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MANAGEMENT AZIENDE SANITARIE
Ospedale uguale azienda sanitaria, che è azienda pubblica, il cui soggetto economico è un ente pubblico, nel caso dell asur marche, inrca, ospedali riuniti è la Regione. Trenitalia, poste, inps il soggetto economico è lo stato Conerobus uguale impresa pubblica, il soggetto economico sono un insieme di comuni Comune uguale amministrazione pubblica, anche chiamate aziende pubbliche tradizionali, sono quelle che per costituzione svolgono un attività di interesse pubblico, del benessere della collettività servita. PRIMO PASSO Ci sono alcune funzioni in uno stato che devono essere svolte obbligatoriamente dallo Stato con un esempio la giustizia, difesa, istruzione, sanità Le prime funzioni dello Stato che deve svolgere sono quelle di difesa giustizia e tutte quelle funzioni che hanno un carattere tradizionale come ad esempio per noi anche l'istruzione anche se viene svolto anche da privati Lo Stato deve garantire la funzione di istruzione perché l'istruzione è la base fondamentale dello sviluppo sociale di una nazione e quindi lo Stato deve garantire le condizioni per uno sviluppo sociale lo Stato però non riesce a svolgere la funzione istruzione soltanto attraverso il ministero ma deve suddividere la funzione ad esempio attraverso le regioni poi le Province e Comuni in modo da effettuare una ripartizione dello Stato A livello di ciascuna di queste ripartizioni si riproduce la ripartizione dello Stato SECONDO PASSO Via via lo Stato aumenta la sfera di intervento quindi non sono più la giustizia la difesa l'istruzione Ma ad'esempio la produzione distribuzione energia elettrica ma anche ad esempio ai trasporti Ferrovie dello Stato poste e telecomunicazioni e tutta un'altra serie di servizi che però non può gestire quindi crea delle ripartizioni interne ad un ministero attraverso aziende autonome che non hanno autonomia giuridica e si trovano all'interno dello Stato Quindi lo stato allarga il proprio raggio d'azione e si inserisce TERZO PASSO in servizi che possiamo definire di carattere commerciali, gestiti sempre o dallo stato o da sue ripartizioni come regioni, comuni. Commerciale cioè che il servizio viene reso sulla base di una domanda e si paga un prezzo per usufruirne, esempio illuminazione pubblica nettezza urbana A partire dal 1933 lo Stato allarga ancora di più il proprio raggio d'azione questo perché è nel 1929 c'è la crisi degli Stati Uniti che si ripercuote in Italia Europa alcuni anni dopo L'intento dello Stato era quello di acquistare e finanziare le grandi imprese italiane che andavano in crisi ma costituivano un patrimonio per la nazione per poi restituirle al privato nel momento in cui si erano risollevate. QUARTO PASSO lo Stato come proprietario di aziende SPA cioè di diritto privato, i motivi sono vari(risollevare l economia, mantenere l occupazione, finanziare aziende in crisi) Scelte imposte dal momento storico, dalla coalizione che è al governo. L iri era l Istituto per la ricostruzione industriale, costituito da due parti la parte finanziaria e la parte liquidatoria Attraverso questa strategia cioè quella di finanziare le grandi aziende che rischiavano quindi di crollare fallire oltre alla nobile azione di risollevarla c'era anche dietro l'intento di favorire un maggiore consenso politico quindi l'allargamento è stato dovuto anche a questo L'Iri poi è stato visto come un vero e proprio mezzo di politica economica ad esempio voglio sviluppare l'economia in un certo contesto territoriale oppure voglio inserirmi in produzioni che ritengo strategiche per lo Stato Ad un certo punto il fatto che lo Stato non riconsegna se le aziende ai privati era diventato un problema politico e quindi non rimaneva che riconsegnare le aziende ai privati ma il Parlamento nel 1948 ha cambiato lo statuto dell iri, aprendo la possibilità di acquisire tutte le aziende nel quale ci sia un interesse Allargando così l'intervento dello Stato in qualsiasi settore industriale, alla fine degli anni 80 L iri è il più grande gruppo industriale Italiano
Questi sono tutti interventi diretti dello Stato nell'economia perché lo Stato può intervenire in maniera indiretta cambiando i tassi interesse, emettendo moneta , ma sono tutti interventi indirette sull'economia. Così facendo lo Stato interviene direttamente sull'economia diventa un operatore dell'economia e non un terzo Si apre così la nuova stagione di uno Stato imprenditore, nel 1953 Enrico Mattei costituisce L eni. Mattei vuole cercare di rendere l'Italia autonoma rispetto al petrolio rispetto al gas e trova del gas in Val Padana, così si costruisce L eni in modo da rendere l'Italia autonoma rispetto gli idrocarburi L eni nasce già con un impostazione dove nel proprio statuto dice che Leni interviene in materia di idrocarburi e in settoti ad esso collegate e tutto deriva dagli idrocarburi così in questo modo si apre il campo in qualsiasi settore Ovviamente di riserve naturali in Italia non se ne parlerà più e farà accordi con altri Stati esteri per acquisire petrolio EFIM è l ente finanziamento industrie meccaniche che nasce a seguito della seconda guerra mondiale per risollevare le aziende ma oggi non si potrebbe fare perché facciamo parte dell'Unione Europea e quindi sono azienda fallisce non si può risollevare così come era stato fatto all'epoca Quasi tutte le aziende che avevano prodotto materiale da guerra nel momento in cui ritornano la produzione di pace avevano dei problemi finanziari soprattutto la Breda. Dov'è questo fondo per finanziarie le industrie meccaniche via via si allarga anche ad altre industrie di altri settori per poi arrivare ad un avere nessuno industria meccanica sotto il suo finanziamento allora per continuare viene cambiato lo statuto cioè viene regolarizzato questo fondo Iri, eni, efim, sono i gruppi industriali italiani più grandi fino alla meta degli anni 80, nate per motivi di carattere economico politico generale