Primo esonero Speranza, Appunti di Psicopatologia

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PSICODINAMICA E PSICOPATOLOGIA

DELLO SVILUPPO

Prima parte del corso: lezioni, manuale (capitoli 1,2,3,4,11), “Home visiting” e “Trattamento clinico”.

1 “PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO” a cura di Massimo Ammaniti

Capitolo 1 - Modelli e definizioni della psicopatologia dello sviluppo (Ammaniti) La Psicopatologia dello Sviluppo (PS) enfatizza la dimensione evolutiva nell’emergere e nello stabilizzarsi dei comportamenti disadattivi e patologici. Un articolo di Sroufe e Cicchetti sottolinea che questa disciplina “studia le origini e i percorsi dei pattern individuali dei comportamenti disadattivi” → prospettiva teorica e di ricerca che valorizza lo stretto rapporto fra comportamenti adattivi o tipici, comportamenti a rischio e comportamenti disadattivi o atipici. Per quanto riguarda le cause alla base della psicopatologia, viene riconosciuta la reciproca influenza di fattori genetici, ambientali e psicologici. L’utilizzo dei modelli evolutivi per comprendere la genesi dei comportamenti disadattivi ha una lunga tradizione e si possono identificare tre modelli evolutivi diversi prototipici delle varie teorie di sviluppo, che forniscono prospettive teoriche e di indagine differenziate.

Modelli evolutivi Modello del tratto o dello stato di personalità Un tratto di personalità si evidenzia in infanzia e si caratterizza per uno specifico modo di percepire, organizzare i pensieri e rapportarsi agli altri; il tratto permette di prevedere lo sviluppo successivo a un tempo dato (ad esempio adolescenza). Il tratto può essere legato a fattori innati, come il temperamento, oppure una specifica eredità genetica; tuttavia può essere anche acquisito. In generale il tratto non è interattivo e non è fortemente influenzato dall’ambiente. In questo modello è impossibile riconoscere in ambito di ricerca un legame causale tra tratto infantile e successivo esito psicopatologico, in quanto entrano in gioco più fattori che spesso interagiscono tra di loro favorendo un esito disadattivo oppure moderando l’effetto negativo. Per quanto riguarda il carattere acquisito del tratto, si può fare riferimento al modello di attaccamento che ci costruisce nei primi due anni di vita per poi rimanere relativamente stabile negli anni successivi, se non si verificano cambiamenti sostanziali con le figure di attaccamento e nel proprio ambiente.

Modello ambientale L’ambiente influenza lo sviluppo infantile e provoca l’insorgere della psicopatologia. Ma attraverso quali dinamiche e meccanismi l’ambiente influisce sull’individuo? Secondo la suddivisione di Rutter si hanno due tipi di rischi:

• rischi prossimali → meccanismi direttamente implicati, come dinamiche familiari e relazione genitore-figlio;
• rischi distali → fattori che aumentano la probabilità della presenza di rischi prossimali, come i fattori sociali che si ripercuotono indirettamente sulle competenze dei genitori (ad esempio la povertà). Il comportamento del bambino al tempo t1 è un epifenomeno dell’ambiente, ovvero del comportamento genitoriale allo stesso tempo: ad esempio il comportamento inadeguato del genitore comporta lo sviluppo di un modello di attaccamento insicuro; questo modello rimane stabile in t2 e t3 perché diventa un tratto o perché c’è una continuità

Lo studio longitudinale permette una migliore comprensione dei processi di sviluppo e di come i fattori interagiscono fra loro, si può scoprire cosa compare per primo e si può anche mettere in luce il ruolo e il peso delle varie influenze. esempio studio di Sroufe nel Minnesota → percorsi multipli conducono allo stesso risultato o a risultati simili, lo stesso percorso iniziale conduce a esiti multipli a causa di pattern divergenti. Pertanto è importante studiare non solo le condizioni iniziali ma anche quelle successive. Numerosi disturbi psichiatrici aumentano in modo significativo in adolescenza, oltre ad un incremento delle minacce alla salute (fumo, sostanze, sesso non protetto). Poter prevedere quali adolescenti andranno incontro a queste difficoltà è fondamentale per prevenire i problemi psicopatologici e promuovere uno sviluppo equilibrato. I fattori di rischio e resilienza riguardano il contesto sociale, scolastico e familiare, il suo funzionamento biologico e psicologico.

Studi di Offer sui percorsi evolutivi in adolescenza

1. sviluppo continuo (23%): progressi graduali con una buona stabilità personale, storia familiare sufficientemente stabile senza traumi importanti, gli adolescenti stabiliscono buoni rapporti sociali e sono in grado di posporre la gratificazione, controllare gli impulsi e indirizzare le risorse verso un compito → rapporto positivo con i genitori;
2. sviluppo a ondate (35%): buone capacità adattive ma si notano conflitti emozionali e fasi di progressione e regressione, si ricorre frequentemente alla proiezione e alla rabbia, minori capacità di indirizzare le risorse per raggiungere un obiettivo, autostima oscillante e più impegno personale nei rapporti interpersonali → con i genitori sono più frequenti i conflitti e le divergenze di opinioni;
3. sviluppo tumultuoso (21%): difficoltà comportamentali a casa e a scuola, traumi e conflitti di opposizione nella storia personale e familiare, problemi nel processo di separazione-individuazione, oscillazioni dell’umore e reazioni ansiose, minore capacità di controllare gli impulsi → conflittualità con i genitori, dipendenza e complicità con i coetanei. I primi due gruppi descritti da Offer affrontano in modo adeguato la crisi adolescenziale, senza fronteggiare rilevanti problemi di salute mentale, al contrario del terzo gruppo.

