Scarica Malattie Infettive e più Appunti in PDF di Malattie Infettive solo su Docsity!
MALATTIE INFETTIVE
Le malattie infettive sono patologie riconducibili all’azione diretta o indiretta di microrganismi in grado di infettare l’uomo, di replicarsi nei tessuti umani e di determinare un danno biologico. Questi microrganismi sono artropodi (insetti), elminti (vermi), protozoi, batteri, miceti, virus e prioni. Non sempre le malattie infettive sono contagiose, possono essere a trasmissione vettorale come per esempio la malaria che è trasmessa tramite la zanzara, oppure a trasmissione interumana come per esempio la trasmissione della toxoplasmosi in gravidanza. I microrganismi possono comportarsi in vari modi una volta a contatto con l’uomo:
- saprofita: non provoca danni e abbiamo 2 tipi, il saprofita sembionte che determina vantaggi nell’uomo per esempio lattobacilli vaginali e, il saprofita commensale che non determina vantaggi né svantaggi. Es nell'intestino o su cute;
- patogeno: microrganismo che determina sempre un danno, per esempio il virus HIV;
- opportunista: si comporta da saprofita nel soggetto sano, mentre risulta patogeno nell’immunocompromesso o in determinate condizioni anche nell’immunocompetente (quando riesce a superare le barriere mucose e cutanee). Il contatto tra microganismo e ospite determina una contaminazione transitoria oppure un'infezione. In quest'ultima si ha l'attivazione della risposta immunitaria che può determinare l'eliminazione del microrganismo, un'infezione latente (portatore sano) o una malattia più o meno grave. Ci può essere danno:
- diretto: danno indotto dall’azione diretta del microrganismo che distrugge i tessuti in cui si replica (es distruzione dell’epitelio respiratorio in corso di influenza);
- mediato da tossina: le tossine sono proteine prodotte dal microrganismo che possono essere secrete all’esterno o essere parte della cellula batterica ed essere rilasciate in caso di distruzione del battere;
- immunomediato: danno indotto dalla risposta immunitaria che nel tentativo di arginare l’infezione porta al danneggiamento dei tessuti. Principali meccanismi della difesa immunitaria:
- virus e tossine : inattivati dalle Immunoglobuline (anticorpi), prodotte dalle plasmacellule;
- batteri, miceti e protozoi intracellulari: risposta immune mediata dai linfociti T helper. Tali microrganismi vengono fagocitati dai macrofagi, ma questi sono in grado di distruggerli solo dopo essere stati attivati dai linfociti T helper;
- batteri extracellulari: le Immunoglobuline circolanti si legano a recettori presenti sulla loro superficie, facilitando l’azione di neutrofili, linfociti T citotossici e complemento;
- elminti: sono danneggiati dall’attivazione degli eosinofili e dei mastociti, innescata dalle IgE;
- cellule invase da virus, batteri o protozoi intracellulari: queste cellule esprimono sulla superficie antigeni del microrganismo che “attirano” linfociti NK e linfociti T citotossici oppure legano Ig che facilitano l’azione di neutrofili, linfociti Tc e complemento. La risposta immunitaria circoscrive l’infezione, determinandone la guarigione; inoltre possiede una “memoria” che tende ad evitare nuove infezioni dello stesso tipo. La diagnosi delle malattie infettive è fatta tramite l'anamnesi che tiene conto dei dati epidemiologici come i soggiorni all’estero, le malattie nei familiari, la storia di punture di insetti, la stagione in cui sono insorti i sintomi etc. Si valuta la presenza e le caratteristiche dei sintomi per esempio le caratteristiche della febbre.
L'esame obiettivo non è molto di aiuto. Tramite gli esami ematici valuto l'indice di flogosi, che incrementa in modo marcato in patologie batteriche e l'emocromo con formula in cui si possono avere: luecocitosi neutrofila che succerisce eziologia batterica, leucopenia -> eziologia virale, eosinofilia ->patologia elmintica. Gli esami microbiologici sono divisi in:
- esami indiretti: ricerca di anticorpi contro un determinato microrganismo (esami sierologici) o ricerca di evidenza di immunità cellulo mediata (Mantoux e quantiferon). Gli svantaggi sono la presenza di un periodo finestra, andando misurare una reazione immunitaria questi esami non sono positivi subito all'infezione ma lo diventano dopo qualche giorno. Nei test sierologici si ricercano: IgM, anticorpi che compaiono per primi (5-7 giorni) e scompaiono dopo circa 2-4; IgG, compaiono dopo circa 2 settimane e persistono a lungo;
- esami diretti: sono volti alla ricerca diretta del microrganismo.
- Esame microscopico: può consentire la visualizzazione al microscopio di batteri/protozoi/elminti/miceti (non virus). Per la ricerca di batteri si utilizza la colorazione di Gram. Se ci sono pochi batteri l'esame potrebbe essere negativo.
- Esame colturale: viene allestito un terreno per permettere al microrganismo di moltiplicarsi per poterlo identificare. Difficilmente eseguibile per i virus. Consente l’esecuzione dell’antibiogramma (saggio per verificare la sensibilità agli antibiotici).
- Ricerca di antigeni: ricerca di frammenti del microrganismo (proteine).
