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HOME VISITING Speranza, Sintesi del corso di Psicopatologia

Università degli Studi di Roma La Sapienza (UNIROMA1)Psicopatologia
Prof. Anna Maria Speranza

Riassunto libro HOME ViSITING per l'esame di psicopatologia dello sviluppo della prof.ssa Speranza (Sapienza)

Tipologia: Sintesi del corso

2019/2020

In vendita dal 02/07/2020

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COSA SONO I PROGRAMMI DI HOME
VISITING
Home visiting: tecnica di intervento precoce utilizzata nei programmi di prevenzione e di sostegno
alla maternit e allo sviluppo infantile a rischio, attraverso cui il personale supporta e aiuta famiglie
a rischio psicosociale recandosi personalmente nella loro abitazione.
L’obiettivo  quello di aumentare le probabilit di sviluppo normale, riducendo il rischio che
emergano disturbi pi o meno strutturati nel corso del tempo, migliorando condizioni, aspetti e
modalit di relazione fra i membri che possono compromettere la futura salute mentale del
bambino.
↳aumento della resposivitáe sensibilità del caregiver, per favorire lo sviluppo di un
attaccamento sicuro.
↳promozione di uno stile educativo incentrato sulla flessibilità e comportamenti prosociali.
↳interventi su patologie materne e problemi nel funzionamento coniugale
La pratica dell'home visiting dovrebbe basarsi su tre assunti:
1. I genitori sono in genere le persone pi in grado di prendersi cura dei bambini e la casa  il
pi importante contesto di sviluppo.
2. I genitori possono imparare a relazionarsi positivamente ad in maniera efficace con i loro
figli se sostenuti dall’ esterno. L’insegnamento di pratiche di accudimento e cura del bambino
possono portare ad un effettivo miglioramento del parenting.
3. I genitori possono occuparsi dei loro figli in modo efficace se i loro stessi bisogni sono stati
soddisfatti. Genitori con difficoltà non si occupano bene dei bambini, quindi l’home visitor deve
considerare anche anche le loro necessità.
Le aree d’intervento sono:
- la riduzione dei fattori di rischio materni legati a situazioni socio ambientali di notevole
svantaggio;
- la riduzione di fattori di rischio materni legati a una condizione di depressione;
- la riduzione di fattori di rischio legati al funzionamento familiare;
- la promozione di fattori protettivi della genitorialità, con l’obiettivo di aumentare la
sensibilità materna, cos0 da promuovere un attaccamento sicuro del bambino.
Home Visiting negli Stati Uniti (Programmi consolidati fin dall’800)
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Anteprima parziale del testo

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COSA SONO I PROGRAMMI DI HOME

VISITING

Home visiting: tecnica di intervento precoce utilizzata nei programmi di prevenzione e di sostegno alla maternità e allo sviluppo infantile a rischio , attraverso cui il personale supporta e aiuta famiglie a rischio psicosociale recandosi personalmente nella loro abitazione. L’obiettivo è quello di aumentare le probabilità di sviluppo normale , riducendo il rischio che emergano disturbi più o meno strutturati nel corso del tempo, migliorando condizioni, aspetti e modalità di relazione fra i membri che possono compromettere la futura salute mentale del bambino. ↳ aumento della resposivitáe sensibilità del caregiver, per favorire lo sviluppo di un attaccamento sicuro. ↳ promozione di uno stile educativo incentrato sulla flessibilità e comportamenti prosociali. ↳ interventi su patologie materne e problemi nel funzionamento coniugale La pratica dell'home visiting dovrebbe basarsi su tre assunti :

  1. I genitori sono in genere le persone più in grado di prendersi cura dei bambini e la casa èil più importante contesto di sviluppo.
  2. I genitori possono imparare a relazionarsi positivamente ad in maniera efficace con i loro figli se sostenuti dall’ esterno. L’insegnamento di pratiche di accudimento e cura del bambino possono portare ad un effettivo miglioramento del parenting.
  3. I genitori possono occuparsi dei loro figli in modo efficace se i loro stessi bisogni sono stati soddisfatti. Genitori con difficoltà non si occupano bene dei bambini, quindi l’home visitor deve considerare anche anche le loro necessità. Le aree d’intervento sono:
  • la riduzione dei fattori di rischio materni legati a situazioni socio ambientali di notevole svantaggio;
  • la riduzione di fattori di rischio materni legati a una condizione di depressione;
  • la riduzione di fattori di rischio legati al funzionamento familiare;
  • la promozione di fattori protettivi della genitorialità, con l’obiettivo di aumentare la sensibilità materna, così da promuovere un attaccamento sicuro del bambino.

