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DEFINIZIONE DI FARMACO E
PSICOFARMACO
Il farmaco, o principio attivo ( di cui si valuta l’effetto, l’efficacia e gli effetti collaterali) è una sostanza in grado, attraverso le sue proprietà fisiche o chimiche, di indurre variazioni funzionali nell’organismo. Si parla di medicamento, quando somministrato a dosi opportune, determina variazioni funzionali utili in senso terapeutico, profilattico o diagnostico. Se causa variazioni dannose per l’organismo si parla di veleno o tossico. Il medicamento può divenire tossico se impiegato a dosi elevate o in particolari condizioni fisiopatologiche. Gli psicofarmaci sono un gruppo eterogeneo di farmaci, efficaci nel trattamento di molti disturbi psichici attraverso un’azione complessa su specifiche sostanze chimiche presenti nel sistema nervoso centrale; queste sostanze sono chiamate neurotrasmettitori o neuromediatori. I neurotrasmettitori riconosciuti come più importanti per il funzionamento della trasmissione cellulare a livello del sistema nervoso centrale (SNC) sono:
_- serotonina;
- noradrenalina;
- dopamina;
- GABA;
- neuropeptidi;
- acetilcolina;_
- glutammato. Attraverso queste sostanze chimiche, i neuroni “comunicano” tra loro; tale processo è definito neurotrasmissione. Il sito specifico (localizzato sulla membrana cellulare) dove agisce un neurotrasmettitore si chiama recettore. Sui neuroni sono collocati recettori specifici per i diversi neurotrasmettitori. Esistono recettori specifici per la serotonina ( serotoninergic i), per la dopamina ( dopaminergici ), per la noradrenalina ( noradrenergic i) e per il GABA ( GABAergici ). Gli psicofarmaci, agendo sui recettori, riescono a modificare l’attività dei diversi neurotrasmettitori, potenziandola o riducendola. Il meccanismo d’azione attraverso la quale gli psicofarmaci producono effetti terapeutici, a livello di specifiche zone del sistema nervoso centrale, è diverso secondo la classe ed il tipo di psicofarmaco considerato. Gli psicofarmaci producono effetti sulla vita sociale, relazionale, lavorativa, cognitiva e anche sulla vita sessuale dei pazienti che possono essere sgradevoli ( effetti iatrogeni). La relazione del Sistema Nervoso Centrale con il Sistema Endocrino sembrerebbe esplicarsi mediante i principali sistemi neurotrasmettitoriali (adrenergico, noradrenergico, serotoninergico e colinergico). Gli psicofarmaci operano secondo meccanismi complessi che comportano modificazioni sia di tipo biologico che cognitivo-comportamentale. La potenziale jatrogenicità degli psicofarmaci rappresenta un capitolo poco esplorato nella ricerca, nonostante l’importanza che l’argomento riveste nella pratica clinica. Infatti, gli effetti collaterali (soprattutto di tipo cognitivo) sono particolarmente temibili in alcune categorie di pazienti (es. anziani), dove concorrono ad aggravare in maniera significativa il quadro clinico, mentre in altri casi (pazienti depressi e/o con psicosi) la tossicità rappresenta un fattore di ridotta compliance al trattamento farmacologico, peggiorando le prospettive di recupero funzionale e le prestazioni in ambito riabilitativo.
E’ noto che alcune classi di psicofarmaci possono indurre uno scadimento delle funzioni mnesiche, attentive, di apprendimento, attraverso meccanismi che classicamente postulano una ridotta funzionalità dei sistemi recettoriali. I farmaci psicotropi possono (attraverso l’influenza neuroendocrina) modificare la vita sessuale dei pazienti con effetti variabili: migliorarne la qualità, quando i benefici della terapia riverberano positivamente sulla disponibilità e sul desiderio sessuale, danneggiarla quando determinano disfunzioni (impotenza, anorgasmia 1 , riduzione della libido).
CLASSIFICAZIONE DEGLI PSICOFARMACI ED EFFETTI IATROGENI
Il gruppo degli psicofarmaci, suddivisi in base ai loro effetti e alle loro indicazioni cliniche, comprende quattro grandi categorie farmacologiche: I. ansiolitici-ipnotici; II. (^) antidepressivi; III. antipsicotici, neurolettici; IV. stabilizzatori dell’umore. Non sono incluse tra gli psicofarmaci le sostanze assunte a scopo voluttuario che non hanno un ruolo terapeutico nel trattamento dei disturbi psichici (amfetamina, psicostimolanti, oppiacei, allucinogeni, cannabinoidi) invece provocano gravi alterazioni delle principali funzioni psichiche (ideazione, umore, affettività, etc.), inducendo il soggetto a comportamenti antisociali, per lo più conseguenti alla condizione di abuso e dipendenza che tali droghe inducono.