dove l'intento era lodevole ma si creano delle distorsioni legata al fatto che le aziende che vengono acquisite non andranno mai a fare degli utili, saranno aziende sempre in perdita, perché non c è competizione. Nasce cosi una teoria, pasquale saraceno, direttore iri, queste aziende hanno una motivazione politica, economica e quindi devono esistere per creare occupazione, per creare legami politici e non per fare utili. un azienda privata non farebbe le stesse scelte, ma queste scelte sono supportate da obiettivi di carattere sociale, economica, politica estera o generale. Pasquale Saraceno teorizza che il differenziale(onere improprio) tra il prezzo o il costo che un'azienda privata farebbe e quelle che fa l'azienda pubblica viene restituito dallo Stato. Ad esempio il biglietto dell'autobus dovrebbe costare €2 viene messo ad € perché imposto dall’istituto, il differenziale viene restituito dallo Stato, l'azienda pubblica viene utilizzata come mezzo per raggiungere altri obiettivi perché altrimenti alcuni servizi non verrebbero offerti ai cittadini o i cittadini non avrebbero le capacità economiche per supportarle. I direttori delle aziende pubbliche a fine anno comunicano le perdite dell’azienda(definita determinazione degli oneri impropri), perché sono aziende che partono in perdita, dovute alle imposizioni dello stato, ma il problema che dentro a quella cifra non ci sono solo le perdite dovute dalle imposizioni, ma anche i vari errori strategici dei manager. Nel 1956 nasce il ministero delle partecipazioni, che prende ordini dal parlamento, che trasferisce indicazione all iri, eni, efim, trasformando le questioni politiche in questioni tecniche, commerciali attraverso direttive concrete. Fino a metà degli anni 80, dove lo Stato è una presenza rilevante nell economia del nostro paese, non solo con interventi indiretti ma anche con interventi diretti, lo Stato come imprenditore. Poi nell 85 inizia una stagione di riforme, definita di privatizzazione, questo dopo aver guardato gli Stati attorno, dove si è visto che lo Stato non deve intervenire su tutti i
attività di produzione e sono tipicamente i comuni. Ma il soddisfacimento di bisogni umani è un po' vago, leggere un libro, giocare a tennis, sono tutti soddisfacimenti di un bisogno, quindi si rischia che qualsiasi attività di carattere economico diretta al soddisfacimento di un bisogno, diventi un azienda. GIANNESSI allora dice che il soddisfacimento di bisogni non può essere l'obiettivo ultimo di un'azienda perché altrimenti si rischia di non riuscire a delimitare la materia di studio. Quindi si parla di azienda quando ci sono determinate caratteristiche, quando esistono i tre tipi di ordine: sistematico, combinatorio e di composizione. I tre tipi di ordine sono i criteri aziendali di scelta. Per definire un'azienda non basta più andare a vedere se l'organizzazione svolge attività di produzione distribuzione e consumo ma bisogna valutare se all'interno ci sono i tre tipi di ordine, se ci sono è un'azienda se non ci sono non è un'azienda. Quindi la condizione di azienda può essere anche persa nel momento in cui non hai più i 3 criteri di scelta(3 tipi di ordine). Un'altra caratteristica dell'azienda è rappresentato per l'equilibrio economico durevole cioè la capacità dell'azienda di sopravvivere e svilupparsi, attraverso il recupero delle condizioni produttive che ha consumato per svolgere la sua attività, attraverso un adeguato processo di vendita. E qui ritorniamo sull onere improprio, perché il soggetto economico pubblico costretto a delle restrizioni da parte dello Stato rischierebbe di non sopravvivere. Quindi l'azienda pubblica per rispettare l'equilibrio economico come prima cosa ha bisogno che lo Stato deve farsi carico dell onere che ha imposto. E chi dirige questa azienda all'interno di questi vincoli devi pensare a dei criteri di scelta in modo da utilizzare in maniera più efficace possibile le risorse che ha a disposizione, ovviamente non chiederò all'azienda un utile ma un comportamento come farebbe un privato Dove anche l'azienda privata non deve speculare sui clienti perché la sopravvivenza dell'azienda dipende da loro, questo vale sia per l'impresa pubblica che per l'impresa privata certo che con finalità diverse, ma di fare il possibile per soddisfare i tuoi clienti puoi cittadini Perché se si guarda il bilancio l'azienda pubblica non sarà mai come l'azienda privata, infatti negli anni passati da questa teoria del onere improprio a numeri che non passano per la contabilità Questo perché i benefici di un'azienda privata sono soprattutto i ricavi mentre per un'azienda pubblica possono essere diversi come la riduzione della mortalità la riduzione dell'inquinamento, ma poi in questo caso andare a valutare il beneficio economico sarà più difficile e dilazionato nel tempo. Dell'azienda pubblica non si va a vedere soltanto il bilancio, la contabilità ma anche i ritorni che non sono quantificabili a livello monetario. Nel privato la creazione di valore sia soltanto nel momento in cui sia la vendita di un prodotto cioè soltanto nel momento in cui il cliente valuta che il beneficio dell'acquisto di un prodotto sia superiore al costo per acquistarlo. Ma questo non vale nel settore pubblico, soprattutto nella sanità, perché quando si parla di salute non si può più parlare di prezzo perché chiunque spenderebbe qualsiasi cifra per guarire. Il parametro del prezzo utilizzato attualmente nella sanità hanno solo l'obiettivo di redistribuzione delle risorse. Dagli anni 90 inizia questo percorso di aziendalizzazione che è ancora in corso. Quindi il concetto di azienda può essere utilizzato anche nel pubblico, quando ci sono le condizioni di aziendalità cioè criteri di scelta impostati secondo il mantenimento la sopravvivenza e lo sviluppo di un'organizzazione siamo in presenza di un'azienda. Parlare di azienda non significa parlare di privato e aziendalizzazione non significa comportarsi come un privato.
