Malattie infettive pediatriche, Appunti di Pediatria

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Elementi di

infettivologia

pediatrica

A cura di

Andrea Costantino

Corso di Pediatria

Queste dispense sono nate con l’intenzione di voler integrare nozioni provenienti da varie fonti (Pediatria di Maurizio De Martino e Nelson textbook of pediatrics 20th edition) e di unirle in un unico documento. Sono state trattate le principali malattie esantematiche dell’infanzia e per ognuna di esse è presente un inquadramento epidemiologico e clinico. Inoltre, ho ritenuto opportuno aggiungere anche la malattia di Kawasaki, la porpora di Schonlein Henoch, la parotite e la mononucleosi infettiva per definire un quadro di diagnosi differenziale più completo possibile ai fini dello studio. Spero che possano essere utili e mi scuso per la presenza di eventuali errori, di cui non mi assumo alcuna responsabilità. Queste dispense saranno rese disponibili su tutte le piattaforme di libero scambio del web dell’Università di Firenze, ma ovviamente non possono in alcun modo sostituire la vostra presenza alle lezioni, né tantomeno hanno la pretesa di sostituire il libro di testo. A protezione del lavoro svolto, si applicano i principi del copyleft, in particolare la seguente licenza Creative Commons che permette di distribuire, modificare, creare opere derivate dall'originale, ma non a scopi commerciali, a condizione che venga riconosciuta la paternità dell'opera all'autore e che alla nuova opera vengano attribuite le stesse licenze dell'originale (quindi ad ogni derivato non sarà permesso l'uso commerciale). Andrea Costantino

MORBILLO

Il morbillo è una malattia esantematica causata da un virus a RNA della famiglia Paramixoviridae e genere Morbillivirus. È una malattia altamente contagiosa ma grazie all’introduzione e all’uso massivo del vaccino tetravalente (MPRV) siamo riusciti ad interrompere la trasmissione endemica, diminuendo di conseguenza la morbidità e la mortalità associata. Il problema è che in molti stati la copertura vaccinale non è ottimale (inferiore al 95%), provocando periodiche epidemie: in Italia l’ultima di queste è in atto (2017-2018) e questa allarmante situazione ha spinto lo Stato Italiano a reintrodurre l’obbligo vaccinale. Infatti, secondo il Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2017-2019, il vaccino tetravalente, costituito da virus vivi attenuati, dovrebbe essere somministrato in due dosi:

1. tra il 13^ ed il 15^ mese di età
2. al 6^ anno di età, in età prescolare La trasmissione avviene tramite la dispersione nell’aria di droplet, sia di piccole che grandi dimensioni. I pazienti sono infettivi dai 3 giorni prima dell’esantema fino a 4-6 giorni dopo la comparsa del rash. La porta di entrata del virus è rappresentata dal tratto respiratorio superiore e dalla congiuntiva, esposti all’aerosol in cui il virus è sospeso. Si ipotizza che questa sospensione nell’aria possa durare fino ad un’ora successiva dal momento in cui il paziente infettivo ha lasciato l’ambiente chiuso. Il morbillo consta di 4 fasi sequenziali:

• INCUBAZIONE 8 - 12 dd
• FASE PRODROMICA 1 - 4 dd
• ESANTEMA 7 dd
• RECUPERO 10 dd Nella prima fase avviene la viremia primaria attiva, in cui il virus si replica all’interno del sistema reticolo- endoteliale per poi diffondersi, in un secondo momento con la viremia secondaria, in altre sedi corporee come cute, polmoni e congiuntiva. I sintomi della fase prodromica iniziano dunque dopo la viremia secondaria e sono caratterizzati, a livello microscopico, da necrosi epiteliale e formazione di ammassi sinciziali di cellule giganti. La comparsa dell’esantema maculo papulare coincide con l’inizio della produzione di anticorpi ed i sintomi e la replicazione virale iniziano a scemare. Le manifestazioni cliniche principali associate alla febbre, dopo un periodo di incubazione di 8 - 12 giorni, possono comprendere:
• Congiuntivite con fotofobia
• Rinite
• Sinusite
• Tracheite
• Tosse secca In questo lasso temporale può essere evidente l’enantema, costituito dalle cosiddette “Macchie di Koplik”, lesioni patognomoniche di malattia. Queste si presentano come zone di essudato sieroso simili a granelli di sabbia bianca circondati da areole infiammate situate sulla faccia interna delle guance a livello premolare superiore e scompaiono nell’arco di 24-48 ore. L’esantema invece compare 3-5 giorni dopo l’esordio dei sintomi respiratori ed è spesso preceduto dall’elevazione della febbre e dall’esacerbazione dell’intensità dei sintomi. Si tratta di un’eruzione maculo papulare che inizia posteriormente alle orecchie e a livello della nuca, vicino l’attaccatura dei capelli. Tende a progredire in senso cranio-caudale verso il dorso e le estremità e tendendo a risparmiare la pianta delle mani e dei piedi. Nel 50% dei casi le lesioni confluiscono a livello del viso e del dorso con aspetto a carta