Ansiolitici
I farmaci ansiolitici (benzodiazepine-BDZ) hanno sostituito i barbiturici nella terapia della sintomatologia d'ansia nei primi anni '60. Oggi, infatti, i barbiturici non sono più usati a questi fini terapeutici, mentre ancora se ne fa uso nella terapia dell’epilessia e nell’induzione dell’anestesia. I farmaci ansiolitici (detti anche tranquillanti minori per distinguerli dai tranquillanti maggiori o neurolettici) sono efficaci nel ridurre l'ansia. Dall'immissione in commercio sono state sintetizzate più di 3.000 molecole e più di 20 sono correntemente utilizzate in tutto il mondo. Esiste un’ansia fisiologica , che rappresenta una condizione naturale ad una situazione-stimolo ben definita, ed esiste un’ ansia patologica. Quello che in genere permette di distinguere una condizione fisiologica da una condizione patologica è:
- la maggiore gravità e la durata nel tempo delle manifestazioni ansiose;
- la proporzione tra gravità della situazione oggettiva che ha scatenato l’ansia e la risposta del soggetto;
- il notevole grado di compromissione che la condizione ansiosa determina sulla funzionalità sociale e lavorativa di una persona. Si possono avere sintomi psichici e fisici. Sintomi psichici dell’ansia : apprensione, irrequietezza, senso di paura e pericolo, facile distraibilità, difficoltà a concentrarsi, insonnia. Sintomi fisici dell’ansia : irrequietezza motoria, palpitazioni cardiache, senso d’oppressione toracica e/o di soffocamento, mancanza d’aria, senso di vertigine, nodo alla gola, disturbi gastrointestinali (diarrea, vomito, nausea), sudorazione, mal di testa (cefalea). L’ansia patologica può esprimersi in modi diversi.
(^1) Con il termine anorgasmia si indica l'impossibilità di raggiungere l'orgasmo. Essa può essere indotta da sostanze
psicotrope (droghe o farmaci) oppure avere un'origine psicologica. Può colpire sia uomini che donne. Anorgasmia non significa assenza completa di piacere, ma si riferisce soltanto all'orgasmo
Gli effetti collaterali delle benzodiazepine sono rappresentati prevalentemente da:
- sedazione eccessiva;
- diminuzione della performance psicomotoria e cognitiva;
- stanchezza muscolare (astenia). Questi problemi sono di solito strettamente dipendenti dagli effetti in acuto e dall’uso di dosi eccessive di benzodiazepine. In acuto, le BDZ inducono un’amnesia retrograda 5 che in talune circostanze (es. in corso di anestesia) può essere richiesta. La memoria semantica e quella procedurale non sono coinvolte. L’effetto sulla memoria in acuto non sembra essere del tutto ascrivibile alla sedazione. Gli effetti a lungo termine consistono in deficit delle abilità visuo-spaziali, della velocità di processamento delle informazioni e dell’apprendimento verbale il cui riconoscimento può essere ostacolato dalle alterazioni indotte dalla concomitante patologia ansiosa. Pertanto tali problemi possono essere ridotti, attraverso un’opportuna modificazione del dosaggio assunto. In alcuni pazienti l’assunzione di benzodiazepine a scopo ipnotico può determinare una sensazione di stordimento, cefalea, malessere generale e sintomi simili ai postumi di una sbornia (“ effetto hangover”). Le benzodiazepine possono intervenire sul normale livello di attenzione e di capacità di percepire i pericoli e di attivare le difese. Possono compromettere o eliminare la capacità di critica e di indirizzo della propria vita. Danno forte dipendenza fisica e psicologica, sono difficili da scalare, poiché riaffiorerebbero tutti i problemi per i quali sono state assunte. Possono dare sonnolenza, scadimento delle prestazioni psicointelletive, difficoltà di coordinazione motoria, minor rendimento nelle attività quotidiane, maggior rischio di infortuni o incidenti se associate ad alcol e accentuazione di problemi al fegato. L’overdose da benzodiazepine consiste nel coma con depressione respiratoria. Complicazioni frequenti dell’overdose comprendono lo shock e aritmie cardiache. Devono essere usate con precauzione negli anziani in quanto, qualora somministrate a dosaggi elevati, possono determinare l'insorgenza di effetti paradossi, come irrequietezza, agitazione psicomotoria, fino a fenomeni allucinatori. I problemi legati all'uso delle BDZ sono da individuare nella dipendenza fisica (rarissima) e psichica che si instaura raramente in corso di trattamenti prolungati a dosaggi elevati e nelle conseguenti sindromi " rebound " e di astinenza che possono comparire con la brusca sospensione dell'assunzione. L'effetto “ rebound ” consiste nella ricomparsa, in forma più accentuata, della sintomatologia ansiosa presente all'inizio del trattamento che puo' essere riconducibile semplicemente a livelli di ansia preesistenti che sono riattivati senza l’assunzione dei farmaci.
- Effetti iatrogeni sulla funzionalità sessuale indotti da benzodiazepine - Il meccanismo col quale le BDZ generano i disturbi sessuali è poco chiaro. E' noto che il potenziamento della trasmissione GABAergica da parte delle BDZ si ripercuote su diverse vie neurotrasmettitoriali con un'azione inibitoria. E' possibile ipotizzare che l'inibizione noradrenergica, dopaminergica e colinergica possano essere, almeno in parte, coinvolte nella genesi delle disfunzioni sessuali indotte da BDZ. L'inibizione della trasmissione serotoninergica non dovrebbe
(^5) Perdita di memoria per eventi accaduti prima del trauma, ma completa lucidità per tutto ciò che è successo in seguito.