Capitolo 2 - Psicobiologia e psicopatologia dello sviluppo (Ammaniti)

La psicobiologia dello sviluppo rappresenta un ambito interdisciplinare che si interessa ai processi psicologici e neurobiologici dello sviluppo tipico e atipico. Plasticità e stabilità Entrambi sono importanti nello sviluppo di sistemi comportamentali e neurali, lo sviluppo e la maturazione costituiscono un equilibrio tra plasticità e stabilità → troppa plasticità ostacola forme di apprendimento a lungo termine, mentre un’eccessiva stabilità può essere negativa soprattutto nel caso si siano sviluppati comportamenti atipici. Ad esempio l’attaccamento ha una relativa stabilità ma è condizionato dalle interazioni che possono comportare cambiamenti anche in senso compensativo. Secondo la prospettiva psicobiologica, l’attaccamento si sviluppa fin dal periodo natale in cui si verifica un primo apprendimento precoce da parte del neonato della voce materna.

Dopo la nascita il neonato entra in un nuovo mondo in cui si verificano forme più complesse di apprendimento. I neonati non sono impotenti ma possiedono un approccio olfattivo specifico e comportamenti di orientamento che anticipano l’insorgenza riconoscibile dell’attaccamento → i neonati sono in grado di muoversi sull’addome della madre fino a localizzare il seno. Nello sviluppo precoce il sistema è regolato da più componenti che si attivano nell’interazione e si disattivano al momento del distacco (separazione), successivamente il sistema viene regolato dalle memorie del piccolo sulle esperienze con le figure di attaccamento. Negli organismi immaturi, come quelli infantili, si verifica un apprendimento evolutivo particolarmente intenso (le esperienze hanno un’influenza notevole e duratura) che si differenzia dall’apprendimento maturo per i periodi critici e sensibili. Il periodo sensibile è uno stadio dello sviluppo in cui il cervello è experience expectant, ovvero disposto alle modificazioni attraverso le esperienze; durante i periodi critici le esperienze sono essenziali per lo sviluppo normale del cervello (experience dependent). In questo ultimo caso si verificano cambiamenti irreversibili e permanenti, mentre nei periodi sensibili è presente una maggiore flessibilità.

Esperienze e sviluppo cerebrale Nel cervello le esperienze hanno impatti diversi e possono essere archiviate secondo due modalità: la prima è detta experience expectant, implica modificazioni cerebrali comuni a tutti i membri della specie (predisposizione genetica verso alcuni tipi di esperienza che si realizzano nei periodi sensibili) → secondo l’ipotesi di Greenough e Black, l’organizzazione del SNC non dipende solo da stimolazioni esterne e disposizioni interne, ma dalla sincronia tra attivazione interna durante il periodo sensibile e presenza di stimolazioni sociali corrispondenti. La seconda modalità di archiviazione, detta experience dependent, è strettamente personale con una diversificazione da persona a persona (nuove sinapsi anche in età adulta); si tratta di una predisposizione del sistema nervoso a incorporare informazioni che scaturiscono dall’esperienza e che non seguono un ordine prestabilito perché dipendono dalle caratteristiche dell’ambiente in cui si vive. Quest’ultima modalità è tipica della specie umana e spiega le capacità adattive e flessibili della specie, perché le interconnessioni nel sistema neuronale non segue uno schema predeterminato. Il cervello opera in modo plastico e auto-organizzante, ciò implica una costante riorganizzazione (scaffolding) che modifica il sistema in modo adattivo. Questo spiega perché nell’uomo è presente una resilience, ovvero una flessibilità.

Sviluppo cerebrale nell’infanzia Alla nascita il cervello contiene 100 miliardi di neuroni, durante il primo anno di vita si creano 100 miliardi di connessioni in misura molto più estesa di quanto vengano utilizzate. Poi grazie a un processo di competizione l’eccesso di sinapsi va incontro a una potatura (pruning), per lo più con l’inizio dell’adolescenza. Il cervello si sviluppa attivando più circuiti, che entrano in funzione in base alle esperienze personali soprattutto dei primi anni di vita (esempio traumi precoci → effetto sulla HPA → alterazione del cortisolo). I bambini vengono al mondo con un eccesso di neuroni geneticamente programmato, le connessioni che si instaurano sono plasmate dalla genetica ma anche dalle esperienze individuali. Quindi le esperienze, attivando circuiti specifici, influenzano la creazione, mantenimento e rafforzamento delle

Diventando genitore, l’adulto entra in una nuova fase di una linea evolutiva che per trasformarsi necessita della relazione con l’altro significativo: la genitorialità si rimodella nel tempo nella dinamica di reciproca regolazione e autoregolazione. Belsky ipotizza tre aree principali di influenza delle determinanti della genitorialità: contesto sociale, personalità dei genitori e caratteristiche del bambino; si tratta di 3 facce di uno stesso sistema che Gable chiama “developing family system”.