Prima di parlare di azienda bisogna valutare se esistono i requisiti di aziendalità quindi se le nostre scelte sono impostate a soddisfacimento qualitativo e quantitativo dei bisogni equilibrio funzionale delle risorse oppure no. 28/09/ Zappa per identificare l'economia aziendale individua quattro caratteri: economicità durabilità autonomia e unitarietà. L'azienda deve essere caratterizzata da questi quattro elementi Durabilità cioè l'azienda deve essere impostata per durare al di là delle persone che ci sono in un determinato momento Unitarietà cioè l'azienda ha un fine unico indipendentemente dal tipo di azienda Autonomia cioè capacità di autodeterminazione cioè che fa le scelte più opportune per la sua azienda avendo sempre come riferimento la sua sopravvivenza e il suo sviluppo Parlando di aziende pubbliche sembra venir meno la propria capacità di autodeterminazione e per questo ci rifacciamo alla logica di gruppo Un gruppo è l'insieme di più aziende giuridicamente autonome che però hanno un solo soggetto economico dove si va a valutare non il risultato della singola azienda ma del gruppo Le aziende di questi gruppi hanno un autonomia limitata da ciò che impone il soggetto economico, in questo caso sembrerebbe che la singola azienda non sia un'azienda perché non ha propria autonomia decisionale ma invece è un'azienda perché le decisioni vengono prese dal soggetto economico del gruppo Quindi non possiamo dire che le nostre aziende sanitarie siano in difetto rispetto la logica aziendale perché sono aziende che fanno parte del gruppo dove il soggetto economico è rappresentato dalla Regione Parlando di economicità in economia aziendale quindi si intende andare a valutare il bilancio economico dov'è la fare il confronto rispetto al conto economico anche per 5 6 7 anni per vedere com'è la tendenza di quel risultato economico, se le risorse create sono maggiori delle risorse consumate io come azienda sarà in grado di ricostituire la parte di patrimonio consumata Per questo saraceno teorizza il termine degli oneri impropri perché se guardo il bilancio di un'azienda pubblica sarà sicuramente in deficit, e non sarà un bilancio veritiero perché dovuto influenzato dalle imposizioni dello Stato Ma in tutte quelle aziende pubbliche che non lavora sul mercato è più complesso come ad esempio la creazione di un giardino pubblico da parte di un comune Quindi bisogna andare oltre l'aspetto del bilancio economico anche se resta rilevante, perché una parte del valore economico creato dalle aziende pubbliche non passa attraverso i libri contabili L'equilibrio economico è una sintesi di diversi fattori tra cui l'equilibrio finanziario, che è necessario per ottenere l'equilibrio economico Mentre l'equilibrio economico lo accerto nel lungo periodo l'equilibrio finanziario bisogna valutarlo sempre perché senza soldi non si lavora, anche nelle amministrazioni pubbliche Poi è importante lo sviluppo la competitività e le finalità sociali cioè che l'azienda sei in grado di restituire alla collettività le risorse che ha prelevato Secondo Coda che parla di economia aziendale in generale e non pubblica, l'azienda deve perseguire in maniera equilibrata tre finalità: reddituali competitive e sociali. Nel momento in cui queste tre finalità non vengono perseguite in maniera equilibrata l'azienda alla fine per qualche motivo si dissolve Ci sono ritorni sociali anche da parte delle aziende private documentate nel bilancio sociale poi sicuramente queste avranno dei ritorni all'azienda L'economicità è la capacità di sopravvivere e svilupparsi, per quanto riguarda il nostro contesto significa che l'azienda è in grado di svolgere la finalità istituzionale per cui è stata creata cioè di giustificare la propria esistenza L'efficacia rappresenta la capacità di soddisfare qualitativamente e quantitativamente
inglese. Non sono più presenti le mutue e quindi lo Stato si occupa dell'assistenza sanitaria complessiva per tutti i cittadini secondo il modello Beveridge(universalità) Il cambio di passo che si ha con l'istituzione del SSN è rappresentato dal fatto che si pone l'attenzione su tutto il percorso assistenziale partendo dalla prevenzione Con la legge Mariotti si passa da soggetti a organizzazioni attraverso l'introduzione degli enti ospedalieri, mentre con l'istituzione del SSN l'organizzazione è più organica perché la gestione avviene da parte dello Stato e da parte del ripartizione dello Stato fino ad arrivare comuni, dove non è più presente la partecipazione diretta degli enti ospedalieri Lo Stato si occupa della programmazione nazionale e del finanziamento, le regioni declinano la programmazione nazionale nel proprio territorio di competenza istituiscono le USL che sono strumenti operativi del Comune, sono una ripartizione dentro il bilancio del Comune. SSN: Universalità, Uniformità in modo da ridurre lo squilibrio tra le regioni. Tra gli obiettivi dell istituzione del SSN 1978 c'era la riduzione della spesa sanitaria, perché puntando molto sul coordinamento e sulla prevenzione delle malattie è probabile che si riducono le spese Uno degli obiettivi è quello di distribuire il più uniformemente possibile i servizi sul territorio La legge del 1978 ha dei problemi a livello macro e a livello micro Il Servizio Sanitario Nazionale è ancora strutturato al livello centralistico, ed il sistema si trova in difficoltà a rispondere ai bisogni reali dei cittadini Nel momento in cui il bisogno cambia, l'azienda deve essere in grado di percepirlo e soddisfarlo, se il sistema è gestito a livello centrale i tempi si allungano e alla fine il sistema si blocca, è più complesso capire la caratteristiche dei bisogni Un secondo problema è la politicizzazione delle USL, dove il comitato di gestione è rappresentato da rappresentanti dei consigli comunali che non hanno conoscenze a livello sanitario. Quindi le scelte che vengono fatte sono scelte di carattere politico di consenso politico e il comitato di gestione non ha un responsabile e non si sa mai di chi è la colpa di quella determinata scelta. L'unico controllo burocratico amministrativo è rappresentato nel valutare la regolarità degli atti ma non la funzionalità di quell'azione. Un'altra e più importante problematica è rappresentata dall' aumento della spesa perché le USL vengono finanziate con il metodo a piè di lista, cioè quello che consumi lo Stato lo rimborsa, lo Stato finanzia la spesa, non interessa come sono stati spesi, non interessa cosa la USL ha prodotto con quella spesa Mentre dopo la riforma del 1992 lo Stato finanzia le prestazioni preventivamente, poi responsabilizzo il DG, DS e DA sull equilibrio costi-ricavi. Si sa quali sono i soldi a disposizioni e agisci sulle leve che hai a disposizione e agisci in propria autonomia rispettando i LEA. Ora è importante sapere ciò che fai, ciò che produci. 04/10/ Con l'istituzione del SSN troviamo un nuovo assetto di governance con il Ministero le Regioni e Comuni Le USL sono un insieme di strutture gestite dai comuni per erogare servizi sul territorio L'emanazione della norma è solo un punto di partenza poi bisogna sviluppare le politiche per l'implementazione e l attuazione Lo Stato definisce la legislazione di riferimento e finanziamenti, emana il Piano Sanitario Nazionale. Le regioni hanno potere legislativo, emanano il PSR e individuano le USL in base al territorio. I comuni erogano servizi tramite le USL, e rappresenta la declinazione operativa di ciò