teoricamente comportare un'inibizione delle funzioni sessuali; va ricordato, comunque, che le vie serotoninergiche interferiscono ampiamente con altre vie neurotrasmettitoriali. Le disfunzioni sessuali non rappresentano un sintomo primario dei disturbi d'ansia. La disfunzione sessuale, quando presente, si spiega attraverso i meccanismi psicopatologici interpretabili come ansia d'attesa, di prestazione, anticipatoria, evitamento e demoralizzazione. L'inibizione del comportamento sessuale è il disturbo che più frequentemente riguarda gli ansiosi cronici di entrambi i sessi. I maschi spesso soffrono di eiaculazione precoce, talvolta di impotenza; le donne riferiscono, spesso, anorgasmia, vaginismo o dispareunia. 6. L'insuccesso prestazionale può essere causa di ulteriore ansia, di paure e di angoscia, generando, così, circoli viziosi dai quali può essere difficoltoso uscire. Questi circoli viziosi possono comportare una totale scomparsa dell'eccitamento sessuale con una diradazione dei tentativi e una prevalenza dell'ansia sul desiderio. La presenza di disfunzioni sessuali in corso di disturbi d'ansia non è, comunque, la regola, in quanto esistono molti soggetti con nevrosi d'ansia che conservano una buona funzionalità sessuale. Nel corso degli anni ‘60 si sono accumulati i primi dati relativi all'interferenza delle BDZ con le funzioni sessuali. Nel 1964, ad esempio, fu riportato il caso di un paziente ansioso che, in seguito all'assunzione di clordiazepossido 7 , manifestò un ritardo dell'eiaculazione fino alla sua totale scomparsa; la sospensione del farmaco comportò un pronto ripristino di questa funzione. Nel corso degli anni, le descrizioni di alterazioni delle funzioni sessuali in seguito a trattamento con BDZ si sono succedute. Nel 1985 è stato descritto un caso di inibizione dell'orgasmo in una donna con disturbo borderline di personalità, dopo somministrazione di alprazolam. In uno studio controllato è stata dimostrata una correlazione dose-dipendente tra diazepam e ritardo dell'orgasmo ottenuto con la masturbazione in donne volontarie asintomatiche. Ricordiamo, inoltre, che esiste un'opinione diffusa secondo la quale le BDZ provocherebbero problemi erettili. Non esistono, però, evidenze convincenti che hanno confermato tale affermazione. La capacità delle BDZ di ritardare l'eiaculazione è stata utilizzata per curare pazienti con eiaculazione precoce. La diagnosi differenziale tra i disturbi sessuali secondari all'ansia e quelli secondari all'uso delle BDZ non risulta, in genere, difficile: tra i primi è molto diffusa l'eiaculazione precoce, mentre tra i secondi si riscontra soprattutto un ritardo dell'eiaculazione o dell'orgasmo. La storia clinica e la valutazione del rapporto temporale tra la comparsa della sintomatologia e l'assunzione del farmaco, permetterà, nella maggior parte dei casi, di dirimere ogni dubbio. Le disfunzioni sessuali indotte da BDZ sono completamente reversibili in seguito alla sospensione del trattamento. Pertanto, in caso di problemi legati alla sessualità indotti da BDZ si riduce la posologia o, ove necessario, si sospende il trattamento. Antidepressivi Il termine depressione è usato per esprimere condizioni molto diverse fra loro, che vanno da uno stato d’animo occasionale e di breve durata (che si può manifestare in qualunque persona in un momento particolare della sua (^6) Il vaginismo è una reazione condizionata che probabilmente risulta dall’associazione di dolore e paura ai tentativi di
penetrazione vaginale o anche alla sola fantasia di penetrazione. Lo stimolo negativo originario può essere stato dolore fisico o angoscia psicologica. Il termine dispareunia definisce la presenza di dolore nell'area vaginale durante e/o dopo il rapporto sessuale. (^7) Benzodiazepina a lunga durata d’azione.
come antipsicotico. Proprio dall'imipramina è derivata l'altra classe di farmaci antidepressivi, i triciclici (TCA), così chiamati per la loro struttura molecolare. Ancora più di recente, con il progressivo approfondimento delle conoscenze sul meccanismo d'azione degli antidepressivi e sui correlati biologici dei disturbi dell'umore, ai due raggruppamenti iniziali si sono aggiunte sostanze a struttura chimica eterogenea, (SSRI, inibitori selettivi della ricaptazione di noradrenalina (NRI), inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (SNRI), modulatori della trasmissione serotoninergica, modulatori della trasmissione noradrenergica e serotoninergica ). Sono farmaci altamente tossici, in particolare, gli inibitori delle monoaminoassidi (I-MAO). Inizialmente la farmacopea psichiatrica utilizzava amfetamine o farmaci stimolanti per affrontare la depressione. Queste sostanze che inducono euforia e senso generalizzato di energia hanno però effetti di breve durata e lo stato di piacere si trasforma ben presto in disforia (ovvero senso di stanchezza fisica e mentale). Un altro antidepressivo è l'ipericina ovvero il principio attivo di una comune pianta di campagna, l'Hypericum Perforatum o Erba di San Giovanni. I farmaci antidepressivi aumentano la presenza e l'attività dei neurotrasmettitori carenti (noradrenalina, dopamina e serotonina) a livello delle sinapsi del sistema nervoso centrale. Gli antidepressivi triciclici (o TCA, ADT) devono il nome alla loro struttura chimica -triciclica- che deriva da quella delle fenotiazine : fu, infatti, studiando la struttura fenotiazinica alla ricerca di nuovi farmaci antipsicotici che ci si rese conto che una delle molecole isolate, l’ imipramina , aveva attività antidepressiva 10. Sono dotati di una buona efficacia terapeutica; accanto all'effetto antidepressivo propriamente detto possono esercitare un effetto ansiolitico oppure disinibente. I TCA agiscono anche su altri neuromediatori (istaminergici, muscarinici, alfaadrenergici, ecc.) e queste azioni sono responsabili dei numerosi effetti indesiderati di questi farmaci:
- antimuscarinici : bocca secca (xerostomia), ritenzione urinaria, costipazione, tachicardia, visione offuscata, alterazioni cognitive, disfunzioni sessuali (ritardo dell’eiaculazione, difficoltà dell’erezione-blocco di alcuni recettori);
- antistaminic i: sedazione
- antiadrenergici: ipotensione ortostatica - aumento di peso I TCA, inoltre, possono:
- aumentare il rischio di convulsioni in soggetti predisposti;
- provocare aritmie cardiache a dosi superiori a quelle terapeutiche o in soggetti predisposti;
- trasformare il blocco di branca in blocco atrio-ventricolare;
- provocare glaucoma 11 acuto in soggetti con glaucoma ad angolo chiuso:
- essere a rischio di tossicità in seguito a sovradosaggio;
(^10) All’imipramina seguirono l’ amitriptilina , la nortriptilina , la desimipramina e la clomipramina , tutte dotate di buona
attività antidepressiva e tutte aventi a comune il meccanismo d’azione consistente nell’inibizione del reuptake delle monoamine (noradrenalina, serotonina e/o dopamina) a livello delle sinapsi (in realtà, queste sostanze, nel trattamento protratto, mostrano anche altre attività come modificazione della sensibilità e del numero dei recettori post-sinaptici, che contribuiscono all’azione antidepressiva). (^11) Patologia caratterizzata da un danno progressivo dell'occhio almeno in parte provocato dalla pressione intraoculare,
- vanno impiegati con prudenza in caso di cardiopatie, di diabete e di disfunzioni della tiroide. Per quanto hanno numerosi effetti indesiderati, i TCA sono stati per molti anni l’arma più importante per la cura della depressione: solo l’avvento dei serotoninergici selettivi - SSRI ne ha limitato l’impiego come farmaci di prima scelta. Nei soggetti anziani con involuzione senile, per il loro effetto anticolinergico, possono accentuare il disorientamento spazio-temporale, lo stato confusionale e i disturbi della memoria. Nei casi di intossicazione (per esempio per ingestione di dosi elevate a scopo autolesivo) si possono riscontrare, oltre ai sintomi ora indicati, ipertermia, convulsioni, tremori, allucinazioni visive. I casi di sovradosaggio di antidepressivi triciclici possono sfociare in un’intossicazione acuta, che può essere valutata sulla base della quantità di farmaco assunta e dei livelli plasmatici di principio attivo. L’ingestione di alte dosi di antidepressivi triciclici provoca una sintomatologia da intossicazione acuta e in alcuni casi anche la morte. L’intossicazione acuta da TCA interessa in particolare il cuore e il SNC, i sintomi tipici sono:
- dilatazione pupillare;
- agitazione psicomotoria e stato confusionale (confusione mentale, delirium);
- (^) disartria e convulsioni;
- paralisi respiratoria e intestinale;
- cute secca e arrossata, diminuzione della secrezione mucosa;
- gravi aritmie cardiache;
- coma. Le interazioni farmacologiche dei TCA con altri psicofarmaci sono molto pericolose (particolare l’interazione fra TCA e antidepressivi IMAO). I TCA aumentano inoltre l’effetto sedativo sul SNC di alcol, barbiturici, BDZ, e altre sostanze che deprimono il SNC. I TCA possono anche potenziare gli effetti farmacologici delle amfetamine e di farmaci ad attività amfetamino-simile. Sono stati riportati casi di crisi ipertensiva ed emorragie cerebrali talvolta fatali nei casi documentati di tali interazioni farmacologiche. Il trattamento dell’intossicazione acuta da TCA deve essere sempre effettuato in un’unità di terapia intensiva, il soggetto intossicato deve essere quindi accompagnato il più possibile rapidamente in ospedale. I farmaci anti-MAO^12 (o IMAO) sono così chiamati per il loro meccanismo d'azione (inibiscono l'enzima monoaminoossidasi o MAO). Trovano indicazione, oltre che nelle forme depressive, nella fobia sociale e nelle alterazioni del controllo degli impulsi; il loro utilizzo comporta dei rischi e richiede alcune precauzioni dietetiche. Nel corso della terapia, è opportuno non fare uso di cibi e bevande contenenti tiramina, perchè possono provocare gravi crisi ipertensive. E’ sconsigliata, inoltre, l'associazione con i farmaci triciclici. Per le restrizioni nella dieta, il loro impiego è molto ridotto. Sono controindicati in caso di gravi epatopatie e possono determinare ipotensione arteriosa. Accanto ai classici IMAO di prima generazione ad azione irreversibile, sono stati recentemente sintetizzati nuovi composti, di seconda generazione, ad azione reversibile, conosciuti con la sigla RIMA (inibitori reversibili delle monoaminoossidasi. Sono meglio tollerati e non richiedono restrizioni dietetiche, purtroppo hanno anche una minore efficacia. Gli antidepressivi atipici hanno in genere un'efficacia minore dei triciclici e degli anti-MAO; risultano però ben tollerati. Per questo motivo il loro impiego è sempre più diffuso. L'uso dei farmaci antidepressivi non si limita al trattamento dei disturbi (^12) Fenelzina (Nardil) e la tranilcipromina (contenuta nel Parmodalin, insieme ad un neurolettico).