PANENCEFALITE SUBACUTA SCLEROSANTE

Una temibile complicanza, che si verifica in 1:10000 casi di morbillo, è rappresentata dallo sviluppo della Panencefalite Subacuta Sclerosante ed è causata dalla riattivazione del virus a livello cerebrale dopo 7- 13 anni dall’infezione primaria. Il tropismo e la persistenza a livello neuronale si pensa derivi da una specifica mutazione del virus, con conseguente perdita di una delle 6 proteine strutturali. Inizialmente la riattivazione può apparire in modo subdolo clinicamente, tramite irritabilità, riduzione dell’attenzione e alterazioni del comportamento. Questa prima fase è seguita da una seconda caratterizzata da mioclonie massive che dipendono dal coinvolgimento delle strutture cerebrali più profonde, come i gangli della base, da parte del virus. Nel terzo stadio, sempre più grave, compaiono corèe, immobilità, distonie e rigidità dell’arto superiore a ruota dentata. Il sensorio viene compromesso, con la comparsa di demenza, stupor e coma. Infine, la quarta fase, la più grave, è caratterizzata dal coinvolgimento dei centri vitali cerebrali che portano alla morte. La diagnosi di SSPE può essere fatta tramite la clinica ed almeno 1 reperto di laboratorio tra:

1. Anticorpi specifici nel liquor
2. Pattern specifici all’elettroencefalogramma
3. Biopsia

SCARLATTINA

La scarlattina è un’infezione del tratto respiratorio superiore associata d un rash cutaneo puntiforme. E’ causata dall’azione di una tossina pirogenica (A, B o C) prodotta da alcuni ceppi di Streptococcus pyogenes. È caratterizzata da un’eruzione eritematosa diffusa con successiva desquamazione. Le esotossine, agendo da superantigeni, causano il tipico rash nei soggetti senza anticorpi anti-tossina. Ogni tossina determina la produzione di una risposta anticorpale specifica ed è, pertanto, possibile che, nello stesso individuo, si verifichino più episodi di scarlattina. La porta di ingresso dello streptococco è spesso rappresentata dal faringe, ma in casi più rari può conseguire a lesioni cutanee. La sua incidenza è maggiore in età scolare, rara nei primi due anni di vita e assente nei primi sei mesi, probabilmente per la presenza di anticorpi materni diretti verso la tossina. Il periodo di incubazione varia da 1 a 7 giorni, con esordio improvviso caratterizzato da febbre, brividi, cefalea, tonsillite purulenta, dolori addominali e vomito. L’eruzione cutanea si manifesta entro 12-24 ore dalla febbre ed è di tipo eritemato-papulosa, puntiforme e palpabile, con trama a carta vetrata. L’esantema è localizzato all’esordio a livello inguinale ed ascellare e si estende rapidamente al tronco e, in misura minore, agli arti. Le guance e la fronte appaiono eritematose e contrastano con il relativo pallore periorale, del naso e del mento. Tale segno clinico chiamato “maschera scarlattinosa di Filatow”. La lingua passa dall’aspetto a fragola bianca, con patina biancastra e papille iperemiche, a quello a fragola rossa, con desquamazione su sfondo eritematoso. Un ulteriore segno clinico è quello della “mano gialla”, che si verifica a seguito della pressione del palmo della mano dell’esaminatore sull’addome eritematoso del bambino. Aree di iperpigmentazione possono comparire nelle pieghe cutanee profonde, le cosiddette linee di Pastia. L’esantema si sviluppa nell’arco dei primi 2-3 giorni dall’esordio per poi progressivamente schiarirsi nei 5- 6 giorni successivi. Dopo circa 7 giorni dall’esordio, l’esantema è seguito da una fine desquamazione che procede in senso cranio-caudale e che interessa maggiormente il palmo delle mani e la pianta dei piedi. La scarlattina si risolve spontaneamente nell’arco di 7 giorni; tuttavia, come accade per la faringite streptococcica, essendo gravata dalla possibilità di complicanze a distanza (malattia reumatica e glomerulonefrite post-streptococcica), è opportuno intraprendere un’adeguata terapia antibiotica. DIAGNOSI La diagnosi è essenzialmente clinica ma il sospetto può essere confermato dal test rapido con tampone faringeo per lo streptococco. In diagnosi differenziale devono essere considerati la malattia di Kawasaki e le altre malattie esantematiche. TERAPIA La terapia è costituita da amoxicillina (50mg/kg/die) in 2-3 somministrazioni per 10 giorni. Se dovesse esserci rischio di scarsa aderenza alla terapia, si può optare per la penicillina G benzatina in unica dose intramuscolare, anche se molto dolorosa.

