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DOMANDE DELVECCHIO
- Cosa si intende per terapia familiare? Quando si parla di Terapia Familiare si fa riferimento ad un intervento in ambito familiare sistemico-relazionale, approccio che concepisce la famiglia come un sistema. La terapia familiare nasce negli USA alla fine degli anni 50 da ricerche parallele di psicoanalisti come Ackerman (coinvolse le famiglie dei suoi pazienti per indagare il ruolo della famiglia all’interno della patologia), Bowen (grazie agli interventi con le famiglie dei pz schizofrenici, evidenziò come i disturbi del comportamento acquisivano senso se inseriti nella storia familiare), Whitaker e ricercatori clinici di formazione sistemica come Bateson (analizzò la comunicazione delle famiglie dei pz schizofrenici presso l’ospedale di Palo Alto), Weakland, Jackson, Haley e altri. I centri di ricerca più sviluppati negli anni 50-60 si concentravano in due zone: • a Palo Alto in California, con autori come Bateson, Haley e Wekland, caratterizzato dall’applicazione della scienza tecnologica ai sistemi umani, come se trovassero continuità tra sistema cibernetico e il legame che della famiglia; • a New York e Filadelfia con autori quali Minuchin e Ackeman, fondato sulle teorie psicoanalitiche e sull’osservazione diretta dei pazienti psichiatrici, ospedalizzati, nell’interazione con le famiglie. Entrambi consideravano la famiglia la base su cui impostare la terapia familiare.
- Filoni teorici principali, classificazione di Bertrando e Toffanetti (2000): Terapie sistemiche derivano dalle ricerche effettuate dal gruppo di Palo Alto. La famiglia è considerata come un sistema governato da regole. È un tipo di terapia pratica, almeno agli esordi con Haley, Satir, Selivini Palazzoli. Terapie strategiche, simili a quelle sistemiche, usano compiti, rituali e prescrizioni che possano liberare il sistema e allinearlo in maniera adattiva. Si concentra sul comportamento impiegando tecniche che possano produrre un rapido cambiamento. La prima sperimentazione è avvenuta al Mental Research Institute di Palo Alto con la collaborazione di Milton Erickson, presentandosi come una terapia breve applicabile a vari disturbi e problemi psicologici. Ha poi avuto una ramificazione influenzata da Haley (importanza alla direttività comunicativa e riorganizzazione dei giochi di potere) e de Shazer. Terapie strutturali considerano la famiglia come sistema interattivo e gerarchico, l’esponente più importante è Minuchin. La terapia si focalizza sulla distribuzione del potere all’interno del sistema e si incarica di ristrutturarla. Terapie intergenerazionali secondo cui i disturbi del comportamento acquistano senso solo se inseriti nella storia familiare (ricostruita per almeno 3 generazion)i. Tra gli esponenti maggiori abbiamo Bowen (ritiene che i problemi nascano dalla mancata realizzazione dello svincolo e dall’incapacità di affrontare i disaccordi per paura delle ritorsioni) e Framo (la famiglia come risorsa terapeutica, perché esercita un influsso critico sulle relazioni attuali). Terapie esperienziali caratterizzate dalla personale esperienza del terapeuta e della sua personalità. È una modalità praticata da Whitaker (usa dinamiche molto provocatorie). Gruppi ad hoc includono pionieri incompresi, tra cui le terapie femministe con particolare riferimento a Virginia Satir, riconosce il ruolo della capacità di “prendersi cura” per una buona riuscita delle dinamiche familiari.
- Terapie sistemiche: MARA SELVINI PALAZZOLI E LA SCUOLA DI MILANO Modelli che riconoscono un’interconnessione tra fenomeni individuali, sociali e familiari. I principi su cui si basa la teoria della terapia familiare sistemica sono due: 1. il sistema è più della somma delle sue parti, organizzato in modo che un cambiamento in qualunque parte del sistema modifichi tutte le parti del sistema stesso (principio di non sommatività); 2. Si ha una causalità di tipo circolare che può estendersi all’infinito. Il nesso principale tra teoria dei sistemi e terapia familiare si evince dal modello dell’epistemologia cibernetica di Bateson, secondo il quale le percezioni vengono modellate dalla relazione esistente tra due fenomeni e non dalle essenze separatamente. Altri principi di base sono: concezione dell’uomo come essere sociale che deve essere considerato all’interno del suo ambiente naturale; gruppi umani come sistemi interattivi (persone in relazione, con una storia), il contesto è considerato il luogo privilegiato in cui si sviluppa la relazione e la comunicazione; ogni comportamento è una comunicazione, perciò non si può non comunicare.
La scuola di Milano non trasmette un corpus consolidato di teoria e prassi, ma suscita un atteggiamento di apprendimento e ricerca sull’eziopatogenesi di gravi disturbi psichici. Finalità del trattamento è poter classificare il paziente secondo la sua sintomatologia, riconosciuta fin dall’inizio del trattamento. Il terapeuta è l’esperto del sistema familiare perché ha competenze e linguaggio adeguati. Si parla di attività sperimentale perché, nella seduta familiare, si cerca sempre di verificare le ipotesi dei terapeuti, si analizzano sia reazioni immediate sia tardive, cioè conseguenti a prescrizioni, commenti. La disfunzione si diagnostica con sedute individuali (pz, genitori, fratelli). Lo scopo è poter offrire alla famiglia (nelle sedute con i membri di ciascuna generazione, due generazioni o tutto il nucleo) la ricostruzione del processo patogeno al fine di mobilizzare le risorse disponibili al lavoro terapeutico. La terapia (10 sedute con cadenza mensile) è un lavoro d’équipe: inizialmente, le sedute sono condotte da una coppia di coterapeuti, altri due osservano da uno specchio unilaterale; nei momenti successivi, solo un terapeuta partecipa alla seduta mentre gli altri osservano. L’equipe è caratterizzata da un approccio paritetico, sono presenti un terapeuta uomo e uno donna per permettere ai membri della famiglia di esprimere una modalità relazionale diversa che consenta di analizzare le modalità relazionali connesse al genere (scritto nel riassunto). La struttura della seduta: Pre-seduta (l’equipe discute le info preliminari per impostare il trattamento); Seduta di circa 60min, il terapeuta pone delle domande ai diversi membri (può sempre essere interrotto dagli osservatori); Discussione della seduta l’equipe si riunisce per decidere la conclusione della seduta; Conclusione della seduta il terapeuta comunica le prescrizioni, i commenti e rituali; 5.Discussione d’equipe sulle reazioni della famiglia al commento/prescrizione. Le tecniche adottate sono: Ipotizzazione: capacità del terapeuta di formulare un’ipotesi in base alle info in suo possesso, con la quale si stabilisce il punto di partenza della propria investigazione. Per informazione, si intende l’aumento della conoscenza sull’insieme delle modalità relazionali in atto nella famiglia. Una seduta non viene mai iniziata con un livello di info pari a 0. L’ipotesi nella conduzione della seduta garantisce l’attività del terapeuta e non lascia, alla famiglia, la libertà di imporre il proprio procedimento. L’ipotesi introduce nella famiglia l’input dell’inaspettato, agisce nel senso dell’informazione contro il disordine e deragliamento. Circolarità: la capacità di condurre l’investigazione fondandola sulle retroazioni della famiglia in base alle info sollecitate in termini di rapporti, differenza e mutamento. (Es: ogni membro invitato a esprimere come percepisce la relazione tra altri due membri; quest’intervento provoca le rispettive retroazioni). Neutralità: non esprime giudizi, neutralizzare i tentativi di coalizione, seduzione: il terapeuta si colloca a un livello diverso da quello della famiglia, il meta livello. Ristrutturare: consiste nel dare una nuova struttura alla visione del mondo concettuale e/o emozionale del soggetto, cambiare il significato si attribuisce alla situazione. SVILUPPI RECENTI: La scuola di Milano, negli anni 80, si è divisa in due filoni: quello di Boscolo e Cecchin (attenzione sull’equipe terapeutica) e quello di Selvini Palazzoni e Prata (attenzione alla famiglia). L’interesse di Selvini Palazzoli si focalizza sullo scambio intergenerazionale, si introduce il sistema della prescrizione invariabile che permette di definire i sottosistemi in cui si struttura la famiglia e evidenziare il ruolo di ciascun membro nel gioco familiare. Gli sviluppi prevedono l’osservazione della relazione familiare che genera il sintomo, ma soprattutto la necessità di definire i sintomi con maggiore chiarezza: si introducono i processi di diagnosi e prognosi. In questo periodo lavorano anche con famiglie di tossicodipendenti, psicotici e anoressici. Tuttavia, si ritiene necessario anche lavorare sulla sofferenza del singolo componente (terapia individuale). Il focus di Boscolo e Cecchin si sposta sull’attività del terapeuta. Diventa necessario tener conto delle specificità di ogni situazione umana: restano seduta in fasi, ipotesi e le domande circolari, però preferiscono escogitare interventi inediti per ogni caso e ogni seduta. Tuttavia, manca la teoria clinica relativa all’eziologia patologica, che causa un distanziamento dai sistemi sanitari che richiedono diagnosi e norme.