Home Visiting negli Stati Uniti (Programmi consolidati fin dall’800)

  • 1965 Head Start Poject : circa 18 milioni di persone, famiglie economicamente svantaggiate: Sostegno alimentare, economico ed educativo; Facilitazione nell’accesso ai servizi sociali e di salute mentale
  • 1995 Early Head Start: 68 programmi di sostegno (oggi sono diventati 693e interessano 55.000 persone): interventi precoci (0-3 anni); famiglie con neonati e altri figli; criteri più severi Caratteristiche dell’home visiting
  • L’intervento non è chiesto dalla famiglia ma viene offerto (preventivamente)
  • Bisogna entrare nel mondo delle famiglie → raggiungere genitori che non si rivolgerebbero mai ai servizi sociali tradizionali (es. maltrattamento)
  • Personale non professionale e non giudicante → facilita la presa di coscienza dei problemi da parte dei genitori
  • Setting particolare (casa): valutazione più adeguata del contesto ecologico e delle relazioni familiari.
  • Approccio relazionale: relazione operatore-famiglia
  • Rapporto tra fattori di rischio e fattori protettivi: sostenere, favorire e promuovere le risorse Tipo di approccio:
  • Prevenzione primaria: approccio preventivo finalizzato alla riduzione dell’ incidenza dei fenomeni problematici. (es. Early Head Start)
  • Prevenzione secondaria: approccio finalizzato alla presa in carico precoce del bambino o della famiglia in situazioni già compromesse , volti a ridurre la prevalenza del fenomeno (es. NFP, parent-training programs, ecc.)
  • Prevenzione terziaria/trattamenti: volti a ridurre danni fisici o psicologici dovuti a violenze e maltrattamenti (es. Infant-Parent Program, New Orleans Program, Guida all ’ interazione, STEEP) Caratteristiche fondamentali che differenziano gli interventi:

Target (popolazione)

  • Universali → rivolti a tutti i genitori, promozione della genitorialità (sensibile)
  • Mirati (targeted) → genitori di gruppi ad alto rischio
  • Bambini: Promozione dello sviluppo cognitivo , fisico , socioemozionali o tutti.
  • Genitori: Fornire sostegno e aumentare competenza

Servizi offerti e intensità

  • Settimanale
  • Quindicinale
  • Mensile
  • periodico

Operatori

  • Personale professionale (infermiere) → più risultati a lungo termine, più costoso per il programma, ma sono in grado di affrontare le difficoltà e le specificità del caso.
  • Personale paraprofessionale (diploma di scuola superiore, nessuna specifica preparazione nelle professioni di aiuto, ma stesse caratteristiche sociali del campione studiato) → possono facilitare l’ intervento, un personale non formato (es. madre esperta) ha un accesso facilitato grazie alla vicinanza con il genitore ma non è in grado di superare crisi (applica una normatività)

Focus dell'intervento

  • multiplo
  • singolo
  1. Programmi il cui scopo principale è l’ interazione tra madre e bambino
  2. Programmi il cui scopo principale è la competenza genitoriale (sensibilità)
  3. Programmi il cui scopo principale è la competenza del bambino
  4. Programmi il cui scopo principale è il contesto sociale ed educativo della famiglia

Rapp B (^) Comp B Rapp M Rapp P Comp M Supporto sociale Comp P ↳ paziente: relazione genitore-bambino, che contiene tutti gli elementi dei vari interventi. 1 2 e 3 4 Concetto di “vie di ingresso” (Stern, 1995): equifinalità degli interventi per via della influenza reciproca di aspetti comportamentali e rappresentazionali sia del genitore che del bambino Cornice teorica di riferimento