TERAPIA

Per quanto riguarda il trattamento, non esiste una terapia specifica ma è opportuno prevedere una terapia di supporto antipiretica e analgesica. La prognosi è eccellente. SINDROME DELLA ROSOLIA CONGENITA L’importanza epidemiologica della rosolia risiede soprattutto negli effetti che può avere sul feto nel caso venga infettata una donna gravida. Infatti il virus può passare per via transplacentare dalla madre al feto provocando un quadro sindromico particolare o addirittura un aborto spontaneo. In particolare, la pericolosità dell’infezione è maggiore nel primo trimestre di gravidanza: è in questo periodo, come insegna l’embriologia, che si sviluppano le bozze delle strutture primarie a partire dai vari foglietti. In questi casi possono svilupparsi gravi malformazioni, aborto spontaneo o morte intrauterina. Tra le malformazioni che rientrano nella Sindrome della Rosolia Congenita, è utile citare a fini didattici e mnemonici la Triade di Gregg costituita da: 1 - Sordità neurosensoriale 2 - Retinopatia e Cataratta congenita 3 - Pervietà del Dotto di Botallo (che può essere associato ad altre anomalie come la stenosi dell’arterie polmonari) Altre manifestazioni di questa sindrome comprendono basso peso alla nascita, valvulopatie, ritardo psicomotorio, porpora neonatale e meningoencefalite. L’incidenza della sindrome è tanto più elevata tanto più precoce è l’infezione durante la vita intrauterina, circa l’85% di rischio nelle prime 12 settimane, per poi decrescere progressivamente nelle settimane successive. La diagnosi di rosolia congenita può non essere semplice e si avvale di metodiche dirette ed indirette. Per la ricerca diretta si usa la tecnica della PCR in Real Time su campioni biologici per evidenziare la positività dell’RNA virale; invece l’esame indiretto si basa sulla ricerca di IgM e IgG specifiche: la diagnosi è confermata quando le IgM sono positive nel primo mese di vita. Se le IgM sono negative allora bisogna osservare mensilmente l’andamento delle IgG nei primi 6 mesi di vita. Infatti le IgG materne all’interno del neonato dovrebbero sparire entro il secondo semestre e se questo non avviene vuol dire che è in atto la sintesi di questi anticorpi specifici da parte del bambino. Lo screening uditivo neonatale assume un ruolo importante per diagnosticare precocemente eventuali sordità neurosensoriali che, se trattate precocemente tramite un intervento riabilitativo, permettono un notevole beneficio. Infatti è dimostrato che questo si associa ad un importante miglioramento dello sviluppo del linguaggio e delle abilità cognitive del bambino, nonché un migliore inserimento scolastico e sociale. Il test di primo livello è rappresentato dalle registrazioni di otoemissioni acustiche evocate. Per quanto riguarda il trattamento, anche per la CRS non esiste una terapia specifica e richiede un team multidisciplinare per farsi carico di tutti gli organi coinvolti. La prognosi rimane difficilmente prevedibile per la CRS, poiché studi di coorte hanno avuto risultati contrastanti tra loro. In Italia vige l’obbligo vaccinale per l’inserimento scolastico e la denuncia ai centri di sorveglianza nei casi di rosolia in gravidanza e CRS.

