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ELEMENTI DI PSICHIATRIA

Prof: Daga Esame: 30 domande a risposta multipla, 45 minuti. (libro + slide)

INTRODUZIONE

Cenni storici

• FRENIATRIA: si occupa delle anomalie dello spirito.
• PSICHIATRIA: medicina della mente.
• PSICHIATRIA: una branca della medicina che ha per oggetto la patologia della «vita di relazio- ne».
• PSICHIATRIA: cura dell’anima. Il termine è stato coniato in epoca illuministica per designare quella branca della medicina che si occupa delle malattia mentali che nell’antichità e nel me- dioevo erano considerate di origine sovrannaturale. Disturbo mentale:
• Lunga storia e diverse definizioni legate alle culture di riferimento e al momento storico. Con- cezioni soprannaturali, magico-religiose, socio-politiche, medico-organicistiche, neurologiche, psicologiche.
• Patologia della vita psichica e di relazione che minaccia l’uomo nella sua umanità, compro- mettendo le sue capacità di autonomia e di adattamento.
• Movimento Antipsichiatria: negazione della patologia psichiatrica come malattia.
• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) Fino al medioevo:
  • Spiegazione organica: si afferma nel mondo latino la scuola medica di Galeno (200 d.C.) che spiega il disturbo mentale come uno "squilibrio umorale" del cervello.
  • Spiegazione magica: strettamente legata alla cultura delle superstizioni, che collega il distur- bo mentale a contatto con oggetti o animali, o a congiunzioni astrali: tutt'oggi sopravvive, nella credenza popolare e nel linguaggio, l'idea che alcuni disturbi siano da collegare alle fasi lunari. Pratiche e rituali magici, uso di filtri, amuleti, formule contro gli influssi negativi.
• Spiegazione religiosa: colui che manifesta disturbi psichici è un indemoniato. Si passa dalla so- lidarietà e dalla alla persecuzione e il rogo. Diversamente dalla cultura greca il malato psichia- trico non ha il ruolo di vate o profeta.
• Spiegazione psicologica: "affezioni dell'animo" a seguito di grandi crisi esistenziali ed emotive. Espiazioni, conversioni, "vite esemplari", sublimazioni e la loro narrazione in (auto)biografie di santi. Rinascimento:
• Prevale la spiegazione religiosa della malattia mentale che viene vista come possessione de- moniaca, segno della maledizione e del peccato. Purificazione che richiede pratiche di tortura e il rogo.
• Compare la pericolosità per cui il malato mentale diventa un capro espiatorio per le calamità (carestie, epidemie). Compare l’intolleranza.
• Dalla fine del ‘400 furono verosimilmente bruciati vivi sulle pubbliche piazze molti malati psi- chiatrici (streghe, maghi).
• A partire dal XV secolo si iniziano a istituire gli ospedali psichiatrici in Italia, su indicazione di ordini monastici, medici o amministrazioni locali. Illuminismo:
• I disturbi mentali furono considerati malattie e alterazioni delle capacità morali.
• Tendenza a rieducare. Sia la pedagogia sia i metodi di recupero degli autori di reato si basava- no su una rigida disciplina della mente.
• Eredità del concetto di colpa. Il malato è tale per carenza di volontà.
• Obiettivo di incrementare disciplina e autocontrollo.
• Istituzione di luoghi di ricovero più o meno coatto.

• Dal 1968: psichiatria sociale. Perfezionamento dei farmaci ed inizia la fine del periodo mani- comiale: sempre maggiore ampiezza, scientificità e tutela dell’individuo sia dal punto di vista scientifico sia giuridico.
• 1936: De Freire neurochirurgo portoghese, introduceva la lobotomia prefrontale, poi adottata in Italia da Fiamberti, direttore a Varese, nel 1948.
• 1938: Ugo Cerletti introduce l’elettroshock.
• Mentre, paradossalmente, si afferma nella psichiatria privata ed extra asilare la cura della ma- lattia mentale con la psicoterapia, all’interno delle istituzioni prende corpo e si sviluppa la te- rapia biologica.
• 1945: si scopre che alcune sostanze, usate ancora dal 1930 come antielmintici ed antiseptici, hanno anche un’azione antistaminica. Poiché queste sostanze sono tossiche si confeziona un de- rivato non tossico, la prometazina, che ha forti proprietà sedative.
• 1950: si scopre la clorpromazina che diventerà il farmaco antipsicotico di prima generazione principe, il farmaco di elezione contro la schizofrenia facendo molto ridurre il numero di pazien- ti ricoverati negli Ospedali psichiatrici.
• 1957: si scopre che una molecola simile alla clorpromazina, l’imipramina, ha un ottimo effetto antidepressivo senza essere tossica.
• 1958: quasi casualmente, un medico belga, il dott. Paul Jannssen, scopre l’aloperidolo, farma- co antipsicotico dalle marcatissime proprietà deliriolitiche.
• 1960: scoperta delle benzodiazepine che rapidamente soppiantano i meprobamati. Presto di- ventano e di larghissimo uso, vengono distribuite assai largamente anche dai medici di base e contribuiscono al benessere generale della popolazione.
• 1970: scoperta la clozapina, capostipite degli antipsicotici di seconda generazione.
• 1980: introduzione degli antidepressivi inibitori selettivi del reuptake della serotonina.
• Nel 1959 un neurologo di Gallarate, Carlo Lorenzo Cazzullo (1915) fonda la prima cattedra di psichiatria italiana a Milano. Dopo la cattedra di Milano verranno fondate quelle di Roma, Torino, Firenze, Bologna e, infine, Padova.
• Il 1968: anno di contestazioni studentesche e dell’affermarsi di nuovi concetti sociali per cui non si fa attendere una profonda riflessione sulla psichiatria.
• La psichiatria si afferma sempre di più come psichiatria sociale, sul modello inglese, rielabora- to in Italia da Basaglia e dalla sua scuola (Pirella, Jervis).
• 1978: chiusura degli Ospedali Psichiatrici. Diversi modelli teorici:
  1. Modello medico-organicistico: questo modello si basa sui fondamenti anatomo-patologici cerebrali della malattia mentale. In tale prospettiva, l’organo malato, il cervello, la ma- lattia, più che la persona del malato, si configura come oggetto della ricerca e pratica psichiatrica. Questo orientamento è stato promosso all’inizio del Novecento da Kraepelin che ha collocato la psichiatria nel solco delle scienze naturali, regolate dalla concezione di una causalità lineare propria della medicina positivistica: il sintomo è causato dalla noxa patogena cerebrale. Questo approccio si avvale dei contributi della neurologia, del- la genetica e dell’endocrinologia. Fondamento della psicofarmacologia. Modello eteroge- neo: la risposta farmacologica non è prevedibile da queste diagnosi.
  2. Modello organo-dinamico: Proposto dallo psichiatra francese Ey, tale modello prevede che i fattori biologici inducano una disorganizzazione dell’essere psichico a livelli diversi. Ipotesi che i sintomi psicopatologici siano l’esito di difetti organici, ma rappresentino an- che il tentativo di creare un adattamento da parte dell’organismo.
  3. Modello fenomenologico: Il mondo interiore, quello degli altri e il mondo-ambiente sono tra loro in relazione, non tanto secondo percorsi lineari di causa-effetto, ma nella moda- lità di significazione. Il disturbo psichico è caratterizzato da un orizzonte di senso. I sin-

