è differente dal bambino vivace e

basta.

- Impulsività cioè l’incapacità di pensare prima di agire senza valutare le conseguenze

- Disattenzione cioè incapacità di mantenere l’attenzione in modo stabile e prolungato

Sono tre aree compresenti e esistono almeno due sottogruppi dj pazienti:

1) impulsività + disattenzione

2) Iperattività + impulsività + disattenzione

Il 3-7% dei bambini in età scolare è affetto da ADHD e spesso in molto bambinj non viene

diagnosticato e il rapporto tra maschio e femmine è sfavorevole per i maschi.

-il bambino non è attento ai dettagli o fa spesso errori di distrazione nel fare i compiti o nel

gioco

-ha difficoltà a rimanere attento

-non ascolta quando gli si parla

-non porta a termine i compiti che gli sono stati assegnati

-ha difficoltà ad organizzarsi

-perde oggetti necessari per effettuare compiti o attività

-viene spesso distratto da stimoli esterni

-spesso dimentica le cose

Risulta quindi determinante definire quella che è l’attenzione, la quale è la capacità di

allocare le nostre funzioni cognitive su uno stimolo target filtrando i distrattori e quindi

amplificando lo stimolo; Questa è il tipo di attenzione che si chiama attenzione selettiva.

L’attenzione sostenuta è quella in cui trascuro i distrattori per molto tempo e amplifico gli

stimoli target.

Esistono altre forme di attenzione che non sono deficitarie nell’ADHD, e cioè; l’attenzione

condivisa, la quale è la capacità di prestare attenzione a due o più stimoli target ed

elaborare diverse informazioni che si presentano contemporaneamente. Ovviamente quello

che si riesce a captare non è allo stesso livello qualitativo dell’attenzione selettiva e

sostenuta; e l’attenzione divisa (shifting attention), cioè capacità di flessibilità mentale che

consente alle persone di spostare il loro focus di attenzione tra attività differenti. L’attenzione

condivisa ha bisogno che vi sia una grande capacità di shifting attention.

Le prime due sono carenti nell’ADHD e le ultime due sono carenti nella flessibilità cognitiva,

come nel caso di DOC (disturbo ossessivo compulsivo).

- L’iperattività

Il bambino non tiene mai fermele mani e i piedi, si agita sulla sedia e assume posizioni

strane, si alza spesso dalla sedia fuori contento e corre e si arrampica in momenti e/o luoghi

inappropriati. I bambini con ADHD non hanno spesso una piena consapevolezza del

pericolo e perciò si fanno spesso male (bambini da pronto soccorso). Da adulto, avverte un

senso soggettivo di irrequietezza che spesso non si traduce in comportamento; ha difficoltà

a giocare o a divertirsi in modo tranquillo, sembra sempre pronto “a scattare”, spesso

logorroico proprio per mancanza di inibizione

- Impulsività

Non riesce a frenare I propri impulsi, spesso risponde ancora prima che sia fatta la domanda

o ha difficoltà a rispettare il proprio turno, spesso interrompe la conversazione degli altri I si

inserisce in modo inappropriato nei giochi. I sintomi vengono identificati generalmente in età

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Il disturbo da deficit di attenzione con iperattività è un disturbo molto diffuso e che è caratterizzato, pur nella sua variabilità, da disturbi in tre aree:

iperattività cioè l’incapacità a stare fermo, che è differente dal bambino vivace e basta.
Impulsività cioè l’incapacità di pensare prima di agire senza valutare le conseguenze
Disattenzione cioè incapacità di mantenere l’attenzione in modo stabile e prolungato Sono tre aree compresenti e esistono almeno due sottogruppi dj pazienti:

impulsività + disattenzione
Iperattività + impulsività + disattenzione Il 3-7% dei bambini in età scolare è affetto da ADHD e spesso in molto bambinj non viene diagnosticato e il rapporto tra maschio e femmine è sfavorevole per i maschi. -il bambino non è attento ai dettagli o fa spesso errori di distrazione nel fare i compiti o nel gioco -ha difficoltà a rimanere attento -non ascolta quando gli si parla -non porta a termine i compiti che gli sono stati assegnati -ha difficoltà ad organizzarsi -perde oggetti necessari per effettuare compiti o attività -viene spesso distratto da stimoli esterni -spesso dimentica le cose Risulta quindi determinante definire quella che è l’attenzione, la quale è la capacità di allocare le nostre funzioni cognitive su uno stimolo target filtrando i distrattori e quindi amplificando lo stimolo; Questa è il tipo di attenzione che si chiama attenzione selettiva. L’attenzione sostenuta è quella in cui trascuro i distrattori per molto tempo e amplifico gli stimoli target. Esistono altre forme di attenzione che non sono deficitarie nell’ADHD, e cioè; l’attenzione condivisa, la quale è la capacità di prestare attenzione a due o più stimoli target ed elaborare diverse informazioni che si presentano contemporaneamente. Ovviamente quello che si riesce a captare non è allo stesso livello qualitativo dell’attenzione selettiva e sostenuta; e l’attenzione divisa (shifting attention), cioè capacità di flessibilità mentale che consente alle persone di spostare il loro focus di attenzione tra attività differenti. L’attenzione condivisa ha bisogno che vi sia una grande capacità di shifting attention. Le prime due sono carenti nell’ADHD e le ultime due sono carenti nella flessibilità cognitiva, come nel caso di DOC (disturbo ossessivo compulsivo).

L’iperattività Il bambino non tiene mai fermele mani e i piedi, si agita sulla sedia e assume posizioni strane, si alza spesso dalla sedia fuori contento e corre e si arrampica in momenti e/o luoghi inappropriati. I bambini con ADHD non hanno spesso una piena consapevolezza del pericolo e perciò si fanno spesso male (bambini da pronto soccorso). Da adulto, avverte un senso soggettivo di irrequietezza che spesso non si traduce in comportamento; ha difficoltà a giocare o a divertirsi in modo tranquillo, sembra sempre pronto “a scattare”, spesso logorroico proprio per mancanza di inibizione
Impulsività Non riesce a frenare I propri impulsi, spesso risponde ancora prima che sia fatta la domanda o ha difficoltà a rispettare il proprio turno, spesso interrompe la conversazione degli altri I si inserisce in modo inappropriato nei giochi. I sintomi vengono identificati generalmente in età

scolare, ma almeno alcuni di essi devono essere presenti già prima dei 7 anni. I sintomi sono già presenti ma spesso non vengono considerati o comunque in maniera superficialmente. I sintomi devono causare problemi in almeno due contesti (scuola/lavoro, casa, sport) e devono influire in ambito sociale, scolastico e/o lavorativo. La ADHD è spesso associato a: -disturbi esternalizzanti (disturbo oppositrici-provocatorio (DOP)/della condotta) [anche in età prescolare e scolare] -Disturbi internalizzati (disturbo affettivi/d’-ansia) -disturbi dell’apprendimento (dislessia, disotti grafia, discalculia) e del linguaggio (espressivo, misto, fonologico, balbuzie -sindrome di Tourette Bisogna distinguere quelli che sono i sintomi nucleari, cioè quei sintomi senza i quali non si può neanche fare diagnosi e cioè iperattività, impulsività e disattenzione, e spesso si associano in combinazione altri sintomi come aggressività, immaturità, isolamento e asocialità/antisocialitá. Nel corso della vita i ⅔ dei bambini con ADHD in infanzia continueranno ad esserlo, nella vita adulta vi è ⅓ invece. In quest’ultimi vi è una possibilità di un basso livello accademico e occupazione, di un cattivo adattamento psicosociale e una correlazione con altri fattori che possono peggiorare il percorso della vita come alcolismo, criminalità e personalità antisociale. Infatti il 45% della popolazione carceraria ha una diagnosi di ADHD Il bambino DOP è caratterizzato da un comportamento negativo, ostile e provocatorio con almeno 4 tra i seguenti comportamenti:

Va facilmente in collera
Litiga o si mette a discutere con gli adulti
Sfida apertamente le regole e le richieste degli adulti oppure quantomeno si rifiuta di rispettarle
Da fastidio agli altri o cerca deliberatamente di irritarli
Accusare sempre gli altri per il proprio comportamento e i propri errori
È molto suscettibile e facilmente irritabili
È rabbioso e pieno di risentimento
È dispettoso e vendicativo Il disturbo viene identificato spesso in età scolare ma almeno in alcuni sintomi sono presenti prima dei 7 anni e bisogna avere prudenza nel porre diagnosi in età prescolare. I sintomi devono causare problemi in vari contenti e non soddisfano i criteri per il disturbo della condotta. quest’ultimo, è un disturbo recidivante o persistente nel rendere a violare i diritti degli altri o le norme/regole social. Spesso si fa violenza verso persone i animali:
bullismo
Scontri fisici
Uso di armi che possono ferire
Crudeltà fisica verso persone
Crudeltà fisica verso animali
Furti perpetrati affrontando direttamente la vittima (estorsione e scippo)
Violenza sessuale Distruzione di proprietà:
Incendi dolosi

Per quanto riguarda le regioni cerebrali coinvolte, il nostro cervello va incontro a una processo progressivo di maturazione che non è contemporaneo in tutto l'encefalo ma segue un onda caudo-frontale per cui le regioni frontali sono le ultime a maturare nell’adolescenza. Queste sono le aree in cui risiedono la capacità di auto inibizione del comportamento e dell’auto regolazione emotiva. L'area dorso laterali è coinvolta nelle cosiddette funzioni esecutive, come la memoria di lavoro, la pianificazione ecc. infine la corteccia anteriore del cingolo è la regione che contiene quelle che sono le priorità di un individuo e queste regioni, ultime a maturare sia come numero di sinapsi che di mielinizzazione, sono importanti perché sono quelle che rendono una persona razionale, anche a livello di controllo delle emozioni e del comportamento. Queste sono le aree che in un ADHD sono più lente a maturare e in cui i campi terminali della noradrenalina e della dopamina, se queste non sono presenti a sufficienza, sono meno attivate per tempi prolungati e meno in grado di mantenere il focus su un problema specifico nel corso del tempo. Ecco che l’altra azione strutturale e funzionale, soprattutto dei circuiti delle regioni frontali con la ridotta funzione del sistema dopaminergico, produce un deficit in quelle regioni che a sua volta si traduce in un deficit delle funzioni esecutive, le quali permettono di tradurre le idee in uno schema di azione e risolvere una fase dopo l’altra la soluzione per un problema (memoria di lavoro, inibizione di risposte inappropriate, flessibilità cognitiva e adattamento, comportamenti finalizzati, pianificazione, sistema attenzione le supervisore). Le diverse regioni frontali hanno dei ruoli diversi nelle funzioni esecutive.

