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LINEE GUIDA OMS
LG internazionali LG internazionali selezionate e indicate dal CNEC come punto di riferimento per i produttori di LG SNLG per l’adattamento delle stesse al contesto nazionale. Tali LG sono selezionate dal CNEC attraverso un processo di ricognizione della letteratura biomedica e la sorveglianza attiva dei documenti pubblicati dagli enti, dalle società scientifiche e dalle agenzie internazionali che producono LG. I criteri adottati per la selezione delle LG sono i seguenti: o corretta gestione del conflitto di interessi o buona/elevata qualità metodologica o composizione multidisciplinare/multiprofessionale del panel di esperti della LG o revisione della LG condotta da referee esterni indipendenti. Disclaimer. Le LG internazionali non sono assimilabili alle LG SNLG ai fini della L. 24/ in quanto non elaborate dai soggetti ex art 5 comma 1. Inoltre, pur provenendo da fonti di alto valore scientifico, tali LG possono, tuttavia, contenere raccomandazioni e consigli clinici non direttamente applicabili al contesto sanitario italiano e/o non compatibili con le disposizioni di legge, i regolamenti degli ordini professionali o i provvedimenti delle agenzie regolatorie italiane. Pertanto, i lettori sono invitati a considerare attentamente questa eventualità nel processo di adattamento delle raccomandazioni al contesto nazionale. Gli enti e le istituzioni pubbliche e private, le società scientifiche e le associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in apposito elenco istituito e regolamentato con DM 2 agosto 2017 (GU n.186 del 10-8-
- propongono al CNEC la LG da pubblicare nell’SNLG. Il CNEC verifica in primo luogo l’eleggibilità della LG in base a pre-requisiti di priorità e non ridondanza e, successivamente, valuta la LG con criteri espliciti in termini di qualità del reporting, metodologia adottata e rilevanza delle raccomandazioni rispetto alle evidenze citate, offre eventuale feedback al proponente per correzioni e aggiustamenti e pubblica la LG nell’SNLG se essa supera la valutazione.
Criteri di prioritizzazione delle tematiche di salute che dovrebbero essere oggetto di LG o Entità dell’impatto globale delle patologie ( disease burden ) sulla popolazione italiana e sul Servizio Sanitario Nazionale misurato attraverso criteri oggettivi (prevalenza, mortalità, DALY e costi) o Variabilità delle pratiche professionali in Italia non giustificate dalle evidenze disponibili o Diseguaglianze di processi ed esiti assistenziali o Tipo e qualità delle evidenze disponibili o Costi elevati per il SSN di pratiche sanitarie ad alto impatto organizzativo o tecnologico o Rischio clinico elevato o Istanze sociali e bisogni percepiti dalla popolazione. A. Requisiti
- Per LG pubblicabile nell’SNLG si intende un documento contenente raccomandazioni a contenuto clinico o clinico- organizzativo per la pratica professionale connessa all’esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative e di medicina legale (art 5, comma 1, Legge 24/2017) sviluppate attraverso un processo sistematico di revisione critica delle evidenze disponibili e che offra una valutazione chiara dei rischi e dei benefici di opzioni alternative. In concreto, le LG devono possedere tutti i seguenti elementi (requisiti generali): a. contenuti clinici o clinico-organizzativi orientati all’ottimizzazione delle cure e dell’assistenza sanitaria; b. essere destinate specificatamente a operatori sanitari (medici e/o professioni sanitarie) del Servizio Sanitario Nazionale; c. essere elaborate da gruppi multidisciplinari e multiprofessionali di esperti; d. essere basate su un processo esplicito e sistematico di ricerca della letteratura biomedica; e. essere basate sull’adozione di criteri di valutazione espliciti della qualità delle prove;
ha per il sistema sanitario, l’economia e la società in una prospettiva che ne consideri le implicazioni etiche, sociali, organizzative, di sicurezza, efficacia e costi.
- Il produttore e tutti gli altri partner che partecipano allo sviluppo delle LG devono appartenere a uno dei soggetti previsti dall’art. 5 comma 1 della Legge 8 marzo 2017, n° 24: a. società scientifiche e associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in apposito elenco istituito e regolamentato dal DM 2 agosto 2017 del Ministro della Salute (GU n.186 del 10-8-2017); b. enti e istituzioni pubbliche e private.
- Le LG SNLG devono essere scritte in lingua italiana.
