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Torace
Complesso osteoarticolare e muscolare la cui impalcatura ossea è la gabbia toracica. Ha una importante funzione di protezione (gabbia) dei visceri toracici: il cuore e i polmoni. All’interno del torace si suddividono degli spazi:
- Mediastino (cavità centrale), suddiviso in:
- Superiore
- Inferiore:
- Anteriore (mediastino vero e proprio)
- (^) Posteriore
- 2 logge pleuropolmonari , delimitate da una doppia membrana sierosa (pleura) ciascuna delle quali accoglie i polmoni
Il cuore è accolto nel mediastino, circondato dal pericardio. Ci sono tutta una serie di spazi presenti nella cavità toracica protetti da coste e sterno e inferiormente dal diaframma. Il diaframma è un muscolo particolare che separa la cavità toracica da quella addominopelvica, che non presenta alcuna struttura tra la parte addominale e quella pelvica.
La cavità toracica è piccola rispetto a ciò che ci si immagina. L’apice del polmone si può palpare posteriormente alla clavicola.
I limiti della regione del torace (anteriormente):
- (^) Superiore : linea cervicotoracica , decorre sul margine superiore delle clavicole, passa sull’incisura giugulare dello sterno e prosegue fino all’acromion della spalla
- Inferiore : linea toracoaddominale , passa sotto all’arcata costale
- Marginosternale
- Emiclaveare , sulla quale si trova il capezzolo e che passa a metà della clavicola
Posteriormente : La linea cervicotoracica posteriormente arriva alla prominente, mentre in basso è presente una linea che è la marcatura dell’ultima costa e lì finisce il torace.
Lateralmente : linea ascellare; la cavità dell’ascella, regione a cavallo tra dorso e torace e delimitata quindi da muscoli dorsali e muscoli toracici (grande pettorale anteriormente e grande dorsale posteriormente)
Gabbia toracica
Forma a tronco di cono con una base maggiore disposta inferiormente ; il margine inferiore è irregolare ed è chiamato apertura inferiore del torace, mentre quella superiore è più piccola (apertura superiore del torace). È formata da 12 paia di costole , ognuna articolata con della cartilagine costale (a parte le ultime due coste, le fluttuanti) + un osso centrale, lo sterno, dove confluiscono le cartilagini delle coste. Lo sterno è diviso in tre parti:
- Manubrio
- Corpo
- Processo xifoideo
Posteriormente si nota bene come il diametro aumenti dall’apice verso la base e la forma caratteristica a tronco di cono. Lateralmente si vede bene l’orientamento delle coste: nell’espirazione sono inclinate verso il basso. Quando si inspira
la gabbia si allarga e si solleva (aumenta il volume), il diaframma si abbassa e poiché si genera una pressione negativa l’aria entra nei polmoni. Quando si espira il diaframma si rialza, spinge fuori l’aria (favorito anche dal ritorno elastico) e quindi abbiamo di nuovo una posizione 0. Le coste quindi passano
da un orientamento diagonale ad uno quasi orizzontale. La struttura ossea è quindi mobile, e per questo ha un’importante componente cartilaginea e articolare. È fondamentale per consentire la deformabilità.
L’apertura superiore del torace ha la forma di un asso di picche. È delimitato dal corpo di T1, lateralmente abbiamo la prima costa e cartilagine costale, incisura clavicolare dello sterno e incisura giugulare (e così dall’altra parte, è speculare). Tramite questa apertura i visceri della testa comunicano con quelli del torace, poiché passano nel collo (esofago, laringe, primo tratto della trachea, i vasi, carotide comune, le vene, la giugulare ecc.). Il manubrio dello sterno è all’altezza di T2 e forma un angolo con la parte più alta di T4, l’angolo di Louis (importante punto di repere per la seconda costa).
L’apertura inferiore è molto irregolare e mal delimitata: vedremo infatti le estremità libere delle due coste fluttuanti e poi un margine che sale fino al processo xifoideo: questa regione è delimitata da un’arcata di fibrocartilagine che unisce tutte le coste false (8,9,10) per unirsi in un’unica articolazione allo sterno.
Due parti della costa si articolano con la vertebra: una delle due articolazioni è inserita tra due corpi vertebrali, l’altra invece sul processo trasverso.