Contributi psicodinamici → analisi delle rappresentazioni individuali e dei processi mentali inconsci del genitore sul bambino. Secondo Freud, il genitore è strettamente legato al bambino fin dalla nascita perché proietta su di lui i propri desideri narcisistici (desideri e sogni irrealizzati del genitore). Benedek, Jacobson, Mahler, Pine e Bergman hanno esaminato il contributo della realtà inconscia della madre nella costruzione dell’interazione: i bambini evocano nelle madri fantasie inconsce, che vengono a loro volta trasmesse ai bambini nelle interazioni quotidiane. Modello delle relazioni oggettuali: ruolo dei sentimenti, fantasie, aspettative della madre

• capacità della madre di fornire un’organizzazione coerente e stabile al bambino da incorporare come struttura psichica → componenti che mettono in relazione le esperienze interne della madre con lo sviluppo del Sé del bambino. Bion (contenimento), Winnicott (holding), Kohut (rispecchiamento) → la madre, o comunque una figura significativa e stabile, riceve le proiezioni primitive del bambino e le trasforma in stati mentali comprensibili e tollerabili: la madre crea una cornice elaborativa che il bambino incorporerà man mano con l’identificazione (integrazione della funzione genitoriale). In sintesi la genitorialità nei modelli dinamici è stata assunta come:

• fase evolutiva → acquisizione del ruolo di genitore, ovvero di una nuova funzione dopo aver raggiunto la maturità della fase precedente, occasione di rielaborazione dei conflitti sospesi;
• crisi → cambiamenti e oscillazioni per costruire una immagine stabile del proprio Sé genitoriale: diventare genitori richiede una riorganizzazione sul piano pragmatico (stile di vita) e sul piano intrapsichico → il caregiving richiede nuove consapevolezze, per cui diventare genitore ha sia una valenza evolutiva che di possibile vulnerabilità (rischio di distorsione psicopatologica, ad esempio ai figli spesso si affida un’aspettativa “riparativa” nei confronti degli aspetti irrisolti del genitore);
• articolato processo di fattori intrapsichici (rappresentazioni della propria infanzia e dei propri genitori) e interpersonali → la Fraiberg parla dei “fantasmi dei genitori nella stanza dei bambini”, ovvero del fatto che il comportamento di accudimento + ingombrato dal passato dei genitori che impedisce loro di sintonizzarsi con il bambino reale → trasmissione intergenerazionale dei modelli relazionali: il bambino tende ad identificarsi con le caratteristiche dei genitori rimuovendo gli aspetti dolorosi dell’aver subito tali esperienze (passato inaccessibile), da adulto il bambino proporrà le stesse esperienze dolorose ai suoi figli rimanendo insensibile ai loro affetti (affetti da lui stesso rimossi durante l’infanzia). La letteratura psicoanalitica ha anche superato la dicotomia tra “maternità biologica” e “paternità sociale”: in termini di funzioni genitoriali ci sono delle analogie tra uomo e donna, la funzione genitoriale si estrinseca nella capacità di caregiving e non viene esercitata da ruoli determinati biologicamente.

Lebovici (1983) → già nel corso della gravidanza la madre inizia a costruire il rapporto con il bambino, nella sua mente si crea la rappresentazione del “bambino fantasmatico” (fantasie edipiche infantili) e del “bambino immaginario” (aspettative attuali e coscienti). La comparsa del “bambino reale” innesca un processo di confronto e di elaborazione. Nello sviluppo tipico, le rappresentazioni positive appaiono flessibili di fronte all’individualità del bambino; in altri casi le rappresentazioni del genitore mettono a rischio l’identità del bambino, perché questo è costretto ad identificarsi con le qualità del mondo intrapsichico genitoriale a discapito dei suoi aspetti individuali (si trascura chi è veramente il bambino e i suoi aspetti peculiari). Quindi la valutazione di queste rappresentazioni ha un valore predittivo del comportamento interattivo genitore-bambino già a partire dalla gravidanza. Durante la gravidanza quindi, la madre è impegnata nella modificazione del proprio mondo rappresentazionale (immagine del bambino, di se stessa come madre, della loro relazione, revisione del proprio Sé) → il nuovo assetto mentale che emerge conduce ad una nuova organizzazione cognitiva ed affettiva che Stern (1995) chiama costellazione materna (nascita psicologica di una nuova identità). Le ricerche hanno messo in luce il fatto che nelle ultime fasi della gravidanza la madre già possiede immagini stabili di sé e del bambino, questo influenza la qualità della relazione:

• madri con rappresentazioni integrate/equilibrate → forte senso di identità, flessibilità nell’adattamento e nel riconoscimento dei cambiamenti implicati dalla genitorialità;
• madri con rappresentazioni ristrette/disinvestite → forte controllo, meccanismi di razionalizzazione, senso della genitorialità astratto, piattezza emotiva;
• madri con rappresentazioni ambivalente/non integrate → confuse, incoerenti, poco flessibili, insicure rispetto al futuro.