- Le LG devono superare il processo di valutazione da parte del CNEC, che si articola nelle fasi di a) valutazione di eleggibilità, b) valutazione di merito (qualità del reporting e qualità metodologica) e c) soddisfacimento degli adempimenti editoriali e di policy del CNEC per la pubblicazione. a. Valutazione di eleggibilità: avviene attraverso l’analisi dell’Allegato A e della documentazione aggiuntiva eventualmente richiesta dal CNEC al produttore. I criteri di eleggibilità per una LG sono: i. Rispondenza ai requisiti generali e ai criteri di esclusione (paragrafo 1A1). ii. Corrispondenza ai criteri di priorità per LG stabiliti dal DM 27.2.2018:
- impatto epidemiologico delle malattie sulla popolazione italiana;
- variabilità delle pratiche professionali non giustificate dalle evidenze disponibili;
- diseguaglianze di processi ed esiti assistenziali;
- benefici potenziali derivanti dalla produzione di linee guida;
- tipo e qualità delle evidenze disponibili;
- rischio clinico elevato;
- istanze sociali e bisogni percepiti dalla popolazione. iii. Corrispondenza alle tematiche prioritarie stabilite di volta in volta dal Comitato Strategico SNLG (criterio preferenziale)
iv. Considerazione dell’eventuale disponibilità di LG SNLG e/o LG internazionali nel rispetto, laddove possibile, del principio della non ridondanza di LG sulla stessa tematica. Possono coesistere LG sullo stesso argomento, qualora in special modo affrontino aspetti diversi, ad es prevenzione vs diagnosi vs trattamento vs riabilitazione. v. Partecipazione ai lavori del panel di tutte le professioni e specialità coinvolte nella gestione della problematica di salute oggetto della LG. vi. Coinvolgimento delle società scientifiche/associazioni ed enti che trattano tematiche di salute affini alla materia oggetto della LG. vii. Debita considerazione delle eventuali implicazioni legali, organizzative, sociali, equitative ed economiche della LG, in relazione a leggi, norme e interessi di stakeholder pubblici e privati (ex ante per le LG in fase di progettazione–sviluppo – in progress), sulla base della tipologia di LG prevista (patient oriented, population oriented, salute pubblica/politica sanitaria, coverage, diagnosi e screening) viii. Chiara descrizione dei benefici potenziali derivanti dalla produzione di LG per raggiungere le finalità previste, anche, eventualmente, rispetto ad altri provvedimenti e iniziative di politica sanitaria alternativi (regolamenti e leggi, documenti di indirizzo, codici di comportamento, standard e requisiti di accreditamento, regole di ordini professionali, riorganizzazione di strutture e servizi, ridefinizione di percorsi assistenziali) (ex ante per le LG in progress). b. Valutazione della qualità del reporting della LG attraverso la verifica della corretta compilazione dell’AGREE quality of reporting checklist da parte del produttore. c. Valutazione della qualità metodologica attraverso l’utilizzo: i. strumento di screening preliminare dei requisiti di affidabilità di una LG; ii. strumento AGREE II versione italiana. d. Adempimenti finali di policy editoriale del CNEC e dell’SNLG. B. Modalità di invio e tracciatura delle LG
valutazione finale non può essere superiore a 2 anni per le LG proposte all’SNLG quando ancora in fase di progettazione o sviluppo, né inferiore a 6 mesi per le LG già completate quando proposte al CNEC.
- Per adattamenti nazionali di LG internazionali i limiti temporali di cui al comma 3 devono intendersi dimezzati.
- Il mancato rispetto dei limiti previsti comporta la decadenza della procedura di inserimento della LG nell’SNLG.
- Non è ammessa da parte del produttore la presentazione a congressi, seminari ed altre iniziative assimilabili, la pubblicazione o la divulgazione in qualsiasi forma di tutto o parte della LG in fase di sviluppo e/o approvazione, se non per finalità di consultazione pubblica, se prevista dalla metodologia della LG proposta, pena la decadenza del processo.