- Terapie strutturali (Minuchin) Secondo Minuchin, la struttura della famiglia è un insieme implicito di regole che organizzano le modalità di interazione, però alla sua organizzazione si impongono delle ristrutturazioni.
- Terapie esperienziali (Whitaker) evoluzione della terapia individuale esperienziale non razionale. La terapia simbolico-esperienziale è un approccio volto all’espressione e all’integrazione dei sentimenti e delle esperienze che il pz presenta, sia esso un individuo, una coppia, una famiglia. L’autore attribuisce valore all’espressione di sentimenti, fantasie, pensieri presenti nel mondo soggettivo del pz e del terapeuta, infatti la terapia rappresenta uno spazio di espressione del mondo pulsionale e immaginativo. Whitaker pone enfasi sul qui ed ora e sul presente, mentre l’interpretazione, l’insight, i metodi analitici di esplorazione del passato sono visti come modalità collusive per l’ansia e ostacolo per il processo terapeutico, per la crescita e integrazione emotiva nel presente del pz e del terapeuta. Whitaker si ispira alla teorizzazione di Minuchin, considerando come fattore di disfunzionalità la presenza di confini troppo rigidi (preoccupazione di alienarsi dagli altri) o troppo fusionali (preoccupazione di non riuscire a controllare il processo fusionale). La famiglia disfunzionale delega uno dei membri a diventare black knight (sintomi manifesti) o white knight (sintomi non espliciti, membro debole). Le famiglie a cui è rivolto sono quelle che presentano confini disfunzionali (rigidi o poco definiti). L’obiettivo del trattamento è cercare di liberarsi del passato e del futuro al fine di imparare a sviluppare la propria capacità di vivere. Diventare una persona è un processo volto a sostenere il pz cercando di alleviarne le sofferenze. SETTING: La famiglia è seguita con frequenza variabile (incontri settimanali, quindicinali, nell’ultima fase mensili) da due terapeuti (Whitaker definisce tetrade perché ha la funzione di garantire ad ogni membro di non essere escluso da alleanze). I clinici sono attivi ma non direttivi, cercano di esplicitare la sintomatologia. La 1° fase del processo presenta due punti focali: a. Battaglia per la struttura: entrambi i terapeuti devono essere accettati da tutta la famiglia; b. Battaglia per l’iniziativa: nasce dalla richiesta esplicita dei membri di capire di cosa si deve parlare e cosa si deve fare. Nella fase centrale, l’equipe ha la funzione di organizzare la struttura secondo una nuova configurazione interpersonale, creata dopo lo sviscerarsi dei sintomi. L’autore combina tecniche e concetti che si rifanno al modello esperienziale, a quello psicoanalitico e a quello strutturale: linguaggio mediato e atteggiamento non direttivo, volgendo attenzione al mondo simbolico e all’inconscio. Utilizza tecniche e modi per inquinare i miti familiari e individuali. Un punto di fondamentale importanza è la non assunzione da parte del terapeuta delle responsabilità che competono ai pz, evitando di fornire sostegno e aiuto perché indebolirebbe le loro capacità. Ricorre al metodo psicoanalitico per approfondire l’effetto dei confini sui singoli membri della famiglia, focalizzando l’attenzione della famiglia verso i disturbi relazionali. Il rapporto interpersonale è al centro della dinamica terapeutica (figura del terapeuta rilevante ai fini del processo terapeutico). La crescita emotiva è possibile solo come risultato dell’esperienza di se stessi. L’esito terapeutico è generato dallo stare insieme dei membri, il terapeuta si rivolge all’inconscio familiare. In Italia, Whitaker è stato ripreso da Andolfi: secondo il quale, il bambino è la parte debole di ogni famiglia. Qui sono fondamentali la piena collaborazione tra terapeuta e membro debole, e la valorizzazione di chi assume i problemi e le contraddizione dell’intero gruppo.
- Terapie narrative White, 1992, a partire da un lavoro con bambini encopretici cerca un modo di separare la persona dal problema, fa in modo di esternalizzare il sintomo, di distaccarlo dalla persona per farlo diventare qualcosa che il soggetto possa affrontare. L’esternalizzazione del sintomo è il correlato dell’oggettivizzazione del problema: traduzione metodologica della necessità teorica di ricondurre le radici del problema alle condizioni culturali che si suppongono essere la sua sorgente. Oggettivare il problema significa mostrarlo come il prodotto di processi di istituzionalizzazione di tipo culturale, sociale, che portano l’individuo a sviluppare alcuni dei suoi se potenziali e non altri. Il lavoro del terapeuta risulta essere un lavoro da non esperto: non dà soluzioni, ma opera sull’incremento del potere personale e dell’identità dell’individuo. David Epston, 1994, oltre all'uso delle domande come veicolo di intervento (che lo accomuna a White), adotta mezzi letterali, soprattutto lettere. L’uso delle lettere ha anche un correlato pragmatico: il terapeuta annota quanto i clienti dicono nel corso della seduta al fine di essere meglio preparato a scrivere lettere e rileggerle con i
clienti. La teoria che problema e persona siano entità separate è generata e rinforzata dal fatto di oggettivare il problema su un foglio di carta. Nonostante questi autori facciano, come il gruppo di Milano, un uso di domande con un minimo di riformulazione e direzione, il carattere delle domande è diverso: le domande circolari della scuola di Milano tendono a spostare l’attenzione dell’intervistato verso le relazioni con gli altri o verso gli eventi della vita per poi tornare al soggetto, con un movimento dall’esterno all’interno; le domande narrative si centrano sull’esperienza soggettiva e sull’identità, per passare in un secondo momento a considerare le relazioni, realizzando così un movimento dall’interno all’esterno. Il punto focale delle terapie narrative resta sempre l’individuo.
