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TORACE
Il torace è quella parte del tronco, compresa fra collo e addome, che da attacco agli arti superiori. E’ costituito da una parete toracica ed una cavità toracica, in cui si descrivono spazi pleurici (sierosi) fra cui è compreso uno spazio connettivale mediano, il mediastino. LIMITI SUPERFICIALI: 1) linea cervico-toracica: inizia dall’incisura giugulare dello sterno e, seguendo il margine superiore della clavicola e dell’acromion, raggiunge l’apofisi spinosa di C7.
- linea toraco-lombare: inizia alla base del processo xifoideo e segue l’arcata costale e il margine inferiore dell’ultima costa, per raggiungere il processo spinoso della 12° vertebra dorsale. Vi è un’altra linea pari che delimita in superficie il torace dall’arto superiore, chiamata linea toraco‐appendicolare : passa medialmente all’articolazione scapolo-omerale, lungo la superficie laterale del torace. Questo piano, separa il torace dall’ascella, una regione dell’arto superiore. La cavità toracica ha limiti diversi: in alto supera la linea cervico- toracica, raggiungendo le fosse sopraclavicolari con le cupole pleuriche e gli apici polmonari; in basso, corrisponde alla cupola diaframmatica, che è situata a un livello più alto della linea toraco- addominale (alcuni visceri addominali sono situati in una zona che appartiene al torace).
FORMA E ORGANIZZAZIONE: Il torace è paragonato ad un cono con base inferiore e apice tronco superiore, che corrisponde alla base del collo. L’impalcatura ossea del torace è costituita indietro dalla colonna vertebrale toracica, lateralmente dalle dodici coste, anteriormente da sterno e cartilagini costali. Queste formazioni osteo-cartilaginee unite fra loro da articolazioni formano la GABBIA TORACICA. In alto il torace comunica con il collo mediante l’apertura superiore del torace, che è delimitata dall’incisura giugulare dello sterno, dal margine interno della 1° costa, dal corpo della 1° vertebra toracica. In basso, l’apertura inferiore del torace corrisponde all’apofisi ensiforme, all’arcata costale (unione delle cartilagini costali settima- decima), all’apice dell’11° costa, al margine inferiore della 12° costa, al corpo della 12° vertebra toracica. Su questo contorno osseo si inserisce il muscolo diaframma.
PUNTI E LINEE DI REPERE
I punti di riferimento sulla superficie toracica sono: A) Angolo di Louis: corrisponde all’articolazione fra manubrio e corpo dello sterno, corrisponde lateralmente alla seconda costa. B) Base del processo xifoideo o ensiforme
C) Incisura giugulare dello sterno D) Angolo inferiore della scapola E) Radice della spina scapolare Le linee di repere verticali sono:
- Linea medio-sternale: divide lo sterno in due metà uguali, si estende dal punto di mezzo dell’incisura giugulare al processo xifoideo.
- Linea margino-sternale: parallela al margine laterale dello sterno
- Linea para-sternale: è parallela alla precedente, dalla quale dista circa 3 cm.
- Linea emiclaveare: tracciata perpendicolarmente al punto di mezzo della clavicola
- Linea ascellare anteriore: tracciata a partire dal margine laterale del muscolo grande pettorale.
- Linea ascellare media: si traccia a partire dal punto medio del cavo ascellare.
- Linea ascellare posteriore: parte dal margine laterale del muscolo grande dorsale.
- Linea angolare della scapola: si traccia, nel soggetto con braccia addotte, a partire dall’angolo inferiore della scapola.
- Linea paravertebrale: situata 3 cm lateralmente alla linea vertebrale
- Linea vertebrale: passa per i processi spinosi delle vertebre toraciche. Le linee di repere orizzontali sono:
- Linea mammillare orizzontale: passa per i due capezzoli (non usata nella donna).
- Linea bispino-scapolare: unisce le radici delle spine delle due scapole; corrisponde alla 4° costa, e passa per il processo spinoso di T3.
- Linea biangolo-scapolare: unisce gli angoli inferiori delle due scapole; corrisponde alla 7/8° costa, passa per il processo spinoso di T7.
