GINECOLOGIA

28/04/2015

La branca uroginecologica è una branca ultraspecialistica, a cavallo fra competenze

ginecologiche e competenze urologiche. Si interessa dei problemi della paziente

“anziana”, in genere donne dopo la menopausa che hanno superato i 50 anni e

qualche volta anche pazienti al di sotto dei 50 anni, con flusso mestruale in corso.

Sono problemi collegati prevalentemente alla mancanza di estrogeni che la

menopausa comporta, quindi riduzione del tono muscolare e l’elasticità dei tessuti.

In genere pazienti che hanno problemi anche di prolasso e che quindi possono avere

disturbi della minzione, cioè hanno dei problemi di incontinenza che noi andiamo a

studiare attraverso un percorso diagnostico.

Per quanto riguarda il problema dell’incontinenza nella donna in menopausa si fa un

po’ di confusione fra:

•Incontinenza da sforzo

•Incontinenza da urgenza

Il ginecologo è colui che riesce a fare distinzione. Il realtà poi non c’è soltanto da

considerare l’incontinenza; questa è il più importante dei sintomi ma ce ne sono

anche altri. È un disturbo che in Italia sembra impegnare circa 3 milioni di donne e

quindi è un problema di rilevanza sociale molto alto.

L’incontinenza urinaria consiste nella perdita involontaria di urina.

Incontinenza da sforzo: Queste perdite possono essere legate agli sforzi che la donna

fa (es. aumento del torchio addominale come la tosse o la corsa, il sollevamento dei

pesi, il cambio di posizione da sdraiata a seduta, i rapporti sessuali), tutte quelle

condizioni che comportano un aumento della pressione endo-addominale, quindi

all’interno della pelvi, causando una perdita di urina involontaria. Questo è il primo

tipo di incontinenza, il più famoso e comunemente accettato. Si accompagna

sistematicamente allo sforzo, in genere alla tosse (pazienti bronchitiche soffrono in

maniera acuta di questo tipo di problema).

In genere l’incontinenza da sforzo è legata alla caduta verso il basso (prolasso)

dell’utero, intendendosi per utero: corpo e collo dell’utero, e delle pareti vaginali. La

parete vaginale anteriore, quella aderente alla vescica, si porta verso il basso; è questo

il motivo per il quale l’aumento di pressione all’interno dell’addome causa la perdita

di urina. Normalmente i meccanismi della minzione sono caratterizzati dalla

possibilità di avere da parte della vescica il controllo della sua contrazione, che è un

controllo dipendente dalla pressione che c’è all’interno dell’addome. Se è svincolata

la vescica e l’uretra da questa pressione o comunque viene a subirla, sicuramente la

perdita di urina diventa tangibile.

Incontinenza da urgenza: Un altro tipo di incontinenza, normalmente viene meno

considerata come patologia che però invece è estremamente importante, è

l’incontinenza da urgenza minzionale. Molte donne, non soltanto in menopausa,

anche prima del periodo menopausale, però in genere pazienti che hanno almeno una

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GINECOLOGIA

La branca uroginecologica è una branca ultraspecialistica, a cavallo fra competenze ginecologiche e competenze urologiche. Si interessa dei problemi della paziente “anziana”, in genere donne dopo la menopausa che hanno superato i 50 anni e qualche volta anche pazienti al di sotto dei 50 anni, con flusso mestruale in corso. Sono problemi collegati prevalentemente alla mancanza di estrogeni che la menopausa comporta, quindi riduzione del tono muscolare e l’elasticità dei tessuti. In genere pazienti che hanno problemi anche di prolasso e che quindi possono avere disturbi della minzione, cioè hanno dei problemi di incontinenza che noi andiamo a studiare attraverso un percorso diagnostico. Per quanto riguarda il problema dell’incontinenza nella donna in menopausa si fa un po’ di confusione fra:

Incontinenza da sforzo
Incontinenza da urgenza Il ginecologo è colui che riesce a fare distinzione. Il realtà poi non c’è soltanto da considerare l’incontinenza; questa è il più importante dei sintomi ma ce ne sono anche altri. È un disturbo che in Italia sembra impegnare circa 3 milioni di donne e quindi è un problema di rilevanza sociale molto alto. L’incontinenza urinaria consiste nella perdita involontaria di urina. Incontinenza da sforzo: Queste perdite possono essere legate agli sforzi che la donna fa (es. aumento del torchio addominale come la tosse o la corsa, il sollevamento dei pesi, il cambio di posizione da sdraiata a seduta, i rapporti sessuali), tutte quelle condizioni che comportano un aumento della pressione endo-addominale, quindi all’interno della pelvi, causando una perdita di urina involontaria. Questo è il primo tipo di incontinenza, il più famoso e comunemente accettato. Si accompagna sistematicamente allo sforzo, in genere alla tosse (pazienti bronchitiche soffrono in maniera acuta di questo tipo di problema). In genere l’incontinenza da sforzo è legata alla caduta verso il basso (prolasso) dell’utero, intendendosi per utero: corpo e collo dell’utero, e delle pareti vaginali. La parete vaginale anteriore, quella aderente alla vescica, si porta verso il basso; è questo il motivo per il quale l’aumento di pressione all’interno dell’addome causa la perdita di urina. Normalmente i meccanismi della minzione sono caratterizzati dalla possibilità di avere da parte della vescica il controllo della sua contrazione, che è un controllo dipendente dalla pressione che c’è all’interno dell’addome. Se è svincolata la vescica e l’uretra da questa pressione o comunque viene a subirla, sicuramente la perdita di urina diventa tangibile.

Incontinenza da urgenza: Un altro tipo di incontinenza, normalmente viene meno considerata come patologia che però invece è estremamente importante, è l’incontinenza da urgenza minzionale. Molte donne, non soltanto in menopausa, anche prima del periodo menopausale, però in genere pazienti che hanno almeno una

decina – quindicina di anni di mancanza di stimolazione ormonale estrogenica, vanno incontro a quello che viene chiamato dagli americani “BOA” cioè bladder overactive ; è una sindrome da iperattività del muscolo detrusore che è il muscolo della parete vescicale. Questa iperattività viene poi a trasformarsi in un aumento di pressione della vescica indipendente dalla pressione addominale che causa la perdita di urina perché l’uretra, che ha un meccanismo di chiusura, non riesce a compensare questo aumento di pressione.

Per poter capire se una paziente che viene a dirmi che perde le urine ed è costretta a mettere il pannetto, ha un’incontinenza da sforzo o da urgenza, deve fare delle attente anamnesi. L’anamnesi è il momento clinico più importante perché prima di passare alle indagini cliniche, alla visita e alle prove urodinamiche, io devo fondamentalmente capire:

quanto la paziente percepisce disturbante questo sintomo
come la qualità della sua vita viene condizionata
se riesce ad avere dei meccanismi di compenso o se invece è totalmente in preda dal fastidio. Immaginate una donna che sa di non poter uscire per esempio se non va in un posto dove non ha la possibilità di accedere ad un bagno, è una limitazione non indifferente; oltre a tutte quegli handicap della vita di relazione che nella donna sono importanti nel momento in cui si immaginano anche gli odori di eventuali perdite di urina, ci sono pannetti o salvaslip che a volte non riescono a contenere la perdita e questi problemi diventano di qualità di vita, di relazione con la possibilità che insorgano dei processi depressivi. Questo tende all’isolamento che si accompagna molto spesso a depressione.

Al momento diagnostico in ambulatorio faccio un’anamnesi, guardo la situazione dei suoi flussi. L’elemento più importante è indagare se ha avuto problemi di chirurgia, soprattutto se ha interessato la pelvi perché possono esserci dei problemi se è una paziente che è già stata sottoposta ad interventi chirurgici, un prolasso può essere anche causa di precedenti parti spontanei o feti molto pesanti che si aggirano sui 3- kg; già un feto di 4 kg comporta problematiche di possibile lacerazione dei ligamenti e del pavimento pelvico. Nel tempo poi, quando mancano estrogeni ed elasticità dei tessuti, si può trasformare in un prolasso per causa del passaggio, dello sfiancamento delle strutture muscolo-tendinee di supporto del pavimento pelvico.

Storia clinica della paziente:

Ginecologia (irregolarità mestruali, stato menopausale, pregressa chirurgia pelvica e/o uroginecologica, trattamenti radioterapici)
Anamnesi ostetrica (numero e tipo di parti, peso dei neonati)
Anamnesi sessuale (ci possono essere perdite di urina anche durante i rapporti sessuali, conseguenza dell’aumento della pressione addominale)

pressione del detrusore, cioè del muscolo vescicale e posso in questa maniera fare diagnosi di iperattività detrusoriale, perché se ho delle onde di iperattività del detrusore già a 200 cc di riempimento vuol dire che questa paziente soffre di incontinenza da urgenza.