Contributi dell’Infant Research L’Infant Research è un’area di ricerca sviluppatasi negli anni Settanta che ha come oggetto lo sviluppo nella prima infanzia, sostenendo una visione bidirezionale del contributo di ciascun partecipante della diade genitore-bambino (diade come campo interattivo dall’organizzazione particolare). I bambini sono in grado di autoregolarsi ed organizzarsi, il processo di autoregolazione però modifica il processo di regolazione interattiva ed è contemporaneamente da questo modificato → processi interni e interattivi interdipendenti (Sander, metodiche di osservazione diretta dell’interazione). L’analisi di Stern critica il modello e la terminologia della Mahler (legame tra condizioni patologiche successive e periodi evolutivi normali, visione patomorfica dello sviluppo) e sostiene la precoce capacità del bambino di differenziazione tra il Sé e l’altro. Il bambino secondo Stern è attivamente alla ricerca di stimoli ed è in grado di regolare con il contributo materno il loro livello di stimolazione. Prospettiva relazionale dello sviluppo: progressione di compiti evolutivi che la diade deve risolvere insieme, raggiungendo un grado più elevato di regolazione. La partecipazione attiva nell’interazione è resa possibile dal bagaglio comportamentale che madre e bambino utilizzano, a partire da un repertorio di comportamenti comunicativi che sono eseguiti con una certa ripetitività di costanti (che Stern chiama “isole di coerenza”) che tendono a caratterizzare l’esperienza. L’insieme delle costanti del Sé

Secondo Bowlby ogni essere umano ha una capacità biologica innata di essere genitore, ma la forma specifica che tale capacità assume dipende dalla propria storia (rappresentazioni delle esperienze passate di attaccamento). Mary Main sposta l’oggetto di studio dai dati comportamentali al “mondo interno” (mondo rappresentazionale dell'adulto) e scopre che la qualità dell’attaccamento dei bambini ai genitori è correlato al modello operativo del genitore, classificato secondo la AAI. In una ricerca proposta in Inghilterra a entrambi i genitori, Fonagy e Steele hanno scoperto: la possibilità di prevedere, nel 75% dei casi, il tipo di modello futuro di attaccamento del bambino a 12 mesi con la madre e, in percentuale leggermente minore, con il padre a 18 mesi → tutto a partire dal MOI del genitore prima ancora della nascita del bambino → ipotesi di una trasmissione intergenerazionale dei modelli di relazione dell’attaccamento, ma come avviene questa trasmissione? Mary Ainsworth ha messo in evidenza il concetto di sensibilità materna (capacità e volontà della madre di percepire, vedere e interpretare dal punto di vista del bambino le sue comunicazioni, rispondervi in maniera adeguata e pronta secondo i suoi bisogni evolutivi): la capacità di rispondere con sensibilità empatica lungo il primo anno di vita rappresenta l’indice più idoneo per predire la sicurezza dell’attaccamento del bambino. Il concetto di sensitivity non è inteso solo in senso comportamentale (risposta contingente), ma anche nelle sue dimensioni di regolazione e comunicazione affettiva. La possibilità del genitore di essere sensibile sembra dipendere dal tipo di organizzazione interna del suo pattern di attaccamento e dalla capacità di condividere in maniera sintonica gli affetti del bambino: il processo di adattamento tra rappresentazione del bambino e le caratteristiche del nuovo nato avviene in modo sintonico quando il modello operativo del genitore è coerente e flessibile (MOI del genitore = attaccamento sicuro); nel caso in cui il genitore abbia un modello mal organizzato, è probabile che risponderà in modo alterato al bambino influenzando a sua volta la costruzione del MOI del bambino. Con l’acquisizione del linguaggio, i MOI si trasformano e vengono riorganizzati dal bambino a livello verbale passando, come evidenzia Grossmann, dal governo del sistema cerebrale arcaico a quello della neocorteccia. Gli ambienti familiari caotici e disorganizzati possono impedire l’elaborazione dei MOI, provocando una frattura tra memoria implicita e memoria dichiarativa (Bowlby): memoria dichiarativa povera e poco organizzata, possibilità che nei momenti di stress o disagio delle forme implicite di queste memoria emergano, generando emozioni negative. Un caso particolare è quello degli adulti sicuri “guadagnati” (earned) i quali hanno vissuto in infanzia un rapporto problematico, ma che comunque risultano sicuri nell’attaccamento perché nel corso del loro sviluppo hanno incontrato un adulto significativo che li ha aiutati a riflettere sulle loro esperienze (funzione protettiva). L’attaccamento sicuro può essere considerato come un fattore protettivo di resilience, rispetto all’emergenza di fattori di stress nella vita del bambino dopo i 5 anni → bambini sicuri non sviluppano disturbi esternalizzanti o internalizzanti (come potrebbe accadere a bambini con attaccamento sicuro). Le competenze socio emotive che il bambino sviluppa vengono predette dall’insieme dei modelli di attaccamento che il bambino possiede, anche se quello materno sembra essere comunque il più importante. Per riassumere → la caratteristica genitoriale che maggiormente influisce sulla qualità dell’attaccamento è la capacità di rappresentazione mentale: creazione di uno spazio interno in cui si pensi al bambino come dotati di sentimenti, desideri e intenzioni. Secondo Bowlby, il caregiving system è in mutua interazione con il sistema di

attaccamento, il primo ha la funzione di proteggere la prole per cui si autocorregge e si modifica a seconda del contesto: nel caso di madri di bambini sicuri, le rappresentazione del caregiving sono flessibili e si basano su valutazioni realistiche del pericolo, riconoscono i bisogni evolutivi e le caratteristiche del bambino.