tomi sono intesi come indizi di malattia, ma lo psichiatra deve considerare soprattutto il senso che l’esperienza psicopatologica ha avuto per il singolo individuo. Privilegia la «comprensione» alla «spiegazione».

4. Modello cognitivo-comportamentale : un apprendimento difettoso è alla base dei distur- bi psichici: lo psichiatra cercherà di ricondizionare il paziente per metterlo in grado di fornire risposte adattate alla realtà, aiutandolo ad abbandonare quelle disadattive ap- prese in situazioni ansiogene. Discende dalla riflessologia di Pavlov e ritiene che il distur- bo psichico coincida con il sintomo, escludendo l’indagine introspettiva. Concetto fon- damentale del cognitivismo è che l’individuo può avere del mondo solo l’esperienza che la sua mente elabora.
5. Modello sistemico-comportamentale : caratteristiche di totalità, per cui la parte può essere compresa solo a partire dal tutto, di retroazione per cui ogni singolo componente influenza ed è influenzato dall’attività di ogni altro componente, e dall’equifinalità in base alla quale ogni sistema è la miglior spiegazione di se stesso (omeostasi). La famiglia del paziente è considerata alla stregua di un sistema ed è spesso il contesto su cui inter- venire a livello terapeutico.
6. Modello sociale e antipsichiatria : queste teorie enfatizzano il rapporto che intercorre tra salute mentale e fattori sociologici. La psichiatria sociale considera la desocializza- zione individuale, il rapporto tra disorganizzazione sociale e disorganizzazione individuale e le reazioni fra le malattie mentali e gli aspetti etnici o socioambientali.
7. Modello psicologico e dinamico: si avvale dei contributi di Freud, Adler e Jung, i tre teo- rici della psicologia del profondo. Presupposto fondamentale è la nozione di inconscio, dove sono contenute le tendenze pulsionali ed emotive di cui il soggetto non ha coscien- za. A partire da questo concetto si ha una concezione del disturbo psichico come conflitto fra istanze psichiche diverse. Centrale è la concezione ambivalente dei sintomi psicopa- tologici e psicosomatici: essi sono segnali di sofferenza e tentativi di autoprotezione, ri- parazione, rimedio all’angoscia. Come conseguenza, si verifica resistenza ai trattamenti.
8. Modello transculturale: forte attenzione al rapporto tra la malattia mentale e il contesto creato dall’interrelazione di società, cultura e ambiente.
9. Il modello bio-psicosociale. Nei principali disturbi psichiatrici si verifica un intreccio eziopatogenetico di nodi causativi biologici, psicologici e socio-familiari cui dovrebbe corrispondere una strategia terapeutica che articoli interventi farmacologici, psicotera- peutici e socioriabilitativi. Il modello BPS considera:
   • Nel sistema biologico il substrato anatomico strutturale e molecolare della malattia
   • Nel sistema psicologico gli effetti dei fattori psicodinamici, delle motivazioni e della personalità sull’esperienza di malattia e sulle reazioni agli stress da essa prodotti
   • Nel sistema sociale gli aspetti familiari-socioculturali che incidono sull’esperienza di malattia. E’ una teoria che motiva nel medico l’approccio globale della malattia e del suo tratta- mento e non tanto una teoria sulle causazioni psicosociali delle malattie internistiche. Il modello BPS di Engel costituisce un nuovo paradigma in tre principali aree della medici- na: -Una visione del mondo che vorrebbe includere l’esperienza soggettiva del paziente ac- canto ai dati oggettivi biomedici: approccio alla persona e non solo alla malattia co- struendo un ponte tra i due ambiti, malattia e persona. Engel ha sottolineato che non si può capire un sistema dall’interno senza disturbare il sistema stesso. Nella dimensione umana, la pura oggettività non è attuabile, bisogna tenere conto dell’influenza dell’os- servatore. I fenomeni mentali e sociali dipendono da fenomeni fisici, ma non necessaria- mente devono essere ridotti a fenomeni fisici di base.