che viene stabilito nel PSN, non ha personalità giuridica. Il fondo sanitario nazionale è costituito buona parte dalle entrate tributarie e dai contributi sociali, poi il DEF stabilisce la quota del bilancio destinata al fondo sanitario, ripartito alle Regioni, poi ai comuni o associazioni di comuni in base alla USL. In più le USL hanno entrate proprie attraverso i ticket. Le risorse vengono attribuite in base al numero dei residenti, che porterà a dei problemi che porteranno all emanazione della 502/92. Il sistema centralistico ha difficoltà ad essere flessibile e rispondere tempestivamente al cambiamento dei bisogni. I limiti gestionali sono dovuti al confronto tra organizzazioni diverse rispetto la grandezza, le caratteristiche geografiche delle differenti USL, anche della stessa provincia. Il finanziamento delle USL avviene a pie di lista, basato su scelte di carattere politico, portando ad un incremento della spesa sanitaria. Oltre all'incremento della spesa sanitaria si percepisce che i servizi che vengono offerti non sono adeguati né qualitativamente che quantitativamente In questo caso la spesa è una variabile dipendente cioè dipende da quando spende ogni USL mentre dopo il 1992 la spesa diventa definita cioè si sa prima quando spenderemo per erogare i servizi Il passaggio a quello di smettere di pagare a piè di lista e verificare come si spende A livello gestionale ci si basa sull' emergenza e sulla contingenza perché alla base non c'è una pianificazione quindi l'unica cosa che si può fare a gestire quello che si vede a breve termine. È richiesta maggiore efficienza introducendo strumenti tipici dell'attività manageriale, vorremmo che ci fosse più concorrenza perché questa stimola comportamenti più efficienti e aiuta a togliere situazione di mercato monopolista Tutto questo ci porta alle riforme 502/92 517/93 229/99 e infine al decreto Balduzzi del 2012 502/ -Decentramento cioè regionalizzazione del sistema, dando così maggiore autonomia e facilitando il soddisfacimento dei bisogni
- aziendalizzazione, avviene una privatizzazione formale rispetto la forma giuridica ma è un aziendalizzazione che fa riferimento anche al concetto di azienda, con l'introduzione del quasi mercato cioè introduzione di meccanismi concorrenziali
- gestione affidata ad un organo monocratico e non più affidata comitato di gestione ma al direttore generale
- introduzione del pagamento prospettico pagamento a tariffa, tipico del privato. Le Regioni devono emanare delle norme rispetto sistema contabile che sia coerente con quello delle imprese Le USL diventano aziende con personalità giuridica pubblica, con autonomia imprenditoriale, sono enti pubblici con una propria autonomia e il direttore generale è responsabile dell'equilibrio, e non pareggio, costi-ricavi. Le aziende sanitarie locali hanno autonomia strategica anche se molto spesso le regioni sovrastano le azioni dei direttori generali Col decreto 8 del 502/92 e poi con la L.229/99, si parla di concorrenza amministrata perché una ASL può valutare se conviene più offrire un servizio oppure andarla ad acquistare in un'altra Asl La concorrenza è fatta perché venga migliorata la qualità e l'efficienza dei servizi in modo che la Asl sia messa in condizione di poter scegliere Però questo tipo di competizione si gioca su pochi attori perché per servizi poco complessi è molto importante il territorio la vicinanza mentre per i servizi molto complessi non vengono svolte in tutte le strutture Con questo decreto legislativo si voleva anche di politicizzare la sanità però è
interessa cosa la USL ha prodotto con quella spesa Mentre dopo la riforma del 1992 lo Stato finanzia le prestazioni preventivamente, poi responsabilizzo il DG, DS e DA sull equilibrio costi-ricavi. Si sa quali sono i soldi a disposizioni e agisci sulle leve che hai a disposizione e agisci in propria autonomia rispettando i LEA. Ora è importante sapere ciò che fai, ciò che produci. È difficile misurare l' outcome, ma misurare dal punto di vista quantitativo le prestazioni che ha offerto è semplice, ma in questo momento non esiste un sistema informativo strutturato per misurare il sistema. Quantificare la quota capitaria per i LEA significa andare a prevedere una spesa per un pacchetto di servizi da fornire cittadini intra ed extra ospedalieri e sui luoghi di lavoro, identificando preventivamente quali sono i fabbisogni dei cittadini di ciascuna Regione. Poi ogni azienda produce o acquista i servizi presso un'altra azienda pubblica o privata convenzionata, nel caso in cui la acquista i prezzi sono quelli fissati preventivamente mentre nel caso produce servizi il prezzo del singolo servizio serve solo per valutare preventivamente la spesa annuale. Ogni anno la Regione da preventivamente una determinata somma di denaro (anticipo a forfait) che poi verrà integrata o restituita una volta che sono state conteggiate le prestazioni fornite da ciascuna azienda. Dentro i LEA sono racchiuse le prestazioni indispensabili che ogni regione deve fornire, possono essere gratuite oppure entra in gioco la discriminazione per reddito, si parla di compartecipazione alla spesa. Sono esclusi dai Lea le prestazioni che non soddisfano i bisogni primari di salute, che non soddisfano il principio dell'efficacia terapeutica e dell'appropriatezza(es. Teca). La prima norma attraverso la quale si individua il criterio per calcolare le tariffe risale al 1994 dove vengono individuate le prestazioni tariffate, quelle ospedaliere vengono tariffate in base ad un sistema che si chiama DRG. Nascono in USA per far fronte al sistema assicurativo. Vengono creati classi di patologie, secondo questo sistema i pazienti consumano tutti la stessa quantità di risorse. La classificazione si basa su un sistema mondiale chiamato ICD9 CM, il DRG viene identificato mediante la diagnosi primaria e secondaria, intervento chirurgico o no, età, esito, complicanze. Tutto questo si ritrova sulla scheda di dimissione del paziente che poi vengono inserite in un software questo elabora il DRG Quindi il primo ragionamento delle aziende che vengono remunerate a tariffa è quello di offrire le prestazioni che danno all'azienda la maggiore redditività. Un altro ragionamento che però fa la regione è quello di avere una sola struttura che si specializza in una determinata area o interventi, in modo da averne un beneficio in termini di specialità, efficienza e per quella struttura anche economicità. Avere più strutture nella stessa regione che svolgono la stessa specialità può essere un dispendio economico e anche una riduzione della specialità di ciascuna struttura, se riesci a rispondere alle liste d'attesa è inutile duplicare. Il tariffario nazionale stabilisce il peso del DRG e al peso poi stabilisce la tariffa, le regioni possono modificare le tariffe del 20%. Su un normale mercato la competizione si fa sul mercato mentre in sanità si parla di competizione amministrata perché è una competizione che spesso viene anche fatta a posteriori ad esempio le aziende ospedaliero universitarie senza alcuna volontà a hanno una maggiore specialità ma perché è una loro indole non per una logica di concorrenza. Per ridurre la condizione di concorrenza tra aziende nella stessa regione si può utilizzare il metodo di ridurre la tariffa al superamento di una certa soglia di interventi o ricoveri di una certa specialità, questo perché rischierebbe di incentrare tutti gli interventi in una determinata struttura riducendo la specialità nelle altre strutture, arrecando quindi un danno a tutta la Regione.