- Il CNEC valuta l’eleggibilità della LG proposta in base ai criteri descritti al paragrafo A1.4.a a. Se la LG è in fase di progettazione o sviluppo (in progress) i. Il CNEC valuta preliminarmente se il produttore abbia o meno coinvolto nella proposta le società scientifiche, le associazioni tecnico scientifiche delle professioni sanitarie, nonché gli altri soggetti riconosciuti dalla Legge 24/2017 (enti ed istituzioni pubblici e privati) potenzialmente interessati all’argomento della LG; nel caso, chiede al produttore di informare dell’iniziativa i Presidenti degli enti ed istituzioni pubbliche e private e delle società scientifiche/associazioni iscritte nell’Elenco delle società scientifiche e associazioni tecnico- scientifiche delle professioni sanitarie ai sensi del DM 2 agosto 2017 potenzialmente interessate, con invito a partecipare alla stesura ovvero a dichiarare il non interesse all’argomento. La mancata ottemperanza del produttore alla richiesta del CNEC o la mancata risposta da parte degli enti, società e istituzioni invitate entro 30 gg dalla comunicazione equivale a rinuncia al progetto di produzione di LG per SNLG. Il produttore è tenuto a dare riscontro al CNEC dell’avvenuto contatto ed esito attraverso l’indirizzo di posta elettronica: [email protected]. L’ente, società, o istituzione che rinuncia ad aderire al progetto di partecipazione alla LG non potrà proporre LG sullo stesso argomento per tre (3) anni dalla data della rinuncia. La
fuoriuscita di un ente, società o istituzione dal gruppo di lavoro della LG successiva alla iniziale adesione equivale a rinuncia e valgono gli stessi criteri di incandidabilità di LG di argomento analogo da parte della società produttore per i tre anni successivi, a partire dalla data di formale rinuncia. ii. Se eleggibile, titolo, data di presentazione e accettazione, produttore che ha proposto la LG e stato di avanzamento della LG sono registrati nel public domain del sito SNLG e se ne dà comunicazione scritta al produttore. b. Se la LG è completa (da raccomandazioni draft in poi) il CNEC valuta se il documento proposto corrisponde ai requisiti generali e ai criteri di esclusione (già citati al paragrafo 1A1) entro 30 gg dal ricevimento della richiesta e ne dà comunicazione al produttore. La LG completa dichiarata eleggibile per la valutazione viene inserita nell’iter relativo, il titolo e il produttore vengono inseriti nella sezione del public domain dell’SNLG.
- Per le LG in fase di progettazione e sviluppo (in progress) il passaggio da una fase all’altra, di cui al punto 1 dell’Allegato A della LG registrata, deve essere notificata al CNEC, che lo riporta nel sito SNLG.
- Il CNEC si riserva di consultare in qualunque momento il produttore per chiarimenti in merito all’iter di sviluppo della LG, i tempi di produzione o altre problematiche. Il mancato rispetto dei tempi di sviluppo e completamento della LG come pure gravi e/o reiterate inadempienze rispetto a quanto stabilito nel presente manuale può comportare il ritiro della linea guida dall’SNLG, a insindacabile giudizio del CNEC, che lo comunica al produttore, al Ministero della Salute e al Comitato strategico SNLG. La procedura di valutazione delle LG complete per la pubblicazione nell’SNLG
- Il CNEC valuta l’eleggibilità della LG in base all’analisi dei contenuti dell’Allegato A compilato dal produttore. Il CNEC comunica l’esito della valutazione al produttore, che ha 30 giorni di tempo per emendare eventuali carenze riscontrate. Trascorso tale periodo,
produttore l’esito della valutazione dei referee e il giudizio finale del CNEC, accompagnato da una relazione in caso di esito negativo. In quest’ultimo caso, il produttore ha 30 gg di tempo per inoltrare le sue controdeduzioni al direttore del CNEC, che si riserva di valutarle.
- La documentazione relativa al processo di valutazione della LG da parte del CNEC rimane disponibile ai proponenti per tutta la durata di validità della LG pubblicata (per 1 anno dal completamento della valutazione per le LG non pubblicate). Nel sito SNLG viene riportato il giudizio sintetico per i domini AGREE II considerati.
- L’approvazione per la pubblicazione della LG nell’SNLG non si estende a eventuali versioni pocket o per i pazienti, non oggetto di valutazione da parte del CNEC. Procedura di valutazione di eleggibilità delle proposte di LG in fase di progettazione o sviluppo per la pubblicazione nell’SNLG Il CNEC valuta l’eleggibilità della LG analizzando i contenuti dell’Allegato A compilato dal produttore. In particolare, saranno oggetto di valutazione i seguenti punti:
- Rispondenza ai requisiti generali e ai criteri di esclusione (paragrafo 1.A1).