  • Relazione tra l’home visitor e la famiglia : l'ipotesi di fondo è che l ’home visitor funzioni come “base sicura” per la madre, fornendole un sostegno e un ascolto empatico, che le consentiranno di interagire in maniera più adeguata con il proprio bambino.
  • Informazioni e le conoscenze che vengono trasmesse: programmi psicoeducativi. La relazione home visitor-famiglia viene ritenuta significativa in quanto facilita il passaggio delle informazioni e la loro accettazione da parte del genitore. L’accento è posto sulla qualità delle conoscenze che i genitori devono acquisire e sulle strategie da utilizzare affinché ciò avvenga in maniera stabile. Differenze operative :
  • lunghezza della visita: 30-90min
  • frequenza della visita: ogni 7-30 gg

LA REALIZZAZIONE DEGLI

INTERVENTI

David Olds: progetti Elmira e Memphis

Attendibilità scientifica

  • Campioni assegnati in modo randomizzato a gruppi con diverse condizioni sperimentali
  • Valutazione dell’impatto differenziale tra interventi con e senza home visiting
  • Dati di evidenza su efficacia e realizzabilità (follow up a 15 anni sull’81 % del campione)

Il Progetto Elmira

1977, comunità ad alto rischio di maltrattamento (zona rurale dello stato di New York) Campione : 400 donne

  • Primipare (prima gravidanza)
  • Meno di 26 settimane di gestazione
  • fattori di rischio: 1) meno di 19 anni di età; 2) status di genitore singolo; 3) basso SES 4 gruppi con diverse condizioni sperimentali:
  1. screening evolutivo per i bambini a 12 e 24 mesi
  2. condizioni gr.1 + trasporto gratuito per visite mediche
  3. condizioni gr.1 e 2 + Home Visiting durante la gravidanza
  4. condizioni gr.1,2,3 + Home Visiting fino ai 24 mesi Obiettivo : incidere sugli esiti accreditati dalla letteratura come conseguenze probabili di fattori di rischio, quali:
  • Comportamenti inappropriati della madre in gravidanza
  • Caregiving inappropriato
  • Sviluppo ostacolato della genitorialità

Schema del programma:

  • Circa 9 visite durante la gravidanza e 23 dalla nascita ai 2 anni
  • 75-90 minuti durata media delle visite
  • Visitor: infermiere assunte da agenzie no profit con specializzazione in ambito infantile Risultati : confronto tra madri seguite e altri gruppi
  • Al termine della gravidanza fruivano di maggiore supporto sociale e della comunità
  • Tra le fumatrici riduzione (75%) di parti pre-termine
  • Le adolescenti avevano figli che pesavano di più alla nascita
  • A 10 e 22 mesi comportamenti meno punitivi e restrittivi , fornivano ai bambini materiale di gioco più appropriato e ambienti più adatti ai bisogni emotivi e cognitivi dei b.
  • Nei primi due anni, le madri adolescenti presentavano l’80% in meno di casi verificati di abuso e trascuratezza
  • A 6 mesi, bambini meno irritabili
  • Entro il 4° anno le madri avevano un minor numero di successive gravidanze e ad intervalli di tempo più ampi e una maggiore permanenza in posizioni lavorative Follow up dopo 15 anni :
  • Dati confermati solo sul gruppo “donne povere non sposate” con anche: minore uso di sostanze, numero di gravidanze successive, minor tempo di permanenza in condizioni di aiuto presso i servizi sociali, minor numero di arresti
  • Nei figli adolescenti , assenza di differenze tranne nel gruppo di figli di “ donne povere non sposate” che presentavano anche meno problemi comportamentali collegati all’ uso di droghe o alcool, meno fughe da casa, arresti, giorni in cui si è bevuto alcool, sigarette al giorno, incriminazioni Conclusioni : Gli effetti del programma sono stati particolarmente positivi per
  • Le famiglie a più alto rischio

