Gestione accessi vascolari | Appunti di Infermieristica

GESTIONE ACCESSI VENOSI

A COSA SERVE?

Nella gestione dei pazienti critici ricoverati nelle U.O. ospedaliere di terapia

intensiva, oncologica ed ematologica, degenze riabilitative e cure palliative ed in tutti

quei casi in cui comunque l’approccio terapeutico è complesso, disporre di un valido

accesso venoso (A.V.) facilita il processo assistenziale e curativo.

Tutti gli infermieri, a prescindere da quale sia l’ambito lavorativo, che assistono una

persona che necessita di terapie endovenose, devono essere in grado di gestire un

accesso venoso centrale o/e periferiche.

Questo perchè il processo curativo che in maniera sempre più frequente non

avviene solo in ospedale ma può avere continuità presso le strutture

deospedalizzate come gli Hospice, le Residenze sanitarie e Riabilitative, a domicilio

ecc.

É necessario che gli infermieri siano consapevoli del ruolo che rivestono in questo

aspetto della loro professione, siano preparati ad agire con appropriatezza e

competenza e quando ritengono che questa non sia sufficiente sentano il dovere/

bisogno di formazione ed aggiornamento.

Un’adeguata formazione e l’aggiornamento continuo consentiranno agli operatori

sanitari di:

• Essere in grado di elaborare ed implementare un protocollo scritto, basato

sulle evidenze scientifiche.

• Ottenere conoscenze ed acquisire abilità pratiche nella gestione degli A.V.

• Essere in grado di prevenire le complicanze correlate alla presenza del

presidio, di riconoscerle precocemente ed attuare interventi adeguati.

Queste sono le premesse per assicurare un servizio di qualità e per raggiungere e

mantenere i seguenti standard del risultato:

• Mantenimento del presidio venoso per tutto il tempo necessario alla cura del

paziente

• Soddisfazione del paziente

• Assenza di complicanze

• Collaborazione del paziente e/o del caregiver nella gestione dell’accesso

venoso.

CHE COS’E’ IL CATETERE VENOSO PERIFERICO?

Per catetere venoso periferico s’intende l’introduzione di un ago cannula o ago a

farfalla in una vena periferica, precedentemente selezionata e scelta alla fine di

garantire un accesso venoso rapido per l’infusione di liquidi, soluzioni nutritive,

farmaci, sangue e i suoi derivati.

L’accesso venoso periferico ha una durata di una settimana.

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GESTIONE ACCESSI VENOSI

A COSA SERVE?

Nella gestione dei pazienti critici ricoverati nelle U.O. ospedaliere di terapia intensiva, oncologica ed ematologica, degenze riabilitative e cure palliative ed in tutti quei casi in cui comunque l’approccio terapeutico è complesso, disporre di un valido accesso venoso (A.V.) facilita il processo assistenziale e curativo. Tutti gli infermieri, a prescindere da quale sia l’ambito lavorativo, che assistono una persona che necessita di terapie endovenose, devono essere in grado di gestire un accesso venoso centrale o/e periferiche. Questo perchè il processo curativo che in maniera sempre più frequente non avviene solo in ospedale ma può avere continuità presso le strutture deospedalizzate come gli Hospice, le Residenze sanitarie e Riabilitative, a domicilio ecc. É necessario che gli infermieri siano consapevoli del ruolo che rivestono in questo aspetto della loro professione, siano preparati ad agire con appropriatezza e competenza e quando ritengono che questa non sia sufficiente sentano il dovere/ bisogno di formazione ed aggiornamento. Un’adeguata formazione e l’aggiornamento continuo consentiranno agli operatori sanitari di:

Essere in grado di elaborare ed implementare un protocollo scritto, basato sulle evidenze scientifiche.
Ottenere conoscenze ed acquisire abilità pratiche nella gestione degli A.V.
Essere in grado di prevenire le complicanze correlate alla presenza del presidio, di riconoscerle precocemente ed attuare interventi adeguati. Queste sono le premesse per assicurare un servizio di qualità e per raggiungere e mantenere i seguenti standard del risultato:
Mantenimento del presidio venoso per tutto il tempo necessario alla cura del paziente
Soddisfazione del paziente
Assenza di complicanze
Collaborazione del paziente e/o del caregiver nella gestione dell’accesso venoso. CHE COS’E’ IL CATETERE VENOSO PERIFERICO? Per catetere venoso periferico s’intende l’introduzione di un ago cannula o ago a farfalla in una vena periferica, precedentemente selezionata e scelta alla fine di garantire un accesso venoso rapido per l’infusione di liquidi, soluzioni nutritive, farmaci, sangue e i suoi derivati. L’accesso venoso periferico ha una durata di una settimana.

CHE COS’E’ UN CATETERE VENOSO CENTRALE?