- Corrispondenza ai criteri di priorità per LG stabiliti dal DM 27.2.2018.
- Corrispondenza alle tematiche prioritarie stabilite dal Comitato Strategico SNLG.
- Considerazione della disponibilità di LG SNLG e/o LG internazionali nel rispetto, laddove possibile, del principio della non ridondanza di LG sulla stessa tematica.
- Partecipazione ai lavori del panel di tutte le professioni e specialità coinvolte nella gestione della problematica di salute oggetto della LG.
- Coinvolgimento delle società scientifiche/associazioni ed enti che trattano
tematiche di salute affini alla materia oggetto della LG.
- Debita considerazione delle eventuali implicazioni legali, organizzative, sociali ed economiche della LG, in relazione a leggi, norme e interessi di stakeholder pubblici e privati.
- Chiara descrizione dei benefici potenziali derivanti dalla produzione di LG rispetto ad altri provvedimenti e iniziative di politica sanitaria (regolamenti e leggi, documenti di indirizzo, codici di comportamento, standard e requisiti di accreditamento, regole di ordini professionali, riorganizzazione di strutture e servizi, ridefinizione di percorsi assistenziali) Il CNEC valuta i punti precedenti e ne comunica l’esito al produttore, che ha 30 giorni di tempo per emendare eventuali carenze riscontrate. In particolare, sarà valutata attentamente la composizione del network di società interessate nonché di enti e istituzioni pubbliche, lo scoping e la prospettiva della LG proposta. In questa fase, il CNEC può indicare al produttore eventuali osservazioni e carenze, da emendare nell’arco di 30 gg, pena la decadenza della procedura. La proposta di LG in fase progettuale o di sviluppo giudicata eleggibile, con il relativo Allegato A, viene inserita nella sezione LG-SNLG “Valutazione e pubblicazione”. Adempimenti per i proponenti di LG pubblicate nell’SNLG
- Se la LG è ritenuta idonea per la pubblicazione nell’SNLG, il proponente, entro 30 gg dall’approvazione e senza oneri per l’Istituto Superiore di Sanità, si impegna a consentire agli utenti del sito SNLG il download libero per uso personale non commerciale e per uso istituzionale della LG, in full text, in formato PDF, corrispondente alla versione approvata dal CNEC, sviluppata a carico del proponente stesso e di tutti gli allegati presentati contestualmente alla proposta di pubblicazione.
- Il proponente, dopo aver ottenuto l’approvazione del CNEC, ha 30 gg di tempo per pubblicare la LG sul proprio sito web e nelle forme cartacee o elettroniche che ritiene opportune.
Dove eseguire le autopsie Le autopsie devono essere eseguite in strutture che garantiscano standard di sicurezza (BSL3) anche spostando le salme. Nelle strutture anatomopatologiche, le unità autoptiche devono essere adeguatamente equipaggiate con strumenti di base per misurazione, dissezione e pesatura. Ulteriori strumentazioni vanno fornite a richiesta per particolari esigenze dell’anatomopatologo relativamente al caso clinico. Nei casi di pazienti deceduti in ospedali che NON garantiscano standard di sicurezza (BSL3) è necessario utilizzare sale settorie idonee alla gestione di procedure autoptiche per pazienti infettivi, anche spostando la salma presso una struttura esterna con i requisiti adeguati. I clinici vanno preventivamente avvisati per far sì che partecipino alla seduta autoptica. Pazienti di età pediatrica o perinatale possono essere riferiti, per l’esame autoptico, a centri di riferimento regionali. Prima dell’autopsia i medici curanti debbono fornire al patologo che esegue l’autopsia tutte le informazioni concernenti il caso. Nel caso fosse difficile per motivi logistici e di tempo – lontananza del luogo del decesso dall’Ospedale in cui si può eseguire l’autopsia e difficoltà a provvedere ad un trasporto celere – come raccomandato dai CDC statunitensi, è possibile eseguire un tampone orofaringeo, esami bioptici a cielo chiuso del polmone e raccogliere i liquidi biologici eventualmente a disposizione nell’immediata fase pre-mortale. 4 2. Autopsia nella pratica clinica 2.1. La richiesta dell’autopsia deve fornire un appropriato riassunto clinico, identificare problemi clinici specifici, fattori di rischio noti o sospetti e un numero telefono del clinico che conosce il caso. 2.2. La richiesta va accompagnata dalla cartella clinica e, laddove possibile, da esami radiologici. 