Italia: Ammaniti e coll. e “Raggiungere gli irraggiungibili” In Italia sono stati realizzati pochi progetti di Home Visiting, ma si sta assistendo ad un incremento. Progetto Ammaniti e coll. In collaborazione con i Consultori familiari del Comune di Roma. Fondato sulla teoria dell’ attaccamento. Obiettivo : esaminare l’ efficacia dell’intervento di Home Visiting nelle situazioni di rischio psicosociale e depressivo. Campione : donne al 5º/6º mese di gravidanza che si erano rivolte al consultorio. Assegnazione : attraverso intervista semistrutturata sul rischio psicosociale e test per valutazione di stati depressivi (CES-D) Gruppi:

  1. Donne a rischio depressivo ma bassi rischi psicosociali
  2. Donne a rischio psicosociale ma bassi punteggi depressivi
  3. Gruppo di controllo senza variabili di rischio psicosociale o depressivo
  4. Gruppo a rischio sia psicosociale che depressivo Procedura: Ogni gruppo è stato suddiviso in un sottogruppo di controllo e uno seguito da visite domiciliari. Uso di diverse valutazioni dalla gravidanza:
  • IRMAG (rappresentazione materna durante la gravidanza)
  • AAI (attaccamento)
  • CES-D (stato depressivo)
  • Osservazioni videoregistrate dell’interazione (Allattamento, Still Face, Strange Situation) Schema del programma :
  • Visitor: personale specializzato con training specifico e supervisionati.
  • visite settimanali poi quindicinali

Risultati : aumento della sensibilità e cooperazione e diminuzione di comportamenti Interferenti e di stati affettivi negativi.

  • madri a rischio depressivo : più sensibili e cooperavano di più nell’interazione
  • madri a rischio psicosociale : meni stati affettivi negativi, più sensibili
  • madri senza rischio : più sintonizzate con i segnali del bambino e più stati positivi A 12 mesi i risultati restano relativamente stabili, sostenendo l’efficacia dell’Home Visiting nel migliorare le capacità delle madri di interagire con il proprio figlio. “Raggiungere gli irraggiungibili” Associazione “il Melograno” a Roma Obiettivi:
  • favorire una migliore qualità nella relazione tra la madre e il bambino
  • aiutare la famiglia a rivolgersi alle strutture sanitarie e ad utilizzare le risorse sociali Campione: nuclei madre-bambino ad alto rischio di disagio sociale e psicologico
  • Tossicodipendenti
  • Patologia psicologica o psichiatrica
  • Genitori single o adolescenti
  • Madri di bambini pre-termine o con basso peso alla nascita
  • Grave situazione socio economica
  • Immigrazione Assegnazione: due gruppi
  1. Riceve solo l’intervento ospedaliero
  2. Riceve sia intervento ospedaliero che domiciliare Home visitation : l’intervento si distingue in base al rischio biologico del nascituro
  • bambini nati a termine e sani ma con problemi nel nucleo familiare : intervista strutturata sul bambino, questionari per stati depressivi materni, scala sul soggetto sociale percepito.
  • Frequenza: maggiore nei casi ad alto rischio per modificare i comportamenti disfunzionali
  • Durata: esiti diversi → interventi con un focus molto specifico (es. sensibilità/ attaccamento) beneficiano di un programma breve , interventi con focus più ampio (es. migliorare lo sviluppo infantile e le competenze genitoriali in vari ambiti) necessitano di una durata maggiore L’efficacia di un intervento aumenta con l’aumentare del rischio ma famiglie ad altissimo o bassissimo rischio non beneficiano degli interventi ↳ gruppo a basso rischio ha già un buon funzionamento quindi l’intervento non crea miglioramenti misurabili ↳ gruppi ad alto rischio ha troppi fattori di rischio e l’intervento di Home Visiting non è sufficiente a modificare la qualità della relazione Efficacia dell’intervento appare connessa anche a:
  • professionalità e capacità dell’operatore di stabilire una alleanza con il caregiver
  • durata e continuità dell'intervento
  • maggiore professionalità, inizio intervento in gravidanza, durata di almeno un anno Per valutare l’efficacia degli interventi devono prevedere:
  • La valutazione dei fattori di rischio nelle popolazioni selezionati
  • Esistenza di un gruppo di controllo
  • Metodologia per ridurre effetti dei fattori di rischio e potenziare i fattori protettivi
  • Strumenti di verifica attendibili e coerenti con i presupposti dell’ intervento
  • Follow up a breve e lungo termine