- Ricerca di acidi nucleici con metodiche molecolari: ricerca di RNA o DNA del microrganismo tramite Polimerase Chain Reaction (PCR). La terapia antimicrobica si basa su antibiotici, antifungini, antiparassitari e antivirali, e può essere:
- terapia empirica: terapia impostata senza conoscere l’agente eziologico in causa e basata su criterio probabilistico (es. la terapia antibiotica empirica della polmonite acquisita in comunità può essere eseguita con un chinolonico in quanto il suo spettro d’azione include la maggior parte dei patogeni causa di questa patologia);
- terapia mirata : terapia eseguita in base al tipo di batterio identificato con metodiche diagnostiche;
- terapia a largo spettro: terapia di solito empirica con uno o più antibiotici atta a coprire un’ampia varietà di patogeni in attesa di una loro possibile identificazione o in caso si sospetti la presenza di patogeni multipli;
- de-escalation therapy: passaggio da terapia a largo spettro a terapia mirata una volta noto l’agente patogeno. La resistenza agli antibiotici è meccanismo evolutivo o di adattamento che permette ai microrganismi di sopravvivere nonostante l’utilizzo di antibiotici. È un fenomeno in aumento ed è determinato in larga scala dall'uso inappropriato o da abuso di farmaci. Gli effetti collaterali possono essere allergie (esantemi, shock anafilattico anche a dosi molto basse), tossicità (epatotossicità, nefrotossicità, mielotossicità) che va in base alla dose giornaliera, durata terapia, uso di più farmaci, etc e reazioni ideosincrasiche. La prevenzione delle malattie infettive si basa su:
- norme igieniche e di isolamento. Nel primo caso si prendono precauzioni standard (tutti i soggetti) per esempio il lavaggio delle mani, prima e dopo aver toccato il paziente; nel secondo caso ho 3 tipi di isolamento: da contatto (es Clostridium difficile), per patologie trasmesse da droplet (es influenza) in cui devo tenere una distanza di almeno 2-3 metri e respiratorio (es tubercolosi polmonare), in cui i pazienti necessitano di stanze singole e filtri che determinano un efficace ricambio di aria;
plasmatica. Negatività dei test per anticorpi eterofili (monotest) e della sierologia per EBV. Si ha negatività di HIV-Ab e positività di antigene p24 e HIV-RNA. Fase di latenza superata la fase acuta, il sieropositivo sta perfettamente bene e può trasmettere HIV. L’individuo sieropositivo può essere asintomatico per un lungo periodo, anche un decennio ma in questo lasso di tempo si ha un graduale deterioramento del sistema immunitario. I maggiori luoghi in cui si stabilisce l’infezione, sono, a parte nel sangue, nel tessuto linforeticolare (GALT) e nel SNC. Esistono casi in cui il virus agisce molto più rapidamente, progredendo in minor tempo (2-3 anni) verso l’AIDS e altre persone in cui il virus non evolve, non trasformandosi nella patologia sintomatica. Oltre a non esserci sintomi, abbiamo anche la conta dei CD4 normale e il livello di virus nel sangue è basso o normale; se tuttavia cerchiamo l’RNA, lo possiamo trovare, diagnosticando quindi l’infezione. Durante gli esami possiamo comunque trovare anche altri valori alterati: anemia normocromica e normocitica, leucopenia e piastrinopenia. Si può avere anche linfoadenopatia generalizzata persistente, non spiegabile con altre patologie; con persistenza di almeno 3-6 mesi e interessamento simmetrico di almeno due stazioni linfonodali extrainguinali. La biopsia linfonodale non si esegue mai prima di avere fatto un test HIV. quadri clinici appartenenti alla classe B – progressione a AIDS Manifestazioni odontostomatologiche come la candidosi orofaringea, leucoplachia orale villosa, gengiviti, parodontopatie, Herpes simplex (raro). Manifestazioni dermovenereologiche come dermatite seborroica, Herpes zoster recidivante o multimetamerico, Herpes simplex tipo I o II, mollusco contagioso, verruche piane, condilomi acuminati, etc. Abbiamo alterazioni laboratoristiche degli esami di routine come leucopenia (linfopenia assoluta), ipergammaglobulinemia a banda larga (aumento di anticorpi), piastrinopenia, anemia normocromica-normocitica. Se il paziente non viene trattato prima si va incontro all'AIDS. Per un buon controllo della malattia in stadio sintomatico ci sono i farmaci antiretrovirali che bloccano la replicazione virale, associati a profilassi primaria e secondaria. quadri clinici appartenenti alla classe C – AIDS quando i linfociti scendono sotto i 200, la persona è soggetta a infezioni opportunistiche e/o tumori AIDS-correlati. Il criterio principale per la notifica di AIDS avviene tramite la presenza di una della patologie correlate alla progressione del virus. Se un soggetto risulta positivo ad una di queste patologie, viene notificata l’AIDS. Le patologie sono molte, esistono infatti 28 casistiche, finalizzate a diagnosticare la progressione dell’HIV ad AIDS. Tra le principali troviamo:
- candidosi esofagea;
- criptosporidiosi intestinale cronica da più di un mese;
- encefalopatia HIV correlata;
- istoplasmosi disseminata o extrapolmonare;
- PCP (polmonite da Pneumocistis jirovecii);
- sarcoma di Kaposi;
- sepsi ricorrente da salmonelle;
- TBC qualsiasi localizzazione;
- Wasting sindrome (cachessia);
- candidosi bronchiale, tracheale o polmonare;
- coccidioidomicosi disseminata o extrapolmonare;
- malattie da citomegalovirus (eccetto quello epatico, splenico e linfonodale);
- Herpes simplex;