2.3. Le autopsie vanno eseguite da anatomopatologi esperti in servizio nella struttura o consulenti; non vanno utilizzati medici in formazione, se non sotto la supervisione di anatomopatologi esperti. 2.4. Se il caso coinvolge una morte peri-operatoria o peri-intervento, è opportuno che l’operatore (chirurgo, radiologo interventista, cardiologo, ecc.) assista alla dissezione autoptica e dia informazioni all’anatomopatologo. 2.5. Il “report” completo finale richiede un “set” minimo di informazioni e deve essere completato entro una settimana da quando sono disponibili tutti i risultati anatomopatologici. 5 3. Sicurezza e salute 3.1. Rischi infettivi sono frequenti in anatomia patologica e in sala autoptica e non è possibile azzerare il rischio di acquisire una infezione nel luogo di lavoro. L’obiettivo è quello di ridurre al minimo tale rischio mantenendo standard e servizi adeguati. In
questo documento l’enfasi è rivolta ad una attenta valutazione del rischio, alla istituzione di protocolli per evitare situazioni a rischio, e all’aumentare il livello delle precauzioni universali. 3.2. Modalità di acquisizione di una infezione in sala autoptica. Le vie di acquisizione sono cinque: Inoculazione percutanea Inalazione Ingestione Contaminazione di cute integra (senza inoculazione) Contaminazione di mucose (bocca, naso, occhi) Per SARS-CoV-2 tutte queste modalità sono potenzialmente a rischio, inclusa la contaminazione di cute integra a causa di possibilità di trasferimento, ad esempio con le mani, di agenti patogeni dalla cute alle mucose. Anche l’ingestione è potenzialmente a rischio per il coinvolgimento di mucose. 3.3. Procedure standard per le autopsie. Gli ultimi anni hanno visto un notevole aumento dell’applicazione di misure di sicurezza e di igiene durante tutte le procedure autoptiche, tra le quali l’uso di guanti resistenti alle punture e ai tagli e dispositivi di protezione respiratoria di elevato livello di filtrazione. 3.4. Patologi e tecnici devono indossare i seguenti dispositivi, come per la SARS: divisa chirurgica camice monouso resistente ai liquidi che copra completamente braccia, torace e gambe; grembiule monouso in plastica che copra torace, tronco e gambe; protezione oculare o visore piano non ventilato; mascherina facciale per proteggere bocca e naso da schizzi, se non è indossato un visore cappellino (opzionale) guanti: tre paia, esterno e interno in lattice, e in mezzo un paio di guanti resistenti ai tagli; stivali in gomma. Se può essere generato aerosol aggiungere una protezione respiratoria (N-95 o N-100 respiratori particolari monouso o PAPR). Il personale di autopsia che non può indossare un respiratore particolato perché ha la barba o altre limitazioni deve indossare il PAPR. 3.5. È raccomandato: Nelle unità di anatomia patologica con annessa sala autoptica, ridurre al minimo il rischio di coloro che manipolino il cadavere durante e dopo l’autopsia. Tutto il personale che lavora nella sala post-mortem durante l’esame di un caso ad elevato rischio infettivo necessita di adeguata formazione nelle tecniche autoptiche e nelle procedure di sicurezza per questi casi. Le autopsie su cadaveri infetti da SARS-CoV-2 vanno eseguite in sale BSL3, ovvero in sale con adeguato sistema di aerazione, cioè un sistema con un
vanno anch’essi valutati ed eventualmente rimossi. I siti di recenti interventi chirurgici complessi vanno bene esaminati con il clinico appropriato presente. 4.5.3 Non è importante l’ordine preciso in cui organi e sistemi individuali vengono dissezionati, ma il metodo di dissezione deve essere governato dalla necessità di dimostrare e documentare accuratamente e completamente le condizioni patologiche rilevanti nelle specifiche circostanze cliniche. Tutti i maggiori organi (cuore, polmoni, fegato e reni) vanno separati e pesati. 