tativo controproducente di risolvere i loro problemi, non sempre chiaramente percepiti. Spesso la diagnosi e la terapia si intrecciano: l’ascolto attento, l’atteggiamento empatico del clinico sono strumenti di osservazione e di relazione, ma al contempo rappresentano manifestazioni im- plicite di considerazione, stima, rispetto e fiducia che costituiscono la base di molti fattori tera- peutici aspecifici di psicoterapia. La raccolta della informazioni non si limita a individuare quel- la serie di dati necessari o sufficienti per una diagnosi nosografica. Alla descrizione occorre ag- giungere la comprensione e qualche ipotesi esplicativa della situazione clinica del paziente. I sentimenti del medico, reattivi alle emozioni del paziente, fanno parte del processo diagnostico, di cui è parte il colloquio anamnestico. Segni e sintomi: -SEGNO: in medicina, fenomeno oggettivo che il diagnosta assume come indicatore di un proces- so patologico; è un reperto obiettivo, osservabile dal medico, indice di un processo patologico (es. il rallentamento psicomotorio). -SINTOMI: fenomeni soggettivi avvertiti dal paziente, manifestazione del processo che causa sof- ferenza (es. umore depresso o mancanza di energia) che successivamente va decodificato. Ja- spers e Shneider ritengono che l’accezione psichiatrica di sintomo differisca da quella medica: il sintomo in psichiatria, più che essere connesso ad altri sintomi per fornire una spiegazione cau- sale di un disturbo, va collegato al disturbo attraverso la «comprensione psicologica». Psicopatologia: La psicopatologia generale descrive e classifica le alterazioni psichiche e comportamentali che si manifestano nei disturbi mentali, indipendentemente dagli specifici disturbi in cui si trovano. Le fonti osservative della psicopatologia sono riconducibili a: -Comportamenti direttamente osservabili. -Vissuti altrui, colti grazie alla capacità di empatia. -Vissuti propri, individuati per introspezione. Per cogliere adeguatamente il significato dei sintomi psicopatologici occorre considerare il con- testo ambientale e relazionale in cui essi si manifestano e la storia di vita del soggetto. Funzioni dell’attività psichica: -COSCIENZA: è lo stato di consapevolezza di sé e dell’ambiente e include la totalità delle espe- rienze psichiche coscienti. Vari gradi di alterazione dello stato di coscienza sono possibili, fino alla confusione mentale e perdita di attività mentali coscienti. Operativamente si valuta la co- scienza in tre ambiti: orientamento personale, spaziale e temporale. -VIGILANZA: si intende lo stato di veglia, cioè il grado di attivazione delle funzioni di comunica- zione con l’ambiente esterno. -ATTENZIONE: è la capacità di mettere a fuoco, di cogliere selettivamente specifici contenuti di coscienza, che può essere: PASSIVA: certi stimoli o contenuti di coscienza richiamano l’attenzio- ne indipendentemente dallo sforzo soggettivo o ATTIVA: il soggetto dirige volontariamente l’at- tenzione verso un dato stimolo o contenuto di coscienza, con grado variabile si sforzo. -MEMORIA: è la capacità di un organismo vivente di conservare tracce della propria esperienza passata e di servirsene per relazionarsi al mondo e agli eventi futuri. La funzione in cui si espri- me la memoria è il ricordo. -MEMORIA A BREVE TERMINE: è la capacità di ritenere informazioni per intervalli brevi, al di sotto dei 30 secondi. Working memory: memoria che contiene le informazioni di base su cui si fondano le nostre abilità operative. -MEMORIA A LUNGO TERMINE: ESPLICITA O DICHIARATIVA: comprende la forma episodica (ricordo di eventi di vita personale), semantica (parole, simboli), emozionale (ricordo descrivibile di eventi emotivamente piacevoli e/o spiacevoli). IMPLICITA O PROCEDURALE: rappresenta una forma di ritenzione non consapevole delle informazioni che sono difficilmente descrivibili rispet- to ai ricordi espliciti. -VOLONTA’: la spinta all’azione a livello integrativo superiore. Ha una componente cognitiva (ca- pacità di decidere tra alternative diverse) e una componente energetica (forza di volontà).

-INTELLIGENZA: è una funzione complessa, solo in parte misurabile, che comprende la capacità di giudizio, al comprensione e il ragionamento. -PERCEZIONE: è il processo attraverso cui le sensazioni diventano significative per l’individuo, tramite la soppressione delle informazioni irrilevanti e l’associazione e integrazione delle infor- mazioni rilevanti con il patrimonio cognitivo o ILLUSIONI: oggetto presente ma distorto o ALLU- CINAZIONI: percezione senza oggetto. -PENSIERO: è funzione relativa alla formazione delle idee e alla loro articolazione (associazione, coerenza logica, ragionamento). Grande variabilità individuale.

• (^) DISTURBI DEL CONTENUTO DEL PENSIERO: deliri
• (^) DISTURBI FORMALI DEL PENSIERO: DISTURBI POSITIVI DEL FLUSSO DEL PENSIERO: +DERAGLIAMENTO: discorso spontaneo con idee che passano da un tema all’altro correlato solo marginalmente o completamente non correlato con il primo. +TANGENZIALITA’: modalità di rispondere alle domande con risposte solo vagamente attinenti o anche del tutto irrilevanti rispetto alla domanda originaria.