- Teoria attaccamento (Stile vs Pattern, S.S., AAI, AAP, Minnesota Study, CRI) Differenza tra pattern di attaccamento e stili di attaccamento: MACRO DIFFERENZE: teoria di riferimento, livello di profondità, associazione a schemi cognitivi o comportamenti, metodi per indagare, classificazione. Bowlby concepisce l’attaccamento che unisce il piccolo alla madre come una motivazione primaria al rapporto con la stessa, ha la funzione biologica di protezione con una propria motivazione interna, distinta dal soddisfacimento di bisogni primari legati al comportamento alimentare. Si definisce come comportamento di attaccamento quello che una persona manifesta nel mantenere la prossimità e la vicinanza a un’altra, ritenuta in grado di affrontare il mondo in maniera più adeguata. È innescato dalla minaccia di separazione e viene mitigato o eliminato dalla vicinanza. Mary Ainsworth (1973), attraverso la S.S., scoprì che le risposte del bambino potevano essere raggruppate in tre distinti, coerenti ed organizzati pattern di attaccamento: sicuro, insicuro-evitante, insicuro-ambivalente. Successivamente fu aggiunta una quarta tipologia: insicuro-disorganizzato/disorientato. L’estensione del concetto all’età adulta ha condotto al concetto chiave di IWM, secondo il quale il bambino in fase di sviluppo costruisce una serie di schemi cognitivi-affettivi di sé stesso e degli altri basati su modelli ripetuti di esperienze interattive, i MOI verranno usati per predire il mondo e mettersi in relazione con esso. Un bambino con attaccamento sicuro immagazzina un MOI di una persona che si prende cura di lui, affidabile. Bowlby sottolinea che con il modificarsi delle competenze cognitive, emotive e affettive gli IWM vengono rivisitati e modificati grazie ad una maggiore comprensione dei sentimenti emotivi della propria figura di attaccamento. I bambini saranno in grado di sviluppare IWM di relazioni di attaccamento condivise (capacità di dare-prendere e risolvere i conflitti), modalità definita goal-corrected partnership. LA STRANGE SITUATION PROCEDURE (9-18 mesi, prima che il bambino inizi a parlare) è una procedura osservativa che, pur svolgendosi in laboratorio, assume un carattere naturalistico. Si propone di osservare i pattern di attaccamento infantili di fronte ad indizi naturali di pericolo (un setting non familiare, l’approccio di un estraneo, due separazioni e riunioni tra il bambino e la sua figura di attaccamento. Ci si aspettava che questi elementi di pericolo, chiamati attivatori del comportamento di attaccamento, sarebbero stati seguiti da qualche propensione alla ricerca di prossimità. La procedura consiste in 8 episodi (1°min c’è l’introduzione dell’assistente, poi 3 min ciascuno). Il bambino sicuro gioca con i giocattoli ed esplora l’ambiente prima della separazione, mostra segni di perdere la madre come chiamare o piangere ma prima della fine di ciascun episodio, ritorna all’esplorazione sicuro della presenza del genitore. Il bambino insicuro-evitante non mostra alcun segno di disagio quando la madre esce dalla stanza, quando torna si volta dall’altra parte, la ignora e se ne allontana. il bambino insicuro-ambivalente mostra comportamenti di attaccamento anche dopo parecchio tempo che la madre è tornata, dimostrando che essa non segnala sicurezza al suo ritorno. AAI: intervista strutturata e semiclinica, della durata di circa un’ora, che può essere somministrata a soggetti adolescenti ed adulti per valutare le rappresentazioni delle relazioni di attaccamento. È formata da 18 domande inerenti alle relazioni familiari passate. Nella prima parte vengono poste domande che la descrizione delle figure di riferimento, fornendo ad esempio 5 aggettivi che definiscano la qualità della relazione. Nella seconda parte vengono poste domande relative ad eventi specifici (malattie, lutti, eventi traumatici). L’intervista viene audioregistrata e trascritta verbatim. Lo scoring comprende le scale di esperienza (valuta quanto narrato dal soggetto) e le scale della mente (modalità narrative utilizzate: es. idealizzazione del genitore). La classificazione finale dei pattern di attaccamento rappresenta l’ultima fase dell’analisi dell’AAI che, riconsiderando i punteggi
Scharfe riporta, in una rassegna, le ricerche condotte rispetto alla stabilità degli IWM, dalla quale conclude che: 1.La maggior parte delle ricerche che hanno esplorato la stabilità dell’attaccamento nei primi decenni di vita ha dimostrato come esso tenda a rimanere moderatamente stabile; 2.Durante periodi di transizione, in presenza di cambiamenti ambientali, si possono verificare delle variazioni nell’attaccamento; 3.Le emozioni materne sembrano giocare un ruolo nella stabilità dell’attaccamento; 4.Coloro che si occupano di attaccamento adulto devono prestare attenzione al fatto che vengono valutate le relazioni di attaccamento, non solo legami di non attaccamento affettivi a breve termine; 5.La maggior parte delle ricerche è rivolta a campioni privilegiati, le ricerche hanno trovato che la stabilità sia più elevata in campioni di classe media e a basso rischio, non ci sono lavori che si siano occupati di rilevare la stabilità dell’attaccamento con persone vittime di esperienze traumatiche (guerre, disastri naturali). L’autrice evidenzia il bisogno: di indagare se sia necessario un certo grado di sicurezza per consentire di rivalutare e riorganizzare un attaccamento insicuro (visione di gradualità e dimensionalità dell’attaccamento), di spiegare perché alcuni individui sono aperti al cambiamento e altri no; di verificare se i soggetti sicuri siano più aperti e flessibili al cambiamento o se gli individui insicuri possano rivedere i loro modelli di insicurezza quando forniti di una base sicura. ATTACCAMENTO, PARENTING E RELAZIONI DI COPPIA: ISABELLA E BELSKY hanno condotto una ricerca osservativa di follow-up con coppie madre-bambino. Le madri venivano osservate con i loro bambini a casa in momenti successivi e venivano istruite a proseguire nella loro routine domestica quotidiana. Ogni 15sec veniva annotata la presenza/assenza dei comportamenti materni e di quelli del bambino. Gli studiosi hanno costituito un punteggio combinato di stimolazione verificando come un attaccamento insicuro evitante si sviluppasse in risposta ad una modalità di cura materna intrusiva e iperstimolante, mentre un attaccamento insicuro resistente insorgesse quando la madre si rivelava insufficientemente responsiva e sottostimolante. Infine, come ipotizzato, un attaccamento sicuro corrispondeva ad un punteggio intermedio. È stato confermato come l’influenza fosse attribuibile principalmente alla componente materna. Sroufe e collaboratori nel 2005 hanno evidenziato come la funzione dell’essere genitori si esplichi attraverso una serie di compiti, tra cui quello di formare una base sicura e un paradiso sicuro (haven of safety) ne è solo un aspetto. Tra i compiti dei genitori si annoverano anche: la regolazione, provvedere ad una stimolazione appropriatamente modulata, costruire una guida adeguata, fornire limiti e struttura. Sembra, tuttavia, che molte di queste funzioni siano in qualche misura correlate con la sicurezza nell’attaccamento. È possibile incontrare situazioni opposte, dunque è possibile ipotizzare ci sia un legame tra attaccamento e genitorialità ma anche una certa quota di indipendenza tra essi. Tra le influenze dirette: qualità della relazione genitoriale, andare e venire di figure maschili a casa, stress dei genitori, esperienza con i fratelli. Diverse ricerche longitudinali stanno approfondendo la problematica del rapporto tra relazione di coppia e attaccamento infantile e in particolare il Minnesota Study (Sroufe et al. 2005). I soggetti sono stati seguiti ed esaminati a partire dal primo anno di vita e fino all’età di 19 e 26 anni (AAI), con valutazioni intermedie a 12 e 18 mesi (Strange Situation), a 2 anni, a metà della fanciullezza e a 13 anni. Ai 20 e 26 anni è stato proposto un assessment completo sulla relazione d’amore ed i loro partner. In tali soggetti la relazione media era durata 2- anni. Gli strumenti applicati per questo assessment includono la CRI. In queste osservazioni videoregistrate le coppie dovevano prima discutere un problema identificato, poi collaborare alla compilazione di un Q-sort che descriveva la coppia ideale. La qualità della relazione è stata valutata usando il “processo della relazione romantica”. I partecipanti giudicati sicuri all’AAI a 19 anni risultavano coinvolti,a 20-21 anni, in una relazione d’amore di qualità più elevata di quelli insicuri. I principali risultati: • la storia dell’attaccamento infantile prevede il processo di relazione romantica; • quando alle variabili relative all’attaccamento infantile si aggiunge la competenza con i pari, la previsione sulla qualità della relazione romantica aumenta; • si osservano anche delle complicate interazioni: es. se si considera l’ostilità osservata nelle relazioni romantiche, essa viene predetta da una parte dell’attaccamento infantile mentre dall’altra dalla competenza nella fanciullezza mentre questi ultimi non sono correlati.