PARVOVIRUS B19 - V MALATTIA

Il parvovirus B19 è un piccolo (parvus) virus a singolo filamento di DNA appartenente ad un gruppo di virus dalle caratteristiche comuni e capaci di infettare diverse specie animali, dai mammiferi, uomo compreso, agli uccelli. Le infezioni da parte del B19 sono comuni in tutto il mondo ed è evidente clinicamente soprattutto in età scolare, con picchi stagionali nel tardo inverno e durante la primavera. La trasmissione avviene per via aerea, tramite grandi droplet che arrivano nelle alte vie respiratorie ma anche per via parenterale e questo è stato documentato nei bambini con emofilia riceventi fattori della coagulazione. Il target iniziale del virus sono i precursori della linea eritroide, nei quali avviene la replicazione virale che provoca la lisi cellulare. Questa condizione porta progressivamente ad una deplezione eritroide con conseguente arresto della eritropoiesi ed un’eventuale anemia. Il tropismo per questi precursori è dato da un antigene P specifico presente sulla superficie di queste cellule, ma riscontrabile anche a livello endoteliale, placentare e nel miocardio del feto. Dopo 7 – 11 giorni dall’infezione possono essere presenti sintomi aspecifici come malessere, febbre e rinorrea. Dunque avviene un crollo nella conta reticolocitaria e nella concentrazione di emoglobina sierica, dovuto alla lisi cellulare dei precursori. Possono essere presenti anche neutropenia e trombocitopenia. I sintomi tendono a regredire e la concentrazione di Hb a ristabilizzarsi in seguito alla produzione ed alla comparsa degli anticorpi specifici. Alcune manifestazioni specifiche di questa malattia, come il rash esantematico, le artralgie e le crisi aplastiche transitorie sembra dipendano più dalla risposta immunologiche che dalla infezione virale e si configurano dunque come fenomeni post-infettivi. L’infezione da B19 diventa preoccupante, o quantomeno delicata:

• nelle persone con anemia emolitica cronica, sensibili ad ogni alterazione dell’eritropoiesi;
• con deficit della immunità umorale, suscettibili ad infezioni croniche da B19 che provocano aplasia eritroide cronica, oltre che neutropenia, trombocitopenia e insufficienza midollare;
• nel feto, in cui possono svilupparsi idrope fetale non autoimmune, ritardo nella crescita intrauterina e morte L’infezione di questo virus nella donna gravida può determinare infezione del feto tramite trasmissione verticale transplacentare, anche se nella maggior parte dei casi decorre asintomatica. La morte fetale è stata messa in relazione soprattutto con le infezioni che avvengono prima della 20^ settimana di gestazione, con un tasso di mortalità variabile che oscilla tra lo 0 ed il 27%. Una grave manifestazione clinica associata con questa infezione è l’anemia e, nei casi più gravi l’idrope fetale non immune. L’anemia è determinata dalla replicazione litica del virus nelle cellule progenitrici eritroidi con conseguente insorgenza di insufficienza cardiaca e idrope, con edema generalizzato, insufficienza cardiaca congestizia, ascite e cardiomegalia. L’insufficienza cardiaca può anche essere una manifestazione primaria dell’infezione, visto che le cellule miocardiche fetali esprimono anche loro, come i precursori eritroidi, l’antigene P di superficie. Anche la funzionalità epatica può essere compromessa dal massiccio aumento dell’attività emopoietica extramidollare, come forma di compenso all’anemia. La più comune manifestazione clinica è l’eritema infettivo (quinta malattia) che è un esantema pediatrico benigno ed autolimitante. Il periodo di incubazione per l’esantema è di 4-28 giorni, con una fase prodromica di media intensità costituita da febbre bassa, mal di testa e affezioni respiratorie. Il segno distintivo dell’eritema infettivo è il rash caratteristico, che avviene in 3 fasi, spesso non distinguibili.
• Prima fase: arrossamento delle guance, descritte come “slapped-cheek” (schiaffeggiate);
• Seconda fase: il rash si propaga velocemente al tronco e alle estremità prossimali;