morte associato a tentativi di suicidio con viloxazina è comunque inferiore a quello con i triciclici. La reboxetina : attualmente è sicuramente il farmaco con la più alta selettività nella capacità di inibizione del reuptake della noradrenalina ed inoltre presenta attività trascurabile per quanto riguarda i recettori adrenergici, colinergici e istaminergici,.Tali dati suggeriscono che la reboxetina, a livello del SNC, agisce esclusivamente sulle cellule noradrenergiche. Per quanto riguarda l’utilizzo clinico della reboxetina, diversi studi dimostrano l’efficacia della molecola nel disturbo depressivo; una prima evidenza è data dalla scarsa interazione della reboxetina con il citocromo P450, enzima alla base dei meccanismi che permettono la degradazione di varie molecole. Inoltre la reboxetina in studi di confronto con la fluoxetina ha evidenziato un miglioramento della qualità della vita, in termini di funzionamento sociale. Nei pazienti trattati con reboxetina si è assistito ad un notevole miglioramento dei parametri cognitivi (memoria, attenzione e vigilanza) ed ad una precoce ripresa delle funzioni sociali intesa in termini di capacità relazionali, di rinnovato interesse per attività produttive e di ripresa del rendimento lavorativo. Altri antidepressivi meglio tollerati sono: 2) Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (SNRI) Sono una classe di farmaci con efficacia simile ai triciclici (TCA) e SSRI. Gli effetti collaterali sono molto simili a quelli degli SSRI e sono legati prevalentemente all’attivazione serotoninergica e compaiono con incidenza variabile. Molto frequenti, soprattutto all’inizio del trattamento, sono i sintomi quali cefalea, nausea, disturbi del sonno, meno frequentemente vengono riferiti dal paziente irritabilità, tremore, anoressia, disturbi della sfera sessuale. 3) Modulatori della trasmissione serotoninergica. L’unico farmaco disponibile di questa categoria è la mirtazapina (Remeron®) che, come gli SSRI , non modifica le funzioni psicomotorie e cognitive, non altera il sistema cardiovascolare o l’EEG. Gli effetti collaterali sono, essenzialmente, sonnolenza, sedazione, bocca secca e lieve aumento dell’appetito e può ridurre la pressione arteriosa. Non sembra avere effetti sulla sfera sessuale.
4) Modulatori della trasmissione noradrenergica e serotoninergica. -Effetti iatrogeni sulla funzionalità sessuale indotti da antidepressivi - L'esatto meccanismo con cui gli antidepressivi influiscono sulla funzionalità sessuale non è ancora ben noto, anche se sembra esserci una correlazione tra l'attivazione della trasmissione serotoninergica e l'inibizione delle funzioni sessuali. L'alterazione più frequente è rappresentata da una riduzione del desiderio sessuale e della disponibilità ad avere rapporti sessuali, che spesso dà luogo, nell'uomo, a difficoltà dell'erezione fino all'impotenza, e, nella donna, a frigidità e/o anorgasmia. Tali disturbi insorgono, in genere, precocemente, talvolta precedendo anche di mesi gli altri sintomi della depressione, distinguendosi in ciò, da quello che avviene nei disturbi d'ansia, dove, in genere, viene conservata una certa funzionalità sessuale fino alle fasi più avanzate della malattia. Alcuni pazienti, non ancora trattati farmacologicamente, lamentano eiaculazione precoce. In questi casi, in genere, alla depressione si associa una componente ansiosa. Nelle forme di depressione associate a sintomatologia psicotica è possibile, in alcuni casi, osservare comportamenti di tipo masturbatorio, i quali, tuttavia, sembrano non avere una chiara valenza sessuale, quanto, piuttosto, un significato di comportamento meccanico, stereotipato. In altri casi, sono stati descritti comportamenti parafilici di tipo sado-masochistico con valenze altamente distruttive auto- o eterodirette.