Le coste sono ossa piatte, non lunghe, essenzialmente dei nastri (tavolati ossei con diploe al centro). Sono quindi come delle fettucce con una caratteristica angolazione che varia dall’alto verso il basso. Le ultime coste devono circoscrivere uno spazio maggiore. Le coste sono quindi l’una diversa dall’alta. Ci sono le coste:
- (^) Vere 1-
- False 8-10 (si articolano prima tra loro e poi con lo sterno)
Fluttuant i11-12 (libere e articolate solo col corpo della vertebra)
Coste – caratteri generali
Presentano una curvatura. L’osso è più consistente nella parte posteriore, dove individuiamo una testa , una cresta e un tubercolo. Questa zona è una zona di articolazione : sono infatti presenti le faccette articolari del tubercolo e della testa (divisa in due dalla cresta). La testa della costa si infila a metà tra una vertebra e l’altra (tra le due emifaccette) mentre la faccetta articolare del tubercolo va nella faccetta articolare del processo trasverso. Il margine superiore è arrotondato, quello inferiore abbastanza acuto con un solco: qui decorrono l’arteria, la vena e il nervo costali. Per questo quando si fa la toracentesi l’ago va sempre sul margine superiore della costa per non danneggiare i vasi e il nervo. L’estremità terminale è nastriforme e ha una piccola incavatura (come una piccola coppetta) dove si va ad articolare la cartilagine costale.
- Legamento intrarticolare della testa : dalla cresta della testa al disco intervertebrale e alle vertebre
- (^) Legamento raggiato : si sovrappone in maniera radiata alla capsula dell’articolazione
Articolazione tra tubercolo e processo trasverso : artrodia , non tutte si articolano col processo trasverso (le fluttuanti non hanno la faccetta articolare sul tubercolo e quindi non articolano col processo trasverso). Anche questa articolazione ha una sua capsula ed è rinforzata da legamenti:
- Legamento costotrasversario interosseo
- (^) Legamento costotrasversario superiore
- Legamento costotrasversario laterale
Ci devono essere dei legamenti che rinsaldino queste artrodie che si muovono continuamente (ad ogni atto respiratorio).
Articolazioni costocondrali : articolazioni tra costa e cartilagine costale. Sono sincondrosi ; ho poca mobilità (la maggiore mobilità è nell’artrodia tra cart. cost. e sterno). La cartilagine costale è quindi un completamento della costa. L’incisura a forma di coppa sulla costa si incastra perfettamente con la cart. costale.
Articolazioni condrosternali (sternocostali, anche se sono art. tra sterno e cartilagine) : artrodia singola nella prima e doppia nelle altre.
Articolazioni intercondrali : fasci di connettivo fibroso che collegano 8 9 e 10, e poi l’8 si unisce alla 7 per articolare indirettamente con la gabbia toracica.
Articolazioni dello sterno :
- Manubrio e corpo (sinfisi per presenza di disco)
- Corpo e processo xifoideo (sincondrosi)
Entrambe poco mobili.
Muscoli del torace
Si dividono in estrinseci ed intrinseci.
Estrinseci :
- Spinoappendicolari
- (^) Spinocostali
- Toracoappendicolari
- Diaframma
Intrinseci :
- Elevatori delle coste
- (^) Sottocostali
- Intercostali
- Muscolo trasverso del torace
Estrinseci
I muscoli del dorso hanno muscoli in comune col torace:
- (^) Muscoli spinoappendicolari (strato più superficiale, dalla colonna all’arto superiore)
- Muscoli spinocostali (strato intermedio, dalla colonna alle coste)
- Muscoli del dorso propriamente detti
Muscoli spinoappendicolari :
- Muscolo trapezio ( superficiale ): inclina la testa o adduce la scapola. Ha la forma di un trapezio, diviso in:
1.a. Discendente (superiore), le fibre dalla prot. occipitale esterna scendono verso il basso (origine in prot. occipitale esterna, linea nucale superiore, legamento nucale e inserzione nella porzione più laterale della clavicola vicino all’articolazione con l’omero e la scapola)
1.b. Trasversale (intermedia), si inserisce con la parte ascendente sulla spina della scapola (origine nei processi spinosi dai legamenti interspinosi della C7 e T1,2,3 e vanno ad inserirsi sulla parte terminale della spina della scapola e sull’articolazione acromion-clavicolare).
1.c. Ascendente (inferiore), le fibre si portano verso l’alto dalla colonna e si inserisce sulla spina della scapola (origine sui processi spinosi e legamenti interspinosi di tutte le toraciche da T a T12 e si inserisce sulla spina della scapola fino all’acromion).
- (^) Muscolo grande dorsale (superficiale) : intraruota l’omero e può avere una funzione di sollevamento del tronco (estensore del tronco). È il muscolo più esteso del corpo, forma angolare con origine sulla fascia toracodorsale dall’osso sacro, sui processi spinosi T7-T12 sovrapponendosi in parte al trapezio e va ad inserirsi all’omero. Il grande dorsale termina sulla cresta della piccola tuberosità dell’omero.