EXANTEMA SUBITUM - VI MALATTIA

Malattia esantematica a decorso acuto associata all’infezione primaria da virus erpetico umano tipo 6 (HHV- 6 A e HHV-6B) e, più raramente di tipo 7. Caratterizzata da febbre elevata della durata di circa 3 giorni, con successiva comparsa, allo sfebbramento, di un’eruzione maculo-papulare diffusa. L’età di maggiore incidenza dell’infezione è tra i 6 e i 24 mesi: a 2 anni la prevalenza della sieropositività per HHV-6 è del 95% ca. Il picco di incidenza si ha tra i 6 ed 9 mesi di età, con infezioni sporadiche e senza predilezioni stagionali. L’infezione primaria sembra venga acquisita tramite saliva o droplet respiratorie da parte di adulti asintomatici o bambini più grandi. È possibile che la trasmissione di HHV-6 avvenga verticalmente tramite la via transplacentare o l’integrazione cromosomica; al contrario infezioni congenite di HHV-7 non sono state dimostrate. L’infezione provoca una viremia primaria con effetti citopatici specifici come la comparsa di cellule mononucleate o multinucleate con inclusioni intracitoplasmatiche o intranucleari. In seguito il virus diventa latente per tutta la durata della vita e risiede in vari siti specifici tra cui le ghiandole salivari. Dopo un periodo di incubazione di 8-10 giorni, l’infezione esordisce acutamente con febbre elevata (38,5°C

• 40,0°C), spesso poco responsiva agli antipiretici, che persiste per 3-4 giorni ed è seguita da rapida defervescenza e comparsa del rash. L’esantema è maculo papulare, con elementi rosei, di 2-3 mm di diametro, solitamente non confluenti e non pruriginosi. L’eruzione esordisce in genere al tronco con successiva diffusione in senso centrifugo al collo, arti e volto e si schiarisce progressivamente in 3- 4 giorni senza desquamazione. Può essere visibile la fontanella bombata e durante la febbre possono verificarsi convulsioni. Altri segni associati possono essere la faringe arrossata, la congiuntivite e l’adenopatia suboccipitale. DIAGNOSI La diagnosi è essenzialmente clinica, soprattutto quando non c’è coinvolgimento del SNC e quando all’anamnesi è riportata una febbre alta della durata di 3 giorni seguita da un rash maculopapulare del tronco. Dagli esami di laboratorio si evidenzia una leucopenia con linfocitopenia e neutropenia. L’analisi del liquor in pazienti con encefalite non evidenzia alterazioni specifiche. Teoricamente l’esame di laboratorio gold standard per effettuare diagnosi, laddove ci sia bisogno di conferme, è la coltura virale ma essendo un esame costoso si può optare per la ricerca di IgM specifiche per HHV in acuto e di IgG in convalescenza. TERAPIA La terapia è solo sintomatica, ovvero antipiretica e reidratante, con controllo delle eventuali complicazioni, tra cui le più comuni sono le convulsioni febbrili. Complicanze più rare, con interessamento del SNC, sono l’encefalite, demielinizzazione disseminata acuta, cerebellite acuta, epatite e miocardite. In questi casi possono essere utilizzati anche antivirali come ganciclovir, foscarnet e cidofovir. Nei pazienti immunocompromessi possono svilupparsi riattivazioni del HHV-6, soprattutto in coloro che hanno subito un trapianto di midollo.