Un fattore che influisce molto sulla tariffa del DRG è rappresentato dal numero di giorni di degenza, può capitare che il paziente sia in reparto un numero maggiore rispetto a quelli standard del DRG, causa complicanze, e questi giorni vengono remunerati singolarmente ad una tariffa minore. Sul DRG viene indicato un valore soglia di giorni di degenza e anche se il paziente resta un numero minore di giorni viene remunerata la stessa somma. L'incrocio costo ricavi può determinare delle anomalie perché fino ad una certa giornata la dimissione anticipata rispetto al valore soglia può determinare un maggiore ricavo se invece si prolunga fino ad una certa giornata può determinare una perdita e in alcuni casi se poi la degenza si prolunga oltre il valore soglia può arrecare un ricavo maggiore rispetto la spesa, quindi questo può provocare delle anomalie rispetto le giornate di degenza. Effetto indesiderato. Oppure in alcuni casi il paziente viene dimesso per poi essere riammesso con un'altra diagnosi, perché non si può utilizzare la stessa diagnosi usato in precedenza, esempio dopo l'intervento chirurgico può essere riammesso con la diagnosi: medicazione ferita. La logica del DRG, omogenei perché i pazienti con stesso DRG seguono lo stesso iter diagnostico terapeutico quindi stessi protocolli e di conseguenza stesso utilizzo di risorse L'andamento dell'utilizzo delle risorse nel caso degli DRG segue la curva di Gauss L'insieme dei DRG dovrebbero coprire tutte le tipologie di ricovero quindi si parla di caratteristiche esaustive e mutuamente esclusive, significa che la patologia utilizzata per un DRG di un paziente non può essere utilizzata come caratteristica per un altro DRG Gli effetti indesiderati dei DRG sono:
- unbundling che significa spezzare la cura della patologia in più episodi di ricovero, questo ha due effetti permette di liberare subito il posto letto perché questo avviene in caso di dimissione anticipata e in più permette di essere remunerati due volte per lo stesso ricovero
- riduzione dei ricoveri ambulatoriali perché questi sono meno remunerativi anche se il futuro è rappresentato dal Day Hospital
- eccesso di interventi chirurgici anche se non necessari perché il DRG in caso di chirurgia è più remunerativo del DRG medico
- il DRG dumping significa di evitare ricoveri che sono particolarmente complessi o poco remunerativi anche se in Italia si vede poco Un'altra cosa che si può fare è quella di ridurre la qualità delle prestazioni in caso di una autorità superiore che ti fissa il prezzo e quindi devi stare dentro a quei ricavi La prima cosa per ridurre i costi è rappresentata da: utilizzare presidi medico chirurgici economici oppure riduzione del personale dov'è questo determina risultati nel breve termine Questo perché c'è un esasperazione degli aspetti economici rispetto a quelli clinici Oppure ci può essere la possibilità di falsificazione della scheda di dimissione Questo sistema dei DRG sull'assistenza può determinare diverse situazioni. Un' azienda remunerata a prestazioni è spinta ad aumentare volume quindi aumento di ricoveri impropri invece l'opportunità potrebbe essere quella di ridurre le liste d'attesa Può determinare selezione dei ricoveri in modo da concentrarsi solo sui DRG più remunerativi, ma in Italia è poco frequente, ma l'opportunità sarebbe quella della specializzazione su determinate prestazioni Rispetto la degenza questo può provocare dimissioni precoci ma l'opportunità può essere quella di dimissioni precoci non dovute ad un risparmio ma per una maggiore efficienza Quasi mercato Le Asl vengono finanziate a quota capitaria, mentre le aziende ospedaliere(aosp) vengono finanziate a prestazione ma il prezzo delle tariffe viene stabilito dalla Regione
si guadagna questo perché i fondi e quindi i ricavi dipendono dal numero di persone residenti in quell'area e non dal numero di prestazioni ma il dg deve sempre garantire i lea. Ci sono una serie di servizi che il direttore generale non è tenuto a garantire, una volta raggiunti i LEA può tranquillamente fermarsi, molte aziende sanitarie sono in grado di raggiungere l'equilibrio economico ma l'Azienda Sanitaria segue i bisogni quindi non deve guardare solamente l'equilibrio economico. Aziendalizzazione e manageralizzazione, tutto parte dalla 502/ Il termine manager non ha una traduzione in italiano per tradurlo bisogna utilizzare diversi termini. Nasce nei paesi anglosassoni In America libri sul manager non hanno un approccio scientifico sull' economia aziendale come avviene in Europa man un approccio sociale, solo più di recente si tende a fare una revisione della letteratura, ad usare delle teorie più accurate Fare attività e funzioni manageriali vuol dire fare attività di pianificazione organizzazione e controllo che sono attività necessarie a coordinare le risorse per raggiungere obiettivi In qualsiasi attività economica è necessario fare attività di pianificazione organizzazione e controllo. Ogni azienda ha una sua organizzazione, poi ognuna utilizza degli strumenti diversi anche in base alla grandezza e alla complessità La necessità di organizzare, cioè distribuire le deleghe di autorità e responsabilità, nasce nel momento in cui ci sono complessità differenti che richiedono differenti competenze oppure quando le attività sono molte. Pianificare= identificare gli obiettivi strategici e operativi da seguire. Un'organizzazione senza pianificazione entra in confusione, significa avere una strada di riferimento dove il piano poi può anche essere cambiato. Questa delega deve però seguire un'organizzazione in modo che ciascuno