- etc. Wasting syndrome sindrome da consuzione, il paziente HIV+ ha diarrea cronica da più di un mese, con una calo ponderale >10 % ed episodi di febbre ricorrente. Il virus HIV stesso avendo determinato un danno generalizzato a livello immunitario e fisico determina questo quadro. Messi in terapia ritornano in un buon grado di salute dopo alcuni mesi. Entercolite da Cryptosporidium parvum si presenta con diarrea che guarisce a sola negli immunocomponenti ma nei soggetti HIV+ cronicizza e dura mesi, con conseguente calo ponderale. Sarcoma di Kaposi neoplasia delle cellule vascolari. Sostenute da HIV+ ma anche da virus herpetico umano di tipo 8. È presente sulla cute degli arti, genitali, cavo orale e stomaco e si presenta sotto forma di macchie rosso-violacee. Polmonite da Pneumocystis jirovecii la polmonite è la più frequente complicanza dell'infezione da HIV e una rilevante causa di morte. Gli agenti patogeni più spesso sono i batteri PJ; l'esposizione a questi batteri si ha nei primi anni di vita e rimane silente per tutta la vita, quindi non causa malattia nel soggetto immunocompetente ma si manifesta nei soggetti in condizioni di immunodepressione. Ha un esordio spesso subdolo, con comparsa e progressivo aggravamento di febbre, tosse non produttiva, dispnea, tachipnea e cianosi. L'esame obiettivo è spesso negativo: possibili rumori secchi diffusi, rari rumori umidi. Malattie neurologiche si possono sviluppare: patologie dovute all'HIV come meningite asettica, encefalite/encefalopatia, mielopatia vacuolare; infezioni opportunistiche come virus, batteri, funghi e protozoi; tumori come linfomi e sarcoma di Kaposi; alterazioni cerebrovascolari. Neurotoxoplasmosi riattivazione di toxoplasma a livello del cervello che determina lesioni. Il sintomo di esordio è una crisi epilettica perchè c'è un grosso edema che comprime le struttre cerebrali. È importante la diagnosi differenziale perchè assomiglia molto al linfoma cerebrale primitivo ma qui c'è bisogno della chemioterapia. AIDS dementia complex demenzia correlata ad HIV, il virus si replica a livello del snc determinandoun'atrofia del parenchima cerebrale. È parzialmente reversibile con la terapia. Per la terapia si usano farmaci antiretrovirali che bloccano la replicazione dell'HIV e permettono un netto aumento dei linfociti CD4. Sono farmaci somministrati in combinazione e questa terapia prende il nome di 'terapia antiretrovirale altamente efficace' (HAART). I problemi sono gli effetti collaterali della terapia (rari), una mancata aderenza ad essa e uno sviluppo di varianti resistenti. I farmaci sono: NRTI (inibitori nucleosi(ti)dici della trascrittasi inversa), NNRTI (inibitori non
- acuta : il danno si risolve entro 6-12 mesi;
- cronica : il danno persiste oltre 6-12 mesi oltre al danno infiammatorio e necrotico abbiamo anche la fibrosi;
- fulminante : il danno acuto si associa ad importante insufficienza epatica, che evolvono in alcuni giorni o anche in settimane che necessita di trapianto e porta a morte;
- colestatica : accanto ai segni di danno compaiono segni di colestasi. Può essere causata da agenti infettivi come virus epatotropi maggiori (HAV, B, C, D, E) ma anche da agenti non infettivi come da tossici, cause vascolari, malattie autoimmunitarie e malattie genetiche. I virus epatici A, E sono a trasmissione fecale-orale e non si cronicizzano, mentre B,C,D sono a trasmissione paenterale e si cronicizzano. Danno sintomi sovrapponibili ma sono virus completamente diversi tra loro. Un'eccezione si ha nei pazienti immunocompromessi, dove si ha una persistenza della E. L'HBV è l'unico virus che determina un'infezione che permane per tutta la vita del soggetto. La modalità di trasmissione della A e della E è per ingestione di acqua contaminata (anche per balneazione!), di cibo contaminato (cozze, frutta, insalata), per contatto diretto interpersonale (sessuale, familiare, scolastico), via materno-fetale e, anche se raro, per contatto con sangue (tossicodipendenza e.v., trasfusioni). LA E è la più contratta durante i viaggi. La modalità di trasmissione di HBV, HCV e HDV avviene per via parenterale (sangue/derivati), aghi, siringhe ev, iniezioni e strumenti chirurgici, emodialisi e dialisi peritoneale, trapianti di organi infetti. Avviene anche in modo parenterale inapparente per articoli da toiletta (rasoi, spazzolini, forbicine, pettini), graffi e morsi, contatto sessuale e anche in modo materno-fetale. La modalità più frequente della B è sessuale, materno-fecale o trattamenti estetici mentre per la C è emotrasfusione, tossicodipendenza ev, nosocomiale (chirurgia, endoscopia), intrafamiliare. Epatite A È un virus non capsulato, a RNA, appartenente alla famiglia dei Picornaviridae. La replicazione virale è limitata al fegato e il periodo di incubazione è di circa 4 settimane, al termine del quale il virus può essere identificato nel sangue, nel fegato, nella bile e nelle feci. L'infezione può essere asintomatica o può andare contro a epatite acuta; da qui si avrà una guarigione completa nella maggior parte delle persone, mentre una piccolissima parte può andare incontro a epatite fulminante; non cronicizza mai. La diagnosi è eseguita con la ricerca di anticorpi; se le IgM sono elevate, si ha l'infezione in corso. Epatite B appartiene alla famiglia Hepadnavirus. È costituito da un antigene di superficie, HbsAg, checi permette di fare la diagnosi di epatite B e ci dice se c'è un infezione attiva, e da un nucleocapside, che contiene il DNA virale. Questo virus produce più HbsAg di quanto gliene sia necessario, così facendo crea falsi bersagli per ingannare il sistema immunitario. L'infezione può essere asintomatica che porta a una cronicizzazione; da qui si passa a diventare portatori sani o ad un'epatite cronica che porta a cirrosi e poi ad epatocarcinoma; in un altro caso può portare a epatite acuta che porta ad epatite fulminante (1%), guarigione o cronicizzazione. Si ha un tempo di incubazione medio di 60-90 giorni, la cui manifestazione è quasi semopre l'ittero. La letalità va dallo 0,5 al 1%. Più il soggetto è piccolo di età, più ha una possibilità di diventare portatore cronico.