TORACE: SUDDIVISIONE in REGIONI
Possiamo individuare nel torace, sezione anteriore, una serie di regioni: ‐ Regione sternale ‐ Regione costale anteriore ‐ Regione costale laterale
-REGIONE STERNALE
Regione impari mediana, che si estende per tutta l’altezza dello sterno e del torace e i limiti corrispondono allo sterno, un osso
La regione costale anteriore superiore, nel sesso femminile, viene anche indicata come regione mammaria o anche mammella. Questa regione sporge verso l’avanti per la presenza del corpo ghiandolare, formato da un numero variabile tra 7 e 15 ghiandole mammarie per ciascuna mammella, ciascuna dotata di un condotto che sbocca a livello del capezzolo insieme al t. adiposo che circonda le ghiandole, determinando la formazione della mammella. Siamo nello strato superficiale: Il sottocutaneo oltre che organo dell’apparato tegumentario, assume anche il significato di uno spazio connettivale superficiale. Infatti, data la sua caratteristica istologica può alloggiare nel suo contesto anche altri organi (es. m. platisma , che rientra nella famiglia dei m. pellicciai, muscoli superficiali). Il corpo della mammella è un organo superficiale (“corpo della mammella” per indicare la parte ghiandolare; è diverso da “ghiandola mammaria”, di cui ve ne sono in numero variabile nel corpo della mammella, e da “mammella”, che ne indica la regione). Non ha senso indicare il corpo della mammella come “seno”, termine che in anatomia indica una concavità o solco. Il seno è quel solco verticale compreso tra le mammelle e corrisponde a parte della regione sternale. Il limite tra la regione costale anteriore e laterale, è dato dalla linea ascellare anteriore. Vi è anche una regione costale posteriore , che fa parte della regione posteriore del tronco: il limite tra regione costale laterale e posteriore è dato dalla linea ascellare posteriore.
TORACE: ORGANIZZAZIONE DI TIPO CAVITARIO Come le altre regioni del tronco, il tronco presenta un organizzazione di tipo cavitario. ‐ PARETI ‐ CAVITA’ ‐ ORGANI a. Organi delle pareti (costituenti delle pareti) b. Organi della cavità
TORACE: PARETI
Possiamo paragonare il torace ad un parallelepipedo e di conseguenza considerare 6 pareti. ‐ Superiore ‐ Inferiore ‐ Posteriore ‐ Anteriore ‐ Laterale dx ‐ Laterale sx Parete anteriore strato superficiale: cute e sottocutaneo
strato profondo: sterno in posizione mediana, coste Le pareti anteriore e laterali, come nel collo, sono pareti esterne. Non ci sono limiti. A livello degli spigoli, che corrispondono alle linee ascellari, vi è un graduale trapasso dalla parete anteriore a quelle laterali. La cavità toracica, come la cavità cervicale e addomino‐pelvica, sono cavità prevertebrali , quindi, la parete posteriore nella parte mediana è data dal tratto toracico della colonna vertebrale. Le 12 vertebre toraciche, però, non sono tutte prospicienti la cavità toracica. le vertebre con il loro versante antero‐laterale, prospettano delimitando dal di dietro la cavità toracica. Le coste completano lateralmente la parete posteriore. Ciascuna costa presenta una parte posteriore, quella più prossima alla colonna vertebrale, corrispondente alla regione costale posteriore e una parte antero‐laterale, che invece entra nella costituzione delle pareti anteriori e laterali della cavità toracica. La parete superiore è un piano ideale; La parete inferiore è invece data dal diaframma con i suoi involucri connettivali. C’è una differenza sostanziale nello scheletro di collo e torace: a livello cervicale esso si trova solo nella parte posteriore e in misura incompleta a livello della volta. Qui invece esiste un’impalcatura pressoché completa anteriormente, posteriormente, da un lato e dall’altro, che si è data dalla gabbia toracica. Questa conferisce maggiore resistenza allo strato profondo del torace e, quindi, anche maggiore protezione agli organi che si trovano nella cavità. Il motivo principale della presenza della gabbia toracica è, però, collegato alla respirazione! Scheletro del torace (o Gabbia Toracica) STERNO o Articolazioni intrinseche dello sterno COSTE (12 per lato) o Articolazioni intrinseche delle coste TRATTO TORACICO o Articolazioni intrinseche tra le vertebre toraciche ARTICOLAZIONI CONDRO‐STERNALI estrinseca ARTICOLAZIONI COSTO‐VERTEBRALI estrinseca ARTICOLAZIONE STERNO‐CLAVICOLARE estrinseca Non tutta la Gabbia Toracica fa parte delle pareti del Torace. Una parte di essa, che si trova al di sotto dell’inserzione del diaframma, fa parte delle pareti dell’addome. quando si parla di gabbia toracica, ci riferiamo ad impalcatura osteo‐articolare, che si trova nel torace ma anche nell’addome. 85