operi per portare l'organizzazione verso gli obiettivi pianificati. Poi c'è la funzione di controllo che è naturale sia a titolo conoscitivo che ispettivo, anche se nel pubblico questa attività non è molto utilizzata Con le riforme non sono state introdotte le funzioni manageriali, perché queste ci sono sempre state, ma la volontà delle riforme è quella di fornire strumenti che permettano di organizzare con maggiore qualità, e quindi avere un ruolo positivo dentro l'organizzazione. I queste funzioni erano solo formali si concentravano molto solo sulla compilazione dei documenti del bilancio. Spesso si confonde il management con l'azienda privata e si pensa che applicare attività manageriale sia rendere quello che pubblico alle stesse condizioni di quello che fa il privato, invece l'obiettivo semmai è quello di utilizzare gli strumenti del privato con una chiave di lettura diversa cioè quella del settore pubblico. Quindi non si tratta di introduzione, ma queste riforme vogliono una ristrutturazione delle funzioni manageriali (pianificazione organizzazione e controllo) Lo Stato per far ragionare in modo diverso le aziende pubbliche introduce per legge gli strumenti tipici di queste funzioni. Così per legge le aziende pubbliche devono iniziare a stare un piano strategico in modo che le aziende iniziano a ragionare sulle logiche che sono dietro a quello strumento. Attualmente il problema è rappresentato dalla dicotomia che si crea tra la compilazione dello strumento formale e la reale gestione delle funzioni, tutti si concentrano sullo strumento a scapito del processo. Lo strumento è necessario perché la complessità e la molteplicità delle variabili richiede la formalizzazione del processo che non puoi fare intuitivamente.
Quindi lo strumento è un mezzo e non un fine, ma nelle aziende pubbliche è stato inteso come un fine, però cosi lo si compila in maniera staccata rispetto i ragionamenti della pianificazione. Più sono grandi e complesse le organizzazioni, maggiore è la necessità di strumenti per la loro gestione dove lo strumento facilita, ma non si sostituisce alla funzione, rappresenta l'ultimo passo, la formalizzazione il percorso da seguire. La compilazione dei report degli strumenti non è quello dell'adempimento perché richiesto dalle istituzioni ma rappresenta l'ultimo passo dopo un adeguato ragionamento sul percorso che si vuole seguire. Anche rispetto al bilancio c'è una grande differenza tra conto economico dove si ragiona in termini di costi-ricavi e conto finanziario dove si ragiona in termini di entrate-uscire. Il ragionamento rispetto al conto finanziario riguardava soltanto valutare se c'erano le risorse monetarie per affrontare una spesa senza valutare l'utilità nella pratica Mentre ragionare in termini di conto economico significa andare a valutare se quella spesa che rappresenta un peso economico per l'azienda sarà opportunamente impiegata nella pratica, dov'è l'obiettivo non è il pareggio finanziario. Agli inizi del 900 prende piede l'approccio scientifico al management con Taylor Ford e nello stesso periodo con Wilson. Wilson elabora questo approccio che definisce scientifico applicandolo alle pubbliche amministrazioni. Secondo Wilson quello che si fa in una amministrazione pubblica è uguale a quello che si applica in un'azienda privata cioè che lavora sul libero mercato. Per lui l'amministrazione rappresenta la struttura tecnica cioè l'insieme dei dirigenti. Secondo questa teoria le finalità della politica e dell'amministrazione seguono finalità diverse, il core è rappresentato dalla loro separazione, dove la politica deve dettare i fini e l'amministrazione deve raggiungere questi fini più efficacemente possibile. Il suo obiettivo è quello di rendere queste aziende il meno lontano possibile dagli affari quindi renderle il più possibile simili alle aziende che operano sul mercato. Attraverso questo tipo di approccio vuole migliorare le capacità degli impiegati. Wilson ragiona rispetto ad una completa separazione tra politica e amministrazione perché la politica aveva le mani in pasta ovunque e i dirigenti dell'amministrazione erano incompetenti e nominati con logica clientelare. Agli inizi del 900 le aziende private per migliorare le loro capacità di vendita lavoravano su una maggiore efficienza perché c'era più domanda che offerta. Questa logica è trasferibile nelle aziende pubbliche dove anche loro per essere più competitive devono migliorare la propria efficienza, cioè migliorare l'utilizzo delle loro risorse. Il manager pubblico doveva ispirarsi a principi certi non influenzabili dal politico, altrimenti la separazione non esisteva Il processo manageriale riguardava solo l'implementazione delle scelte politiche e la variabile strategica è rappresentata da maggiore efficienza Il principio di Taylor era quello della specializzazione, cioè parcellizzare il lavoro, si ottiene nel modello burocratico maggiore efficienza perché le persone hanno una specializzazione di tipo verticale e maggiore efficacia. Questo però se consideriamo l'organizzazione tendenzialmente chiusa cioè senza impermeabilità dal mondo esterno. La burocrazia non è che funziona sempre, ci sono degli ambiti in cui funziona bene ed è il miglior metodo organizzativo, esempio quando l'amministrazione si pone come terzo imparziale rispetto al comportamento del singolo(ufficio passaporti), ma nel caso in cui i bisogni sono diversi o cambiano, come ad esempio in sanità, la burocrazia rischia di andare in crisi. In questo caso per modificare l'organizzazione c'è la necessità di modificare le norme e i tempi si allungano.