La presenza di una disfunzione sessuale può complicare o compromettere il rapporto di coppia, aggravando così, la patologia depressiva. In altri casi, la presenza del disturbo sessuale in associazione con quello depressivo, può indurre a considerare la depressione come secondaria ad esso e non viceversa. Questa errata valutazione può essere rafforzata dal paziente depresso che tende ad allontanare l'attenzione dai suoi vissuti depressivi. La problematica sessuale connessa al quadro clinico della depressione dovrebbe essere chiaramente distinta da quella preesistente al quadro depressivo e da quella dipendente dal trattamento farmacologico. Un idoneo trattamento antidepressivo, risolvendo il quadro clinico della depressione, consente anche una risoluzione della disfunzione sessuale, laddove essa sia secondaria al calo del tono dell'umore, realizzando, in alcuni casi il disinnesco di pericolosi circoli viziosi. D'altro canto, però, gli antidepressivi contribuiscono a generare problemi sessuali talvolta molto fastidiosi, tanto che molti pazienti preferiscono interrompere il trattamento antidepressivo anche in caso di buona risposta clinica. Se il calo del desiderio sessuale è il disturbo più frequente nel corso del trattamento con antidepressivi, questi pazienti possono presentare altri sintomi, come ad esempio, disturbi dell'erezione, dell'eiaculazione e dell'orgasmo. L'esatta incidenza di questi disturbi in corso di trattamento con antidepressivi non è nota con esattezza; comunque le stime più attendibili riportano un'incidenza che va dal 20% al 40%. La variabilità di questo dato sembra da imputare all'eterogeneità del metodo utilizzato per la raccolta dei dati. Infatti, è noto che i pazienti (in modo particolare le donne) tendono a non riferire spontaneamente i problemi di natura sessuale; pertanto, il clinico dovrebbe sempre indagare con particolare attenzione relativamente a questi aspetti. I problemi più frequenti sono: 1) Calo del desiderio sessuale L'osservazione di un calo del desiderio sessuale in seguito alla somministrazione di antidepressivi rappresenta un'esperienza clinica comune. D'altro canto, la letteratura è ricca di casi che testimoniano tale evento, e, praticamente, tutti i farmaci antidepressivi, anche se in misura diversa, sono stati considerati responsabili di tale disturbo. I dati relativi alla riduzione della libido in seguito ad assunzione di SSRI sono ancora esigui. Come già precisato, un calo del desiderio sessuale fa parte del corteo sintomatologico della depressione; pertanto, quando ci si trova di fronte ad un sintomo del genere risulta difficile stabilire la sua esatta natura. In molti casi la riduzione o la sospensione del farmaco viene seguita da una riduzione o da una scomparsa dell'effetto collaterale, anche se il più delle volte ritornano i sintomi della depressione. Questa osservazione conferma la natura iatrogena del disturbo. 2) Disturbo dell'erezione Esistono numerose osservazioni relative a disturbi dell'erezione in seguito a trattamento con antidepressivi. Poiché tale disturbo fa parte del corteo sintomatologico della depressione, risulta difficile (così come nel caso del disturbo della libido) formulare una corretta diagnosi. Anche in questo caso due osservazioni saranno preziose a tale fine:
- il disturbo segue l'assunzione del farmaco;
- il disturbo regredisce in seguito alla riduzione o alla sospensione del farmaco 13.
- Disturbo dell'orgasmo e dell'eiaculazione
(^13) Gli antidepressivi più frequentemente individuati come responsabili di tale disfunzione sono: desipramina,
nortriptilina, amitriptilina, doxepina, protriptilina, amoxapina, trazodone, maprotilina, tranilcipromina, fenelzina e clorimipramina.
iniziare a stabilire una diagnosi. Ecco una lista di segnali:
- Scambiare il giorno per la notte ;
- Mancanza di scopi ;
- Pensiero disordinato e confuso ;
- Deliri ;
- Convinzioni inattaccabili (la persona crede che altri vogliano fargli del male);
- Paranoie
- Allucinazioni (visive e uditive);
- Negazione (la persona nega situazioni e circostanze spiacevoli ed evita il confronto);
- Alterato senso di sé (la persona ha la sensazione che il proprio corpo si trasformi);
- Reazioni alterate di fronte ad eventi normalmente gestibili ;
- Isolamento sociale ; - Depressione;
- (^) Senso di impotenza e disperazione. Numerosi studi hanno dimostrato che i migliori risultati terapeutici nelle persone affette da schizofrenia sono ottenuti con l’impiego dei trattamenti cosiddetti “ integrati ”. Questi trattamenti prevedono l’uso combinato dei farmaci antipsicotici con interventi riabilitativi, sociali, educativi e psicoterapeutici.
Nei primi decenni del 900 la nascente ricerca farmacologica individuò un colorante usato in biologia per colorare le cellule: l'anilina. Così si trovò che un suo derivato, la prometazina , possedeva interessanti proprietà sedative e antiallergiche. La clorpromazina, derivata dalla prometazina fu il primo prodotto decisamente efficace nel trattamento delle psicosi. Henry Laborit scoprì questa molecola, inizialmente usata come sedativo,in sala operatoria per potenziare l'anestesia, oppure per pazienti con crisi dolorose non trattabili, in associazione a narcotici e barbiturici.Si notò, però, che la clorpromazina aveva anche una proprietà particolare, detta "lobotomia farmacologica", ovvero la proprietà di indurre uno stato di ottundimento di sensi, riflessi e pensiero. Introdotti nella pratica psichiatrica nel 1953, i neurolettici diventarono presto la " camicia di forza chimica " utilizzata in tutti i manicomi, prendendo così il posto dei barbiturici, degli shock da insulina, degli elettroshock e della lobotomia, quindi non erano solamente sedativi, ma erano in grado di indurre una specie di particolare indifferenza agli stimoli ambientali senza peraltro alterare lo stato di vigilanza. Altri ricercatori scoprirono come questo farmaco fosse in grado di migliorare le condizioni dei pazienti psicotici. Oltre all'effetto antipsicotico già a bassi dosaggi, la clorpromazina (componente dei neurolettici) è stata a lungo utilizzata per i suoi effetti antinausea, antivomito, antivertigine, alcuni tipi di somatizzazione e di cefalea. Grazie all'enorme successo commerciale di questo componente la ricerca dei nuovi neurolettici era comunque avviata, infatti nel giro di una decina di anni si giunse all'individuazione e alla messa a punto di quasi tutte le maggiori classi di prodotti antipsicotici di cui si dispone attualmente. La ricerca ha portato ora a disporre di una ventina di diverse fenotiazine, prodotti assai simili strutturalmente alla clorpromazina. Questi farmaci possono produrre effetti