• INCOERENZA: eloquio incomprensibile, frammentato, disordinato sul piano sintattico e gram- maticale.
• ILLOGICITA’: descrive un pensiero che non segue le consuete regole logiche. +CIRCOSTANZIALITA’: discorso inconclusivo, dispersivo, non si va al dunque. +ASSONANZA: modalità associativa di pensiero in cui i suoni piuttosto che le relazioni di signifi- cato, governano le scelte delle parole. +FUGA DELLE IDEE: pensiero rapido, con impulso a parlare, distraibilità, associazioni casuali.
• ALLENTAMENTO DEI NESSI ASSOCIATIVI: le idee espresse sono connesse in modo stravagante.

• (^) DISTURBI NEGATIVI DEL FLUSSO DEL PENSIERO: il pensiero è impoverito, scarso di conte- nuti, rallentato. Riduzione dell’eloquio spontaneo con risposte brevi. Nel blocco del flus- so del pensiero il flusso ideativo si arresta improvvisamente. Aumentata latenza di rispo- sta se il pensiero è rallentato o inibito. Nella perseverazione un certo pensiero perdura oltre il contesto che lo ha innescato e per cui è rilevante. -AFFETTIVITA’: è rappresentata dal complesso di sentimenti, emozioni, umore.

UMORE : è il tono affettivo di base che colora l’intera esperienza del soggetto. Esso è condizio- nato da fattori costituzionali, biologici e biografici che spesso sfuggono all’introspezione. Le al- terazioni del tono dell’umore sono tradizionalmente considerate lungo una sola dimensione e si parla di elevazione e flessione del tono dell’umore. ANSIA: è uno stato affettivo frequente anche in condizioni normali. Rispetto alla paura, l’ansia implica un vissuto di attesa, il prefigurarsi di un pericolo futuro spesso indefinito e un senso di inadeguatezza alla situazione. -ISTINTI O PULSIONI: il comportamento istintivo è una condotta non appresa, stereotipata, aven- te come fine ultimo la conservazione della vita del singolo o della specie e come scopo immedia- to la riduzione dello stato di tensione, indotto da uno stimolo biologico. Fame, sete, bisogno di dormire, sessualità, autoconservazione con i connessi comportamenti di salvaguardia della vita e dell’integrità del corpo. -SONNO: è un complesso fenomeno psicofisico che compare una o più volte nell’arco delle 24 ore. Si caratterizza per una sostanziale modificazione dello stato di coscienza con la quale è consentiito un parziale distacco dalla realtà, ma è anche permessa la continuità della vita di re- lazione con l’ambiente.

Alterazioni definite come:

• DISTURBI: caratterizzati da manifestazioni psichiche o comportamentali associate e un alterato funzionamento dovuto a cause biologiche, psicologiche, sociali, genetiche, fisi- che, chimiche.
• MALATTIE: caratterizzate dalla sequenza lesione-alterazione biologica segni-sintomi. Punti di forza: -Utilità e praticità di uso -Chiarezza e semplicità -Facilità di comunicazione tra ricercatori e clinici. Alcuni disturbi hanno una base biologica consolidata, ma per altri vale il principio del- l’associazione sindromica secondo alcuni principi: Contenuto comune (disturbi alimentari), Caratteri psicopatologici formali condivisi (disturbo ossessivo-compulsivo) , a volte segni e sintomi apparentemente eterogenei (schizofrenia). Punti di debolezza: -Ambiguità e incertezze diagnostiche se i criteri sono vaghi – proliferare di etichette dia- gnostiche se i criteri sono restrittivi -Questione comorbilità: con criteri diagnostici restrittivi si riduce la comorbilità – con cri- teri allargati quasi inevitabile essere affetti da più disturbi.

2. Classificazione dimensionale: Le «dimensioni» identificano variazioni quantitative di un elemento psicopatologico di base (es. un tratto di personalità) distribuite in un conti- nuum che va dalla normalità alla patologia. Utile per definire e corroborare la diagnosi categoriale Punti di debolezza: -Difficile identificare delle dimensioni psicopatologiche significative. -Complesso inquadramento diagnostico che renderebbe complessa la comunicazione tra clinici e ricercatori. IL DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders):
3. Criteri sintomatologici: un certo numero di segni e sintomi.
4. Criteri temporali: segni e sintomi devono essere presenti per un certo lasso di tempo.
5. Criteri funzionali: compromissione funzionale, disagio e sofferenza psichica.

• (^) Il sintomo è sempre meno determinante nel formulare una diagnosi ma ha un valore al- l’interno dell’associazione con un pattern clinico distintivo. Esempio: il Disturbo Ossessi- vo Compulsivo non tra i «Disturbi d’ansia» ma come categoria «Disturbi Ossessivi Compul- sivi e correlati».
• (^) La gravità e la disabilità derivante da ciascun disturbo diventano sempre più criterio dia- gnostico.
• (^) Alcune condizioni cliniche, che per essere riconosciute formalmente come disturbi neces- sitano di conferma scientifica, sono state raccolte nella Sezione III del manuale. Tra esse, il Disturbo da Comportamento Suicidario e l’Autolesionismo non Suicidario riflettono l’aumentato interesse della letteratura e dei clinici.