Crawell (89) cominciò il progetto Adult Attachment Models: Development after Marriage (150 coppie che si dovevano sposare e 100 che si davano solo appuntamenti) ipotizzando che la relazione di attaccamento tra partner adulti subisca uno sviluppo e che parte di questo processo includa l’elaborazione di una specifica rappresentazione cognitiva della relazione adulta. Per confermare le sue ipotesi usò la Current Relationship Interview. Esso si sviluppa in 3 fasi (T0, poi dopo 21 mesi, dopo 70 mesi incontrate quelle del primo gruppo sposate e quelle che poi si sono sposate) più una di follow up (quando il bambino aveva 34-48 mesi). In tutte le 4 fasi, oltre a valutazioni della relazione matrimoniale e videoregistrazione della modalità di problem solving adottata dalla coppia, sono stata utilizzate la CRI e l’AAI. Il follow-up del bambino è stato tramite videoregistrazione di gioco libero. I risultati mostrano come le rappresentazioni generali dell’attaccamento sono molto stabili, possibili cambiamenti sono dovuti a eventi scatenanti. Si riscontrano correlazioni molto elevate tra risultati della CRI e risultati dell’AAI. Rispetto alla CRI, la concordanza dello status di attaccamento nella coppia è elevata (una CRI elevata prevede una migliore soddisfazione coniugale). CRI: è considerata come estensione dell’AAI sviluppata da Crowll e Owens per classificare i pattern di attaccamento all’interno della relazione di coppia che si strutturano tramite le esperienze di relazioni affettive e che si esprimono nel corso del rapporto con il partner. È un’intervista strutturata semiclinica che classifica le rappresentazioni di attaccamento adulto sulla base dell’analisi di un discorso relativo all’attuale relazione con il partner e quelle precedenti. La modalità di scoring è molto simile all’AAI e dunque fatta sulla coerenza del discorso con analisi delle narrative e che valuta l’attuale e nuovo livello di consapevolezza di concetto di base sicura così come interpretato dal membro della relazione. Le domande sono 15 con ulteriori sottodomande di approfondimento per indagare aree specifiche della vita del soggetto (background sentimentale, relazione attuale, rifugio sicuro, base sicura, passato e futuro). Come per l’AAI, al sogg viene richiesto di descrivere la relazione con il partner attraverso 5 aggettivi che possono rimandare a partner amorevole, rifiutante, coinvolgente, ma anche alla comunicazione tra i partner. Lo scoring system prevede la presenza di 4 scale che valutano background sentimentale, capacità di assumere ruoli reciproci come figure di attaccamento e caregiving, cosa si considera di valore nella relazione,. I punteggi consentono di giungere alla classificazione di 3 pattern di attaccamento: sicuro, insicuro distanziante, insicuro preoccupato.
- STILI DI ATTACCAMENTO: PROSPETTIVA SOCIALE Alla fine degli anni 80, Hazan e Shaver descrivono 3 stili di attaccamento tra adulti analoghi ai pattern descritti da Ainsoworth, a partire da una misura categoriale di quello che viene definito “stile di attaccamento”, Romantic Attachment Style (RAS): i bambini e gli adulti con attaccamento sicuro sono emotivamente aperti e si impegnano in una relazione intima a lungo termine; bambini e adulti con attaccamento ansioso temono di non essere amati e protetti, eccessivamente vigilanti, ricerca di sicurezza e gelosia; con attaccamento evitante hanno imparato a non cercare supporto nel caregiver o nel partner. Con l’ideazione della Close Relationship Scale (CRS) per la misura dell’Attachment Avoidance and anxiety si è giunti a proporre uno schema in 4 categorie: sicuro (bassa angoscia, basso evitamento) proprio delle persone che hanno una degna e amorevole considerazione di sé, capaci di intimità e autonomia e conforto nelle proprie relazioni sociali; preoccupato (alta angoscia/basso evitamento) persone che hanno lacune nel senso di adeguatezza, tanto da non sentirsi degne dell’amore e dell’accettazione altrui, dismissing-distanziante (alta angoscia/alto evitamento) tipico delle persone che tendono ad evitare il contatto con gli altri per anticipare un possibile rifiuto sociale; evitante/spaventato (alta angoscia/alto evitamento) tipico di persone che tendono ad evitare il contatto con gli altri per anticipare un possibile rifiuto sociale. Shaver e Mikulincer hanno proposto un nuovo paradigma che include 3 componenti: monitoraggio e valutazione della disponibilità e della responsività della figura di attaccamento; variazione del senso di sicurezza; monitoraggio della ricerca di prossimità rispetto all’attaccamento insicuro. Quando la ricerca di prossimità è sentita come vitale o essenziale, le persone adottano una strategia di attaccamento iperattivo, che include un intenso legame con la figura di attaccamento come fonte di conforto. Nei contesti minacciosi, automaticamente e inconsciamente si attivano le rappresentazioni della figura di attaccamento, confermando la nozione che il
La teoria dell’attaccamento non è stata investigata adeguatamente in tutti i livelli di età. I terapeuti della coppia e della famiglia tendono a vedere l’attaccamento e gli stili di attaccamento da una prospettiva transazionale e cioè come continuamente costruita e ricostruita nelle interazioni tra coloro che si amano. Uno dei contributi che la ricerca sull’attaccamento ha portato è che una perdita non risolta o un trauma nella storia del caregiver è fortemente associato con un attaccamento disorganizzato. Questo atteggiamento di paura si esalta nel comportamento di accudimento quando il bambino è spaventato o pauroso, soprattutto quando il figlio ha bisogno di una base sicura e il genitore si sente minacciato dal riattivarsi di paure e dei traumi non risolti: come risultato il caregiver abdica alla sua funzione protettiva e chiede al figlio di prendersi cura di lui.
- Emotionally Focused Couple Therapy (EFT) Terapia di coppia focalizzata sulle emozioni, è un intervento breve empiricamente validato che permette alla coppia di ridefinire e riparare i legami di attaccamento. L’EFT considera le relazioni dalla prospettiva della teoria dell’attaccamento integrandola con interventi sistemici per affrontare e modificare i pattern di interazione negativa. Considera la teoria dell’attaccamento come una teoria sistemica e transazionale, la cui essenza consiste in uno sguardo sull’intero sistema e su come i suoi elementi si organizzano e si mantengono. A differenza della prospettiva sistemica che non ha sempre rilevato la natura e il significato degli oggetti, l’EFT considera l’esperienza emotiva e comunicativa degli oggetti. Secondo Susan Johnson entrambe le teorie: sono in grado di integrare l’intrapsichico e l’interpersonale in una prospettiva olistica; si occupano di condizioni non patologiche; hanno una visione simile della disfunzione perché considerano la flessibilità e l’abilità nel rispondere e nell’adattarsi un segno di benessere e salute; usano il concetto di causalità circolare; evidenziano come i modelli del sé e degli altri siano costantemente definiti in termini di interazioni. Background teorico: Secondo Johnson ogni terapia di coppia si articola lungo i seguenti principi: pone il focus sui processi di interazione, privilegia la comunicazione emotiva, crea una base sicura nelle sessioni di terapia, riconosce il processo dell’autodefinizione, il focus è sulle ferite di attaccamento che bloccano la relazione, analizza gli aspetti chiave della relazione adulta attraverso la teoria dell’attaccamento adulto. Le coppie a cui è rivolto sono quelle per cui ha senso il focus sui bisogno dell’attaccamento, la creazione di fiducia e una connessione emotiva. Il predittore più importante del successo dell’EFT sembra essere la particolare fiducia della donna che il suo partner si prenda cura di lei. Sembra indicato anche per coppie in cui il partner maschile è descritto come inespressivo. NON è INDICATO quando ci si trova di fronte a coppie con una storia di abuso e per coppie formate da un uomo indipendente e una donna tendente alla dipendenza. Per coppie che si stanno separando, è prevista una versione ridotta dell’EFT. Rispetto alle finalità del trattamento, il terapeuta si focalizza su 2 compiti fondamentali: 1.Accesso e riformulazione delle risposte emotive: si concentra sull’esperienza emotiva, gioca un ruolo centrale nell’organizzazione dei pattern di interazione negativa, usa interventi legati all’esperienza dell’inidividuo e interpretazioni empatiche. 2.Formazione di nuove interazione basate su queste risposte: Riflette sui pattern di interazione identificando quelli negativi, usa tecniche strutturali come la ripetizione e crea nuove regole nella relazione, chiede ad un partner di raccontare le proprie paure nei confronti dell’altro. Il processo terapeutico dell’EFT si sviluppa lungo 3 stadi principali:
- Cycle De-escalation: cerca di formare un’alleanza e articolare i conflitti e le problematiche relative all’attaccamento (assessment); identificare le problematiche che generano un attaccamento insicuro; inquadrare il problema nei termini del ciclo sistemico e dell’attaccamento, favorire l’accesso ad emozioni sconosciute.
- Changing Interactional Position promuove l’identificazione dei bisogni di attaccamento e degli aspetti del Sé non riconosciuti dall’individuo, favorisce l’accettazione negli altri dei bisogni di attaccamento, facilita l’espressione di bisogni specifici e il coinvolgimento emotivo.
- Consolidation and Integration trova nuove soluzioni ai vecchi problemi attraverso collaborazione e sicurezza e consolida nuove posizioni caratterizzate da accessibilità e responsività. Tecniche adottate nell’intervento
- Riflettere l’esperienza emotiva ha la funzione di focalizzarsi terapeutico, costruire e mantenere l’alleanza (chiarire le risposte emotive associate ai problemi di attaccamento. Il terapeuta individua e si mette in tono con l’esperienza relazione di ciascun cliente, riflettendo gli elementi fondamentali dell’esperienza.