VARICELLA

L’agente epidemiologico di questa malattia esantematica è il Varicella-Zoster Virus (VZV). È un virus neurotropico della famiglia degli herpesvirus e può causare un’infezione primaria, latente o ricorrente con diverse manifestazioni cliniche. Il VZV è trasmesso per via aerea tramite secrezioni orofaringee o per contatto della mucosa con il siero contenuto nelle lesioni vescicolari. Durante l’incubazione, che dura dai 10 ai 21 giorni, il soggetto non è infettivo ed il virus si replica all’interno dei linfonodi. Quindi segue la viremia primaria, in cui il virus tramite il torrente ematico raggiunge il fegato, la milza, altri linfonodi e si replica ulteriormente. A questa moltiplicazione segue una seconda fase di viremia, in cui il virus raggiunge la cute e le mucose. Il caratteristico rash appare quando il virus raggiunge le cellule epiteliali: sulla cute iniziano ad apparire le lesioni maculo-papulose che in poco tempo diventano vescicole con contenuto sieroso e limpido, le quali, a loro volta, diventeranno pustole con liquido torbido. L’ospite immunocompromesso, a differenza di quello competente, non attua una risposta immunitaria efficiente, soprattutto quella cellula mediata, così che la replicazione virale non viene contrastata ed il virus si può diffondere e disseminare provocando complicazioni ai polmoni, al fegato, al cervello e altri organi. In virtù dello spiccato neurotropismo, il virus tende a raggiungere i gangli delle radici nervose, sia per via ematogena che per via retrograda dagli assoni sensoriali, ed a risiedere provocando un’infezione latente. Negli adulti e negli anziani, il virus può riattivarsi provocando il classico herpes zoster con distribuzione dermatomerica (fuoco di sant’antonio) associato spesso ad un fastidioso, e di difficile gestione terapeutica, dolore neuropatico. La varicella è una malattia acuta febbrile ed esantematica comune nei bambini, soprattutto prima delle vaccinazioni di massa, e le cui manifestazioni cliniche variano a seconda del soggetto colpito. Pur essendo autolimitante, non è una scevra da complicazioni gravi come polmonite, superinfezioni, encefaliti e disordini emorragici. VARICELLA NEI SOGGETTI NON VACCINATI La malattia esordisce in genere 14-16 giorni dopo l’esposizione, anche se l’incubazione può durare dai 10 ai 21 giorni. Ci possono essere sintomi prodromici, 24-48 ore prima del rash, soprattutto nei bambini più grandi e negli adulti, come febbre, malessere, anoressia, cefalea e occasionalmente dolore addominale. La febbre, che in genere non supera i 39°C, e gli altri sintomi sistemici si risolvono in 2-4 giorni dopo l’esordio delle lesioni cutanee. Praticamente tutti i soggetti esposti e suscettibili al virus sviluppano il classico esantema. Le prime lesioni compaiono sul cuoio capelluto, sul viso o sul tronco. Inizialmente consistono in macule eritematose e pruriginose che col tempo diventano papule ripiene di siero chiaro. Mentre le lesioni iniziali si asciugano e formano una crosticina, si formano contemporaneamente altre vescicole sul tronco e sulle estremità; la presenza simultanea di lesioni a vari stadi evolutivi è caratteristica della varicella. La distribuzione del rash è per lo più centrale o centripeta, con maggior concentrazione sul tronco. Lesioni ulcerative possono comparire anche sulla mucosa orofaringea e sui genitali femminili; inoltre possono esserci vescicole sulle palpebre e sulla congiuntiva. In diagnosi differenziale bisogna considerare altri rash vescicolari di origine infettiva (herpes simplex, enterovirus, S. aureus…), dermatiti da contatto, reazioni allergiche a farmaci e morsi di insetti.

• Nefriti
• Sindrome nefrosica
• Sindrome emolitica uremica
• Artrite
• Miocardite
• Pericardite
• Pancreatite
• Orchite
• Encefalite
• Atassia cerebellare acuta Queste ultime due rappresentano complicazioni neurologiche ben descritte in letteratura. L’encefalite ha un’incidenza di 1/50000 casi in bambini non vaccinati, mentre l’atassia cerebellare 1/4000. Queste complicazioni sono più frequenti in pazienti più giovani di 5 anni o più grandi di 20 anni. La meningoencefalite, che insorge durante la malattia, è caratterizzata da: ➢ Rigidità nucale ➢ Stato di coscienza alterato ➢ Convulsioni Invece, i pazienti con atassia sviluppano con insorgenza graduale, a causa della risposta immunitaria: ➢ Disturbi dell’andatura ➢ Nistagmo ➢ Disartria I sintomi neurologici in genere compaiono 2-6 giorni dopo il rash ma potrebbero anche presentarsi sia prima che dopo di esso. Il recupero clinico è rapido e completo, in genere in 24-72 ore. DIAGNOSI E TERAPIA La diagnosi è essenzialmente clinica e può avvalersi di conferme strumentali di laboratorio in casi sospetti o di interpretazione non chiara. In genere è presente iniziale leucopenia seguita da linfocitosi ed alterazione degli indici epatici. L’esame del liquor dei pazienti con sintomi e segni neurologici è caratterizzato da pleocitosi linfocitica e da un aumento della concentrazione delle proteine. Il virus può essere isolato dal siero delle vescicole tramite immunofluorescenza o PCR. Un rialzo di 4 volte delle IgG è diagnostico di varicella. La terapia è di supporto e basata anche sugli antivirali (acyclovir, foscarnet, cidofovir). Evitare assolutamente l’acido acetilsalicilico come antipiretico perché può provocare la sindrome di Reye. La prognosi è eccellente per i bambini in buona salute ma lo stesso non si può dire per i neonati e gli adulti, in quanti in queste categorie la mortalità cresce soprattutto a causa delle complicanze.