Contributo delle neuroscienze Durante la gravidanza e il primo anno di vita del bambino, il cervello della madre viene modificato da fluttuazioni ormonali che causano modificazioni strutturali in alcune aree, utili per favorire la regolazione del comportamento materno per la messa in atto dell’accudimento: predisposizione materna all’accudimento, consolidata e resa funzionale dall’incontro con il piccolo. Vasopressina e ossitocina risultano coinvolte dell'attaccamento materno: l’ossitocina funge da agente antidepressivo e il suo livello nell’organismo aumenta con il contatto fisico. L’inizio e il mantenimento del comportamento materno coinvolge circuiti neurali specifici, queste strutture sono coinvolte anche nella risposta allo stress: l’ipotesi di Mayes è che il sistema di risposta allo stress si attivi per fini adattivi durante il periodo di intensa sensibilità materna (preoccupazione materna primaria di Winnicott).

Fattori di rischio della genitorialità Il mondo rappresentazionale e il sistema di cure del genitore possono essere sostenuti da condizioni ambientali positive, ma anche ostacolati da condizioni ambientali a rischio. La capacità di individuare precocemente i rischi psicosociali ed emotivi permette di migliorare lo sviluppo delle capacità genitoriali e prevenire il disadattamento infantile. Spesso i fattori di rischio si presentano in modo associato. 1 Rischio depressivo → la depressione materna sembra essere un importante fattore di rischio per i figli, che presentano anomalie psicopatologiche con un tasso dalle 2 alle 5 volte superiore rispetto a bambini di madri non depresse. Il comportamento delle madri depresse è piuttosto eterogeneo: ci possono essere comportamenti ed emozioni normali e comportamenti compromessi, a parità di quadro clinico. La depressione compromette la capacità materna e della diade di regolare reciprocamente l’interazione. La madre depressa presenta più affetti negativi, è disimpegnata, ricorre meno al linguaggio infantile, alcune madri sono ritirate mentre altre sono intrusive. Ci sono due modelli che spiegano il rapporto tra depressione e capacità di accudimento:

• modello forte o “a soglia degli effetti della depressione” → esiste una soglia critica al di sopra del quale il comportamento materno viene influenzato negativamente e la depressione diventa la variabile più importante nel predire il funzionamento personale. Questo modello è stato smentito dagli studi di Lyons-Ruth: i comportamenti ostili-intrusivi sono spiegati dalle esperienze difficili vissute dalla madre nel corso della sua infanzia;
• modello “correlato” → la depressione è uno dei possibili aspetti correlati a fattori di stress familiari presenti o passati associati al comportamento materno negativo (appreso nelle relazioni precoci), i sintomi depressivi costituiscono un ulteriore fattore mentre i fattori di stress sono primari e mediano l’ostilità/ritiro. Le madri intrusive trattano il bambino duramente, si rivolgono con tono arrabbiato, interferiscono con le sue attività; i bambini evitano il loro sguardo, il pianto è infrequente → i bambini finiscono per internalizzare la rabbia, diventano facilmente irritabili, in età successive questo si traduce in comportamenti aggressivi volti ad anticipare l’intrusività dell’altro → stato difensivo cronico di rabbia, ipervigilanza e paura.

Comunque la nascita del bambino rappresenta uno dei fattori di rischio nelle relazione coniugale: declino progressivo della soddisfazione coniugale dopo la nascita del primo figlio, soprattutto per le donne, e aumento della conflittualità → causa: aspettative che si creano prima della nascita, molte coppie hanno poca esperienza con i neonati e non riescono realisticamente a prevedere i processi trasformativi. Dopo il primo anno di vita il rapporto tende a rinsaldare nelle coppie con legame solido e a restare disfunzionante in quelle che originariamente erano meno sicure.

Capitolo 4 - Psicopatologia genitoriale e implicazioni per lo sviluppo

(Nicolais)

I bambini esposti a condizioni psicopatologiche genitoriali sono a rischio di esiti disadattivi, ciò è particolarmente confermato nei casi di psicosi, depressione e disturbo bipolare, dipendenza o abuso da sostanze. In tutti questi casi i bambini sono a più alto rischio di sviluppare la stessa condizione dei genitori, inoltre hanno un maggiore rischio di sviluppare condizioni psicopatologiche diverse.