LA SCHIZOFRENIA

La schizofrenia si trova all’interno del concetto psicotico. La psicosi è un alterazione delle no- stre funzioni psichiche che per breve o lungo tempo ci porta a un distacco della realtà. La definizione di schizofrenia è ancora oggi controversa. In genere si riunisce sotto il termine di schizofrenia un vasto ed eterogeneo gruppo di disturbi mentali caratterizzati da manifestazioni cliniche disparate, ad andamento per lo più cronico, con una compromissione del giudizio di realtà (psicosi). Ciò che accomuna nella schizofrenia le diverse sindromi e le distingue da altre psicosi è la dissociazione mentale (Spaltung). La dissociazione mentale è la separazione o di- sconnessione tra le diverse funzioni psichiche. Nella dissociazione non si verifica solo una scuci- tura dei nessi associativi tra idea e idea, ma anche tra idea e stato affettivo, tra volizione e idee, tra pensieri e condotte ecc., talora fino a rendere la comunicazione verbale e comporta- mentale del paziente incomprensibile, discordante, bizzarra e angosciante. L’essenza della schi- zofrenia risiede quindi in una primaria alterazione e frammentazione della vita psichica, da cui derivano i molteplici sintomi. In questa concezione la diagnosi si basa sull’alterazione psicopato- logica di base più che sui criteri descrittivi dei sintomi. Attualmente il concetto di scissione è quello più accettato per la diagnosi di schizofrenia, ma la comunità scientifica discute ancora su nuovi possibili indirizzi classificatori. Abbiamo varie definizioni:

1. Kraepelin (1890-1907): “dementia praecox” gruppo di malattie ad insorgenza giovanile caratterizzate da frequente comparsa di allucinazioni e deliri seguite da un progressivo deterioramento delle capacità mentali.
2. Bleuer (1911): scissione tra le diverse funzioni psichiche dell’individuo con alterazioni del pensiero, dell’affettività e del comportamento. Le 4 A: difficoltà nel costruire nessi Asso- ciativi, disturbi dell’Affettività, Autismo, Ambivalenza.
3. Schneider (1967): presenza di disturbi di primo ordine (voci colloquianti fra loro, voci che commentano gli atti del paziente, esperienza di influenzamento somatico, furto e influenzamento del pensiero, diffusione del pensiero, percezioni deliranti) e disturbi di secondo ordine , più aspecifici (allucinazioni, intuizioni deliranti, perplessità, disturbi del- l’umore, appiattimento affettivo).
4. DSM-5 : compromissione del funzionamento sociale e lavorativo, una durata di almeno 6 mesi e la presenza di due o più fra i seguenti sintomi: allucinazioni, deliri, eloquio e comportamento disorganizzato, catatonia, sintomi negativi (abulia cioè la mancanza di volontà, apatia, alogia cioè difficoltà a parlare).
5. Burns (2006): primario deficit delle connessioni funzionali e strutturali della rete cere- brale preposta alle relazioni sociali e alle integrazioni di capacità emotive e cognitive. Sono state dimostrate relazioni fra il deficit schizofrenico e le anomalie riscontrate nei neuroni specchio dei pazienti. Tutto questo è stato in parte dimostrato con la risonanza magnetica funzionale (RMF). Certe aree si accendono in concomitanza d’altre e quindi il cervello è cablato di aree che parlano con altre aree. Gli studi stanno dimostrando che il cervello schizofrenico potrebbe avere delle disso- ciazioni e questo è interessante perché ciò che vedono i clinici viene visto anche in medicina. Fattori di rischio (cioè cosa conduce alla schizofrenia)

• Familiarità : vi sono alcuni geni che possono essere alterati ma non conta solo la genetica. Si chiede sempre se ci sono parenti che soffrono di questa malattia o altri disturbi mentali.
• Endofenotipi: piccole alterazioni anche neuropsicologiche che potrebbero predisporre alla ma- lattia.
• Stagionalità della nascita : non tutti gli schizofrenici nascono in un certo periodo ma c’è una maggiore probabilità per chi ha avuto il primo trimestre di gravidanza nel periodo invernale que-

+Deliri di grandezza (megalomania, erotomania cioè una persona importante si è innamorata di me ma non può dirlo) +Deliri di gelosia

• Disorganizzazione : è presente sotto vari aspetti, comportamenti incongrui e bizzarri, affettivi- tà incongrua, disturbi formali del pensiero. Dissociazione del pensiero: perdita dei nessi associativi con +digressioni e deragliamenti: spostamento da un concetto all’altro senza connessione logica

• Intoppi o blocchi: repentine sospensioni del corso del pensiero, è come se il pensiero trovasse un muro.
• Fusioni e condensazioni: creazione di pensieri stravaganti e bizzarri prodotti da associazioni non logicamente correlati. +Iperinclusioni: nel tema del pensiero si inseriscono idee non pertinenti alterando il discorso. Il discorso con fatica va avanti ma è molto faticoso da seguire. Alterazione della struttura del pensiero:
• Confusione dell’identità dei predicati con l’identità dei soggetti.
• Simmetria patologica.
• Concretizzazione del pensiero: la perdita di fare e comprendere i concetti astratti.