Epatite D è un virus difettivo a RNA che richiede la contemporanea infezione con il virus dell'epatite B per potersi replicare. Esso utilizza, infatti, l'HBsAg come proteina strutturale del proprio involucro. HDV può coinfettare con la B il soggetto, oppure può sovrapporsi ad un'infezione B preesistente. Nel primo caso può dare epatite fulminante, mentre nel secondo, epatite cronica rapidamente progressiva. La durata della sua infezione dipende dalla durata della B. Epatite C fa parte della famiglia flaviviridae e il suo genoma è costituito da un unico filamento di RNA. È un virus metamorfico, ovvero cambia continuamente le sue caratteristiche superficiali, e per questo cronicizza. L'infezione può essere asintomatica con conseguente cronicizzazione, questo porta ad epatite cronica stabile o a cirrosi; quest'ultima può portare a epatocarcinoma. L'infezione può portare anche a epatite acuta con conseguente epatite fulminante, guarigione o cronicizzazione. Provoca una malattia ad esordio insidioso e gli effetti visibili sono anoressia, dolori addominale, nausea e vomito. Anche per l’HCV è possibile eseguire test per ricercare l’RNA del virus (HCV-RNA test). Ha un periodo finestra di circa 5-12 settimane. Epatite E il virus è di genere Calicivirus. Può portare a epatite acuta e cronica. Nei paesi industrializzati, più tipica dell’età adulto-avanzata; è più grave in gravidanza (aborto, parto prematuro, morte della gestante e/o del feto): letalità 20% nel 3° trimestre. L' epatite acuta ha un incubazione variabile tra le 2 e le 24 settimane. Si ha una fase prodromica, in cui il paziente ha sintomatologia di tipo influenzale e quindi è difficile diagnosticare l'epatite; è detta anche fase preitterica. Questo periodo dura da 2 a 15 giorni. Poi dopo compare la fase itterica e diventa palese che ci sia un problema di tipo epatico perchè avrò ittero, alterazioni biochimiche come urine ipercromiche (si accumula urobilinogeno) e feci ipocoliche (non è eliminato lo stercobilinogeno), ipofunzione epatica. Dopo settimane o mesi, si ha la guarigione ovvero la scomparsa dei sintomi e la normalizzazione degli esami biochimici. Abbiamo varianti cliche come la forma:
- asintomatica: tipica dell'età pediatrica in cui si ha transaminasi alte ma il paziente sta bene e non presenta ittero;
- anitterica: transaminasi alte senza ittero, ma il paziente sta male;
- colestatica: è una forma più grave dove si ha un aumento della bilirubina;
- protratta: durano più di 6 mesi e sono caratteristiche di pazienti con epatopatia di base, per esempio aveva gia la C e prende la B. Caratterizzata da astenia, anoressia, nausea, vomito. L' epatite fulminante ha incubazione variabile da 1 ora a varie settimane. Porta a un quadro grave e potenzialmente fatale. La bilirubina continua ad aumentare causando ittero, mentre le transaminasi si abbassano; questo perchè il paziente ha terminato le proprie cellule epatiche. Il paziente sviluppa l'encefalopatia che determina iperreflessia, tremito a larghe scosse (flapping tremor), iperpnea, lieve confusione, ipereccitabilità, sonnolenza, coma (da iperammoniemia). Questa complicanza ha una letalità di circa l'80%. Possono esserci anche problemi di coagulazione (il paziente inizia a sanguinare), acidosi metabolica, ipoglicemia, edema cerebrale, etc.
Negli immunodepressi ci può essere una riattivazione dell'infezione e quindi devono essere sempre valutati; se hanno l'anti-HBs o l'anti-HBc attivo devono fare la profilassi antivirale. I bambini che nascono da mamma HBV+ devono essere vaccinati con la prima dose entro 12 ore, è somministrata dose di anticorpi già pronti. Se la donna ha virolemia molto alta è indicata una terapia antivirale per bloccare la trasmissione dell'infezione, a partire dalla 28esima settimana di gestazione fino alla nascita e anche 3 mesi dopo il parto. La terapia dell'epatite D si basa solo su interferone. Per l'epatite C sono usati dei nuovi farmaci, spesso usati in combinazione, che raggiungono un'efficacia del 90% e con scarsi effetti collaterali. TUBERCOLOSI la maggior parte dei casi è dovuta a mycobacterium tuberculosis ; casi rari possono essere dati dai mycobacterium bovis a seguito di ingestione del latte o mycobacterium africanum che colpisce solo l'uomo ma è diffuso solo in Africa occidentale. Il batterio resposabile della maggior parte dei casi è un batterio aerobio, con forma bacillare e ha acido micolico che ne determina le caratteristiche tintoriali; ha lenta crescita (fino a 8 settimane per crescere). La trasmissione è per via aerea, tramite droplet, a meno che non sia la T. Bovis che è per via orale, attraveso il latte infetto. Rarissime sono la via congenita, in cui viene infettato il bambino, e la transcutanea. Ma che differenza c’è fra droplet e droplet nuclei? I primi hanno un diametro maggiore (>5μm), tendono a depositarsi a 1m dalla fonte e si fermano alle alte vie aeree; inoltre, possono essere bloccate da mani e maschere. I droplet nuclei, invece, hanno un diametro più piccolo (fra 1 e 5μm), hanno scarsa tendenza a depositarsi, perché più leggere, e raggiungono con facilità le vie aeree basse. Inoltre, queste possono attraversare tranquillamente le maschere chirurgiche e i tessuti; sono causa di TB. Quando un soggetto si espone al batterio può non infettarsi o infettarsi. Nel caso si infetti si ha l'infezione primaria, che nel 95% dei casi è asintomatica (LTBI), nel 5%, queste persone potranno avere una riattivazione della tubercolosi post-primaria che porta a tubercolosi cavitaria, extrapolmonare, etc. Nell'altro 5% dopo l'infezione primaria, si sviluppano subito i sintomi e spesso è tipica di pazienti con difese basse come i bambini piccoli, adolescenti, HIV+. Nei bambini e negli immunodepressi si ha la tubercolosi miliare e la meningite tubercolare (forma più grave). Negli adolescenti si ha tubercolosi pleurica che causa versamento pleurico ma non è grave. La diagnosi di tubercolosi latente (LTBI) si ha tamite test mantoux o IGRA positivo, in più la rx deve essere negativa. Mantoux è un'iniezione in sede intradermica, uso una siringa con ago da insulina e somministro 5 unità di antigeni derivanti dal micobatterio. Per vedere se la somministrazione è fatta bene, deve apparire un ponfo sulla pelle! Viene fatta una rivalutazione dopo 48-72 ore perchè in questo lasso di tempo, si è attivata la risposta cellulo-mediata. Se nella zona della somministrazione si presenta un indurimento allora vuol dire che la persona ha già incontrato il batterio. Tramite penna si fanno due segni nella sede dell'infiltrato e si misura la distanza tra i due segni e si registra la risposta in millimetri.