- Validare legittimare le risposte, i bisogni e le paure collegate all’attaccamento, supportare il cliente nell’esplorazione dei vissuti e delle interazioni.
- Risposta evocativa: allargare l’esperienza per facilitarne l’organizzazione, incoraggiare l’esplorazione e il coinvolgimento emotivo attraverso domande aperte, risposte corporee, associazioni di desideri e significati.
- Evidenziare e delucidare: evidenziare le esperienze principali che organizzano risposte al partner e nuove formulazioni di esperienza che riorganizzeranno l’interazione, usando ripetizioni, immagini e metafore.
- Ipotesi empatiche e interpretazioni: chiarire e riformulare nuovi significati facendo riferimento alle interazioni e alle strategie di coinvolgimento.
- Seguire il cammino, riflettere e replay delle interazioni: rendere più chiare le interazioni, esplicitare le sequenze interattive affinché vengano ristrutturate. •Riformulare nel contesto del ciclo e del processo di attaccamento: aiutare il pz ad avere percezioni più positive del partner. Il terapeuta cerca di inserire specifiche esperienze, bisogni e paure dei partner.
- Ristrutturare e dare forma all’interazione: chiarificare pattern negativi di interazione, creare nuovi dialoghi. Il terapeuta supporta il pz a chiarificare posizioni attuali, a mettere in atto comportamenti basate su nuove emozioni, aiuta a produrre dei cambiamenti nel modo meno doloroso possibile.
- Psicopatologia amore romantico (Approccio psicoanalitico) Altre definizioni nel riassunto Akhtar (1994) evidenzia 5 categorie di psicopatologia dell’amore romantico e le differenti abilità o competenze che la terapia di coppia in ambito psicoanalitico dovrebbe stimolare per migliorare e stabilizzare la relazione: a)Incapacità di innamorarsi: È la più grave forma di psicopatologia della vita amorosa, caratterizzata da scarso senso di intimità, fiducia, empatia e mancanza di pensiero simbolico (vivono la relazione sulla base di eventi e fatti concreti, non riescono ad idealizzare l’arto neanche nelle prime fasi, dove sarebbe naturale). A livello diagnostico, si segnalano per un disagio all’interno della coppia o spinti dalle lamentele del partner, caratterizzata da tratti schizoidi, paranoidi, e sadomasochistici, o sono i cosiddetti narcisisti maligni con tratti di personalità antisociale. Si crea una relazione solo per gestire il terrore dell’abbandono. L’invidia inconscia nei confronti dell’oggetto amato conduce ad una disattivazione affettiva e sessuale. Sul piano psicoterapeutico, i sogg raramenti si auto segnalano, spesso viene riconosciuta dal partner che segnala una freddezza sia affettiva che sessuale, a volte per problemi psicosomatici oppure per senso di ansia diffuso e difficilmente gestibile. La terapia incontra rabbia e invidia (ostacoli all’innamoramento da transfert), spesso c’è una falsa compliance. L’intervento consigliato è legato alla motivazione e alla gravità di quest’incapacità, cercando di recuperarne l’affettività. Il partner può diventare un utile alleato trovando anche uno spazio per comprendere il problema della coppia. b)Incapacità di rimanere innamorati: Si innamorano continuamente, presi da forti passioni, però l’entusiasmo e l’innamoramento comincia a calare molto presto. Si sentono a disagio, non si sentono parte della coppia: non riuscendo a trovare/accettare una causa interna, criticano il partner e le sue caratteristiche. Dopo brevi periodi di solitudine, il ciclo si ripete. Sono state individuate diverse ragioni per questa categoria: il fallimento nell’individuazione dell’oggetto trasformazionale, l’ansia relativa alla fusione con l’oggetto, l’attivazione di una rabbia primitiva quando l’oggetto amato fallisce nell’accontentare tutte le promesse percepite, la graduale acquisizione da parte dell’oggetto di caratteristiche incestuose che riattivano il conflitto edipico e il relativo senso di colpa (Spesso si innesca con la nascita di un figlio). Il soggetto o la coppia si segnala per incremento del senso di colpa e depressione del soggetto in questione. La nascita di un figlio riattiva sia aspetti edipici che fusionali, la rabbia ed il senso di colpa, provocando il conflitto bisogno/paura. L’intervento psicoanalitico deve puntare sugli aspetti dell’ambivalenza del soggetto, cercando di evidenziare la paura e il bisogno all’interno della coppia e nella
Nel matrimonio sano, vengono proiettati nell’altro aspetti di sé non accettati che l’altro restituisce elaborati e modificati. Una coppia disfunzionale ha difficoltà a passare da uno stadio all’altro, caratterizzata da aspetti rifiutanti e cattivi che non possono essere rielaborati; può non superare i cambiamenti e sposta i sintomi su una persona terza (spesso figlio). Guardando ad una coppia stabilizzata si evince che essa costituisca un sistema che si rinforza mutualmente e che esercita una forte pressione per escludere ogni outsider. La partnership psicologica, la capacità di instaurare relazioni intime e relazioni familiari di affetto, si basa oltre che sulle relazioni oggettuali anche sulla costituzione di uno spazio transizionale secondo la teorizzazione di Winnicott, l’ipotesi che la relazione madre-bambino si sviluppi da una partnership fisica a una partnership mente-corpo che evoca la ricchezza di una intensa relazione che è al contempo fisica e psicologica. È fondamentale la creazione dello spazio transizionale e una particolare modalità di holding (integrazione del concetto di Winnicott e Fairbain). Gli Sharff introducono 3 processi utili alla comprensione della dinamica familiare che hanno origine e si sviluppano nello spazio transizionale tra madre e bambino: 1 .Relazionarsi: madre e bambino partecipano ad un processo di comunicazione intima, di relazionarsi e prendere dentro l’esperienza reciproca di mutua identificazione; 2.Holding centrato: corrisponde al concetto di Handling di Winnicott ed è l’insieme delle attività fisiche e psicologiche che la madre mette in atto per lo stabilirsi della relazione; 3.Holding contestuale: fornire il contesto generale fisico e mentale affinché si verifichi la relazione, in cui un ruolo fondamentale viene assunto anche dalla figura paterna. Spesso si presentano i genitori per un problema del figlio. Essi propongono un assessment che comprende incontri singoli con i genitori e con il figlio, e una seduta con tutta la famiglia (non viene fatto obbligo a tutta la famiglia di partecipare, benché sia preferibile). Nel processo diagnostico viene data importanza alla fase evolutiva della famiglia, alla capacità della famiglia di poter iniziare una terapia espressiva di stampo psicoanalitico ( valutano risorse e debolezze, capacità di accettare frustrazione e angoscia, sviluppo di attitudine psicologica, uso dell’interpretazione, transfert e controtransfert, di cui vengono condotti test di verifica durante la consultazione diagnostica). LO SCOPO è espandere le capacità di mettere in atto le funzioni di holding dei vari membri e le potenzialità di offrirsi holding l’uno con l’altro, comprensione delle relazioni oggettuali inconsce (rifiutanti, aggressive che interferiscono con lo sviluppo di relazioni oggettuali più mature). Si tratta di sostenere e raggiungere il nucleo centrale della famiglia. Secondo gli autori, ogni famiglia esprime aspetti della comunicazione relativa ai propri oggetti interni. Anche il terapeuta ha un proprio mondo interno di relazioni oggettuali, la cui organizzazione corrisponde a quella del pz, anche se si ipotizza che sia meno rigida, che abbia un migliore accesso alle parti di sé e alle relazioni oggettuali rimosse. SETTING: sedie disposte in modo circolare o attorno alla stanza prima della diagnosi e poi della terapia, mettendo al centro un tavolino con pennarelli e giochi (spazio psicologico per la presenza di figli e per poter permettere agli adulti momenti regressivi). La seduta (45-50min) può essere condotta con la porzione di famiglia che vuole contribuire. Il processo è di lunga durata e con conclusione non prefissata. FATTORI DI CAMBIAMENTO: È una terapia espressiva in quanto utilizza concetti e modalità di gestione della struttura del processo psicoterapeutico simili a quelli che negli interventi di stampo psicoanalitico classico. I pz esprimono il proprio mondo interno al terapeuta tramite materiale manifesto in maniera inconscia. Si tratta di un messaggio meta psicologico che viene accolto e interpretato dal terapeuta, all’interno di questo messaggio si inseriscono il transfert e controtransfert. Gli Sharff distinguono il transfert contestuale da quello focalizzato: Transfert contestuale: si rivolge al terapeuta come fornitore di un ambiente che sostiene (holding) le angosce della famiglia e precede il costituirsi di quello focalizzato, è lo spazio che il terapeuta crea affinché la famiglia possa maturare e svilupparsi. Le sue radici si ritrovano nell’holding della madre e del padre nei confronti dei vari sottosistemi (figlio, coppia, famiglia). è di fondamentale importanza il transfert contestuale all’inizio della terapia, quando non ancora si è sviluppato il transfert focalizzato. In tale situazione, il terapeuta rappresenta un familiare che ascolta quello che sta succedendo al pz. Nella terapia familiare si tratta di un holding dell’intera famiglia, dove il terapeuta assume la condizione di una madre che sostiene il bambino e di un padre che supporta. Quello che costituisce l’unicità della famiglia è che essa rappresenta una cornice in cui ogni membro fornisce l’holding per