Le coste sono 12 per lato, hanno la forma di arco con convessità rivolta lateralmente e giacciono su piani obliqui dall’alto in basso e dall’indietro in avanti. Posteriormente si collegano con il tratto toracico della colonna vertebrale e anteriormente si connettono con lo sterno. In tal modo, costeggiano e delimitano posteriormente, lateralmente e anteriormente la gabbia toracica, entrando nella costituzione delle regioni costali. Ciascuna costa risulta di due organi articolati tra loro : in ciascuna costa è presente un’articolazione intrinseca, perché ciascuna costa risulta di una parte o costa ossea , che è la parte posteriore, e di una costa cartilaginea, che è la parte anteriore. La parte ossea e la parte cartilaginea si articolano tra loro a livello di una articolazione intrinseca della costa, per continuità del tipo delle sincondrosi. Ciascuna costa, quindi, presente una articolazione intrinseca e articolazioni estrinseche: con la parte cartilaginea si articola con lo sterno nell’ articolazione condro‐sternale e con la parte ossea si articola alla colonna vertebrale nell’ articolazione costo‐ vertebrale. In un primo momento la costa ossea, dalla colonna vertebrale, si porta verso il versante laterale entrando nella costituzione della parete posteriore. Poi, a livello della linea ascellare posteriore, ciascuna costa piega verso l’avanti e si pone su un piano sagittale formando una piega, che prende il nome di angolo costale. Nel momento in cui la costa piega verso l’avanti a livello dell’angolo costale, entra nella costituzione della parete laterale del torace. Però, sia la parte posteriore sia la parte laterale di ciascuna costa sono anche oblique verso il basso. La costa dapprima si porta in direzione medio‐laterale in basso, a livello dell’angolo costale piega verso l’avanti, continuando ad essere obliqua verso il basso e poi ciascuna costa, a livello della linea ascellare anteriore, cambia di nuovo direzione, decorrendo in senso latero‐mediale, portandosi un po’ verso l’alto per raggiungere lo sterno. La parte di costa, che si trova nella regione costale anteriore, è cartilaginea. Subito medialmente alla linea ascellare anteriore, la costa ossea si articola con la costa cartilaginea. La I costa si articola con un’incisura sternale, presente sul margine laterale del manubrio dello sterno. La II costa è articolata su un’incisura sternale, che si trova a livello dell’articolazione sternale superiore, unendosi insieme con il manubrio e il corpo. L’angolo di Louis ci consente di rintracciare il II spazio intercostale, perché subito a lato di quest’angolo vi è la
seconda articolazione condro-sternale. Scendendo subito al di sotto, ci si trova nel II spazio intercostale. III, IV, V e VI costa si articolano su un’incisura presente sul margine laterale del corpo dello sterno. La VII si articola con un’incisura, che si trova a livello dell’articolazione sternale inferiore, limite tra corpo e processo xifoideo. ‐ Le coste I‐VII si collegano direttamente con lo sterno e sono dette coste sternali o sternali vere. ‐ L’VIII, IX e X costa non si uniscono direttamente con lo sterno. Sono coste non sternali o sternali false. Tuttavia, sono connesse indirettamente con lo sterno, per mezzo della cartilagine costale della VII costa. La cartilagine costale della X si unisce a quella della IX, questa si unisce a quella dell’VIII, la cartilagine costale dell’VIII si unisce a quella della VII e tramite questa il tutto si unisce allo sterno. Questo dispositivo cartilagineo, che serve a collegare le cartilagini costali delle coste sternali false con lo sterno, prende il nome di arco o arcata costale , punto di repere utile per definire la linea toraco‐addominale. ‐ Se si osserva l’XI e la XII, si vede che queste due coste sono più piccole delle altre e, soprattutto, non arrivano nella regione costale anteriore e, quindi, non si articolano né direttamente né indirettamente con lo sterno. Vengono dette coste asternali o coste fluttuanti. Non avendo un fermo anteriormente, sono appese soltanto alla colonna vertebrale e, per questo, sono abbastanza mobili. Non entrano nella costituzione della gabbia toracica.
