Il dolore pediatrico

Il dolore è un sintomo frequente in corso di malattia: spesso segnale importante per

la diagnosi iniziale, fattore sensibile nell’indicarne evoluzioni positive o negative,

innegabile presenza in corso di molteplici procedure diagnostiche e/o terapeutiche e

costante riflesso di paura e ansia per tutto quello che la malattia comporta. È, fra

tutti, il sintomo che più mina l’integrità fisica e psichica della persona malata e più

angoscia e preoccupa i suoi familiari, con un notevole impatto sulla qualità della vita

durante e dopo la malattia. E, se questo è vero per l’adulto, ancora più evidente è per

il bambino.

Del resto le dimensioni del problema sono ampie: si stima che più dell’80% dei

ricoveri in ambito ospedaliero pediatrico sia dovuto a patologie che presentano, fra i

vari sintomi, anche dolore. Per alcune branche della pediatria (Reumatologia,

Oncologia, Terapie Intensive Pediatrica e Neonatale, Chirurgia Pediatrica), il

problema dolore è parte integrante dell’approccio quotidiano al bambino malato e

moltissime delle procedure diagnostico-terapeutiche si accompagnano a dolore e

stress e, per questo, sono temute quanto e più della stessa patologia di base.

Conseguenze del non trattamento

Gli effetti potenziali di questo atteggiamento sono molteplici: il peggioramento della

prognosi attuale e futura per il piccolo paziente, il peggioramento della qualità della

vita di bambino e famiglia con ampia ricaduta sociale (perdita del ruolo sociale

specifico), la maggiore difficoltà a instaurare un rapporto fiduciario fra utenza e

istituzione sanitaria e la perdita, nella professionalità degli operatori della salute, di

uno degli obiettivi importanti della cura.

Il dolore nella malattia pediatrica è connesso a:

I SINTOMI DELLA MALATTIA (malessere, dolori ossei e a vari organi interni,

sanguinamenti, vomito, nausea, ecc.)

LE PROCEDURE MEDICHE OSPEDALIERE (prelievi del sangue, punture

lombari, aspirazione di midollo osseo, impianto del catetere venoso centrale,

ecc.)

LE TERAPIE ED I LORO EFFETTI COLLATERALI (nausea, vomito, dolori

addominali, mucositi, ecc., dovute a chemioterapia e radioterapia)

DEFINIZIONE DI DOLORE

“Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or

potential tissue damage, or described in terms of such damage. Pain is also

subjective. Each individual learns the application of the word through experiences

related to injury in early life” (Merskey, 1986, p. 217).

Il dolore

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Il dolore è un sintomo frequente in corso di malattia: spesso segnale importante per la diagnosi iniziale, fattore sensibile nell’indicarne evoluzioni positive o negative, innegabile presenza in corso di molteplici procedure diagnostiche e/o terapeutiche e costante riflesso di paura e ansia per tutto quello che la malattia comporta. È, fra tutti, il sintomo che più mina l’integrità fisica e psichica della persona malata e più angoscia e preoccupa i suoi familiari, con un notevole impatto sulla qualità della vita durante e dopo la malattia. E, se questo è vero per l’adulto, ancora più evidente è per il bambino. Del resto le dimensioni del problema sono ampie: si stima che più dell’80% dei ricoveri in ambito ospedaliero pediatrico sia dovuto a patologie che presentano, fra i vari sintomi, anche dolore. Per alcune branche della pediatria (Reumatologia, Oncologia, Terapie Intensive Pediatrica e Neonatale, Chirurgia Pediatrica), il problema dolore è parte integrante dell’approccio quotidiano al bambino malato e moltissime delle procedure diagnostico-terapeutiche si accompagnano a dolore e stress e, per questo, sono temute quanto e più della stessa patologia di base. Conseguenze del non trattamento Gli effetti potenziali di questo atteggiamento sono molteplici: il peggioramento della prognosi attuale e futura per il piccolo paziente, il peggioramento della qualità della vita di bambino e famiglia con ampia ricaduta sociale (perdita del ruolo sociale specifico), la maggiore difficoltà a instaurare un rapporto fiduciario fra utenza e istituzione sanitaria e la perdita, nella professionalità degli operatori della salute, di uno degli obiettivi importanti della cura. Il dolore nella malattia pediatrica è connesso a:  I SINTOMI DELLA MALATTIA (malessere, dolori ossei e a vari organi interni, sanguinamenti, vomito, nausea, ecc.)  LE PROCEDURE MEDICHE OSPEDALIERE (prelievi del sangue, punture lombari, aspirazione di midollo osseo, impianto del catetere venoso centrale, ecc.)  LE TERAPIE ED I LORO EFFETTI COLLATERALI (nausea, vomito, dolori addominali, mucositi, ecc., dovute a chemioterapia e radioterapia) DEFINIZIONE DI DOLORE “Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. Pain is also subjective. Each individual learns the application of the word through experiences related to injury in early life” (Merskey, 1986, p. 217). Il dolore

Merskey (1986, p. 217 ): “un'esperienza spiacevole, associata ad un effettivo o potenziale danno dei tessuti” è un’esperienza frequente nella maggior parte dei bambini affetti da cancro, legato alla terapia oltre che alla malattia stessa in un bambino un dolore persistente può essere un importante segnale di malattia grave di conseguenza deve essere attentamente valutato (Haupt, 1995)