l’altro, le modalità con cui la famiglia gestisce le situazioni familiari rappresentano questo tipo di holding. Il terapeuta per poter contenere il transfert contestuale deve essere equidistante da tutti i membri. L’holding contestuale viene mediato tramite l’handling (gestione) degli arrangiamenti: la competenza nel condurre i colloqui, il condividere la preoccupazione per la sicurezza della famiglia, vedere l’intera famiglia lavorare, scambiare opinioni, ascoltare. L’holding centrato si manifesta nel momento in cui il terapeuta ingaggia il cuore delle questioni della famiglia, lo incontra come una persona su cui fare affidamento, interattiva e comprensiva. Questo consente di raggiungere la modalità comunicativa profonda (centered relating) tra i vari membi. L’Insight si verifica quando si può vedere insieme come il modo in cui la famiglia si relazione con il terapeuta rifletta il transfert di sentimenti repressi e comportamenti che hanno radici nelle iniziali esperienze all’interno della famiglia di origine. Il ripetersi di tali fenomeni nel setting terapeutico consente a tali sentimenti e alle relative difese di diventare consci. Quando il terapeuta lavora con la coppia deve oscillare tra l’holding contestuale della coppia, il mondo di ciascun membro e le difficoltà derivanti dalle proiezioni e introiezioni del transfert focalizzato di un membro sull’altro. Gli autori si focalizzano sulla capacità di un holding reciproco positivo all’interno della seduta, che facilita l’investigazione degli aspetti inconsci della relazione, quando ciò non avviene, l’holding è minacciato da aspetti inconsci di introiezione e proiezione. DIFESE CONTRO UN ECCESSICO CONTROTRANSFERT: 1.Distanziarsi: il terapeuta rimane consapevolemente distante per evitare trappole immaginarie, quando il terapeuta si distanzia inconsciamente è incastrato in una posizione di outsider, vede di più ma impara sempre meno; 2.Interpretazioni non empatiche, aggressive e premature; 3.Prendere le parti, escludere le diadi; 4.Semplificazione. LE REGOLE TECNICHE fornite riguardano: attenzione liberamente fluttuante, fornire una cornice flessibile, regole di accoglienza della famiglia. Le tipologie di intervento vengono distinte in: Commenti utili a organizzare la seduta; Commenti di supporto o avviso; di comprensione (da superficiali a interpretativi); Commenti sul transfert.
- Ruszczynski (lavora al Tavistock Centre for Marital Therapy di Londra) Il modello teorico di riferimento è la prospettiva delle relazioni oggettuali. La dinamica centrale di tutte le relazioni di coppia è rappresentata dalla tensione relativa al bisogno di individualità e di una relazione intima. L’indipendenza reale richiede la capacità di tollerare la conoscenza dei bisogni del partner, allo stesso modo la capacità di intimità si basa su un mutuo riconoscimento di autonomia e separatezza dell’altro (altrimenti dominio o sudditanza). L’autore sostiene che sia la preoccupazione per l’altro a determinare il desiderio di intimità, preoccupazione che deriverebbe dalla posizione depressiva. Negli stati mentali caratterizzati da modalità relazionali schizo-paranoidee, l’altro viene visto come meno separato che spinge verso una relazione di tipo narcisistico, mentre in stati mentali caratterizzati da modalità depressive si nota la capacità di preoccuparsi per l’altro e di tollerare sia la dipendenza che la separatezza. Secondo Ruszczynski, il suo modello ruota intorno alla nozione di identificazione proiettiva, per M.Klein costituita da fantasie inconsce che influenzano la modalità di vivere l’altro (l’oggetto è possessore degli elementi che vengono proiettati). Ruszczynki ritiene che in questi individui sono evidenti fantasie onnipotenti di possesso dell’oggetto. La relazioni oggettuali narcisistiche derivano dal ruolo dell’identificazione proiettiva che difende l’Io dalle angosce persecutorie (anche la scelta del partner deriva dalle proiezioni e dal loro potenziale comunicativo). La coppia sana è quella che presenta un certo grado di flessibilità delle strutture difensive. L’autore suddivide due categorie di coppia in base al proprio stile: stile depressivo (relazioni più evolute e la coppia è consapevole della presenza di aspetti positivi e negativi, angosce di perdita, capacità di ambivalenza e tolleranza si può lavorare perché riescono a tollerare la separatezza, la preoccupazione e le responsabilità reciproche, l’interpretazione si concentrerà sull’interazione della copia e si potranno diminuire i meccanismi proiettivi) o schizo-paranoide (presenza di angosce persecutorie, difese rigide, uso eccessivo di scissione e proiezione). Un elemento che va considerato, per la trattabilità, è l’eventuale diagnosi borderline o narcisistica di uno dei 2 partner, perché incapaci di mantenere una qualsiasi relazione (Preferibile una terapia individuale intensiva).
durata, incontri settimanali. Il t. deve riformulare, fare riferimento a sogni, fantasie per dare nuovi significati. Spesso in concomitanza con intervento individuale. TECNICHE: Equilateralità il pz è la relazione che deve essere trattata come un soggetto a se stante, quindi il terapeuta deve prendersi cura di tutti i poli della relazione. Uso del transfert e controtransfert: la presenza dei due terapeuti facilitano l’emergere ulteriori fenomeni transferali (idea di terapeuti come attori e decodificatori della scena terapeutica): il transfert di coppia (relazione diventa scenario per la relazione di transfert Terapeuta offre interpretazione circa l’attualità delle dinamiche infantili); il transfert sulla coppia terapeutica (le proiezioni sui terapeuti possono essere di natura categoriale o diadiche in cui entrambi i terapeuti vengono investiti di significati affettivi). È consueto che uno dei due partner fruisca più dell’altro delle interpretazioni, quindi fondamentale l’uso dell’altro. Il CAMBIAMENTO avviene a livello di ristrutturazioni del mondo interno dei coniugi, decolludendo e gestendo attraverso una modalità consapevole la sofferenza intrinseca alla domanda di aiuto.
- TERAPIE SUPPORTIVE (DEFINIZIONE e DIFFERENZA CON COUNSELING) Le terapie supportive si propongono di accompagnare il soggetto in un percorso che sta compiendo. Gli interventi dello psicologo restano vicini alla consapevolezza e rinviano alla situazione attuale del soggetto, fornendo un supporto emotivo al pz. Un aspetto importante messo in evidenza da Cionini è il potenziamento dell’alleanza terapeutica attraverso l’impiego del noi da parte dello psicologo facendo riferimento a esperienze passate del trattamento come a vicende vissute insieme, o per mezzo del riconoscimento di una migliore capacità del sogg di utilizzare gli strumenti acquisiti durante la terapia. Possono essere interventi brevi o meno, rientrano nelle categorie di terapie a lungo termine perché possono prolungarsi anche per 1-2 anni (conclusione non prefissata). All’estremo opposto degli interventi con la famiglia esistono gli approcci di counseling (o guidance), interventi in cui vengono forniti consigli ai genitori per aiutarli nel loro ruolo educativo, differenti dai modelli di intervento in psicologia clinica sia per la scelta di specifiche procedure sia perché si rivolgono a persone relativamente prive di disturbi. Il counseling si propone di focalizzare l’attenzione sui problemi di crescita personali, eventuali crisi evolutive o situazionali. Differenza tra terapie supportive e counseling diviene molto sfumata.