Tratto toracico della COLONNA VERTEBRALE (T1‐T12) 87 Sono le vertebre per antonomasia perché presentano tutti gli elementi caratteristici di una vertebra tipo. Le vertebre toraciche sono 12, tra cui si stabiliscono articolazioni intrinseche: tra i corpi ci sono le sinfisi , articolazioni per continuità mediate da un disco fibrocartilagineo; gli archi delle vertebre toraciche, poi, si articolano bilateralmente tra di loro tra processi articolari mediante artrodie. Le lamine confluiscono tra loro sul piano sagittale mediano, dando origine al processo spinoso. I processi spinosi sono facilmente apprezzabili, data la convessità posteriore della colonna in questo tratto. Il tratto toracico della colonna vertebrale presenta una curva sul piano sagittale mediano del tipo delle cifosi , convessa verso l’indietro. Il rachide può presentare delle curve, in condizioni patologiche, anche sul piano frontale.
formando con la testa della costa un’articolazione per contiguità del tipo delle artrodie. T1, a differenza dalle altre v. toraciche, che presentano emifaccette, presenta superiormente una faccia completa, oltre alla emifaccetta inferiore. La prima costa si articola soltanto con T1. C7, che si trova immediatamente al di sopra di T1, non presenta una emifaccetta inferiore. La I costa fa eccezione perché si unisce con una sola vertebra, mentre dalla II costa in direzione cranio‐caudale si articoleranno con due corpi. Altre eccezioni sono T11 e T12, che presentano anche una sola faccetta. In particolare, T12 ne presenta una spostata un po’ a mezza altezza del corpo. Così, la XII costa si articola soltanto con T12. Questo implica che T11 non avrà la emifaccetta inferiore, ma avrà soltanto la faccetta superiore, che può esser completa oppure incompleta. Se è completa, anche T10 non avrà la emifaccetta inferiore; se invece è incompleta, allora sarà presente anche un’emifaccetta inferiore su T10. In linea di massima, quindi, su ogni vertebra toracica abbiamo due emifaccette distinte in superiore e inferiore. Ci sono però delle eccezioni: T1, che presenta una faccetta completa superiore, T12, che presenta una sola faccetta completa, T11, che non presenta mai una emifaccetta inferiore. T11 presenta solo una faccetta superiore completa o incompleta, da cui dipende la presenza o meno della emifaccetta inferiore su T10. Si consideri T1: questa vertebra ha una faccia superiore completa, che si unisce con la I costa, e una inferiore incompleta, che si unisce con la II costa. Es. per T6 – l’emifaccetta superiore servirà per l’articolazione con la testa della VI costa, mentre l’emifaccetta inferiore, più piccola, servirà per l’articolazione con la testa della VII costa. Il peduncolo , parte anteriore dell’arco, si porta decisamente indietro, presentando sia sul margine superiore sia sul margine inferiore delle incisure , che delimitano, combinandosi con le incisura corrispondenti presenti sui peduncoli soprastanti e sottostanti, i fori intervertebrali di coniugazione, necessari per il passaggio dei nervi spinali. Massa apofisaria : La massa apofisaria è costituita dal processo trasverso e dai processi articolari superiore e inferiore; processo superiore e inferiore sono processi articolari, che portano all’estremità una superficie articolare facilmentericonoscibile. Qual è la caratteristica peculiare? Le superfici articolari presenti tra i processi di vertebre cervicali giacevano quasi su un piano orizzontale, favorendo lo spostamento dei corpi sul piano