• Sintomi negativi : sono in parte legati alla patologia e in parte collegati ad alcune cure farma- cologiche e in parte sono l’effetto residuale di quando andiamo a togliere i sintomi positivi. Ab- biamo appiattimento affettivo, apatia, abulia, anedonia, alogia, autismo, ritiro sociale. Abbiamo un progressivo impoverimento del linguaggio della volizione, della capacità di progettarsi e di provare piacere e delle attività sociali. Estremo tentativo di sottrarsi alle stimolazioni emotive per contenere i vissuti di frammentazione ed angoscia. I sintomi negativi sono più difficili da cu- rare ed è molto importante l’aiuto psicologico.
• Sintomi catatonici: catatonia (freezing, il corpo è rigido), catalessia cioè variante dello stupor caratterizzata da flessibilità cerea (assunzione della postura imposta passivamente al soggetto), negativismo cioè atteggiamento oppositivo del paziente con effettuazione di gesti contrari a quelli richiesti o con rigida opposizione a compiere qualsiasi movimento , stupor cioè uno stato di grave inibizione dell’attività motoria mantenuto anche per lunghi periodi di tempo, ad insor- genza spesso improvvisa e intervallata da fasi di intensa agitazione (ipertono muscolare associa- to all’assunzione di posture mantenute per tutto l’episodio). Una volta durava anche per mesi mentre oggi con le medicine si riduce. - Sintomi cognitivi : Ridotta capacità di apprendimento seriale. Deficit mnesici e attentivi. Di- sturbi nell’apprendimento e nella fluenza verbale. Alterazioni della vigilanza nelle funzioni ese- cutive con difficoltà di concentrazione e regolazione del comportamento in base alle convenzio- ni sociali. Incoerenza e perdita dei nessi associativi. Aspetti sociali : la schizofrenia causa una grave disabilità sociale. La malattia può essere curata ma possono rimanere dei sintomi residui. Un certo tipo ridotto di schizofrenia va incontro a una disorganizzazione marcata. C’è la teoria della deriva sociale cioè che colpisca di più le classi sociali basse. Sono importanti gli interventi sociali ma anche quelli legali perché non sempre gli schizofrenici sono capaci di intendere e di volere. Bisogna lavorare insieme alle altre equipe cioè bisogna evitare che pazienti scissi trovino istituzioni scisse. L’equipe deve trovare un com- promesso. Negli uomini vi è un esordio più precoce: 20-25 anni. Nelle donne: 40-50 anni.

Abbiamo vari tipi di schizofrenia:

1. Tipo paranoide : Prevalgono i sintomi positivi, è la schizofrenia più diffusa. Preoccupa- zione relativa a uno o più deliri o frequenti allucinazioni uditive. Nessuno dei seguenti sintomi è rilevante: eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato o catatonico, affettività appiattita o inadeguata.
2. Tipo disorganizzato : Sintomi di primo piano:
   • eloquio disorganizzato
   • Comportamento disorganizzato
   • Affettività appiattita o inadeguata Non risultano soddisfatti i criteri per il tipo catatonico.
3. Tipo catatonico : Almeno due tra i seguenti sintomi
   • Arresto motorio con catalessia o stupor
   • Eccessiva attività motoria (senza scopo o non influenzata dall’esterno)
   • Negativismo estremo o mutacismo
   • Peculiarità del movimento volontario con tendenza alla postura fissa con pose inade- guate o bizzarre, presenza di movimenti stereotipati, rilevanti manierismi o smorfie
   • Ecolalia o ecoprassia
4. Tipo indifferenziato : Sono presenti sintomi caratteristici, ma non vengono soddisfatti i criteri per il tipo paranoide, disorganizzato o catatonico.
5. Tipo residuo : Vi è la prevalenza di sintomi negativi. Assenza di rilevanti deliri o allucina- zioni, eloquio disorganizzato e comportamento grossolanamente disorganizzato o catato- nico. Manifestazione continua del disturbo, come indicato dalla presenza di sintomi nega- tivi o di due o più sintomi caratteristici presenti in forma attenuata (convinzioni strane, esperienze percettive inusuali). Ricordarsi che: -la psicosi può anche essere indotta da un'altra malattia, ad esempio un tumore cerebrale. -la psicosi può essere indotta dalle sostanze o scatenata dalle sostanze. -se il disturbo è inferiore a un mese: si chiama psicosi breve. La terapia Intervento di rete con presa in carico del paziente e della sua famiglia secondo il modello bio- psicosociale. Bisogna tenere conto sia delle limitazioni reali, esiti del processo psicotico, sia del- le resistenze, opposizioni soprattutto inconsapevoli di tutti i protagonisti di questa rete. Bisogna valutare da persona a persona. Le terapie farmacologiche le scegliamo secondo alcuni indici po- sitivi ma non si è ancora così bravi, bisogna provare diversi farmaci. Gli psicofarmaci sono molto cambiati da quelli vecchi ma tutti vanno a bloccare l’effetto della dopamina in certe aree o sono dei regolatori della dopamina. Si blocca il recettore post-sinapti- co. I farmaci di vecchia generazione davano molti sintomi negativi. (non studiare gli effetti col- laterali dei farmaci nello specifico). Ci sono dei farmaci che sono somministrabili anche una volta al mese, ogni 15 giorni o ogni tre mesi attraverso un’ iniezione. Vi è anche la psicoterapia:

• Psicoterapie psicodinamiche
• Interventi sulle abilità sociali
• Cognitive remediation therapy
• Psico-educazione e il counseling familiare, bisogna aiutare anche la famiglia e lavorare sugli aspetti emozionali.
• Terapia cognitivo comportamentale
• Terapia di gruppo risocializzanti.