- Terapie supportive VS terapie espressive Aspetti condivisi: 1. Teoria psicoanalitica ha un potere esplicativo rispetto al funzionamento della famiglia (la famiglia o i suoi sottosistemi costituiscono un oggetto di studio la cui totalità è diversa dalle singole parti, la comprensione riguarda i singoli membri e la famiglia in toto. L’individuo influenza la relazione con i membri, ma anche la relazione influenza l’individuo). 2 .Condividono i concetti di base della teoria psicoanalitica (considerano la persona intera, non come espressione del sintomo; l'influenza di aspetti consci e inconsci sulla modalità di relazionarsi e rappresentarsi le relazioni; fanno riferimento alle relazioni iniziali genitore-bambino ed evidenziano come si costruiscono rappresentazioni relative all'intero sistema; le relazioni passate sono presenti nel mondo interno dei soggetti; danno importanza alle relazioni con la madre e con il padre). 3. Una componente della psicopatologia familiare è da attribuire a meccanismi specifici che influenzano la relazione attuale con gli altri membri e che le strategie di esternalizzazione di bisogni sono una componente fondamentale del relazionarsi nel contesto familiare. 4. Lo scopo generale della terapia familiare a base psicoanalitica è: accogliere la sofferenza delle famiglie all'interno di un contesto relazionale, tenendo conto sia dell'influenza del singolo sia delle relazione e dei significati consci e inconsci del relazionarsi; migliorare le capacità di dare un nome ai sentimenti e a esserne consapevoli; produrre connessioni tra pensieri ed emozioni; accrescere la capacità di autoriflessione; rendere attivi i membri della famiglia dando loro l'opportunità ad agire insieme affinché vengano messe in atto nuove modalità di rapportarsi. 5. Formulazione del caso: valuta cosa non funziona e perché la richiesta è arrivata in quel momento; è una mappa della diagnosi e di progettazione dell'intervento. L'analisi della domanda diventa il punto di partenza che permette di strutturare la fase osservativo - diagnostica. 6. Importanza agli affetti, alla riflessione e all'insight, al transfert e controtransfert come fattori curativi principali, attenzione liberamente fluttuante, accolte le angosce e la sofferenza. Aspetti differenzianti: 1. Relativamente ai concetti di base: -Dà importanza alla realtà e al contesto ambientale in cui la famiglia è inserita, oltre che alla dimensione inconscia. -L'attenzione è rivolta a una diagnosi delle parti sane
e funzionananti contro quelle patologiche. -Viene data importanza all'hinc et nunc: si lavora sulla gestione quotidiana del rapporto attraverso l'affinarsi di strategie di coping che possano essere applicate nell'immediato. - Il terapeuta si avvicina alla famiglia attraverso la comprensione e l'empatia, facendo molta attenzione alle risorse.
- Il terapeuta enfatizza la possibilità di lavorare insieme con l'intera famiglia. - L'inconscio è presente, dà spessore e significato alle relazioni, ma il terapeuta comunica esclusivamente quanto gli sembra che il paziente possa capire a livello consapevole. - Non lavora per risolvere i conflitti inconsci. - Comporta un processo di autoconoscenza che consente ai vari membri di entrare in contatto con parti del proprio funzionamento appena fuori dalla consapevolezza e entrare in un percorso che porti alla comprensione degli altri. - Ha finalità principalmente osservative e ha l'obiettivo di strutturare una prima alleanza di carattere diagnostico senza che si entri in un percorso di cura; la coppia può sentirsi più libera di esprimersi in un momento conoscitivo che accoglie ansie e sofferenze. - Usa verbalizzazioni e chiarificazioni; le interpretazioni vengono usate solo se necessario - Il terapeuta cerca di instaurare un processo di autoconoscenza attraverso le chiarificazione delle comunicazioni. - Incoraggia l'espressione dei familiari attraverso la verbalizzazione degli stati d'animo. - Il terapeuta si costruisce un'immagine della complessità delle relazioni, dei bisogni e desideri e contiene dentro di sé tale complessità (holding). - Non si interpretano la storia delle relazioni personali interiorizzate, ma i bisogni e desideri attuali. - Il terapeuta rassicura i componenti della famiglia aiutandoli a comprendere che esistono altre soluzioni ai problemi e che la strategia più adattiva deve essere negoziata all'interno della famiglia. 2. Relativamente alla tecnica: - Il terapeuta deve essere empatico, aiutare i pazienti a modulare la propria affettività e a rispettare le limitazioni del setting; deve essere anche in grado di indurre i componenti a esprimere i propri pensieri, sentimenti e ad accrescere la propria capacità empatica nei confronti degli altri membri. - Il terapeuta cerca di mantenere un'alleanza di lavoro e terapeutica; deve allearsi con l'Io osservante dei pazienti affinché collaborino nello sviluppare gli obiettivi comuni e strategie adattive. - Il terapeuta è attento a cosa la famiglia può sentire in quel momento. -Si propone un intervento in cui prima viene accettata la componente consapevole. - Si focalizza l'intervento su alcuni aspetti del sistema o sottosistema. - Si incrementano le abilità di coping, in modo che gestiscano le richieste della quotidianità in maniera produttiva. - Il terapeuta è consapevole degli aspetti transferali e controtransferali e li utilizza per una comprensione del funzionamento familiare; non interpreta il transfert ma lo gestisce; - Viene dato supporto alle capacità residue di mantenere relazioni adeguate e alle risorse affettive. - Il clinico diventa un Io ausiliario per il funzionamento della famiglia. - L'atteggiamento non è attivo nel senso di dare compiti, ma accoglie la famiglia, commenta e aiuta a riflettere. - Pone dei limiti di autorevolezza quando si accorge che alcuni sentimenti sopraffanno un membro. - Atteggiamento genitoriale: viene usato quando la coppia funziona in maniera primitiva, quindi il terapeuta fornisce suggerimenti, consigli, ecc.. affinché affronti la quotidianità in modo più adattivo; ha la funzione di arbitro. In questa fase si può fare una rielaborazione della domanda per vedere se la famiglia può sopportare una terapia o no. - Bisogna valutare la capacità di investire su un tipo di trattamento piuttosto che sull'altro. - Si comunica anche con le persone o le strutture a stretto contatto con la famiglia.
- Modelli che integrano teoria psicoanalitica e teoria sistemica Cancrini integra la teoria psicoanalitica e la pratica nei servizi pubblici attraverso la terapia familiare, tiene sempre presenti le due prospettive tentando di utilizzare le tecniche psicoanalitiche e sistemiche per formare una prassi di lavoro indipendente dalle teorie. Considera centrale il concetto di discorso: psicoterapia come un discorso, la struttura che accomuna le teorie è la sintassi, la specificità delle diverse scuole è la grammatica. In base alla sintassi psicoterapeutica si può costruire una modalità di intervento che si ripresenta in ogni situazione e con ogni terapeuta. Il modello di Cancrini si è evoluto come tentativo di costruire un paradigma universale di lavoro familiare nei servizi pubblici. Togliatti, Angrisani e Barone propongono il modello integrato dei contratti, in cui vengono valorizzati gli aspetti processuali e contestuali del lavoro psicoterapeutico con la coppia. Con questo modello si incentiva il terapeuta a favorire sia la maturazione individuale che i processi evolutivi del rapporto di coppia, lavorando all’inizio con il
diventa una barriera (Fraiberg: fantasmi delle nursery, la relazione contaminata da visitatori provenienti dal passato rimosso dei genitori). Lo SCOPO del lavoro supportivo è accogliere la sofferenza della coppia genitoriale, senza focalizzarsi solo sull'aspetto sintomatico o su un'analisi del malfunzionamento delle dinamiche relazionali, tenendo quindi conto anche delle relazioni e i significati consci e non delle modalità relazionali. Si devono aiutare i genitori a: • risolvere i problemi; • migliorare la capacità di dare nome ai sentimenti nei confronti dei figli e di riconoscerli; • produrre delle connessioni tra episodi diversi della vita del bambino; • accrescere la capacità di autoriflessione e domandarsi cosa e perché sta accadendo; • diventare attivi e confrontarsi con nuove modalità di pensiero. Il terapeuta cerca di contenere i genitori con un'attenzione premurosa (reverie riflessiva di Bion): la sofferenza nella mente del terapeuta può essere restituita alla famiglia in modo più digeribile. Il setting è uno spazio di condivisione della sofferenza, di conferme e contenimento dei comportamenti e delle rappresentazioni; dà un senso di sicurezza e competenza ai genitori. La FORMULAZIONE del caso: il clinico deve capire se e quanto la coppia vuole accostare il disagio del figlio a un lavoro su di sé e capire quanto la situazione che si trova ad affrontare necessiti di questo interventi. Viene data importanza agli affetti, alla riflessione e all'insight, al transfert e controtransfert come fattori curativi del trattamento; viene valorizzata l'attenzione liberamente fluttuante e vengono accolte le angosce e la sofferenza dei genitori. Si deve sempre tenere presente il contesto sociale e ambientale in cui la famiglia è inserita. Il clinico deve accertarsi che la coppia funzioni come coppia genitoriale e che vi siano delle risorse. Viene data importanza all’hic et nunc, le abilità interpersonali, quelle di coping. Lo psicologo si avvale dell’empatia per avvicinarsi alla coppia genitoriale al fine di sviluppare il processo di conoscenza volto al cambiamento. Si entra in contatto con parti del funzionamento appena al di fuori della conoscenza attraverso tecniche come verbalizzazioni e chiarificazioni (INTERPRETAZIONI molto rare perché si effettua un lavoro di autoconoscenza). Si cerca di sviluppare la capacità empatica, obiettivi condivisi, alleanza terapeutica, il transfert viene gestito (non interpretato), si evidenziano le risorse della coppia genitoriale. I colloqui offrono ai genitori la libertà di scegliere quali dimensioni affrontare. (Misch: i genitori esprimono diversi livelli evoluti uno più arcaico e infantile, uno più adulto, perciò il terapeuta diventa per certi aspetti la figura a cui affidare il compito parentale. Si deve riformulare la domanda, offrire un buon esame di realtà e modulazione affettiva). Può essere utile comunicare con altre persone/strutture in contatto con il bambino.