É un sottile tubicino di materiale plastico biocompatibile (silicone o poliuretano) assemblato in maniera differente secondo la sua specificità. Questo dispositivo permette il collegamento tra la superficie cutanea ed un distretto venoso ad alto flusso. I dispositivi venosi centrali devono garantire:

Durata illimitata
Possibilità di un suo uso discontinuo
Protezione delle complicanze infettive e trombotiche
Stabilità dell’accesso venoso
Massima biocompatibilità Da quanti lumi è costituito un CVC? I lumi dei cateteri possono essere uno o più lumi (duo, tre o più). Quanto tempo può rimanere in sede un CVC?

CHATLINK-SENZA RESERVOIR

Nella generazione del Port è il Chat Link, in cui il catetere anziché connettersi con un reservoir vero e proprio, è collegato con un piccolo imbuto metallico il quale, una volta inserito nel sottocute, è punto con un semplice ago cannula. SISTEMI VENOSI CENTRALI A MEDIO TERMINE Cateteri esterni non tunnellizzati. Tempo di permanenza < 2/3 mesi. Uso discontinuo. Pazienti non ospedalizzati, domicilio, day hospital, ambulatorio, ospedalizzazioni periodiche. SCELTA DELLA VENA PER L’INSERIMENTO DEL CATETERE VENOSO CENTRALE Il presidio per accesso ad una vena centrale viene impiantato in una vena di grosso calibro:

Succlavia, giugulare interna o esterna, femorale, transbrachiale
Cefalica, vena giugulare esterna o interna o la vena safena. Per ogni sede di impianti esistono dei vantaggi e degli svantaggi. VENA SUCCLAVIA Vantaggi :
Facile reperibilità
Permette un’incannulazione a lungo termine
Maggiore comfort per il paziente —> risulta più comoda la gestione della medicazione
La medicazione risulta meno visibile perchè coperta dai vestiti Svantaggi/complicanze :
Pneumotorace da puntura della cupola pleurica e conseguente introduzione di aria

Embolia gassosa per aspirazione di aria nella vena, regime pressorio intratoracico negativo
Emotorace la lacerazione dell’arteria o della vena succlavia.
Aumentato rischio di stenosi o trombosi venosa, perchè il moto che avviene all’interno della vena potrebbe causare questo. VENA GIUGULARE INTERNA Vantaggi:
Facile reperibilità
La posizione della vena permette all catetere di scendere più facilmente (sbocca subito in cava superiore)
In caso di puntura accidentale dell’arteria carotide è più facile eseguire la compressione
Minor rischio di stenosi e trombosi venosa rispetto alla succlavia
E’ meno accettata dal paziente perchè si nasconde meno la medicazione sotto i vestiti Svantaggi/complicanze:
Possibilità di puntura accidentale dell’arteria carotidea
La gestione della medicazione è più scomoda
é meno accettata dal paziente perchè la medicazione si nasconde di meno VENA FEMORALE Vantaggi:
Facile reperibilità anche in un paziente in stato di shock
E’ di largo calibro e superficiale
Assenza di complicanze mortali Svantaggi/complicanze:
Rischio aumentato di infezione per la presenza del catetere nell’area inguinale maggiormente esposta dalla crescita batterica
Notevole rischio di trombosi venosa profonda
Scarsa possibilità di mobilizzare il paziente per il corretto mantenimento in sede del catetere. VENA DEGLI ARTI SUPERIORI (cefalica, basilica ecc) Vantaggi:
Assenza di complicanze gravi
Possibilità di posizionamento a letto del paziente Svantaggi:
Necessità di patrimonio venoso integro
Maggior rischio di mal posizionamento
Maggiore rischio di trombosi venosa
Durata limitata nel tempo Uno degli ambiti sanitari che hanno visto affermarsi in modo determinante la riguarda dell’infermiere dal 2000 ad oggi, è quello degli accessi venosi. Da sempre, l’introduzione e la gestione di una cannula periferica è prerogativa dall’infermiere, ma da quando si è diffuso l’utilizzo degli ultrasuoni per l’impianto di un CVC, si è aperta una nuova strada anche per gli infermieri. Naturalmente ogni evoluzione, ogni innovazione comportano un percorso formativo che rende possibile il raggiungimento degli obbiettivi prefissati, non è pensabile

addestrato, non necessita di competenze di tipo anestesiologico o chirurgico. QUALI SONO I VANTAGGI DI UN MIDLINE RISPETTO AD UN AGO CANNULA? Il catetere Midline può rimanere in sede per periodi prolungati (anche per più settimane), con bassissimo rischio di complicanze infettive o meccaniche, laddove la durata media di un agocannula venosa tradizionale è di 6-7 giorni. Un catetere Midline, sempre secondo le linee guida CDC, va rimosso soltanto in caso di complicanze o se la sua permanenza non è più necessaria dal punto di vista terapeutico. Esempi indicazioni per la scelta di un cateterismo venoso periferico tramite Midline (infusioni di soluzioni con pH tra 5 e 9, osmolarità < 800 mOsm/litro, e comunque non vescicanti o irritanti sull’endotelio):