Cut-off di 5 mm è considerato positivo nei pazienti immunodepressi, soggetti che sono stati a contatto con persone TB+, soggetti con rx positivo, etc. 10mm è positivo in immigrati, in chi assume droghe per ev, bambini sotto i 4 anni, etc. 15 mm è positivo in pazienti che non hanno avuto esposizione o infezioni di TB. Può avere una serie di problemi come i falsi positivi dovuti a vaccinazione, qui si ha Mantoux positiva superiore a 5 ma minore a 10, o derivanti da vecchia infezione. Il Quantiferon valuta una reazione cellulo-immediato ed è un esame che è fatto ex vivo, qui si preleva il sangue in provette particolari, in genere 3: una negativa, una con antigeni TB e una con mitogeno. Gli antigeni entrano a contatto con le cellule del sangue, soprattutto con i linfociti T, e se dopo 8H, quando vado a misurare i livelli di interferone, questi sono alti, vuol dire che c'è stata una interazione. Gli altri due campioni sono utili per comprendere se il sistema immunitario dell’organismo risponde bene: nella provetta del mitogeno devo sempre trovare interferone, se non c'è allora è un grave immunodepresso che non è in grado di produrlo. Questa metodologia è più accurata ma è molto costosa e quindi la Mantoux è il test di scelta, mentre il primo è usato più in pazienti vaccinati e in immigrati. La tubercolosi latente io la cerco in pazienti a rischio: come in chi ha avuto contatti con un soggetto con TB o nei soggetti che sono a rischio di sviluppare una forma grave come quelli che fanno terapia immunodepressiva. Gli HIV+ devono fare screening perchè hanno un alto tasso di riattivare l'infezione in caso di tubercolosi latente. La terapia prevede l'uso di vari farmaci: Isoniazide preso da solo e la terapia dura da 6 a 9 mesi, o un'associazione Isoniazide + Rifampicina che dura 3 mesi ma è più tossica e quindi si deve seguire il paziente di più. La seconda terapia, essendo combinata, è più tossica della prima; rimane comunque la terapia più usata, perchè la prima, avendo un tempo lungo, è più facilmente abbandonata. Nella tubercolosi attiva il paziente ha sintomi e può essere molto contagioso. Esiste la TB primaria e la TB post-primaria , la seconda può essere causata da una riattivazione della TB latente o a causa di un reinfezione nei soggetti LTBI. La TB primaria può portare a tubercolosi miliare, pleurica e linfonodale ileomediastinica. Nella lifonodale ho un massivo rigonfiamento del linfonodi che possono determinare uno schiacciamento dei bronchi. La pleurica avviene in genere dopo 2-5 anni dall'infezione. I quadri di TB post-primaria sono extrapolmonari o polmonari. Si hanno sintomi di organo e sintomi geenrici come febbre di basso grado, sudorazione notturna, perdita di appettito, astenia. La TB del polmone si presenta con tosse da 2-3 settimane; si ha anche dolore al torace, solo se c'è coinvolgimento pleurico, ed emottisi che indica una malattia più avanzata con erosione endobronchiale. Può complicare in pneumotorace, stenosi bronchiale, emorragie, etc La TB delle ossa , si manifesta con dolore nella sede colpita; la più frequente è la colonna vertebrale, in questo caso si parla di sindrome di Pott. Può essere dovuta a diffusione ematogena o per contiguità con linfoadenite paravertebrale. Più raro è il coinvolgimento dell'anca, della testa femorale e del ginocchio. Nella malattia avanzata si può avere un collasso dei dischi intervertebrali. Le complicanze sono paraplegia, per compressione del midollo spinale da parte dei processi infettivi, e le paraparesi. La TB gastrointestinale in genere è dovuta dall'ingestione di secreto infetto o da TB bovis. Si può
Per la TB bovis si evita la pirazinamide perchè i batteri sono resistenti. Il trattamento di mantenimento dura 9 mesi per la TB polmonare cavitaria, 12 mesi per la TB meningea e la ossea. Effetti collaterali:
- isoniazide: epatotossicità, convulsioni, psicosi, neuropatia; quest'ultima è prevenuta tramite la somministrazione di vitamina B6;
- rifampicina: epigastralgia, epatossicità, interazioni multiple, colorazione rossastra dei fluidi biologici;
- pirazinamide: epatossicità, aumento asintomatico di acido urico, artralgie o artrite
- etambutolo: neurite ottica e riduzione della vista. Tutti possono dare reazioni allergiche. Nella tubercolosi possiamo avere ceppi di micobatteri resistenti ai farmaci. Possono essere:
- monoresistenti. Resistenti a un solo farmaco;
- poliresistenti. Resistenti a più farmaci ma non alla combinazione isoniazide + rifampicina;
- MDR. Resistenza simultanea a isoniazide e rifampicina;
- XDR. Resistenza estesa a rifampicina e isoniazide più a un fluorochinolone e a uno dei farmaci iniettabili di seconda linea. Negli ultimi due casi sono usati 4 o 5 farmaci per 18-20 mesi. I farmaci più importanti sono levofloxacin, bedaquiline, linezolid. Nei casi di ulteriore resistenza o fallimento terapeutico si attua la terapia chirurgica di resezione. MALARIA è la parassitosi più diffusa al mondo ed è trasmessa da zanzare. Endemica sopratutto in paesi tropicali e subtropicali. La malaria è un’infezione parassitaria dovuta a protozoi del genere Plasmodium. L'agente eziologico più frequente è il falciparum, si concentra in africa sub-sahariana, ma è presente anche in Asia, America Latina e Oceania. Altri sono vivax e ovale, questi sono meno gravi ma possono dare recidive anche a distanza di anni a causa degli ipnozoiti, cellule dormienti a livello epatico; malariae, presente in tutti i continenti ed è il meno grave ma dà forme croniche con problemi renali ; knowlesi,, forma grave sviluppata nei primati, rare sono le forme sull'uomo; Ciclo vitale della malaria