- Classificazione Stern e Stern (madre-bambino) Stern e Stern classificano: 5 modelli di intervento definendone la fonte delle info cliniche, oggetto dell’azione terapeutica, obiettivi del trattamento e tecniche utilizzate:
- Approccio psicoanalitico: -fonte di informazione: ciò che la madre racconta e come interpreta i problemi; Oggetto: rappresentazione della madre; Obiettivi: cambiare le rappresentazioni materne; Tecniche: interpretazioni e chiarificazioni per esplicitare lo stato mentale della madre.
- Approccio psicoeducativo: Fonte di informazione: comportamento interattivo tra madre e bambino attraverso videoregistrazione; Oggetto: comportamento interattivo della madre; Obiettivi: rafforzare l'autostima della madre, lavorando sui suoi comportamenti manifesti che, una volta modificati, modificheranno anche le sue rappresentazioni; Tecniche: rinforzo positivo, informazioni e consigli e transfer per creare un'alleanza.
- Approccio comportamentale- pediatrico: Fonte di informazione: storia medica del bambino e comportamento; Oggetto: comportamento della madre e le rappresentazioni sui limiti e le capacità del figlio; Obiettivi: adattare il comportamento in base alle capacità del bambino; tecniche: educazione, informazione, suggerimenti, rinforzo positivo e modellamento; transfert non necessario.
- Approccio comportamentale: Fonte di informazione: comportamento del bambino in interazione con il terapeuta e interazione madre-bambino; Oggetto: comportamento del bambino e della madre; Obiettivi: modificare i comportamenti sia del bambino che della madre; mantenimento dello shaping condotto sul bambino cosicché possa generalizzare nuovi comportamenti appresi con il terapeuta; Tecniche: rinforzo positivo e negativo, insegnamento e consigli diretti; transfert presente e spesso ambivalente.
- Approccio della terapia familiare: Fonte di informazione: tutte le interazioni reciproche madre-padre-bambino e le rappresentazioni dei genitori; Oggetto: comportamento interattivo, rappresentazioni o comportamento di entrambe; la tecnica dipende dal focus. Seconda classificazione di Stern in base al bersaglio terapeutico (l’obiettivo del trattamento: modificare le rappresentazioni o le interazioni) e l'ingresso nel sistema. Da un lato ci sono terapie che considerano le rappresentazioni dei genitori come ingresso nel sistema madre-bambino che come bersaglio terapeutico (Lieberman e Pawl, Cramer e Palacio Espacia), dall’altro terapie che condividono l’obiettivo di modificare le rappresentazioni genitoriali ma celgono diverse chiavi di ingresso. A. Psicoterapia genitore-bambino di Lieberman e Pawl: l'obiettivo è il cambiamento delle rappresentazioni che i genitori hanno di se stessi e del bambino, in quanto sono l'agente patogeno. L'obiettivo è far acquisire ai genitori una migliore esperienza del Sé in relazione con il bambino. L'intervento è volto alla popolazione più svantaggiata. B. Psicoterapia breve madre-bambino di Cramer e Palacio-Espasa: il bersaglio sono sempre le rappresentazioni e si concentrano soprattutto sui meccanismi proiettivi e di identificazione. L’agente patogeno sembra essere la psiche materna. L’interpretazione è la tecnica più adatta per questo intervento. Il clinico utilizza l’interazione comportamentale della diade come fulcro di attenzione, da cui si può evincere l’espressione del tema conflittuale centrale. È rivolto a nuclei familiari completi, di classe media e che si rivolgono spontaneamente alla terapia. Quando ingresso e bersaglio non coincidono si hanno quattro tipi di trattamento. Il 1° tipo prevede l’ingresso nella diade attraverso il comportamento manifesto del bambino, la valutazione avviene in ambito pediatrico o attraverso la somministrazione di scale, è la reazione del bambino a queste prove l’oggetto di discussione. L’attenzione clinica sul comportamento manifesto ha la funzione di modificare la rappresentazione che la madre ha di se stessa e di suo figlio. Lo psicologo mostra alla madre le capacità interattive del bambino e gli eventuali limiti per chiarire come lo possa aiutare. Il 2° prevede l’utilizzo dell’interazione genitore-bambino come ingresso nel sistema, il comportamento interattivo manifesto ha la funzione di ritornare direttamente alle rappresentazioni e ai ricordi della madre collegati a quanto esperito. Bennet e collaboratori hanno messo a punto un intervento psicoterapeutico breve che utilizza l’intervista microanalitico applicata alla madre e che si concentra su un episodio di interazione manifesta per modificare le rappresentazioni materne. Il 3° tipo prevede che i sentimenti e i pensieri dell’osservatore-terapeuta siano l’ingresso principale nel sistema, deriva dai concetti di madre o terapeuta come “contenitore” (Bion). Il focus dell’attenzione è rivolto alla soggettività del clinico che mette in atto la propria esperienza interiore per capire il bambino in esame. Attraverso il comportamento manifesto del clinico, la madre giunge a sperimentare se stessa in una relazione in cui sono presenti alleanza terapeutica e attenzione positiva. Il 4° tipo utilizza come ingresso nel sistema le rappresentazioni del bambino (immaginate), attraverso l’esplicitazione del clinico della situazione che crede stia vivendo il bambino. La funzione di questo intervento consiste nel reclamare ampio spazio rappresentazionale nella mente della madre. Dolto utilizza questa tecnica ma si avvale di interpretazioni dirette al piccolo, che influenzano il comportamento della madre e anche quello del bambino. Stern descrive alcuni modelli che hanno come scopo principale quello di modificare i comportamenti interattivi manifesti, accedendo al sistema attraverso due ingressi: il comportamento manifesto della madre (approccio di Sameroff et al, e quello di McDonough che spostano l’attenzione sulla relazione tra madre e bambino) e intera rete delle interazioni familiari (modello sistemico). Il modello di Susan McDonough è indirizzato a diadi svantaggiate dal punto di vista socioeconomico e culturale, il terapeuta deve rinforzare i comportamenti materni appropriati. Si avvale delle videoregistrazioni dell’interazione, che viene rivista con la famiglia, così i comportamenti stimati come funzionali diventano oggetto del lavoro terapeutico. Poi si abbandona l’uso del videoregistratore e si parla direttamente dell’interazione. Il modello di Losanna è considerato sia sistemico sia una terapia familiare. La prima fase del modello è la creazione dell’alleanza terapeutica su cui si può innestare l’osservazione delle interazioni tra i membri. La seconda fase prevede la creazione di una cornice fisica per le interazioni affinchè i processi possano essere monitorati all’interno del setting. Il bambino è sistemato su una