IL PERSONALE IMPIEGATO NEGLI

INTERVENTI

Ruoli e funzioni dell’home visitor

L’home visitor è un attivo partecipante delle dinamiche familiari, un collaboratore , un facilitatore ed un negoziatore. Deve salvaguardare il benessere del bambino tenendo presente:

  • il quadro di insieme del contesto nel quale il bambino è inserito
  • promuovere la genitorialità tramite il sostegno e l’insegnamento delle competenze Deve porsi come parte “integrata ” nella famiglia e sostenere le risorse del caregiver nei processi di individuazione e soluzione dei problemi. → Non identifica e spiega i bisogni, ma aiuta la famiglia a considerare le strategie per raggiungere gli obiettivi. Le finalità dell’intervento devono essere frutto di un lavoro all’interno e sul mondo delle relazioni → lo scopo si inscrive in una matrice interpersonale , che l’assistente contribuisce a formare e nella quale opera il cambiamento. Gli home visitor devono:
  • Saper ascoltare le richieste dei genitori
  • Saper osservare le interazioni madre e bambino
  • Sapere usare le tecniche del gioco di ruolo
  • Essere direttivi nell’opporsi a condotte punitive
  • Stabilire un adeguato confine
  • Attenersi alle direttive del programma ma sapere essere flessibile Nella definizione del contratto iniziale tra home visitor e famiglia è necessario rendere esplici una serie di elementi:

1. Le aspettative reciproche:

Cosa l’operatore si aspetta dai genitori e viceversa. Premessa: sono i genitori gli esperti dello sviluppo del bambino. Obiettivo: sostenere, rinforzare e promuovere la relazione dei genitori con il figlio Rischi :

  • Attribuzione di autorità e competenze → ruolo di subordinazione del genitore
  • Tendenza ad “annettere” una presenza vissuta come un aiuto gratuito → svalutare l'operatore

2. Il programma

La scelta dell’Home Visitor Criteri di assunzione: esperienza professionale e formazione/ razza; origine; cultura/ età; maturità/ genere/ abilità interpersonali Caratteristiche importanti nella scelta dell'home visitor:

  • maturità
  • assenza di atteggiamento critico
  • flessibilità culturale
  • obiettivo del programma
  • ruolo da svolgere
  • complessità del problema Professionisti: Vantaggi :
  • alto grado di istruzione e grandi competenze Svantaggi:
  • minor inserimento e conoscenza sulla cultura in cui attua il progetto → difficoltà a "agganciare" il cliente
  • Costi maggiori
  • più risultati a lungo termine, più costoso per il programma, ma sono in grado di affrontare le difficoltà e le specificità del caso. Paraprofessionisti: Vantaggi:
  • conoscono bene la popolazione e la comunità in quanto parte di essa
  • condivide le stesse esperienze e parla come gli assistiti
  • Relazione di accettazione e fiducia che porta a maggiori possibilità di miglioramento
  • Costi ridotti Svantaggi:
  • minore credibilità
  • minore flessibilità ad adattare il programma alle specifiche
  • bisogni di più preparazione e supervisione
  • possono facilitare l’intervento, un personale non formato (es. madre esperta) ha un accesso facilitato grazie alla vicinanza con il genitore ma non è in grado di superare crisi (applica una normatività) Sostegno per l'home visitor Training
  • vari programmi, differenti per ogni regione
  • Head start stadewide training
  • CDA (Child Development Associate National Credentialing Program)
  • Training specifici per ogni programma
  • Specializzazioni o diplomi in settore infermieristico o sociale Supervisione
  • Maggiore produttività
  • Riduzione dello stress
  • Riduzione di burn out
  • Maggiore obiettività e competenza professionale
  • Maggiore presenza delle procedure Focalizzato su:
  • gioco di ruolo
  • esperimental learning
  • peer teaching
  • storia, filosofia
  • abilità generali nel processo di assistenza
  • teoria dell'attaccamento
  • Fraiberg, "fantasmi nella stanza".
  • presenza del bambino nelle sedute
  • presente come parte per il passato
  • bambino e terapeuta come oggetti transferali
  • relazione con il terapeuta come base sicura per il genitore Nella psicoterapia genitore-bambino il “paziente” è la relazione
  • Funzione preventiva nelle situazioni a rischio (genitorialità a rischio) [S. Fraiberg]
  • Funzione terapeutica nelle situazione già compromesse (presenza di una sintomatologia del b., di un abuso, ecc.) Differenze rispetto all’HV:
  • Servizio offerto vs servizio richiesto
  • Personale paraprofessionale o professionale vs personale specializzato Programmi di psicoterapia Guida all’Interazione (IG – Interaction Guidance) (McDonough, 2004)
  • Utenti: famiglie altamente problematiche
  • Intervento clinico: strutturato in sedute settimanali
  • Strumenti: videoregistrazione delle sedute → feedback sul comportamento genitoriale e sull’effetto di questo comportamento sul bambino
  • Focus dell’intervento: interazioni caregiver-bambino; aumento della consapevolezza nei genitori (su risorse e comportamenti positivi e su scambi inappropriati)
  • Efficacia dell’intervento: aumento della sintonizzazione e della cooperazione, riduzione dell’intrusività materna, cambiamenti nelle rappresentazioni, riduzione della sintomatologia del bambino Steps Toward Effective, Enjoyable Parenting (STEEP) (Egeland & Erikson, 2004)
  • Utenti: famiglie a rischio psicosociale (madri con basso SES, single e storia di abusi) (Minnesota Longitudinal Study); in seguito con neonati prematuri, madri adolescenti, madri con DPP e con abuso di sostanze
  • Intervento clinico: visite domiciliari bisettimanali e gruppi di sostegno
  • Strumenti: videoregistrazione delle interazioni e lavoro con i genitori su questo (Seeing is believing)
  • Focus dell’intervento: elaborazione della storia infantile dei genitori (Fraiberg et al., 1975), identificazione di strategie di coping, autoosservazione guidata attraverso il video-feedback
  • Efficacia dell’intervento: aumento della sensibilità materna, riduzione degli attaccamenti ansiosi Circolo della Sicurezza (COS) (Cooper et al., 2005; Powell et al., 2009)
  • Utenti: genitori ad alto rischio
  • Intervento clinico: 20 settimane di riunioni di gruppo con altri genitori
  • Focus dell’intervento: lavoro sul funzionamento riflessivo
  • Efficacia dell’intervento: modificazione del modello di attaccamento da disorganizzato a sicuro (Zanetti, 2007, 2008; Cassidy et al., 2010, Stupica et al., 2010; Hoffman et al., 2006) Video-feedback Intervention to Promote Positive Parenting (VIPP e VIPP-R) (Bakermans-Kranenburg et al., 1998)
  • Utenti: diadi a rischio (prematuri, rischio psicosociale)
  • Strumenti: AAI al genitore, videofeedback delle interazioni genitore-bambino e discussione ( incontri)
  • Focus dell’intervento: scambio interattivo genitore- bambino e rappresentazioni di attaccamento del genitore → promuovere la sensibilità materna e favorire la ristrutturazione delle rappresentazioni genitoriali attraverso l’osservazione dell ’interazione e il collegamento con le esperienze di attaccamento genitoriali
  • Efficacia dell’intervento: aumento della sicurezza dell’attaccamento materno e infantile (Cassibba et al., 2005) Minding the Baby (MTB) (Slade et al., 2005)
  • Utenti:madriarischio(adolescenti,rischio psicosociale, ecc)
  • Intervento clinico: visite domiciliari settimanali da parte di un’equipe multidisciplinare