Qualsiasi trattamento endovenoso previsto per più di 6 giorni, particolarmente nei pazienti con scarso patrimonio venoso periferico
Terapia endovenosa perioperatoria in pazienti con scarso patrimonio venoso periferico (es: pazienti obesi, farmaco-dipendenti o affetti da patologie croniche)
Terapie antibiotiche prolungate per gravi infezioni (endocarditi, osteomieliti ecc). MEDICAZIONE DA APPLICARE AL SITO DI INSERZIONE DEL CATETERE VENOSO In letteratura non sono descritte differenze sostanziali di infezioni del sistema CVC, legate alla scelta del tipo di medicazione. Studi hanno esaminato la morbosità per infezioni in relazione al tipo di medicazione usata per più di 2000 cateteri periferici. Sono risultati un tasso di colonizzazione del catetere del 5,7% per quelli medicati con medicazioni trasparenti, compatibile a quello delle medicazioni in garza che è il risultato del 4,6%. MEDICAZIONE IN POLIURETANO TRASPARENTE Vantaggi :
Permette un’ispezione immediata e continua del sito di inserzione
Fissano il dispositivo in una maniera adeguata consentendo una buona aderenza alla cute
Permettono ai pazienti di fare il bagno senza che si impregni di acqua
Per le caratteristiche sopra descritte richiedono cambi meno frequenti Svantaggi :
Sono meno tollerati dalle persone allergiche alla colla che consentono l’aderenza alla cute o in presenza di altre situazioni di eritema cutaneo primario e secondario a trattamenti chemioterapici
Creano un ambiente pericatetere umido come nei pazienti ipertermici, in quelli che hanno tendenza a sudare molto oppure in estate quando si verifica una maggior traspirazione cutanea. MEDICAZIONI IN GARZA E CEROTTO Vantaggi :
Meglio tollerata dai pazienti che presentano allergie alla colla dei cerotti
La proprietà traspirante della garza di cotone favorisce un ambiente più asciutto del sito di inserzione con una minor possibilità di colonizzazione microbica.

Svantaggi :

E’ più soggetta a sporcarsi e bagnarsi
Non permette una visione immediata —> sorveglianza dei segni di infezione al dolore riferito dal paziente o causato dalla digitopressione della medicazione intatta
per motivi descritti richiede una frequenza di sostituzione maggiore FREQUENZA DI SOSTITUZIONE DELLA MEDICAZIONE Quando il CVC è utilizzato:
Garza e cerotto —> ogni 2 giorni
In poliuretano trasparente —> ogni sette giorni Quando il CVC non è utilizzato:
In garza e cerotto —> ogni sette giorni
In poliuretano trasparente —> ogni sette giorni In ogni caso quando la medicazione si bagna, si sporca e più frequentemente nei pazienti che presentano abbondante sudorazione. USO DELL’ECOGRAFO La tecnica di posizionamento di un PICC o un Midline è esclusivamente in ecoguida con tecnica seldinger e osservando il principio di sterilità, eseguito da personale che ha una formazione specifica e facente parte di un Team autorizzati ad inserirli. La tecnica Seldinger è una procedura medica adottata per ottenere un accesso sicuro a vasi sanguigni o ad organi cavi. La procedura prevede che il vaso (o la cavità) da incanalare venga perforato con un ago appuntito cavo, denominato trocar , questa procedura può essere effettuata seguendo punti di reperte anatomici oppure avvalendosi di ultrasuoni (tecnica ecoguidata). Una volta incanalato il vaso, viene fatto avanzare attraverso il lume del trocar un filo guida con punta arrotondata e una volta giunto a destinazione viene retratto l’ago. Per facilitare l’ingresso del catetere viene utilizzato un dilatatote, il quale viene inserito attraverso il filo guida. Una volta inserito viene fatto passare attraverso il dilatatore il catetere o il drenaggio. La metodologia con ci si sceglie di visualizzare la vena può essere:
In plane —> seguendo la vena secondo il suo asse lungo (sonda e ago sono paralleli)
Out of plane —> visualizzando la vena sezionando il suo asse corto (sonda e ago sono perpendicolari). Per riconoscere in modo rapido una vena da un arteria bisogna visualizzare in primis vaso pulsa, quindi l’arteria e come ulteriore conferma premendo la sonda contro la cute vedremo in eco che la vena collabisce, mentre l’arteria no.

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CHE COS’E’ UN CATETERE VENOSO CENTRALE?

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