PAROTITE

La parotite è una malattia acuta infettiva sistemica auto limitante che coinvolge le ghiandole salivari maggiori e minori. Il virus a RNA responsabile della parotite appartiene alla famiglia Paramixoviridae, come quello del morbillo e della parainfluenza e se ne riconosce un solo immunotipo. I virus vengono isolati nella saliva, nel liquor, sangue ed altri tessuti e l’uomo ne è l’unico ospite naturale riconosciuto. Il contagio avviene per via respiratoria tramite droplet sospesi nell’aria. Nei paesi industrializzati con estensivi programmi vaccinali questa malattia non è più comune come un tempo, ma resta endemica nel resto del mondo, con picchi soprattutto nel periodo invernale-primaverile nei bambini di entrambi i sessi. Il virus decorre nel 30-40% dei casi in modo subclinico e per questo è quasi sempre difficile individuare la fonte primaria di infezione. Il virus può essere isolato da 6 giorni prima fino a 9 giorni dopo la comparsa della tumefazione ghiandolare ma il paziente è contagioso da 1 giorno prima l’interessamento delle ghiandole fino a 9 giorni dopo. L’incubazione vai da 15 ai 18 giorni fino ad un massimo di 25 giorni, in cui il virus risiede nelle alte vie respiratorie fino a quando non si dissemina inizialmente ai linfonodi regionali e, in seguito, in modo sistemico tramite il torrente ematico, fino a raggiungere le ghiandole salivari, il SNC, il pancreas, i testicoli e, in misura minore, la tiroide, le ovaie, il cuore, i reni e la sinovia articolare. I sintomi prodromici sono rari e rappresentati da febbre, mal di testa, vomito ed algie diffuse, che durano 1- 2 giorni; in seguito inizia a manifestarsi la parotite che può essere da principio unilaterale e successivamente bilaterale nel 70% dei casi. Le parotidi si presentano gonfie e dolenti, con il dolore irradiante alle orecchie ed accentuato dall’ingestione di cibo solido o liquido, soprattutto se acido. In 1-3 giorni l’angolo della mandibola può sfumare a causa dell’iperplasia ghiandolare, così come il lobo dell’orecchio può sembrare spostato verso l’alto e verso l’esterno. Il dotto di Stenone appare infiammato ed edematoso. Dicevamo che la malattia tende a risolversi spontaneamente e questo avviene in 3-7 giorni. DIAGNOSI La diagnosi è essenzialmente clinica e, nel caso di dubbi sulla natura della patologia, ci può essere il riscontro di laboratorio con la ricerca di IgM specifiche o rialzo importante di IgG. Questi esami di laboratorio sono importanti nel caso in cui il gonfiore della ghiandole salivari duri più di 2 giorni e di cui non se ne riconosca una causa apparente. Altri esami prevedono la ricerca diretta del virus tramite PCR nelle secrezioni respiratorie, nel liquor o nelle urine durante la malattia acuta. Altre cause che entrano in diagnosi differenziale da tenere a mente ed eventualmente da escludere sono:

• Parotiti infettive di altra natura (HIV, coxackievirus, cytomegalovirus, parainfluenza 1-3, influenza A, EBV)
• Parotite suppurativa con fuoriuscita di pus dal dotto di Stenone, causato da Stafilocco Aureo e associato a leucocitosi
• Calcolosi dei dotti ghiandolari
• Linfadenite preauricolare
• Linfosarcoma ed altri tumori rari
• Sjogren, LES
• Reazioni avverse ai farmaci

MONONUCLEOSI INFETTIVA

L’agente eziologico è il virus di Epstein Barr che tramite l’orofaringe entra nell’organismo ed infetta selettivamente le cellule B. Si sviluppano linfociti morfologicamente atipici, principalmente da cellule T CD8+ che rispondono all’infezione. Dopo l'infezione primaria, il virus di Epstein-Barr rimane nell'ospite, soprattutto nelle cellule B, per tutta la vita e viene eliminato, in assenza di sintomi, in maniera intermittente dall'orofaringe tramite la saliva. Il virus è presente nelle secrezioni orofaringee del 15-25% degli adulti sani sieropositivi per il virus di Epstein-Barr. L'eliminazione orofaringea aumenta in frequenza e in quantità nei pazienti immunodepressi. Se l’infezione primaria avviene durante l’infanzia decorre per lo più in modo subclinico; se si verifica più tardivamente, invece, in particolare durante l’adolescenza, nel 50-75% dei casi si sviluppa la mononucleosi. Il contagio avviene attraverso le goccioline di saliva e necessita di un contatto piuttosto prolungato (malattia del bacio). Le manifestazioni cliniche della mononucleosi sono rappresentate, dopo un periodo di incubazione variabile (4-7 settimane) da febbre, malessere, faringite, linfoadenopatia latero cervicale e non di rado sistemica, edema periorbitario, splenomegalia e alterazione della funzionalità epatica con ipertransaminasemia. La classica triade è composta da:

• Febbre, con picco nel pomeriggio o serale
• Linfoadenopatia
• Faringite grave, dolorosa ed essudativa Un’eruzione maculo papulare è presente nel 3% dei pazienti ma se è presente una concomitante terapia con penicilline questa percentuale arriva al 90%. La sintomatologia si risolve in 2-6 settimane, ma il senso di stanchezza, al culmine nelle prime settimane, ed il malessere talvolta persistono più a lungo, anche alcuni mesi. COMPLICAZIONI Il 5% dei pazienti presenta un coinvolgimento del sistema nervoso, con encefalite, segni di interessamento focale, meningite asettica, neurite ottica, paralisi dei nervi faciali, mielite trasversa e la sindrome di Guillain- Barrè. Possono presentarsi anche rare complicanze ematologiche, in genere auto-limitanti, tra cui granulocitopenia, trombocitopenia ed anemia emolitica. Nei soggetti immunodepressi, l’EBV è stato associato al linfoma di Burkitt, al linfoma di Hodgkin e al carcinoma nasofaringeo. DIAGNOSI La diagnosi clinica viene confermata da esami di laboratorio:
• Emocromo con linfo-monocitosi
• Striscio periferico con cellule mononucleate atipiche
• Reazione di Paul Bunnel positiva negli adolescenti e negli adulti
• Ricerca di IgM, precoci, ed IgG, tardive, contro VCA, EA ed EBNA Nella diagnosi differenziale entrano in gioco altre infezioni (adenovirus, cytomegalovirus, HIV, Toxoplasmosi) che hanno quadri clinici simili. Devono essere inoltre esclusi linfomi e leucemie. TERAPIA La terapia è sintomatica con antipiretici e deve essere osservato un periodo di riposo prolungato.

MALATTIA DI KAWASAKI

Vasculite ad eziologia ignota caratterizzata da coinvolgimento multisistemico e da infiammazione delle arterie di piccolo e medio calibro, con conseguente sviluppo di aneurismi. È una vasculite comune nell’infanzia, con incidenza più alta in Giappone. La fascia di età più colpita è quella sotto i 5 anni, con un picco tra i 2 ed i 3 anni e rara al di sopra dei 7. Ha un picco stagionale tra febbraio e maggio, ma si può presentare tutto l’anno. Nella fase acuta (1-2 settimane) è presente:

• febbre alta, ad esordio improvviso e senza causa apparente;
• eritema delle congiuntive;
• alterazione delle mucose (labbra fissurate e secche, lingua a fragola);
• linfoadenopatia cervicale > 1,5 cm;
• esantema polimorfo a livello del tronco e dell’inguine;
• irritabilità. La fase subacuta, che dura circa fino alla quarta settimana di malattia, è caratterizzata da:
• risoluzione graduale della febbre e degli altri sintomi;
• desquamazione, in particolare delle dita e dei piedi;
• trombocitosi
• aumento della VES Infine, nella fase convalescente, che dura circa fino all’ottava settimana di malattia, si ha la scomparsa delle manifestazioni cliniche e la normalizzazione dei valori di laboraotorio. COMPLICAZIONI Nella fase acuta e subacuta possono verificarsi:
• dolori addominali;
• idrope della colecisti;
• pleocitosi;
• artrite delle medie e grandi articolazioni;
• cardite (con tachicardia, dispnea o scompenso cardiaco congestizio);
• aneurismi giganti delle coronarie, soprattutto nei bambini molto piccoli DIAGNOSI La diagnosi di MK si basa sulla presenza di febbre elevata per almeno 5 giorni e di 4 su 5 delle seguenti condizioni:

1. congiuntivite;
2. flogosi delle alte vie respiratorie;
3. sintomi alle estremità: edemi, eritemi palmari e plantari, desquamazione;
4. esantema polimorfo al tronco;
5. adenite latero-cervicale. Si definisce MK atipica, più frequente nei lattanti, la condizione in cui è presente la febbre alta per almeno 5 giorni ma con solo 2 o 3 criteri di accompagnamento. Inoltre è fondamentale escludere altre cause di malattie infettive e questo può essere fatto tramite emocolture, urinocolture e RX del torace. Ulteriori esami di laboratorio utili sono gli indici di flogosi, indici di funzionalità epatobiliare e conta piastrinica.