- ciclo esoeritrocitario. La zanzara inetta nella cute i sporozoiti, questi entrano nel fegato e infettano le cellule epatiche, in cui si moltiplicano asessualmente per diversi giorni; si trasformano in schizonti che si rompono e rilasciano merozoiti. L'infezione è asintomatica finchè il parassita rimane nel fegato. La zanzara vettrice è l'Anopheles, ed è la femmina; in genere effettuano 3-4 pasti ematici al giorno per far maturare le uova;
- ciclo eritrocitario. Le merozoiti infettano i globuli rossi, continuando la replicazione. Periodicamente i globuli rossi si rompono, rilasciando altri merozoiti e infettando altri gb. Gli stati febbrili si hanno proprio per questa rottura. Alcuni merozoiti danno vita agli ipnozoiti (vivax e oval); altri invece maturano allo stadio di gametociti;
- ciclo sporogonico. Questi gametociti possono essere raccolti dalla zanzara durante il pasto di sangue. Inizia la fase di replicazione all'interno del suo intestino, dove poi i nuovi sporozoiti migrano verso le ghiandole salivari, pronti per una nuova infezione. Oltre che dalla zanzara può essere trasmessa tramite trasfusioni, trapianti di organi, scambio di
strumenti, etc. Il periodo di incubazione è di circa 9-30 giorni ed esordisce come una sindrome simil influenzale. Le manifestazioni cliniche sono febbre associata a diarrea, vomito, nausea, tosse secca, etc; possiamo avere anche pallore cute e congiuntive, subittero e ittero, splenomegalia, alterazioni stato coscienza, etc. Al laboratorio avremo piastrinopenia, anemia, leucopenia, bilirubina e transaminasi alte, etc. Nella malaria grave si ha con convulsioni multiple, edema polmonare, ematemesi, etc; qui è indicata una terapia per ev. La presenza di malaria deve essere sospettata se il soggetto che è tornato da un viaggio in zona endemica presenta febbre. Si fa diagnosi con:
- emoscopia, che si divide in goccia spessa e striscio sottile. Nel primo caso si poggia una goccia di sangue sul centro del vetrino, si poggia l'angolo di un altro vetrino al centro della goccia e con un movimento rotatorio si allarga il sangue finchè si può vedere attraverso. Nel secondo caso si poggia una goccia di sangue sul vetrino e con un secondo vetrino si striscia; questa procedura è più accurata. Bisogna ripetere l'emoscopia per 3 volte in 24-48h;
- test rapidi immunocromatografici, test antigenici che danno risultati in circa 15 minuti;
- LAMP, che ci dà risultati in circa 1H, in caso di positività viene fatto il vetrino per vedere la parassitemia;
- PCR, consente di distinguere le speci, utile per rilevare infezioni miste. Terapia La vivax, ovale, malariae è trattata con clorachina per via orale. è usata nelle specie vivax, oval, malarie; non è usata per la falciparum perchè vi è resistente. Per superare la farmaco-resistenza della falciparum si usa una terapia combinata di farmaci antimalarici. Viene associato un derivato della artemisina, come artesunato o artemether , più un farmaco ad azione prolungata a cui il facliparum sia sensibile. Il trattameto è di 3 giorni per os. Nelle zone in cui il batterio è multiresistente è usata di più la combinazione artesunato-meflochina o artemether-lumefantrina. In gravidanza si usa chinino-clindamicina mentre nei viaggiatori si usa atovaquone-proguanil. La terapia della malaria grave si fa con Artesunato in endovenosa. Può complicarsi con emolisi tardiva e per questo, il paziente va controllato tramite esami del sangue per almeno 30-40 giorni. La prevenzione della malaria si basa sull' ABCDE della protezione dalla malaria. A: consapevolezza. B: prevenzione delle punture di insetto. Devo tenere conto di norme comportamentali (evitare di uscire la sera, usare indumenti con maniche lunghe), usare repellenti o insetticidi e presidi meccanici come aria condizionata e zanzariere. C: chemioprofilassi. Devono essere assunti farmaci prima di partire come clorochina, atovaquone, doxiciclina, meflochina. D: diagnosi. E: trattamento presuntivo di emergenza. Sono farmaci che vengono portati dietro dai pazienti che non hanno fatto la profilassi e nel caso ci sia l'impossibilità di raggiungere un ospedale entro le 24h. Devono essere assunti qualora ci sia l'infezione come terapia temporanea. SNC Sistema nervoso:
- centrale -> encefalo + nervo olfattorio + nervo ottico + midollo spinale;
- periferico -> nervi cranici dal III al XII, plessi, gangli e nervi spinali;
- autonomo -> fibre che decorrono nel contesto del sistema nervoso periferico.
- ipertensione endocranica. Si ha cefalea, vomito non preceduto da nausea e spesso a getto, alterazione del fondo oculare, brachicardia e aumento pressione arteriosa. Nei bambini si ha una tensione della fontanella bregmatica nei neonati (fontanella bombè);
- irritazione delle radici spinali. Si ha rigidità della nuca e del rachide dovuta a spasmo dei muscoli paravertebrali, opistotono (stato di rigidità spastica in iperestensione della colonna vertebrale), decubito a cane di fucile (decubito laterale che la persona assume per sentire meno dolore), segno di Kernig (sollevamento passivo del tronco del paziente con l’intento di porlo in posizione seduta provoca la flessione delle gambe), segno di Lasègue (flessione della coscia sul bacino a gamba estesa: determina un dolore vivo provocato dallo stiramento del nervo sciatico che si irradia alla colonna vertebrale), segno di Brudzinski (flessione passiva del capo determina flessione delle gambe).