DISTURBI DELL’UMORE

Colpiscono dell’arco della vita 1 su 8 persone. I disturbi dell’ umore si possono associare con l’invecchiamento cioè andando avanti con l’età aumentano le possibilità di cadere in depressio- ne. La depressione e i disturbi depressivi sono due cose diverse: la depressione è sia un sintomo che una diagnosi ed è un vissuto che ci appartiene come esseri umani; sappiamo che ci sono dif- ferenti tipi di depressione. Vengono chiamati disturbi dell’umore perché includono, non solo, aspetti depressivi ma anche l’umore espanso o elevato o fase maniacale. L’umore Non è un’emozione perché è stabile mentre le emozioni sono legate al momento. Le emozioni sono motivazioni vissute cioè delle spinte che noi percepiamo e viviamo cognitivamente e hanno intenzionalità, finalità e regolazione. La regolazione delle emozioni ha la sua importanza per il benessere emotivo, infondo le emozioni sono anche emostatiche in quanto non hanno il compito di preservare l’omeostasi ma di adattarci per preservare l’omeostasi nel tempo (ho paura e scappo, si scompensa l’omeostasi per salvarci ma poi torna l’omeostasi). Le emozioni devono anche essere regolate e le emozioni attivate in continuum possono portare a un disturbo dell’u- more. L’umore è una tonalità di fondo che colora la nostra esistenza, da una tonalità emotiva, di vissuto che ci dice in maniera immediata e stabile come stiamo e come stiamo rispetto agli eventi. In clinica si va a vedere se l’umore è reattivo agli eventi, nella depressione l’umore è fisso al di la degli eventi (fissità dell’umore). Vi è una radice biologica cioè il nostro umore rap- presenta una spina a vivere nel senso che noi abbiamo sempre lo scopo della sopravvivenza. ❖ LA DEPRESSIONE Qual è l’elemento tipico legato alla depressione? È il concetto di perdita cioè quello che evoca in noi elementi depressivi è la realtà o l’idea o il timore di perdere qualcosa o qualcuno di signi- ficativo nella nostra vita. La perdita è una cosa che ci appartiene, continuamente perdiamo del- le cose ma sopportiamo la perdita perché ci sono anche dei guadagni, la vita è un continuo di perdita e ritrovo tranne nell’età senile perché vi è più perdita che ritrovo. Ci sono dei limiti nel- la diagnosi dei disturbi depressivi nel DSM perché non categorizza i vari tipi di depressione. Ci sono differenti tipi di depressione: -rispetto alla patogenesi:

1. Depressione endogena: una depressione con un importante fattore biologico vale a dire che il soggetto sta bene, nell’arco della vita si inchioda, diventa gravemente de- presso senza cause specifiche, sta male ma se si cura si rimette senza problemi. Questa depressione appare proprio come se fosse una malattia biologica.
2. Depressione reattiva: denota persone più predisposte alla depressione. Questa depres- sione è reattiva a gravi eventi. Es. dopo un grave lutto vi è un periodo di depressione che dovrebbe passare ma nei malati di depressione reattiva non passa e si aggrava.
3. Depressione nevrotico o personologiche: sono quei soggetti che si portano dentro de- gli aspetti depressivi un po’ sempre ma non sono dei lamentosi, sono un tristi di base. Sono quelli che appaiono come persone affaticate, in cui la vita è difficile. -rispetto la tipologia:
4. Spazio timico : sono depressione che hanno a che fare con gli elementi personali, in- trapsichici. (i miei conflitti, i miei modi di pensare….)
5. Spazio forico : aspetti più marcatamente relazionali cioè disforia (umore depresso e di rabbia rispetto a quello che fanno gli altri.)qui contano gli elementi interpsichici.

Episodio depressivo maggiore La depressione è episodica cioè ha una durata limitata nel tempo e ha un sintomo fondamentale: l’umore depresso e la perdita di interesse e piacere per almeno due settimane. I sintomi sono: -Anedonia : mancanza di piacere. -Apatia : mancanza di interesse e passione -Abulia cioè la perdita della volontà di fare le cose. Es. non riesco a darmi l’ordine di alzarmi dalla sedia e andare a fare la spesa per i miei figli. -Difficoltà di concentrazione e memoria e di attenzione. I pazienti si sentono strani, non ricor- dano le cose. Es. un depresso non riesce a seguire un programma però vorrebbe essere come prima mentre un demente sta davanti alla tv senza prestare attenzione. -Insonnia tardiva cioè un risveglio molto precoce. Va a letto, si addormenta come gli altri, dor- mono male e si svegliano ore prima la loro sveglia naturale e dichiarano di stare malissimo. È l’ora peggiore del depresso perché si ha tutta la giornata davanti, uguale e triste a quella prece- dente. -Iporessia cioè mangia poco e tende a dimagrire. -Rallentamento motorio o agitazione psicomotoria. Il soggetto depresso si blocca e vi è una di- minuzione dell’eloquio, alcuni dicono che non hanno voglia di parlare e sostengono che vi sia un rallentamento dei pensieri. -Sentimenti di fallimento e di colpa e di inadeguatezza. Il soggetto depresso solitamente si au- toaccusa: ho sbagliato, faccio schifo, sono colpevole…il depresso vero si assume sempre la colpa.

- Se la depressione prosegue possiamo avere dei deliri (rovina, ipocondria, colpa). Di colpa: un signore che si accusava di pedofilia verso la nipotina che però non aveva mai visto in vita sua. Di rovina: sono tipicamente economici, cioè al di la del loro patrimonio, sono convinti che finiranno sul lastrico e faranno la vita dei barboni. Di ipocondria cioè il paziente è convinto contro ogni evidenza di avere una grave malattia incu- rabile e a volte sostengono di essere morti e pensano che la vita in cui si trovano è l’inferno. - Nel 15/20% dei casi commettono tentativi di suicidio o tentativo anticonservativo, per fortuna non tutti vanno a buon fine. Più persone, dal 30 al 40 %dei casi hanno un ideazione suicidaria cioè un progetto di morte. Bisogna sempre indagare il pensiero suicidario!!! L’ideazione suicida- ria non è correlata alla gravità cioè vi sono depressioni gravi in cui però il paziente vuole vivere. Vissuti depressivi Un paziente depresso che impressione ci da? Lo vedremo come un essere sofferente; lo schizo- frenico ci darà un angoscia mentre nel depresso avremo un dolore della persona che soffre, che piange.