Incontinenza mista: alcune volte nella stessa paziente possiamo avere entrambe le tipologie di incontinenza; cioè può essere dovuta per buona parte ad un prolasso (vescicale, uretrale, uterino) ma contemporaneamente ci può essere una incontinenza da urgenza, cioè contemporaneamente ci abbiamo anche la valutazione clinica che ci dice che comunque questo muscolo entra anche in contrazione. Di fronte ad una incontinenza di tipo misto devo sempre cercare di capire quale delle due è dominante rispetto all’altra e questo meccanismo lo posso capire soltanto facendo le prove uroginecologiche. Con la fase di riempimento: Enuresi, perdita di urina involontaria durante la notte (un altro sintomo che vi potrebbe per esempio indirizzare verso l’idea che la donna abbia una iperattività del detrusore, contrazioni della vescica involontarie addirittura fuori dalla consapevolezza).

Fase di svuotamento che mi permette di vedere come riesce a svuotarsi la vescica. Ci sono donne che hanno la capacità di svuotarla nello spazio di 15 secondi circa e questo è normale con una curva abbastanza semplice che ci dice che innescatosi il meccanismo di contrazione del muscolo detrusore la vescica si svuota con tranquillità senza nessun aiuto da parte della paziente, non spinge con la pancia. Lo svuotamento vescicale è dovuto soltanto alla contrazione del detrusore; questo è l’ideale. Alcune volte ci possono essere delle difficoltà di svuotamento, la paziente non riesce a svuotare la vescica o lo fa con difficoltà, che possono essere: la necessità di aspettare prima che il flusso si inneschi (come nell’uomo con ipertrofia prostatica), l’uso del torchio addominale (alcune volte la donna spinge con la pancia per cercare di aiutare la vescica a svuotarsi) oppure uno svuotamento incompleto (condizione più pericolosa), cioè abbiamo un residuo post-minzionale, all’interno di questa vescica non c’è più la sensazione di urinare, la donna dice di averla svuotata e di aver finito anche se magari ha la sensazione che c’è ancora rimasto qualcosa ma ipograficamente andiamo a vedere, ci sono dei calcoletti per capire dall’immagine ipografica quanta urina è rimasta in vescica, in genere più di 120-130 cc già sono positivi per un residuo post-minzionale importante, che causa un ristagno di urina con conseguenti infezioni. Un ristagno di qualsiasi liquido corporeo, di qualsiasi natura sia, se ristagna molto tempo all’interno di una cavità dell’organismo prima o poi c’è la sovrapposizione batterica che porta infezioni. Queste pazienti sono costrette più di due o tre volte nell’arco di un anno a fare l’urinocoltura con resistenze all’antibiotico- terapie.

Ancora sintomi dopo la minzione:

sensazione di incompleto svuotamento
dribbling post-minzionale, molte donne dopo aver finito di urinare hanno quella tendenza a gocciolamento finale. Indicativo di alcuni tipi di patologie da incontinenza. Il rapporto sessuale in queste donne può essere doloroso perché la mancanza di estrogeni nella post-menopausa comporta secchezza vaginale ma c’è anche la possibilità dell’incontinenza. Tenete conto che ci sono due tipi di sfintere uretrale, uno liscio ed uno striato. Quello comandato dalla muscolatura liscia è comandato dalle fibre del simpatico (parasimpatico stimola la contrazione del detrusore ed il simpatico che stimola il rilascio della muscolatura dell’uretra). La mancanza di estrogeni nella post- menopausa comporta un impoverimento dell’elasticità dei tessuti e del tono muscolare dello sfintere. Quindi l’incontinenza può essere legata anche al fatto che queste donne non hanno più un sufficiente tessuto tonico nell’uretra o siccome anche il meccanismo dell’urgenza minzionale può essere causata dal fatto che la mancanza di estrogeni comporta un assottigliamento della mucosa vescicale, quindi più sensibile che fa partire gli stimoli molto in anticipo. Il prolasso degli organi pelvici, nella fattispecie dell’utero e della vagina, può dare una sintomatologia di peso vaginale, di ingombro; alcune pazienti hanno la sensazione di avere una pallina all’altezza della rima vulvare. In genere se il prolasso utero-vaginale è completo, la tendenza è ad asportare l’utero e creare dei sorti di ancoraggi della vagina rimanente per poter far sì che non scenda di più la vescica. Sono scelte chirurgiche legate alla valutazione ed all’esperienza chirurgica. Per poter aiutare la valutazione del problema uroginecologico si utilizzano dei test diagnostici non strumentali:
Questionari
Q-tip test (tampone vaginale, permette di entrare con delicatezza nell’uretra che grazie al tampone si distende; se dico alla pz di fare la tosse, l’uretra aumenta la discesa e mi riporta verso l’alto la stecchetta rigida. Questo mi dà l’idea di quanto è mobile l’uretra)
PC test È importante fare una buona diagnosi per indirizzare la paziente al giusto trattamento.

Ginecologia 3, Dispense di Ginecologia

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