- iperestesia diffusa della sfera sensitivo-sensoriale, vegetativa e psichica. Il paziente presenta fotofobia, ipersensibilità ai rumori, iperalgesia, convulsioni, agitazione psico- motoria, torpore, delirio, coma, etc. La diagnosi della meningite la facciamo tramite la clinica, emocoltura prima della terapia antibiotica, rachicentesi. Avremo anche a disposizione gli esami ematici che mostreranno una leucocitosi neutrofila e un aumento di PCR e procalcitoninca nella meningite batterica ma non nella virale, rx torace posso vedere se ho altri focolai e in alcuni casi, mostra segni di polmoniti, rmn e tc mostrano impregnazione delle meningi e lo stato delle lesioni, inoltre capisco se posso fare o no la rachicentesi e l'elettroencefalogramma mostra se ho un'encefalite. Rachicentesi. Il prelievo di liquor lo facciamo inserendo un ago tra i processi spinosi della colonna nella zona lombare, tra L3-L4 o L4-L5. Il paziente è messo seduto e gli viene fatto stringere un cusino in modo da estroflettere il più possibile la colonna. Si deve fare accurata disinfezione e si allestisce il campo sterile. Si usa un ago spinale da 20-22 gauge e si prelevano 4 provette con almeno 10-15 goccie ciascuna (0,5 ml per provetta). Se ho liquor limpido ho meningiti virali, se torbido, saranno batteriche. La procedura è controindicata nel caso ci sia un decubito o un'infezione a livello della cute nella sede del prelievo, se TC cranio mostra problemi a livello della linea mediana, massa nella fossa cranica posteriori, etc, se ho coagulopatia, ascesso cerebrale, aumento della pressione intracranica. L'esame è chimico-fisico, microbiologico e altre possibili ricerche microbiologiche in base al sospetto. Per l'esame chimico-fisico vedi tabella su foglio. L'esame microbiologico prevede l'esame al microscopio dei batteri tramite la colorazione di gram ed ha risultato immediato. L'esame colturale si usa per vedere che tipologia di batterio ha determinato l'infezione e quindi, anche la terapia specifica; se il paziente ha assunto antibiotici non è detto che il colturale venga positivo. La ricerca di antigeni batterici ha risposta immediata ed è utile soprattutto in pazienti che hanno ricevuto terapia antibiotica. Infine ci sono i test molecolari (PCR). Le complicanze della rachicentesi sono: cefalea post-rachicentesi (20-70% dei casi), solitamente benigna e si risolve in meno di 7 giorni, infezioni, emorragia spinale, erniazione cerebrale (1-6%) in caso di ipertensione endocranica-papilledema entro 8-48 ore. Per questo è indicato in alcune categorie di soggetti l’esecuzione di TC cranio prima della puntura lombare. Prima della rachicentesi si deve dosare la glicemia (la glicorrachia è interpretabile correttamente solo con questo valore, perchè i suoi valori normali sono il 60-70% della glicemia). Bisogna trasportare il prima possibile il campione in laboratorio (lisi del ~30% delle cellule dopo
un’ora con sottostima della cellularità) e non si deve mettere i campioni in frigo, se necessario conservare il campione a temperatura ambiente o meglio a 37° perchè rischio di inattivare batteri presenti. È utile conservare una aliquota di liquor aggiuntiva per ulteriori indagini. Meningiti batteriche acute Agenti eziologici per distribuzione di età
- neonati i batteri più frequenti sono quelli della mamma: e.cole, Altre Enterobacteriaceae, Streptococcus sp;
- 2 mesi-5 anni: N. Meningitidis, S. Pneumoniae;
- 5-40 anni: N. Meningitidis, S. Pneumoniae;
40 anni: S. Pneumoniae. Nelle meningite batteriche acute se ho un'otite e sinusite allora è dovuta a S. Pneumoniae, anche nelle fratture craniche. Nei traumi penetranti, in presenza di derivazioni liquorali, interventi neurochirurgici si può avere infezioni da S. Aureus, S. Epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae. Meningite da Neisseria meningitidis (meningococco) La neisseria meningitidis è un diplococco Gram – , che si trova spesso in sede intracellulare. È agente di meningite a liquor torbido ed è la seconda causa di meningite batterica nell’adulto. Il contagio di questo batterio è interumano, per via respiratoria. I portatori sani sono moltissimi e colpisce prevalentemente bambini e giovani adulti (più frequente nel sesso maschile). Provoca sintomi come esantema petecchiale (capillari), Herpes labialis. Inolte può dare sepsi, che causa le tipiche petecchie ed ecchimosi color porpora, grave ipotensione arteriosa che può portare a una forma fulminante che è la sindrome di Waterhouse-Friderichsen , un'insufficienza surrenalica acuta da lesioni emorragiche delle ghiandole surrenaliche. Nei sopravvissuti (10-15%) si ha deficit del nervo oculomotore, deficit del nervo ottico e/o acustico (soprattutto nei bambini). La mortalità è del 5-15% (dipende molto da quando si comincia la terapia). La chemioprofilassi anti-meningococcica deve essere eseguita dai contatti stretti, conviventi, persone che abbiano avuto contatti diretti con le secrezioni del malato (intubazione, respirazione bocca a bocca, manovre canula endotracheale). La chemioprofilassi viene effettuata attraverso Rifampicina, Ciprofloxacina, solo negli adulti, Ceftriaxone intramuscolo. Esiste un vaccino contro la Neisseria. Meningite da streptococcus pneumoniae (pneumococco) È il principale agente di meningite batterica acuta nell’adulto. Fra i fattori predisponenti abbiamo: otite, mastoidite, sinusite, alcolismo, diabete mellito, etc. La meningite pneumococcica è una patologia tipica dell’adulto. La letalità è elevata (30-50%) ed è probabilmente correlata con lo stato neurologico riscontrabile all’atto della prima osservazione. Questa meningite ha, come principali complicazioni: sordità, danno parenchimale, paralisi, epilessia, cecità, idrocefalo, incuneamento. È più letale rispetto alla forma da meningococco. La meningite batterica è un’emergenza medica. Se la malattia è sospettata bisogna iniziare subito la terapia, non posso aspettare il risultato delle analisi; il ritardo di inizio della terapia aumenta la mortalità e le complicanze. In caso il paziente debba essere sottoposto a TC cranio prima della rachicentesi, è preferibile