Le fasi della nocicezione

Tra lo stimolo dannoso a livello tessutale e l’esperienza soggettiva di dolore è interposta una serie complessa di eventi chimici ed elettrici, che può essere schematicamente rappresentata in quattro fasi distinte: la transduzione, la trasmissione, la modulazione e la percezione LA TRANSDUZIONE

rappresenta il processo attraverso cui il nocicettore percepisce un segnale (per lo più chimico) a livello periferico e lo converte in impulso nervoso elettrochimico da inviare verso le strutture centrali.
I nocicettori sono distribuiti all’interno e sulla superficie del corpo umano e le sostanze che li attivano sono molteplici, talune liberate direttamente dalle cellule danneggiate, altre trasportate e poi rilasciate dalle cellule richiamate nell’area danneggiata e altre ancora rilasciate direttamente dalle altre terminazioni nervose.
non è un fenomeno statico ( on-off ), ma un fenomeno altamente modulabile e risente di fattori/situazioni diversi/e. Il danno tessutale, infatti, è in grado, attraverso meccanismi di attivazione a cascata, di amplificare notevolmente la stimolazione del recettore stesso, aumentando pertanto la quota di nocicezione inviata verso le strutture nervose superiori. Sensibilizzazione periferica
stimoli dolorifici ripetuti non coperti da analgesia amplificano la stimolazione del nocicettore, amplificando la sensazione algica finale. Se viene limitata e inibita la sensibilizzazione periferica, si riduce il dolore percepito.
Per esempio, in caso di trauma, l’applicazione di ghiaccio altro non è che la prevenzione della sensibilizzazione periferica: la vasocostrizione determinata dal freddo riduce la liberazione di mediatori, limitando così il fenomeno della sensibilizzazione periferica.

 b) i recettori per gli oppioidi  c) il “ gate control ”: spiega la parziale analgesia ottenuta applicando stimoli meccanici nei pressi di una zona producente dolore. Le fibre afferenti che mandano la sensazione tattile eccitano degli interneuroni “inibitori” a livello delle corna dorsali, provocando una riduzione dalle afferenze nocicettive ai neuroni di II ordine e quindi una riduzione di intensità del messaggio doloroso LA PERCEZIONE

è il processo attraverso il quale l’attività dei neuroni nocicettivi di trasmissione produce un fenomeno soggettivo. Come questo avvenga non è del tutto chiaro, così come molti dubbi persistono sulla sede delle strutture cerebrali in cui ha luogo l’attività che produce l’evento percettivo: l’area somatosensitiva e la corteccia frontale sembrano giocare un ruolo preminente, anche se tutta la corteccia sembra essere implicata.
Da quanto detto, si evidenzia come il dolore non sia riducibile alla semplice conduzione dello stimolo, ma sia il risultato di una complessa interazione fra strutture e fenomeni diversi, che modulano continuamente ampiezza e qualità della percezione Dal punto di vista pratico
Il DOLORE è un’esperienza somato-psichica quanto mai soggettiva, caratterizzata da connotati biologici, affettivi, relazionali, esperienziali e culturali non separabili fra loro.
Il risvolto clinico che ne deriva è che una terapia antalgica corretta non può prescindere da un approccio globale e individualizzato. Quale nocicezione nel neonato-bambino?
Dalla 23a^ settimana di età gestazionale il sistema nervoso centrale è anatomicamente e funzionalmente competente per la nocicezione. La formazione e la mielinizzazione delle aree nocicettive centrali (talamo, corteccia sensitiva, sistema limbico, ipotalamo e le aree associative corticali cerebrali) si realizza nel periodo post-natale fino all’anno
Nel feto, nel neonato e fino a 12-18 mesi di età, vi è una ritardata espressione delle vie inibitorie discendenti con conseguente ridotta azione antalgica, che determina una maggiore eccitabilità del sistema nocicettivo. A parità di stimolo doloroso, quanto più giovane è il paziente, minore è l’inibizione centrale e periferica, tanto maggiore è la percezione del dolore.
Nel neonato c’è una precoce e abbondante espressione di neurotrasmettitori che mediano la nocicezione e un’aumentata eccitabilità delle corna dorsali con conseguente minore controllo endogeno dello stimolo doloroso (dolore più persistente e associato ad allodinia): per un lungo periodo dopo una procedura dolorosa, i neonati e i nati pretermine sperimentano come dolorose anche

stimolazioni non dolorose quali l’ handling , la visita medica, le procedure di nursing che intensificano l’attività dei circuiti nocicettivi

La maturazione del sistema algico-antalgico prosegue durante il periodo neonatale e nell’infanzia con lo sviluppo e il perfezionamento di recettori periferici, connessioni intramidollari e intracorticali con il sistema limbico e con le aree associative presenti nella corteccia frontale, parietale e nell’insula. L’importanza di questa fase di sviluppo nella maturazione del sistema dolorifico è dipendente dalla elevata “plasticità” del sistema nervoso centrale e periferico presente in questo periodo. Da ciò consegue, però, che le stimolazioni dolorose ripetitive consolidano e rinforzano le connessioni in via di sviluppo e possono indurre modificazioni del sistema nervoso immaturo
L’esperienza del dolore che si verifica durante il periodo neonatale e nell’infanzia può determinare l’architettura definitiva del sistema algico dell’adulto.
Anche il neonato pretermine ricorda il dolore: molti studi evidenziano che la memoria si forma e arricchisce in fasi molto precoci e condiziona il percepito per tutta la vita. Molti di questi ricordi sono inconsci, ma possono determinare disordini comportamentali, cognitivi e problemi psicosociali.

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