• Il sentimento della mancanza di sentimento: “l’ambiente non è più un mondo”, perdita di sen- so sotto il peso del dolore. Il paziente sostiene di non provare più emozioni, c’è solo più il dolore e il saper di non provare emozioni.
• Il dolore morale
• Ritmo circadiano e corporeità, al mattino il paziente sta peggio.
• Dimensione temporale (immobilità, fissati nel passato)
• Inibizione e spazialità, riduzione del muoversi del pensiero, del desiderio. Il depresso è blocca- to nel suo mondo, non riesce a muoversi nel suo mondo e questo gli crea dolore.
• Immodificabilità
• Vissuti di perdita vs vissuti di vuoto. La depressione da vuoto è una depressione che uno ha in quanto ha difficolta a trovare dei significati, sia reali sia mancanza di risorse interne. Queste sono le depressioni più di tipo personologico e cambia anche la terapia.
• La questione dell’aggressività. Non è pericoloso per gli altri

• Interpretazione Cognitiva cioè le prospettive che si auto-avverano.
• Eventi Stressanti della vita: nel primo episodio pesano di più. All’aumentare degli episodi dimi- nuisce l’importanza degli eventi stressanti di vita perché il primo episodio di depressione lascia come una cicatrice che è più facile aprire. Una depressione soft viene chiamata distimia ed è composta da tutti gli elementi della depres- sione tranne il tentativo di suicidio e i deliri. La distimia è più attenuta ma è più lunga, deve avere almeno due anni. ❖ DISTURBO BIPOLARE I Episodio Maniacale: presenza di comportamento espansivo e/o irritabile da almeno una settima- na oppure da un tempo minore, ma che presenti una gravità tale da richiedere l’ospedalizzazio- ne. È come se il soggetto sentisse un enorme energia vitale. Qualche momento maniacale tutti l’hanno vissuto nella propria vita ma poi capita qualcosa che ci riporta sulla terra. Il paziente più è su di giri più aumenterà. E’ caratterizzato da: -il soggetto maniacale è talmente lucido che i pensieri corrono e saltano e quindi perde i nessi e si può arrivare fino all’ “insalata di parole” cioè, nei casi estremi, non si riesce a seguire il filo logico del paziente. -il paziente ha un eloquio logorroico.
• Vari eccessi comportamentali ai quali il paziente non riesce a porre un limite
• Incremento notevole dell’attività finalizzata, ma in modo improduttivo per difficoltà a mante- nere la concentrazione e per coinvolgimento in attività sempre nuove
• Possibile presenza di comportamento totalmente disorganizzato o di agitazione psicomotoria fino a esplosioni eteroaggressive
• Diminuito o assente bisogno di sonno: abbiamo due-tre notti insonni che portano alla confusio- ne.
• Possibile perdita di peso per iperattività o aumento di peso per iperfagia
• Deliri di grandiosità o mistico-religiosi o scientifici. Mistico-religiosi: il paziente è convinto di essere Gesù. -ci possono essere delle allucinazioni. Es. parlo con la Madonna. -il paziente inizia a fare una serie di progetti che però sono o afinalistici cioè non li conclude o pericolosi. -una quota di persone in stato maniacale è molto generosa e sperpera il suo patrimonio. -vi è spesso un aumento della sessualità. -può sviluppare deliri di persecuzione perché non riconosce di stare male.
• L’episodio non è stato indotto da sostanze psicoattive o da una condizione medica generale. L’episodio maniacale può essere preceduto o seguito da uno, nessuno o numerosi episodi depres- sivi. Il decorso del disturbo può contemplare solamente episodi maniacali o misti oppure l’al- ternanza tra questi, episodi depressivi e anche episodi ipomaniacali_._ Se non viene trattato l’epi- sodio maniacale finisce con un episodio depressivo. L’episodio ipomaniacale È una forma di mania minore di episodio maniacale. L’episodio si associa ad un chiaro cambia- mento nel modo di agire, che non è caratteristico della persona quando è asintomatica. L’alte- razione dell’umore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili dagli altri. L’episodio non è abbastanza grave da provocare una marcata compromissione in ambito lavorati- vo o sociale, o da richiedere l’ospedalizzazione , e non sono presenti manifestazioni psicotiche. I

sintomi non sono dovuti all azione fisiologica diretta di una sostanza (per es., una droga di abu- so, un farmaco o un altro trattamento), o ad una condizione medica generale (per es., ipertiroi- dismo). Di solito l’episodio ipomaniacale dura qualche mese, poi possiamo avere la mania oppure no. Un sintomo è la litigiosità. Alcuni soggetti con un tratto bipolare se prendono antidepressivi possono avere un ipomania indotta da farmaci. Aspetti sociali

- Disturbo bipolare e creatività: è vero che alcuni artisti, politici, uomini famosi furono bipolari perché nelle fasi ipomaniacali la produttività aumenta.

• Disturbo bipolare e abuso di sostanze: il soggetto con disturbo bipolare utilizzano le benzodia- zepine, la cannabis, l’hashish e l’eroina per calmarsi durante le fase up.
• Disturbo bipolare e attività lavorativa: hanno bisogno di sostegno perché molto spesso non rie- scono a tenersi il lavoro.
• Disturbo bipolare e povertà
• Disturbo bipolare e rete sociale Terapia
• Farmaci -Stabilizzatori dell’umore
• Antidepressivi
• Antipsicotici di nuova generazione
• Psicoterapia
• Sonno
• Disturbi Depressivi
• Disturbo Depressivo Maggiore: uno o più disturbi depressivi.
• Disturbo Distimico: solo la distimia nell’arco della vita.
• Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato (NAS) - Disturbi Bipolari
• Disturbo Bipolare I: anche un solo episodio maniacale è classificato come bipolare di tipo 1.
• Disturbo Bipolare II: episodio depressivo maggiore più un disturbo ipomaniacale.
• Disturbo Ciclotimico: solo ipomania più distimia.
• Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato (NAS)