collaterali articolari costituiti da tremori, rigidità, riduzione della mimica facciale. I neurolettici, (detti anche farmaci antipsicotici tranquillanti maggiori o neuroplegici) sono tra gli psicofarmaci quelli più “pesanti” per l'organismo. Il termine neurolettico significa: " farmaco con forte azione sedativa sul sistema nervoso ". I neurolettici sono farmaci che mirano a controllare i sintomi. Alleviano i sintomi ma non guariscono la malattia. Controllano solo i sintomi positivi e hanno un grosso carico di effetti collaterali. In questa classe ritroviamo numerosi composti che presentano un'indicazione elettiva nel trattamento dei sintomi psicotici della schizofrenia e dello stato di eccitamento maniacale. Per tale motivo sono anche chiamati antipsicotici. Le ricerche biochimiche dimostrano che alla base di questi disturbi è presente un aumento della secrezione di monoamine e prevalentemente della dopamina a livello cerebrale. L'azione dei neurolettici consiste appunto nel ridurre l'azione della dopamina bloccando i recettori dopaminergici post-sinaptici. In base agli effetti clinici, i neurolettici vengono distinti in sedativi e incisivi. L'effetto incisivo^16 consiste nell'attenuazione dei deliri e delle allucinazioni (sintomi positivi); l'effetto sedativo^17 si esplica essenzialmente sull'ansia psicotica e sull'eccitamento psicomotorio. Altri farmaci di recente sintesi, che sembrano particolarmente promettenti nel trattamento dei sintomi psicotici, sia negativi sia produttivi, sono la olanzapina (Zyprexa) ed il risperidone 18. Un ruolo di rilievo è stato assunto dai neurolettici ad azione protratta (longacting) che, iniettati per via intramuscolare (i.m.), vengono liberati lentamente con un effetto che si protrae per 3-4 settimane. L'impiego di queste formulazioni è di elezione nei trattamenti prolungati di pazienti con scarsa accettazione della terapia (si ricordano tutti i farmaci Depot). Le sindromi neurologiche dovute ai neurolettici sono:
Crisi neurodislettica o distonia acuta : è caratterizzata dalla contrazione contemporanea di alcuni gruppi muscolari antagonisti (spasmo doloroso dei muscoli della bocca e protrusione della lingua, crisi oculogire, torcicollo). Il massimo rischio è nei primi giorni di terapia.
Acatisia : è una sindrome caratterizzata da irrequietezza motoria che si esprime con difficoltà a stare seduti o sdraiati, bisogno compulsivo di muoversi (“ segnare il passo ”), ondeggiamento continuo sia seduti che in piedi e accavallamento ripetitivo delle gambe. E’ presente anche sintomatologia psichica caratterizzata da tensione, irritabilità, deflessione timica e ridotta capacità di concentrazione.
Discinesie tardive : insorgono solitamente dopo anni di trattamento; sono sindromi caratterizzate da movimenti involontari che colpiscono per lo più la muscolatura bucco-linguale, quella degli arti superiori e del tronco. Tipico è il movimento delle labbra come di chi sta succhiando una caramella e lo schiocco delle labbra.
Parkinsonismo o sindrome parkinsoniana secondaria (o Parkinsonismo farmaco-indotto) : si può manifestare dopo parecchi giorni o settimane di trattamento ed è clinicamente indistinguibile dal parkinsonismo idiopatico. La
(^16) Fra i farmaci a prevalente effetto incisivo ricordiamo l'aloperidolo (Serenase, Haldol ), e la pimozide (Orap). (^17) Fra i farmaci sedativi ricordiamo: la promazina (Talofen), la levomepromazina (Nozinan) e la clotiapina (Entumin). (^18) Questi sono esempi di neurolettici atipici che bersagliano differenti famiglie di neurotrasmettitori e sembra
producano minori effetti extrapiramidali.
La Sindrome Maligna da Neurolettici è un quadro raro ma potenzialmente letale ( 0, 02%- 2,44%). Il rischio di sviluppare la sindrome aumenta in caso di rapido incremento della posologia. Altri fattori di rischio sono: preesistente disidratazione, aumento improvviso della temperatura esterna, precedente agitazione psicomotoria. Un uso razionale di tali farmaci, visti i numerosi effetti collaterali, consiste nella ricerca della posologia minima efficace e nella somministrazione per periodi possibilmente brevi, evitando, se consentito dal decorso della malattia, l'utilizzo cronico a dosaggi elevati. Nella pratica clinica, nelle forme all'esordio, qualora prevalgano l'aggressività e l'agitazione psicomotoria vengono utilizzati i farmaci che hanno una più spiccata azione sedativa, mentre nelle forme caratterizzate da deliri floridi e allucinazioni si impiegano in prevalenza quelli ad azione incisiva. I dosaggi iniziali possono essere progressivamente aumentati fino a quando non si raggiunga un soddisfacente controllo dei sintomi. Dal punto di vista dell'assistenza, soprattutto all'inizio del trattamento, andrà controllata con molta attenzione la pressione arteriosa nonchè l'insorgenza di distonie e di sintomi extrapiramidali. Nel caso di trattamenti prolungati, particolare attenzione andrà rivolta alla valutazione della funzionalità epatica e della crasi ematica.