orizzontale, cioè lo scivolamento verso l’avanti o l’indietro, verso l’avanti o l’altro o la rotazione. Qui, invece, le superfici articolari, giacciono su un piano frontale. Le superiori guardano indietro e di conseguenza le inferiori guardano in avanti. In pratica si oppongono e si respingono. Lo scivolamento verso l’avanti del corpo, che sarebbe teoricamente possibile in quanto il disco intervertebrale ha una certa deformabilità , è impedito dalle articolazioni. Una artrodia, che è un articolazione, che ha intrinseche proprietà di motilità, in questo caso impedisce al corpo di scivolare verso l’avanti e di conseguenza impedisce anche di scivolare verso l’indietro. Di conseguenza, quei movimenti definiti come flessione ed estensione, a livello toracico sono assenti, perché impediti dalle articolazioni tra i processi. Questo perché le vertebre toraciche, entrando nella costituzione di una gabbia, non si devono muovere. Se si muovessero, tutta l’impalcatura traballerebbe e ne risentirebbe. Si potrebbe rompere, anche perché le coste sono delle ossa fragilissime, soprattutto in un soggetto anziano o in un soggetto patologicamente affetto da osteoporosi. Non si muove neanche su un piano frontale, inclinazione verso dx o sx, perché tra i corpi ci sono le teste delle coste incastrate, che impediscono al corpo di spostarsi lateralmente o di ruotare. Il tratto toracico della colonna vertebrale è, quindi, quello che si muove di meno o non si muove affatto. Un certo grado di plasticità è conferito, tuttavia, dalla presenza delle articolazioni o discontinuità. Non ci sono veri e propri movimenti, nel senso che le vertebre non si muovono, ma sono le coste a muoversi rispetto alle vertebre. ‐ Impediti i movimenti di scivolamento in avanti e indietro (flessione ed estensione) per articolazione tra processi disposte tra un piano frontale; ‐ Impediti i movimenti di scivolamento verso dx o sx (inclinazione laterale) per presenza articolazioni condro‐sternali. Il processo trasverso fuori è voluminoso e termina con un’estremità rigonfia, che porta una superficie articolare, detta faccetta articolare trasversaria e serve anch’essa per l’articolazione con la costa corrispondente. In pratica, la costa si unisce con la vertebra corrispondente a due livelli:
- una prima articolazione si stabilisce tra la testa e la faccetta articolare superiore della vertebra corrispondente, con partecipazione anche della faccetta inferiore della vertebra che si trova sopra. Questa è il primo livello o articolazione costo vertebrale. Di queste ve ne sono 12 per lato.
superiore e una inferiore. Si tratta, qui, di articolazioni complesse , perché coinvolgono più di due ossa: due vertebre e il disco. Le due superfici si affrontano con l’interposizione di una cavità , che è una cavità articolare limitata da una capsula articolare dotata di membrane sinoviale. La cavità articolare in genere è unica,anche se in alcuni casi può accadere che tra il disco intervertebrale e la superficie della testa della costa si può stabilire una continuità. Es. T6 e T7 con disco interposto, in veduta anteriore: le superfici articolari si trovano una superiormente e l’altra inferiormente per ambo le vertebre. La superficie articolare presente sulla testa della VII costa si unirà con l’insieme di superfici che troviamo inferiormente su T6, superiormente con T7 e sull’intero disco. Per cui vi è un’unica superficie vertebrale e un'unica superficie costale, messe in rapporto mediante l’interposizione di una cavità. I mezzi di fissità si trovano all’esterno. Quindi è una articolazione complessa monocavitaria. Supponiamo che laddove vi sia il disco si venga a creare una situazione di continuità tra disco e la testa costale, con una conseguente suddivisione della cavità in due: una parte superiore più piccola e una parte inferiore più ampia. In questo caso, l’articolazione da monocavitaria, diviene bicavitaria. L’articolazione costo‐vertebrale è un’articolazione complessa, sempre, composta, in dipendenza di come si comporta il disco. Se il disco si pone in un rapporto di continuità con la testa, l’articolazione diventa composta. COMPLESSA articolazione tra più di due ossa COMPOSTA articolazione con più di una cavità articolare Alla testa della costa, fa seguito una porzione assottigliata, che si chiama collo. Esso si porta verso l’esterno in senso medio‐laterale, ma subito prima dell’angolo costale, presenta una sporgenza che si chiama tubercolo. Sul tubercolo si trova un ulteriore superficie articolare, che si articola con la faccetta articolare presente all’apice del processo