La regione dorso laterale prefrontale che è più coinvolta nelle funzioni esecutive fredde. Ha un ruolo fondamentale nell’organizzazione temporale e del comportamento. Ha compiti di analisi, organizzazione sequenziale, working memory, adattamento alle situazioni contingenti, controllo delle risposte comportamentali e valutazione della loro efficacia;
la regione orbito frontale, coinvolta nelle funzioni esecutive calde. Svolge una funzione di inibizione e regolazione dell'attività motoria, sui processi cognitivi, sulle spinte istintuali e sull’interferenza degli stimoli provenienti dall’ambiente esterno o interno dell’organismo;
la regione anteriore del cingolo che invece è coinvolta nel circuito motivazionale. È importante per la motivazione e per l’iniziativa, sia nell’ambito motorio come in quello cognitivo ed emozionale, si accompagna quindi ad apatia, appiattimento affettivo, abulia. Quando vi è una sindrome disesecutiva, poiché globalmente tutte queste funzioni funzionano poco, abbiamo difetti del controllo attenzionale, disturbi della memoria (soprattutto di lavoro), incapacità nella coordinazione delle varie fasi un processo finalizzato a un obiettivo, disturbi della regolazione emotiva, della condotta sociale e della motivazione. Questo spesso si nota in figlia di madre cocainomani. LA DIAGNOSI DI ADHD inizia già dalla sala d’attesa. È un tipico bambino “Duracell” nel senso che è molto molto attivo. Oltre all’osservazione e alla raccolta anamnesi a dai genitori e dagli insegnanti, è importante la somministrazione di test psicodiagnostici per scoprire o confermare l’ipotesi clinica che è stata fatta. I più utili sono sicuramente le scale di Conners che ritroviamo in 3 versioni, per genitori, insegnanti e adolescenti di età dai 12-17 anni. Questo serve perché l’ADHD è molto plastica come patologia e si può esprimere in maniera molto variegata da contesto a contesto. Fermo restando che quel bambino è iperattivo, in alcuni contesti i sintomi si affievoliscono mentre in altri contesti si esprimono all’ennesima potenza. L’altra metà dell'assessment riguarderà la quantificazione e la caratterizzazione

delle funzioni esecutive attraverso, ad esempio, il CPT cioè il continuous performance test, I test dell’attenzione visiva sostenuta, i test della NEPSI, le prove della BIA, batteria italiana ADHD. Bisogna poi portare avanti un approfondimento psicodiagnostico per quantificare eventuali deficit o comorbidità quali disturbi dell’apprendimento, del linguaggio, delle funzioni esecutive, depressione, bassa autostima ecc. con gli appositi test. LA TERAPIA DELL’ADHD Per il 70% la responsabilità del disturbo è di natura biologica e fortemente genetica e quindi la terapia è primariamente farmacologica attraverso il metilfenidato, un bloccante del reuptake della noradrenalina e della dopamina, e la atomoxetina, un bloccante selettivo del reuptake della noradrenalina e aumenta anche i livelli di dopamina nella corteccia prefrontale. Questi farmaci come funzionano? Quando si è altamente concentrati su una cosa (inizio della lezione, partita di calcio) il rilascio funzionale di adrenalina e noradrenalina è massimo, mentre ad esempio, dopo una intera lezione, il rilascio di neurotrasmettitore è minore avendo difficoltà nell’attenzione per via della stanchezza. Il bambino ADHD è geneticamente a livelli affaticati per cui è distratto, disorganizzato, impulsivo e le terapia farmacologiche servono a riportare i livelli di catecolamine a livelli moderati affinché sia focalizzato, organizzato e responsabile, si tenta quindi di “normalizzarlo”. La terapia farmacologica solitamente è in lunga durata di azione quindi si da la mattina e dura fino a una certa ora del pomeriggio, e spesso si associa a una terapia che deve prevedere l’allungamento dei tempi di attenzione e anche un training delle funzioni esecutive, ad esempio per la memoria di lavoro, poiché quando potenzio una zona cerebrale, potenzio anche quelle che sono le funzioni di quella zona e perciò non si va a potenziare una sola funzione ma più funzioni. Altro elemento importante della terapia dell’ADHD è aiutare i genitori, insegnanti e il bambino a distinguere una patologia e un sintomo da un tratto caratteriale attraverso un approccio psicoeducativo.

Il bambino si affronta con psicoeducazione, farmacoterapia e terapia cognitivo-comportamentale;
la famiglia richiede psicoeducazione e parent training
La scuola prevede un percorso di psicoeducazione e training per insegnanti L’efficacia degli interventi, a fronte di un 25% di normalizzazione dei sintomi nel corso del tempo grazie solo a trattamenti standard, un intervento comportamentale fa sparire i sintomi in prospettiva nel 34% dei casi; il solo farmaco il 56% e la combinazione farmaco con terapia comportamentale si arriva a un 68%.

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