1 Psicosi → la schizofrenia è una forma grave di psicopatologia ed è caratterizzata da notevole familiarità (4% per parenti di secondo grado, 48% per gemelli monozigoti, 10% se un genitore è schizofrenico e 40% se lo sono entrambi). Una concezione diffusa ma errata riguarda il fatto che i bambini figli di genitori con psicopatologie siano subito affidati ai servizi sociali, in realtà una grande percentuale di genitori psicotici (di solito le madri) sono coinvolti in prima persona nella cura dei figli. Inoltre è stato dimostrato come non ci sia una differenza significativa tra madri psicotiche con o senza figli, quindi l’acquisizione dello status genitoriale non indice ulteriormente sulla condizione psicotica. Uno studio longitudinale del 2008 ha seguito un gruppo di 75 adolescenti con almeno un genitore schizofrenico → il 60% del campione presentava sintomi relativi ad una o più diagnosi dell’Asse I del DSM-IV (ADHD e depressione): ciò significa che la schizofrenia, che ha insorgenza geneticamente determinata, è segnalata precocemente nel corso dello sviluppo da alterazioni morbose in Asse I (i fattori genetici che mediano la suscettibilità allo sviluppo di queste patologie si possono sovrapporre alla suscettibilità di sviluppare in seguito schizofrenia). “Finnish Adoptive Family Study” : studio longitudinale con un campione di 185 bambini ad alto rischio (madri schizofreniche, adottati entro il quarto anno di età) ed un gruppo di controllo di bambini adottati ma senza genitori biologici con problemi psicotici. L’ipotesi alla base dello studio è che i fattori genetici della schizofrenia possono affiancarsi a fattori ambientali, che possono fungere da ulteriori fattori di rischio o come fattori di protezione. I bambini di entrambi i gruppi, adottati in famiglie “sane”, presentavano livelli trascurabili di psicopatologia (famiglia sana come fattore di protezione). “Rochester Longitudinal Study” (RLS, 4 anni): a differenza di altri studi longitudinali, in questo l’età dei bambini è particolarmente bassa (primissima e prima infanzia), le madri sono state selezionate in base a diversi condizioni psicopatologiche e sono state prese in considerazione anche “variabili familiari” (status socioeconomico, etnia, ecc…). Questo studio ha confermato l’inadeguatezza di un modello eziologico della schizofrenia che consideri la sola variabile della trasmissione biologica, poiché una parte consistente della varianza relativa alla psicopatologia dei figli può essere spiegata solo dalla combinazione di diverse variabili → costellazione di rischio che include fattori ambientali

sociali e familiari, oltre che il rischio genetico. I risultati indicano un’assenza di differenze significative tra i figli di madri schizofreniche e figli di madri del gruppo di controllo, anzi le difficoltà di sviluppo maggiori sono state riscontrate nei figli di madri depresse: l’impatto della madre schizofrenica diminuisce nel corso del tempo (difficoltà soprattutto durante la gravidanza), l’impatto della madre depressa rimane costante nei primi quattro anni di vita. Quindi il comportamento disadattivo dei bambini non è correlato al tipo di psicopatologia, ma all’intensità e cronicità della condizione materna. Inoltre, indipendentemente dal livello di psicopatologia, le madri in condizioni economiche svantaggiate mostrano livelli più bassi di capacità materne.

2 Depressione e disturbo bipolare → la depressione è la condizione psicopatologica genitoriale che più di ogni altra mette a rischio i figli. I disturbi depressivi presentano alta familiarità, soprattutto la depressione a esordio precoce (il rischio che un bambino con genitore depresso sviluppi a sua volta depressione è triplicato rispetto al gruppo di controllo). Per quanto riguarda il disturbo bipolare, una meta-analisi di 17 studi ha dimostrato che il 52% dei figli di genitori bipolari presenta un disturbo in Asse I → precoci quadri depressivi, ansiosi o di comportamento dirompente nei figli sono indicatori di un successivo rischio di disturbo bipolare (studi retrospettivi su adulti bipolari: condizioni patologiche in infanzia). Gli adolescenti figli di genitori con disturbo bipolare evidenziano condizioni psicopatologiche meno accentuate. Un altro aspetto importante è quello della comorbilità con alterazioni del profilo di personalità del genitore: il rischio evolutivo appare diverso nelle situazioni in cui, oltre a un disturbo dell’Asse I, il genitore presenta anche un disturbo della personalità; questo influenza profondamente lo stile genitoriale impattando direttamente sulle traiettorie evolutive. I bambini di madri depresse e con caratteristiche antisociali di personalità presentano un rischio più elevato di: condizioni socioeconomiche svantaggiate, violenza domestica, genitori con dipendenze, suicidio → minore calore materno, alti livelli di ostilità materna, maggiore permanenza nel tempo dei sintomi depressivi, prolungata esposizione a modalità di interazioni inadeguate. Il 20% dei figli di queste madri presenta un disturbo della condotta entro i 7 anni. Questa comorbidità quindi determina una costellazione di rischio significativa per i bambini, soprattutto a causa della presenza di un ambiente di cura non adeguato con comportamenti genitoriali disfunzionali: sintomi depressivi nei genitori correlano con inconsistenza della disciplina, criticismo, ostilità e rifiuto. Il genitore depresso tende a scoraggiare l’interazione del figlio, così da una parte il bambino non si ingaggia in una relazione fondamentale per il proprio sviluppo, dall’altra parte il genitore riceve conferma della propria indesiderabilità dal comportamento evitante del figlio (rafforzamento). Una consistente tradizione di ricerca conferma anche gli effetti duraturi della depressione materna in adolescenza. Un aspetto spesso trascurato riguarda la depressione paterna: anche gli uomini sono suscettibili a situazioni depressive post partum e negli anni successivi, il rischio evolutivo è comparabile a quello associato ai sintomi materni. La differenza è che le interazioni con madri depresse hanno maggiore impatto sull’autostima e benessere emotivo del bambino, mentre le interazioni con padri depressi sulle competenze sociali (problemi comportamentali).