trasverso. Questa è la seconda articolazione tra costa e vertebra, detta a. costo‐trasversaria , un artrodia semplice (due ossa nell’articolazione). Si vede come la capsula articolare sia particolarmente robusta soprattutto in avanti e indietro, per cui questa robustezza, unita ad un alto grado di tensione, impedisce alla costa di muoversi verso l’alto o il basso. Pur essendo l’a. costo‐vertebrale una artrodia, in cui sarebbero possibili movimenti di scivolamento, la presenza di una capsula fibrosa limita di molto i movimenti di scivolamenti verso l’avanti e verso l’indietro, mentre non limita i movimenti di scivolamento verso l’alto e verso il basso. Accade che la testa di
una costa può risalire o abbassarsi un po’ rispetto alla colonna vertebrale e, accanto a questi movimenti, sono possibili movimenti di rotazione. La testa della costa e consensualmente anche il tubercolo costale possono compiere movimenti di scivolamento rispetto alla colonna, che sono movimenti di rotazione. Grazie a questi movimenti di rotazione, le coste, che nell’insieme giacciono su un piano obliquo dall’indietro all’avanti e dall’avanti in basso, possono porsi su un piano quasi orizzontale. Sono movimenti che avvengono a livello delle articolazioni costo‐vertebrali e costo trasversali. Si chiamano movimenti di innalzamento o abbassamento della costa e sono essenziali nella respirazione. Le coste possono così muoversi un po’, risalendo e insieme ruotare in maniera da porsi da un piano obliquo di riposo su un piano orizzontale. Questi movimenti sono correlati con la respirazione. MUSCOLI del TORACE ESTRINSECI Toraco‐Appendicolari ‐ Muscolo grande pettorale – I strato ‐ Muscolo piccolo pettorale – II strato ‐ Muscolo dentato anteriore – II strato Toraco‐Addominali ‐ Muscolo retto dell’addome ‐ Obliquo esterno Toraco‐cervicali ‐ Scaleni ‐ Sternocleidomastoideo INTRINSECI ‐ Muscoli Intercostali (esterni, medi , interni) – III strato ‐ Muscolo Trasverso del torace (o sterno‐costale) – IV strato ‐ Muscoli Sottocostali – IV strato PARETE INFERIORE ‐ Diaframma
SCHELETRO DEL TORACE (o gabbia toracica)
Su questa impalcatura ossea si inseriscono muscoli scheletrici sia sulla superficie esterna, sia interna, sia in spazi compresi tra coste adiacenti o spazi intercostali. La gabbia presenta delle discontinuità costituite dagli spazi intercostali, ma la presenza di muscoli scheletrici e dell’elemento unificatore dello strato profondo, cioè la fascia profonda, permette l’annullamento delle discontinuità presenti tra le varie coste. Esternamente all’interfaccia tra lo strato superficiale e strato profondo la fascia profonda prende il nome di fascia esotoracica. Sulla superficie interna, a prospettare direttamente la cavità, il foglietto più interno della fascia profonda prende il nome di fascia
origine della parte inferiore o parte addominale del m. grande pettorale, la guaina è formata dalle aponèvrosi di inserzione dei muscoli larghi. È formata da tendini o t. fibroso. Le aponevrosi di inserzione dei m. larghi dell’addome terminano sul piano sagittale mediano, dove i tendini di un lato e i tendini dell’altro si intrecciano formando un rafe , che testimonia in termini di anatomia di superficie l’esistenza della linea alba. Vi si descrivono, in base all’inserzione prossimale, una parte clavicolare , una parte sternale e una parte addominale , quindi la base del m. grande pettorale si inserisce sul tronco secondo una linea convessa medialmente. Da qui si originano le fibre del muscolo che si portano lateralmente, con obliquità differente. Infatti, le fibre della parte sternale decorrono quasi orizzontali in senso medio‐laterale, quelle clavicolari sono oblique ma vanno lateralmente e in basso, quelle della parte addominale sono obliqui ma vanno lateralmente e in alto. Per cui, esiste una convergenza e quindi il muscolo si assottiglia sempre più man mano si procede in senso medio‐laterale. Ecco perché si ha la forma di un triangolo. Il tutto confluisce in un tendine robusto, che si va a inserire sull’ omero , osso dell’arto superiore. Sulla superficie anteriore dell’omero è presente un solco verticale chiamato solco sottobicipitale , delimitato da due margini uno mediale e l’altro laterale. Sul margine laterale del solco bicipitale si va ad inserire il tendine del m. grande pettorale. È un muscolo estrinseco in quanto non è topograficamente situato per intero in torace, ma anche nella regione della spalla, è un muscolo toraco‐appendicolare. Il muscolo passa al davanti dell’articolazione scapolo omerale, sormontandola, avendo le due inserzioni una prossimalmente l’altra distalmente rispetto la cavità Toracica, per cui è chiaro che agisce su questa articolazione. Oltre alla base, ci sono per completare il triangolo altri due margini da descrivere: un margine supero laterale o superiore e l’altro margine infero‐laterale o inferiore. Ambedue questi margini sono esplorabili facilmente ad un esame di superficie, proprio perché non c’è niente a ricoprire il muscolo, se non lo strato superficiale. Al margine supero‐laterale corrisponde un solco molto facile da palpare per tutta la sua lunghezza, compreso tra il m. grande pettorale e il muscolo deltoide, un muscolo della spalle, ed è detto solco deltoideo‐pettorale , è profondo, evidente. Al fondo di questo interstizio si trova l’articolazione scapolo‐ omerale, e al di sotto di essa si trova uno spazio profondo detto
spazio ascellare. Questo solco deltoideo‐pettorale ha una certa importanza nella pratica (es. zaino che si ferma a livello di questo interstizio, il fucile si appoggia su questo interstizio, con la possibilità di danneggiare l’articolazione scapolo‐omerale). Il margine inferiore si può palpare per tutta la sua lunghezza. Corrisponde in parte al solco sottomammario, ma non è determinato da questo margine. Il solco sottomammario si forma semplicemente perché il corpo della mammella tende a prolassare, tendendo a far cadere verso il basso l’intera mammella e di conseguenza tra la mammella e la superficie anteriore della regione costale si viene a formare un solco che diviene sempre più evidente man mano che questo processo di prolassamento procede. Parte ascellare – Il muscolo non si trova soltanto nella regione costale, ma una parte di esso abbandona il torace e si porta verso l’alto e lateralmente. In questa parte detta ascellare, il muscolo non è più aderente alla superficie anteriore del torace ma forma un ponte teso tra torace e arto. In termini pratici, questo significa che, mentre nella parte toracica possiamo palpare soltanto la superficie anteriore, nella parte ascellare, proprio perché è sospesa, si può palpare sia la superficie anteriore, sia la superficie posteriore: si può sentire l’esatta consistenza del margine infero‐laterale. Al di dietro del muscolo grande pettorale, in questa sua parte ascellare, c’è lo spazio ascellare. In pratica, quando noi palpiamo questa superficie posteriore del muscolo grande pettorale, le nostre dita sono affondate in uno spazio profondo, lo spazio ascellare. Esso rappresenta il punto in cui si trovano tutti gli organi interni che dal tronco si sono portati nell’arto superiore, o, viceversa,che dall’arto superiore stanno tornando verso il tronco. Lo spazio ascellare è uno spazio facilmente esplorabile clinicamente perché anteriormente è delimitato dalla parte ascellare del m. grande pettorale. Posteriormente c’è un muscolo che si comporta in maniera abbastanza simile: sospeso, portandosi dalla superficie posteriore del tronco verso la spalla, è il m. grande dorsale. Vi è quindi il m. grande pettorale davanti, il m. grande dorsale dietro e non vi è niente nel mezzo. Per cui possiamo affondare la mano tra questi due muscoli ed esplorare lo spazio ascellare, che inferiormente è aperto, in quanto non è chiuso da nessun muscolo. Lo spazio ascellare è chiuso soltanto dallo spazio sotto‐ascellare, teso tra il m. grande dorsale e il grande pettorale, e dal tegumento. La presenza di muscoli impedisce la palpazione di linfonodi o vasi sanguiferi che sono presenti nella cavità toracica.