Prevenzione in una logica stretta dal punto di vista imprenditoriale. Questo tipo di teorizzazione si occupa del funzionamento delle singole amministrazioni pubbliche. Si inizia ad apprezzare un funzionamento che riguarda un'ottica più complessiva, si creano nuove tendenze come la salvaguardia dell ambiente, l internazionalizzazione, sviluppo della tecnologia. In quest'ottica il new public management risulta essere limitativo nello sviluppo delle pubbliche amministrazioni. Governance: disciplina che studia i sistemi dove si ha una distribuzione equilibrata dei poteri all'interno degli organi aziendali. Public governance: struttura che assume un sistema politico e sociale a seguito degli interventi da parte di diversi attori presenti al suo interno, dove nessun attore svolge un ruolo primario. La new public management pone al centro la singola amministrazione mentre nel Public governance nessuna pubblica amministrazione assume un ruolo primario. L'idea è che le pubbliche amministrazioni non posso fare tutto da sola ma abbia bisogno di un'altra serie attori per portare avanti il proprio progetto. Secondo il Public governance la capacità delle amministrazioni pubbliche non è solo quella di fare le cose ma è la capacità di gestire le risorse per raggiungere l'obiettivo. L'autonomia di cui si parla non è un autonomia illimitata non è una anarchia. È una condizione definita dal disegno organizzativo però nell'ambito di questa area, hai le tue responsabilità e ti permettono di fissare gli obiettivi e coordinare le risorse che hai a disposizione. Non confondiamo l'autonomia con la possibilità del dirigente di fare tutto quello che desidera. Questa attività di coordinare le risorse per raggiungere gli obiettivi, questi obiettivi devono essere coerenti con gli obiettivi dell'organizzazione. Quanto più l'attività svolta da questa organizzazione ha carattere professionale, maggiore è il rischio che gli obiettivi dei singoli siano disallineati con gli obiettivi dell'organizzazione. A maggior ragione nelle pubbliche amministrazioni. Perché nelle aziende private tutti i singoli lavorano per raggiungere un unico obiettivo, cioè uno specifico prodotto o servizio. Mentre ad esempio nelle aziende sanitarie ogni dipartimento ha degli obiettivi che non si collegano con quelli di altri dipartimenti, quindi c'è la necessità di individuare che tutti i dipartimenti debbano essere coordinati verso un obiettivo comune che non può essere correlato ad carattere monetario perché ha poco significato rispetto l'andamento di quello organizzazione. I diversi professionisti all'interno delle aziende pubbliche e sanitarie hanno sempre svolto regolarmente e continueranno a svolgere attività manageriali ma dopo la riforma con una maggiore consapevolezza (in maniera più strutturata) grazie agli strumenti che sono stati inseriti. Il fatto di svolgere attività manageriale è indipendente, è trasversale a qualunque attività specialistica, dal momento in cui sei in questa posizione devi essere in grado di coordinare risorse umane e finanziarie per raggiungere degli obiettivi. La pubblica amministrazione si fonda su un sistema di norme che regolano il funzionamento, la pubblica amministrazione gestisce i bisogni pubblici e quindi c'è bisogno di qualcosa che attesti il raggiungimento di obiettivi alla collettività. C'è bisogno di norme che permettano di attestare la persona responsabile di un
determinato obiettivo e permettere di valutare se questo obiettivo è stato raggiunto e nei modi con cui la norma lo richiede. L'efficacia dell'attività manageriale non è direttamente correlata alla norma in sé per sé, ma dipende da come questa viene applicata e le scelte che deve fare il dirigente rispetto l'organizzazione non possono essere scritte all'interno della norma. Il management non porta tagli monetari, questo avviene prima dell'attività del management, la quale consente di allocare le risorse in maniera più appropriata. Per far funzionare bene una azienda non devi solo avere le risorse umane monetarie necessarie, ma devi creare le condizioni per far lavorare al meglio gli operatori e far funzionare al meglio il processo di produzione punto a produzione. Per organizzare le attività di un'azienda c'è bisogno di sistemi informativi che producano informazioni attendibili e di persone che riescano ad utilizzare le risorse al meglio. Una migliore allocazione delle risorse potrebbe portare a dei migliori risultati di efficienza senza tagliare. L'attività manageriale si concretizza con l'assunzione di responsabilità organizzative e gestionali, basate su informazioni(sistema informativo), conoscenze, esperienze e valori per far funzionare al meglio la struttura di riferimento. Nella realtà odierna non è possibile più andare avanti solo con il proprio intuito e la propria esperienza, ma c'è bisogno di un sistema informativo che mette tutti in condizione di avere un set di informazioni che ti consente di prendere decisioni. Poi sicuramente le stesse informazioni date a differenti manager producono decisioni diverse. Il sistema informativo permette di raccogliere i dati in modo da valutare se è avvenuto un miglioramento organizzativo e per fare questo c'è bisogno di dati che lo certifichi. Il decreto 229/99 Bindi prevedeva la divisione tra l'attività del medico direttore e l'attività del manager direttore di unità organizzative. La questione che si pone è rappresentata dal individuare la figura che deve gestire l'organizzazione di unità operative o la direzione generale di un'azienda sanitaria. La scelta può essere di un medico-manager, un medico con supporto di un manager oppure gestita da un manager non medico. Può valere il ragionamento che tanto più sei vicinio alla attività tecnica tanto più la devi conoscere, mentre tanto più ti allontani, la tua connotazione specialistica può essere distante da quello che fai, es DG di ospedale. Il modello manageriale che è stato adottato dalle aziende sanitarie fino ad oggi è il modello di Robert Anthony, modello chiamato management control. Poi bisogna valutare la diffusione del modello e la reale implementazione perché spesso nelle aziende pubbliche viene introdotto modello che poi se non è ben recepito da tutta l'organizzazione non può essere utilizzato. Il modello management control è costituito da tre parti:
- pianificazione strategica. Uno dei padri si chiamava Andrews, con la pianificazione strategica determiniamo le linee di sviluppo future dell'azienda individuando obiettivi strategici, le strategie e tutto viene formalizzato in un piano strategico.
- controllo direzionale. Chiamato management control, viene mosso dalla pianificazione strategica, ma Anthony dice che è il processo attraverso il quale i dirigenti si assicurano le risorse che poi verranno allocate ed utilizzate nel modo più efficiente possibile per il raggiungimento dei fini nell'organizzazione.