Il dato più ricorrente dell’abuso e maltrattamento è la sua dimensione intrafamiliare: presenza di un trauma della relazione che preesiste o co-determina l’abuso, ovvero l’abuso non emerge improvvisamente ma è una declinazione delle perturbazioni della relazione primaria. Molte ricerche hanno verificato le rappresentazioni mentali relative all’attaccamento dei genitori e dei figli, sono stati riscontrati elementi disfunzionali. Per Freud l’evento traumatico sovrasta le capacità di coping dell’individuo (pericolo per la vita e l’integrità, imprevedibilità, terrore e impotenza), nella situazione traumatica convergono eventi esterni pericolosi e pericoli “interni” (angoscia) → effetto sommatoria delle caratteristiche oggettive del trauma e delle caratteristiche individuali che filtrano l’esperienza soggettiva. Kris negli anni Cinquanta distingue tra “shock trauma” e “strain trauma” (trauma tensivo, situazioni prolungate nel tempo che accumulano tensioni frustranti, portando alla paralisi o disorganizzazione dell’Io). Dal punto di vista della psicologia del Sé, il trauma avviene quando il contesto affettivo primario del bambino non fornisce adeguata sintonizzazione e responsività alla reazioni emotive negative del bambino: gli effetti dell’abuso sono comprensibili in relazione alle caratteristiche della relazione primaria. “Trasmissione intergenerazionale dell’abuso” → per alcuni individui l’esposizione ad abuso sessuale in infanzia può aumentare la probabilità che in seguito diventino autori di abusi sessuali sui bambini, è stato ipotizzato però che non ci sia una trasmissione diretta (anche nel caso dell’abuso fisico). Il ciclo del maltrattamento non sembra riguardare la coazione a ripetere di comportamenti subiti (“identificazione con l’aggressore”), ma una relativa incapacità di cogliere la dimensione psicologica del bambino (bisogni, desideri, stati intenzionali e fase di sviluppo): ciò che è trasmesso non è il comportamento maltrattante, ma i temi disfunzionali della relazione di caregiving. Lo stato della mente del genitore relativo all’attaccamento rappresenta un importante fattore di mediazione.

Capitolo 11 - Strategie di valutazione e interventi preventivi nella

psicopatologia dello sviluppo (Speranza, Ammaniti)

Problemi nella valutazione e diagnosi in età evolutiva: modificazioni del funzionamento mentale, instabilità della diagnosi, significato psicopatologico della sintomatologia. La psicopatologia è intesa come esito della deviazione dal percorso normativo e come un processo esteso nel tempo → i singoli sintomi subiscono in età evolutiva continui cambiamenti (no significato definito), necessità di una valutazione del funzionamento e adattamento generale della personalità dell’individuo, relazione dinamica tra individuo e ambiente. Aspetti da tenere in considerazione: aspetti biologici, psicologici, sociali, storia pregressa dello sviluppo, compiti specifici in ciascun fase evolutiva. L’adattamento va inteso come la capacità dell’individuo di affrontare lo specifico compito evolutivo della fase, è un vincolo per l’organizzazione dei processi adattivi successivi determinando quindi delle traiettorie evolutive. I percorsi evolutivi sono determinati da fattori di rischio e di protezione, considerando inoltre i principi di equifinalità (diversi condizioni di rischio portano allo stesso esito disadattivo) e di multifinalità (lo stesso fattore di rischio determina più traiettorie evolutive). La psicopatologia è determinata da più fattori, quindi bisogna assumere una prospettiva non deterministica che permette però di inquadrare i processi che probabilmente determinano la condizione.

Strategie di valutazione in età evolutiva → fluidità e instabilità dei quadri diagnostici in infanzia e adolescenza, che sono periodi di grandi cambiamenti (sintomo come espressione di una transizione normale o come segno di una emergente psicopatologia). La sintomatologia è caratterizzata anche da discontinuità, ma può nascondere comunque una continuità dei processi sottostanti (continuità eterotipica). Bisogna considerare la specificità delle diverse fasi evolutive e i compiti adattivi che l’adolescente/bambino deve affrontare. Quindi l’inquadramento della sintomatologia dal punto di vista diagnostico deve tenere conto degli aspetti evolutivi e relazionali, valutare fattori di rischio (aree di vulnerabilità) e di protezione (risorse), considerare i diversi ambiente in cui i processi si esplicano (scuola, famiglia, pari, ecc…). Il processo diagnostico deve essere affiancato da un’indagine approfondita del percorso di sviluppo, funzionamento della famiglia, caratteristiche dei genitori e della relazione, aspetti ricorrenti nell’affettività, ecc… Relativamente alla durata e alla pervasività della sintomatologia, si fa riferimento alla classificazione di Anders del 1989 in:

• turbe relazionali (breve durata) → alterazioni passeggere nell’ambiente, qualità della relazione non alterata;
• perturbazioni relazionali (1-3 mesi) → regolazione inappropriata o insensibile, qualità disfunzionale limitata a una sola area di sviluppo;
• disturbi relazionali (>3 mesi) → modelli di interazione disfunzionali, rigidi che interessano più campi funzionali e contesti interattivi.