4.5.4 È raccomandata la raccolta dei seguenti campioni postmortem per valutazioni microbiologiche: per testare la presenza di SARS-CoV-2, tampone nasofaringeo e orofaringeo, tampone da ciascun polmone altri tamponi o campioni per testare altri patogeni respiratori campioni di polmone, alte vie respiratorie e altri organi (vedi 4.5.5) 1 1 Ad oggi, in letteratura è riportato un esame autoptico su un caso di COVID-19 (Xu et al., 2020) nel quale sono stati prelevati campioni da polmone, fegato e cuore. L’esame istologico ha mostrato danno alveolare diffuso bilaterale con essudati cellulari fibromixoidi. Il polmone di destra mostrava una evidente desquamazione dei pneumociti e formazione di membrana ialina indicativi di ARDS. Il polmone di sinistra mostrava edema polmonare con formazione di membrana ialina, suggestive di una fase pre-ARDS. In entrambi i polmoni erano presenti infiltrati infiammatori interstiziali mononucleari, dominati da linfociti. La biopsia epatica mostrava moderata steatosi microvesciculare e una lieve attività lobulare e portale, le cui cause potevano attribuirsi all’infezione da SARS-CoV2 ma anche a un danno epatico indotto da farmaci. Nel tessuto cardiaco c’erano alcuni infiltrati infiammatori interstiziali mononucleari senza un danno sostanziale. Lo studio dei linfociti del sangue periferico evidenziava una sovrattivazione delle cellule T, manifestata da un aumento dei Th17 ed una elevata citotossicità delle cellule CD8 T, responsabili in parte del grave danno immunitario del paziente. 8 4.5.5 È raccomandata la raccolta dei seguenti campioni postmortem per valutazione istologica: cuore, polmoni (parenchima e bronchi), encefalo, reni, fegato, linfonodi peribronchiali, mucosa intestinale (piccolo e grosso intestino), milza, pancreas, muscolo striato. Per analisi istologiche e di immunoistiochimica i campioni vanno fissati in formalina al 10% a temperatura ambiente, per un tempo sufficientemente lungo a consentire l’inattivazione del patogeno (il tempo è proporzionale alle dimensioni del campione e alla quantità di formalina, comunque minimo 48 ore). 4.5.6 È suggerita inoltre la
raccolta di campioni congelati per indagini di ibridizzazione in situ, di immunoistochimica e molecolari. I campioni per ISH e immunoistochimica vanno congelati in OCT, quelli per analisi molecolari, “snap frozen”. Gli organi sono polmoni, reni, muscolo striato, linfonodi, intestino. Questi campioni dovranno poi essere inviati presso i centri di riferimento, che procederanno alle valutazioni successive. A fini scientifici di ricerca è utile il prelievo di microbiota fecale per lo studio della presenza di RNA virale (va conservato in modo da preservare RNA) aspirato di liquido intraoculare per la ricerca di SARS-CoV-2 midollo osseo per la ricerca di SARS-CoV-2 4.5. La ricostruzione del corpo va fatta sotto a diretta responsabilità del patologo avvalendosi dell’opera del tecnico. 9 5. Report dell’esame autoptico: standard minimo e dataset 5.1. Un report autoptico deve includere: Informazioni demografiche a. Numero sequenziale di autopsia b. Cognome e nome c. Numero di cartella clinica, ospedale, reparto d. Nome del medico di famiglia (se deceduto in comunità) o del medico curante e. Sesso, età e data di nascita f. Data di morte g. Data di autopsia h. Eventuale consenso e grado di parentela di chi da il consenso i. Tipo di autopsia: medica o giudiziaria j. Nome del patologo responsabile dell’autopsia k. Luogo dell’autopsia l. A chi è inviato il rapporto m. Data di inizio e di fine del rapporto Storia clinica e come è stata ottenuta Eventuali limitazioni all’esame Indicazioni alla presenza di clinici durante l’esame autoptico Esame esterno a. Apparenza esterna: sesso, età, peso in Kg, altezza in cm b. Etnia, ad esempio caucasica, africana, afro-caraibica, indiana, cinese, giapponese, sudamericana indiana; se incertezza, descrivere cute e capelli c. Misura delle caratteristiche significative di superficie, cicatrici, siti di interventi chirurgici, lividi, etc. con chiara descrizione del sito ed eventuali fotografie. d. Cadaveri di infanti/neonati/feti richiedono misure aggiuntive, studi di dismorfismo, studi della placenta ed esami radiologici Esame interno Rapporto istologico se sono stati presi campioni per l’istologia Altri risultati analitici (tossicologia, microbiologia, ecc.) compresi risultati negativi significativi