Questo perché l'idea era quella che la strategia rimane ferma senza modificarsi per un tot di anni, bisogna scegliere una strategia che non ci tradisca sulla base delle analisi fatte in precedenza. E l'analisi dell'ambiente esterno necessità di un'analisi molto attenta. Il tentativo è quello di modellizzare la precessione strategica in modo che si raggiunga sempre quella più razionale. Nel modello di Anthony c'è una distinzione tra chi pensa la strategia e chi la mette in pratica. Poi Mitzberg afferma che l'ambiente esterno è così complicato che non è più controllabile, non è più possibile tenere conto di tutte le variabili che lo influenzano, quindi è difficile teorizzare e le scelte pianificate diventerebbero subito inutili. Mitzberg critica la separazione tra i due momenti in cui si pensa e si mette in pratica la strategia. Perché si parte con un'idea ma poi durante la messa in pratica, è possibile che la strategia cambi, non bisogna pensare che la strategia rimanga la stessa nel corso degli anni per cui era pensata, bisogna essere pronti a modificarla. Se la strategia non prevede la possibilità di modificarsi nel tempo si possono determinare solo due strade, o ti adegui al piano e non segui l'ambiente esterno oppure ti adatti all'ambiente esterno e perdi le direttive del piano, s'intende per la seconda quindi i piani diventano solo attività formali. Invece la strategia realizzata dovrà essere l'incrocio tra la strategia deliberata cioè ideata e la strategia emergente. In questo momento ci si rende conto che l'ambiente esterno non è possibile analizzarlo in maniera così netta e attendibile, così di nuovo il focus si riporta sull' analisi dell'ambiente interno, investire sull ambiente interno per la pianificazione strategica. Ma non come prima, adesso si va ad analizzare l'interno come la capacità di cambiare le proprie azioni, ma non nel senso che tutte le mattine si va a risolvere il nuovo problema che si è creato(soluzione delle emergenze) ma cambiamenti che hanno rilevanza sull'andamento dell'azienda. Nel settore pubblico servirebbe un approccio strategico perché le variabili sono molto numerose, e andrebbero analizzate, le condizioni esterne sono abbastanza incerte e le risorse sono molto limitate. MISSION Rappresenta la ragion d'essere di un'organizzazione cioè perché esiste, il suo scopo, ciò che la contraddistingue da tutte le altre. Chi siamo? cosa vogliamo fare? Perché lo facciamo? Dalla mission derivano i fattori critici di successo, gli obiettivi strategici e quindi la strategia. In un'azienda privata, le funzioni in cui è divisa l'attivita', lavorano tutte in maniera coordinata per ottenere lo stesso risultato complessivo, mentre in un'amministrazione pubblica e in particolare in un'azienda sanitaria le diverse unità organizzative(modello dipartimentale), possono declinare la mission aziendale in diverse mission dipartimentali. La vision rappresenta una declinazione della missione, definisce i traguardi a lungo termine. Cosa vogliamo costruire insieme? L'analisi esterna permette di conoscere dove siamo e dove ci muoviamo, di avere
un'idea di come saranno gli sviluppi dell'ambiente di riferimento, permette di valutare le possibili minacce e opportunità dell'azienda. Matrice SWOT Fare analisi interna significa andare a vedere quali sono le componenti principali del patrimonio dell'azienda sanitaria ed è costituito da parti tangibili e intangibili. L'ultima parte di budget che chiude il percorso è il budget patrimoniale, è fondamentale per la pianificazione perché permette di individuare le tue potenzialità, in modo da comprendere quello che puoi fare e non fare. Il modello più utilizzato nelle aziende sanitarie è il modello di Anthony che prende le mosse dalla strategia. Ma il modello di Anthony è entrato in crisi perché le aziende sanitarie operano in un ambiente molto mutevole e questo approccio irrigidire le organizzazioni. In più il modello di Anthony è basato molto sull'aspetto economico finanziario, sì incentrata sulle decisioni a breve termine mentre per queste organizzazioni c'è la necessità di una pianificazione a lungo termine che potesse cambiare al cambiamento dell'ambiente. È un modello che funziona con i meccanismi della gerarchia e con sistemi di ricompensa esterni. La focalizzazione è sul raggiungimento dei risultati e non sul modo in cui si raggiungono, quindi non è possibile sapere le relazioni di causa-effetto, ma si va a misurare solo l'effetto finale cioè il costo, la spesa, il ricavo e il risultato. I punti di forza di questo approccio sono il fatto di essere pragmatico, è facilmente misurabile l'attività dell'impresa perché viene misurata solo dal punto di vista economico. Un punto di debolezza è rappresentato dal fatto che se la pianificazione strategica non è ben fatta mette in crisi anche il sistema di controllo di gestione. C'è una rigida separazione gerarchica tra chi pensa e chi fa, mentre per Mitzberg pensiero ed azione sono due attività che avvengono contemporaneamente. Il progettista conosce gli input e gli output del sistema ma non le relazioni di causa- effetto, si basa su informazioni prevalentemente di tipo monetario. La riforma sanitaria della 502/92 viene fuori perché ci si rende conto che non è possibile controllare la spesa, non perché sia alta, così vengono introdotte le logiche e gli strumenti del management. Il modello di Anthony era incentrato proprio sull'aspetto economico finanziario e in più era un modello molto schematico e semplice, per questo ha avuto molto successo. Questo modello però già stava andando in crisi nel settore privato, in più non è coerente con il settore pubblico e Sanitario. La fretta di introdurre uno strumento che permettesse di controllare la spesa ha determinato l'introduzione di modelli non coerenti, come quello di Antony. Non si può dire che questa riforma è inadatta, ma forse il modello utilizzato non è adatto, perché se stressi molto l'aspetto economico finanziario puoi ottenere dei comportamenti difesa che portano a distorsioni operative. Norman parla di personality intensitive e dice che chi eroga servizio è fondamentale per l'erogazione tecnica del servizio ma è ancora più fondamentale perché l'operatore percepisce anche quali possono essere i bisogni del destinatario, può avere una visione anche dal punto di vista strategico rispetto l'evoluzione del servizio. Il modello Mintzberg presuppone che l'organizzazione abbia una mentalità strategica diffusa, cioè ogni operatore periferico, come ad esempio il direttore di U.O., deve avere