La clinica può essere silente (cronica), quando la pressione intrapielica aumenta lentamente e quindi si ha un adattamento dei recettori del dolore, o violentemente dolorosa (acuta), se la pressione intrapielica aumenta in modo acuto a causa per esempio da un'ostruzione improvvisa e c'è uno stimolo dei recettori del dolore. La colica renale è dovuta all'ostruzione delle vie urinarie. Il dolore è localizzato al fianco fluttuante e si intensifica con la peristalsi ureterale nel tentativo di risolvere l'ostruzione. Dal fianco si irradia anteriormente verso l'addome superiore e la regione ombelicale fino allo scroto o alle grandi labbra. Possono essere presenti altri sintomi come nausea, vomito, diarrea, sudorazione, bradicardia. Ci sono sintomi di irritabilità vescicale come pollachiura, urgeza minzionale, etc. La diagnosi è fatta tramite l'anamnesi, l'esame obiettivo e gli esami di laboratorio; quest'ultimi valuteranno i parametri di funzionalità renale (creatinina, azotemia), indici di flogosi, esame chimico-fisico (cristalli, microematuria), urinocoltura. La manovra di Giordano consiste nel percuotere con il taglio della mano la regione lombare. Se è presente distensione della capsula renale con tale manovra si ha una esecerbazione del dolore nella regione del fianco. Possiamo usare imaging di I livello sono RX diretta, ECO addome. Di II livello ho TC spirale, e pielo RM. Di III livello ho URO-TC, URO-RM. La principale causa congenita è una stenosi del giunto pieloureterale , ovvero una dilatazione della pelvi e dei calici da ostacolo congenito funzionale (malattia del giunto) o anatomico (sindrome del giunto) del giunto pielo-ureterale. È la causa più frequente di nefropatia ostruttiva in età pediatrica. Il reflusso vescico-ureterale fa si che vi sia un' idronefrosi non ostruttiva ; avviene un passaggio di urina dalla vescica all'uretere per perdita della funzione contenitiva della giunzione uretero- vescicale. Anche un carcinoma uroteliale può determinare una dilatazione a monte per ostruzione dell'uretere. La terapia si basa sul trattamento del dolore con antidolorifici (non antispastici per non limitare la peristalsi), facilitare l'espulsione del calcolo, prevenire le complicanze infettive con antibiotici, ridurre la pressione intrapielica con stent uretrale o nefrostomia percutanea (urgente in caso di coesistenza ostruzione-sepsi), rimozione della causa. CALCOLOSI URINARIA I fattori di rischio sono familiarità, sesso, BMI, malformazioni urinarie, etc e estrinseci come fattori climatici, attività lavoratica, dieta ed introito di liquidi. Il caldo è uno dei fattori che porta alla loro formazione. Chi ha già avuto un calcolo avrà una probabilità di recidiva molto alta. Ci possono essere calcoli di caldio, da acido urico, da struvite (in genere sono causa di infezione), cistina. Vengono classificati a seconda di:
- dimensioni. Influenza la terapia e possono essere <5mm, 5-10 mm, 10-20mm;
- posizione anatomica. Caliceali, pelvi renale, uretere prossimale/medio/distale, vescica;
- eziologia. Cause infettive, cause non infettive, difetti genetici, reazione avverse a farmaci;
- Rx-visibilità. Radio opachi -> ossalato di Ca, scarsamente radio opachi -> ammonio e magnesio, radio trasparenti -> acido urico, cistina, calcoli da farmaci. La calcolosi renale non causa abitualmente alcun disturbo fino a quando non intervengono complicanze. La presentazione clinica classica è la colica renale e via via che il calcolo progredisce
il dolore si localizza a livello addominale e si irradia allo scroto/grandi labbra. Gli esami strumentali sono ECO addome, RX, TC (gold standard). Il trattamento è medico con trattamento della colica renale (quadro acuto), terapia espulsiva, integratori alcalinizzanti (cura e prevenzione) e chirurgico con eventuale derivazione urinaria (quadro acuto), ESWL (litotrissia extracorporea), litotrissia endoscopica, litotrissia percutanea, litotomia (open/laparoscopia/robotica). La terapia espulsiva è molto efficace per calcoli al di sotto di 5mm e fa si che questi vengano eliminati spontaneamente in 4-6 settimane. La maggior parte degli integratori sono utili nella calcolosi uratica e calcica. Non sciolgono i cristalli ma alcalinizzano le urine, riducendo le precipitazione e quindi il progressivo aumento del calcolo. Per la EWSL è usata una macchina che genera onde d'urto che raggiungono il calcolo e lo rompono (il calcolo è puntato con eco o rx); una volta rotto viene data una terapia espulsiva per farlo fuoriuscire. Utile solo per calcoli piccoli e non è usato in caso di colica o urgenza. Il successo del trattamento dipende da numerosi fattori quali: durezza del calcolo, sede, caratteristiche biometriche del paziente (risultati peggiori nei pazienti obesi). Le complicanze possono essere laformazione di steinstrasse (i frammenti derivati dalla litotrissia possono impilarsi l'uno sull'altro e fare effetto massa deteminando un'ostruzione lungo la via uretrale), ematuria, ematoma renale (1-2%), rischio sepsi. Nella litotrissia endoscopica prevede l'uso di un ureterorenoscopio, che viene inserito tramite la naturale via escretrice fino alla sede del calcolo. Una volta raggiunto questo viene frantumato con un laser ed asportato tramite pinze o cestelli. La litotrissia percutanea si entra direttamente dal fianco all'interno del rene, i calcoli vengono frammenti e portati via. I calcoli trattati sono quelli grossi più di 2 cm., quelli resistenti al trattamento extracorporeo, calcolosi a stampo (col passar del tempo non hanno più aspetto a pallina ma possono prendere la forma dei calici o della forma renale). Le controindicaizoni sono coagulopatie, gravi malformazioni scheletriche che rendono complessa la fase di accesso alla via escretrice. Le complicanze sono: emorragie (embolizzazione), infezioni (sepsi), fistole urinose (stent), lesioni organi vicini (colon, fegato, milza). MALFORMAZIONI DELL'APPARATO UROGENITALE Malformazioni renali Rene a forma di cavallo c'è un'unione dei due poli inferiori dei reni durante la formazione degli stessi. La parte di unione prende il nome di istmo. Il quadro clinico è asintomatico ed è spesso un reperto occasionale. Reramente si ha idronefrosi, calcolosi e pilonefrite (difficoltà di deflusso urinario). La diagnosi si fa con URO-TC e la terapia solo quando di hanno le complicanze. Ectopia renale è la presenza del rene in una sede diversa della fisiologica; può essere omolaterale (in zona pelvica, iliaco-addominale, toracica) o crociata. Il rene nasce in posizione normale e si sposta successivamente. Il rene ectopico spesso è mal ruotato: pelvi renale anteriore con uretere di lunghezza adeguata ma può essere irrorato interamente da ramificazioni multiple anomale (non derivanti dall’aorta). Spesso asintomatico (diagnosi incidentale) ma può comparire IVU, ematuria, dolore addominale colico o aspecifico.