repere facile da rilevare, in quanto si trova subito al di sotto della clavicola e un po’ al di sotto e medialmente dell’articolazione acromion‐clavicolare, lungo il solco deltoideo ‐pettorale. Azione: non è molto potente. Ha quindi un’inserzione sulla scapola e l’altra sulla gabbia toracica: la scapola è osso alquanto instabile, che si muove molto, ma l’inserzione sullo scheletro del torace, riguarda soltanto tre coste, per cui accade che la resistenza offerta dalla scapola è maggiore rispetto a quella offerta dalle tre coste. Di conseguenza il muscolo quando si contrae muove le sue inserzioni costali, tirandole verso l’alto. Eleva quindi le tre coste. Il m. piccolo pettorale è un muscolo elevatore delle coste. L’elevazione della costa è un movimento correlato con la fase inspiratoria , è un muscolo inspiratore. Muscolo dentato anteriore Origine: prime dieci coste. Inserzione: margine mediale scapola È un muscolo formato da molti denti che decorrono parallelamente tra loro come i denti di una sega. Il muscolo dentato anteriore si inserisce sulle coste secondo una linea convessa medialmente e in basso. Si inserisce, quindi, sulle coste: in alto, sulla superficie anteriore, ma poi man mano che si procede verso il basso l’inserzione si fa sempre più posteriore. I singoli denti del m. dentato anteriore, ciascuno inserito su una costa e l’inserzione in genere interessa le prime 10 coste, si ingranano o interdigitano con i denti del muscolo obliquo esterno dell’addome. lungo la stessa linea si inseriscono, avendo però le fibre un decorso inverso: le fibre del muscolo dentato si portano verso l’alto e rimangono nel torace, le fibre dell’obliquo esterno dell’addome si portano verso l’alto e dal torace si portano verso l’addome, entrando nella costituzione della parete laterale e in parte anche anteriore dell’addome stesso. Il dentato anteriore si trova in parte nella parete anteriore, però poi le fibre che si portano verso l’alto e l’indietro le troviamo nella parete laterale, mentre la parte di dentato anteriore che si trova nella parete anteriore è coperta per grande parte dal muscolo grande pettorale, tuttavia, lo si riesce a vedere. Nella parete laterale non è per niente coperto ed è esplorabile per tutta la sua estensione. A livello della linea ascellare posteriore, il muscolo dentato anteriore piega medialmente e si interpone tra gabbia toracica e scapola, passando davanti alla sua faccia anteriore per andarsi poi ad inserire sul margine mediale della scapola stessa. Quindi, sia il muscolo piccolo pettorale sia il dentato anteriore sono muscoli
toraco‐appendicolari o estrinseci del torace, perché ambedue presentano inserzioni sulla scapola, considerato come parte dell’arto superiore. Cinesiologia: il punto mobile è rappresentato dalle inserzioni costali e, dato l’andamento delle fibre, possiamo dire che il muscolo dentato anteriore eleva anch’esso le coste, ma la sua importanza è decisamente maggiore visto che ben dieci denti del muscolo dentato si inseriscono su 10 coste e quindi determina un elevazione di quasi tutte le coste. Poi ché le inserzioni costali sono ben rappresentate, se le coste sono mantenute ferme, può accadere che il punto mobile sia rappresentato dalla scapola. Il muscolo non muove però la scapola. Essa si muove se consensualmente vengono effettuati movimenti che interessano tutto l’arto. Però in movimenti di spinta verso l’avanti (spinta verso il muro). La spinta esercitata con il palmo della mano tenderebbe a mandare verso l’indietro la scapola. Anziché avere l’effetto positivo di spingere, avremmo l’effetto di essere respinti noi dall’oggetto. Se invece, la scapola viene mantenuta ferma, la spinta si produce verso l’oggetto che deve essere spinto. Il muscolo che mantiene ferma la scapola in questa posizione è proprio il muscolo dentato anteriore. Ci sono situazioni parafisiologiche in cui questo muscolo non è trofico e la scapola tende un po’ ad allontanarsi, anziché giacere con la sua superficie anteriore applicata alla superficie posteriore della gabbia toracica, essa si solleva portandosi su un piano orizzontale e sporge posteriormente determinando un caratteristico rilievo, una condizione chiamata scapola alata. PARETE ANTERIORE – PARETE LATERALE – PARETE POSTERIORE
MUSCOLI: III STRATO
Muscoli intercostali a) Esterno INSPIRAZIONE (andamento fasci = m. obliquo esterno) b) Interno ESPIRAZIONE Sono muscoli intrinseci che si trovano nello spessore della gabbia stessa negli spazi intercostali. I muscoli intercostali del terzo strato si trovano negli spazi intercostali posti sia posteriormente, sia lateralmente, sia anteriormente. Complessivamente ci sono 11 spazi intercostali, perché 12 sono le coste. Lo spazio intercostale nella parete del torace, è delimitato dal margine inferiore di una costa e dal margine superiore della costa immediatamente sottostante. L’intervallo tra le coste è colmato dai due muscoli intercostali , distinti in esterno e interno.