- (^) Grande romboide (profondo ) si origina a livello toracico, si inserisce sul margine mediale della scapola.
- Piccolo romboide (profondo) si origina a livello toracico, si inserisce sul margine mediale della scapola.
La parte lombare è dove si origina (pilastri che nascono dalle vertebre lombari e fanno delle arcate fibrose che si inseriscono sulle coste). Sotto passano il quadrato dei lombi e l’ileopsoas. Sono presenti delle aperture: nel centro tendineo c’è un foro per la vena cava, poi a fianco è presente lo iato esofageo (con disposizione caratteristica a cravatta delle fibre muscolare) dove passa l’esofago per aprirsi nello stomaco. L’aorta non ha un suo foro ma passa aderente alla colonna vertebrale dietro all’arcata fibrosa mediana (legamento arcuato mediano). I fori sono quindi solo due. La parte sternale è dietro al processo xifoideo e ci sono 2 piccoli punti di debolezza; l’unione tra costale e sternale lascia due piccole zone e non è stretta.
La parte costale è estremamente espansa.
Lo spazio posteriore viene chiuso dall’arcata dello psoas e del quadrato dei lombi.
Tre legamenti fanno tre arcate fibrose:
- (^) Arcuato laterale
- Arcuato mediale
- Arcuato mediano
Al di sotto di queste arcate passano i muscoli.
Lo sfintere dell’esofago non è anatomico, ma funzionale. Non è anatomico perché si definisce sfintere anatomico un ispessimento della parete del viscere con una disposizione di fibre muscolari orientate circolarmente. A livello esofageo non è così, ma la chiusura (per evitare il reflusso) è garantita grazie ad uno sfintere funzionale. Presenta delle fibre intrinseche orientate in maniera elicoidale e l’azione di queste con quelle orientate a cravattino del diaframma unita alla pressione della bolla di gas in fondo allo stomaco preme e chiude l’esofago ed evita il reflusso. L’ ernia iatale è quel fenomeno per cui l’esofago viene tirato in alto e non sta nella posizione solita: pesantezza a livello della bocca dello stomaco, vari livelli di dolori fino ad un dolore talmente forte da essere simile a quello dell’attacco cardiaco. Questo perché al di sopra del centro tendineo c’è il cuore ed un’irritazione viscerale molto forte può scatenare un dolore molto simile all’attacco di cuore. Il cuore foggia il diaframma e il pericardio fibroso si irraggia nella fascia del diaframma.
Intrinseci
Elevatori delle coste : a decorso obliquo, sono 12 paia, piccoli muscoli disposti in maniera obliqua ed elevano le coste (muscoli inspiratori). Sono nella parte profonda del dorso, sullo stesso piano del muscolo spinale e in tutta la colonna toracica da T7 a T11, originano sulla vertebra dai processi trasversi e inserzione sulla costa sottostante.
Intercostali : chiudono gli spazi intercostali.
- Esterni – lamine muscolari orientati dall’indietro all’avanti, dall’alto in basso (inspirazione)
- Interni – lamine muscolari dalla mediale alla laterale, dal basso all’alto (espirazione forzata)
- Medi (intimi) – si trovano a metà
Esterni ed interni si incrociano ma non si sovrappongono completamente. Gli esterni iniziano posteriormente ma terminano al livello delle cartilagini costali. Gli interni stanno da quel punto in poi.
Sottocostali : decorso obliquo, saltano una costa e come dei punti di cucitura collegano la parte dell’angolo costale dopo il tubercolo. Si trovano posteriormente e sono orientati dal basso verso l’alto e se si contraggono abbassano le coste (espirazione).
Muscolo trasverso del torace : si trova sulla superficie posteriore del piastrone sterno-costale, ha una forma di foglia d’acero, si origina dallo sterno e si inserisce internamente alle coste (inserzione con le cartilagini costali). Se si contrae ha funzioni espiratorie (abbassa la gabbia).
Internamente la parete del torace è rivestita dalla fascia endotoracica. C’è poi la sovrapposizione della pleura parietale che avvolge i polmoni. Le fasce sono rivestite di un fluido che consente lo scorrimento reciproco di polmoni, pleure, fasce e muscoli. Se la gabbia toracica si allarga la pressione negativa fa entrare l’aria nei polmoni e consente la respirazione (che è un processo passivo, i polmoni funzionano come un mantice). I polmoni sono passivi : se buco le pleure elimino la differenza di pressione e determino lo sgonfiamento del polmone ( pneumotorace ); sinché non saranno restaurate le condizioni di pressione negativa fisiologiche non avverrà la respirazione.