- Effetti iatrogeni sulla funzionalità sessuale indotti dall’assunzione di antipsicotici/neurolettici-
La rassegna della letteratura ha dimostrato che pochi studi hanno di fatto indagato i bisogni sessuali e relazionali di persone con diagnosi di schizofrenia. La maggior parte delle ricerche si è occupata dei comportamenti a rischio e non si è tenuto conto degli effetti collaterali, dei pensieri, dei sentimenti e opinioni relativi agli aspetti sessuali. Uno dei motivi che più frequentemente inducono un paziente psicotico ad interrompere un trattamento farmacologico a base di neurolettici è rappresentato dalla comparsa di effetti collaterali nell'ambito della sfera sessuale. Tali effetti acquistano un rilievo ancora maggiore se si tiene conto del fatto che spesso si tratta di pazienti giovani. Come per gli antidepressivi, anche per questi farmaci sono soprattutto i pazienti di sesso maschile a lamentare disturbi di natura sessuale. Ciò si spiega tenendo conto del fatto che:
- alcuni dei disturbi trattati con neurolettici sembrano essere più frequenti nel sesso maschile;
- i pazienti di sesso maschile sembrano avere una maggiore propensione a discutere col proprio medico delle proprie disfunzioni sessuali;
- la fisiologia dell'apparato sessuale maschile risulta molto più delicata e vulnerabile rispetto a quella dell'apparato femminile, pertanto un'eventuale disfunzione sessuale maschile compromette, il più delle volte, la possibilità di avere un rapporto sessuale (lo stesso non può dirsi a proposito delle disfunzioni sessuali femminili). I disturbi sessuali che si riscontrano con frequenza maggiore sono:
- Riduzione della libido Tutti i neurolettici in uso sono stati associati ad una riduzione della libido. 2) Disturbo dell'erezione Quasi tutti i neurolettici sono stati associati a disturbi dell'erezione. 3) Disturbi dell'eiaculazione
E’ stato osservato che la tioridazina induce eiaculazione ritardata in circa il 50% dei pazienti trattati. L'aloperidolo sembra essere meglio tollerato da questo punto di vista: si calcola infatti che solo il 20% dei pazienti trattati con questo farmaco presentano problemi di natura sessuale. Il risperidone, (neurolettico di recente introduzione in Italia), viene spesso associato ad eiaculazione precoce.
4) Disturbo dell'orgasmo Esistono molti "case report" relativi ad anorgasmia indotta da neurolettici, tra questi, quello più frequentemente citato è la tioridazina. In un lavoro di Degen del 1982 è descritto che la tioridazina e la trifluoperazina inducono anorgasmia nelle pazienti trattate; tale sintomo non è stato osservato in seguito alla sostituzione dei suddetti farmaci, rispettivamente, con loxapina e flufenazina in dosaggi efficaci in senso antipsicotico.
5) Priapismo Non esiste una stima ufficiale dell'incidenza del priapismo in correlazione all'uso degli antipsicotici, ma questa incidenza sembra essere piuttosto bassa.
6) Disturbi mestruali Questi disturbi non rientrano in senso stretto tra le disfunzioni indotte si preferisce però riportarli in questo settore a causa delle loro possibili ripercussioni psicologiche, talvolta tali da influenzare anche la vita sessuale del soggetto. Alcuni autori riportano disturbi mestruali nel 91% delle pazienti trattate con psicofarmaci. Tra questi disturbi quello più frequente è rappresentato dall'amenorrea. Nelle pazienti amenorroiche, il valore basale di LH è stato ritrovato variabile, con un picco ovulatorio assente: il valore degli estrogeni e del progesterone, misurato nella fase follicolare del ciclo, è stato riportato nel range della normalità. In alcune delle pazienti amenorroiche è stata trovata una chiara correlazione con il trattamento neurolettico in quanto la sospensione del trattamento consentiva un ripristino del normale ciclo mestruale. Il meccanismo responsabile di questo disturbo sarebbe legato all'iperprolattinemia, indotta dal blocco dopaminergico a livello ipofisario, e conseguente inibizione dell'asse riproduttivo.
Stabilizzatori del tono dell'umore Gli stabilizzatori del tono dell'umore esercitano un'azione stabilizzante sul tono dell'umore riducendo le oscillazioni sia in senso depressivo sia maniacale. La loro azione permette di prevenire le ricadute o di attenuarne la gravità e la durata. I più usati sono il carbonato di litio e la carbamazepina (Tegretol). Vengono anche impiegati il valproato di sodio (Depakin), la dipropilacetamide (Depamide). Recentemente sono stati proposti altri antiepilettici. Il trattamento con stabilizzatori dell'umore richiede l'adozione di una serie di misure precauzionali miranti a evitare gravi effetti collaterali o tossici. L'impiego del carbonato di litio richiede controlli periodici del tasso ematico (fidemia) per evitare fenomeni tossici da iperdosaggio. Prima di iniziare la terapia è opportuna una valutazione della funzionalità renale (creatininemia, esame urine), tiroidea (TSH, FT3 e FT4) e cardiaca (ECG), oltreché degli elettroliti (sodio, potassio, calcio) e dell'emocromo con formula leucocitaria. L'intossicazione da litio si manifesta con astenia, sonnolenza, tremore grossolano, disartria, atassia, nausea, vomito, danni della funzionalità renale. Se vi è sovradosaggio si deve sospendere il farmaco perché questi può portare a disfunzioni renali con necessità di emodialisi. L'assunzione di litio può dar luogo ad aumento ponderale, ipotiroidismo (con la