Sistemi diagnostici per l’infanzia e l’adolescenza → due tipi di classificazioni multiassiali (vedi dopo) che introducono diverse novità: criteri soglia specifici per fascia, considerazione di quadri clinici che si presentano solo in infanzia, valutazione del parametro relazionale (all’interno delle relazioni primarie si sviluppa la personalità del bambino, si strutturano le difese e la capacità di regolazione, si costruiscono rappresentazioni di sé e degli altri), formazione della personalità. Classificazione diagnostica della salute mentale e di disturbi di sviluppo nell’infanzia (CD:0-3R, 2005) → presenta cinque assi: diagnosi primaria (Asse I), qualità della relazione (Asse II), condizioni mediche (Asse III), agenti psicosociali di stress (IV), funzionamento emotivo e sociale (Asse V). Manuale diagnostico psicodinamico (PDM, 2006) → copre tutto l’arco evolutivo con due sezioni specifiche, in neonati e bambini piccoli e in bambini e adolescenti.

• prima infanzia: diagnosi primaria (Asse I) definita in base alle capacità evolutive funzionali ed emotive (Asse II), capacità di regolazione dell’elaborazione sensoriale (Asse III), pattern bambino-caregiver (Asse IV) ed altre diagnosi mediche (Asse V). L’asse della diagnosi primaria si divide in Disturbi interattivi (pattern di interazione caregiver-bambino), Disturbi regolatori dell’elaborazione sensoriale e Disturbi neuroevolutivi della relazione e comunicazione (tra cui spettro autistico).
• seconda infanzia e adolescenza: profilo di funzionamento mentale (Asse MCA), pattern e disturbi della personalità (Asse PCA), pattern sintomatici e esperienza soggettiva (Asse SCA). I pattern sintomatici possono essere compresi solo considerando gli altri due assi → il primo (MCA) valuta la modalità di esperienza di relazioni ed emozioni, modalità difensive, rappresentazioni interne, auto-osservazione; il secondo (PCA) si muove su un continuum che va da personalità sane a personalità compromesse.

Quindi la valutazione del bambino/adolescente deve includere un numero ampio di funzioni e aree, per la prima infanzia l’Asse V del CD e l’Asse II del PDM definiscono quali sono le aree da valutare a seconda dell’età:

• attenzione e regolazione 0-3 mesi
• formazione di relazioni e impegno reciproco 3-6 mesi
• comunicazione intenzionale bidirezionale 4-10 mesi
• problem solving 10-18 mesi
• rappresentazioni e uso di simboli 18-36 mesi
• connessione logica di simboli e pensiero astratto 30-48 mesi Per la seconda infanzia e adolescenza, si può fare riferimento all’Asse MCA del PDM:
• capacità di regolazione, attenzione e apprendimento
• capacità di relazioni e intimità
• qualità dell’esperienza interna (sicurezza e rispetto di sé)
• esperienza e comunicazione degli affetti
• capacità difensive
• simbolizzazione di esperienze significative
• funzione riflessiva

La prevenzione e gli interventi in età evolutiva → la prevenzione si divide in primaria (programmi che sostengono i fattori protettivi e riducono quelli di rischio), secondaria (identificazione precoce della patologia o dei fattori di rischio, prevenire la progressione), terziaria (psicopatologia già presente, di cui bisogna ridurre gli impatti negativi). Interventi di Home Visiting (programmi di sostegno attraverso visite domiciliari, interventi di prevenzione SECONDARIA)→ l’obiettivo è quello di aumentare la probabilità di sviluppo normale, le aree di intervento sono:

• riduzione di fattori di rischio materni legati a: condizioni socio ambientali di svantaggio, condizione di depressione;
• riduzione di fattori di rischio legati al funzionamento familiare;
• promozione di fattori protettivi della genitorialità, aumentare la sensibilità materna così da promuovere un attaccamento sicuro (fattore protettivo). I programmi di Home Visiting quindi prevengono condizioni che ancora non si sono verificate a fronte di significativi fattori di rischio; sono caratterizzati da due aspetti:

1. relazione tra home visitor e famiglia → ipotesi che l’home visitor possa funzionare come “base sicura” per la madre, fornendo sostegno e ascolto empatico (esperienza relazionale trasformativa, necessaria a fronte di esperienze di accudimento precoci che hanno compromesso la capacità genitoriale);
2. informazioni e conoscenze trasmesse → trasmissione di informazioni come chiave per il cambiamento, anche detti “programmi psicoeducativi”, la relazione con l’home visitor facilita lo scambio e l’accettazione delle conoscenze da parte dei genitori (strategie di modelling, rinforzo, feedback, ecc…) → situazione di insegnamento-apprendimento. Oltre a queste differenze teoriche, esistono anche differenze operative che influiscono sull’organizzazione e progettazione delle visite e che si riflettono anche nell’intensità dell’intervento (frequenza e lunghezza della visita) e nel “sincretismo” dell’intervento (spesso l’Home Visiting si associa con psicoterapia individuale, servizi (trasporto o aiuti economici) ed altre tipologie di intervento.

L’efficacia dell’intervento appare connessa con la professionalità e la capacità dell’operatore di stabilire un’alleanza con il caregiver, alla precocità dell’intervento e alla sua durata e continuità → aumento dell’efficacia: maggiore professionalità, inizio fin dalla gravidanza, durata di almeno un anno.