Scarica management e controllo delle aziende sanitarie e più Appunti in PDF di Economia Sanitaria solo su Docsity!
Management e controllo delle aziende sanitarie
Prof Lazzini Simone
- 1 Lezione 25/02/19 Sommario
- 2 Lezione 1/03/19
- 3 Lezione 4/3/2019
- 4 Lezione 8/03/2019
- 5 LEZIONE 11/03/2019
- 6 Lezione 15/03/2019
- 7 Lezione 25/03/2019
- 8 Lezione 29/03/2019
- 9 Lezione 2/04/2019
- 10 Lezione 12/04
- 11 Lezione 15/04
- 11 Lezione 15/04 CONTINUAZIONE
- 12 Lezione 30/04
- 13 Lezione 02/05/2019
- 14 Lezione 6/05
- 15 Lezione 10/05
- 16 Lezione 13/05/2019
- 17 lezione 17/5/2017
1 Lezione 25/02/
INFORMAZIONI GENERALI
Modalità di esame: 2 compitini Discorso sbobinature: Gli studenti possono registrare, ma si deve tenere conto del fatto che nel discorso parlato si perdono delle parole o vengono riportate delle battute magari sarcastiche che passando queste sbobinature da mano in mano vengono fuorviate, quindi attenzione a non dare troppa attendibilità alle sbobinature che circolano. Libri: venerdì verrà dato il riferimento di tutti i libri che verranno utilizzati come riferimento, ovviamente la frequenza autorizza ad avvalersi di tutto il materiale che viene prodotto in aula, specialmente in quanto molti degli argomenti trattati dal libro non sono aggiornati. Per ovviare a tale problema verranno pubblicate alcune dispense sul sito più due libri da abbinare nello studio: sarà il docente stesso ad indicare quando un argomento trattato non è presente sul libro e quindi si dovranno utilizzare solo gli appunti, in altri casi verrà indicato di andare a guardare il libro (ad esempio parlando di HTA, ci sono delle tabelle che non si devono imparare a memoria, a lezione verranno commentate brevemente, ma per capire bisogna studiarle dal libro). Metodo di studio: Il materiale di studio è costituito da lucidi delle lezioni, appunti e libro. Tutte le domande presuppongono un ragionamento, non verrà mai chiesto un singolo articolo di legge, ma verrà formulata la domanda in maniera da far ragionare alla luce di quello che si è ragionato insieme, sono tutte domande che vanno a valutare il ragionamento più che lo studio pedissequo: Bisogna qualificare la risposta. Qualche giorno prima verrà mostrato anche il compito degli anni passati così da avere la percezione del tipo di domande che ci sono all’esame. Argomenti del Corso: Nella prima parte verrà fatta la cd. “parte istituzionale” cioè si vede come funziona il sistema sanitario (chi sono gli attori del sistema sanitario, come si è evoluta la sanità e come si sono affermati i prodromi economico-aziendali nella sua gestione (massimo 10 ore). Secondo macro-argomento è il bilancio, andando a vedere quelle che sono le peculiarità del bilancio della sanità ovvero che tipo di voci hanno. Le domande non prevedono la redazione di bilanci, né di scritture o quanto meno la redazione di mastrini, malgrado questo è data per scontata la conoscenza di un bilancio (almeno sapere che il conto economico civilistico è redatto in forma scalare ed ha 5 voci). Si andrà a vedere, ad esempio, perché nel conto economico delle aziende sanitarie c’è l’area straordinaria e questa non è più presente nel bilancio civilistico. Terza parte: Tecniche di controllo: presuppone conoscenze di argomenti quali il budget, reporting, valutazione della performance et. ecc. Alcuni argomenti, come ad esempio i forecasting, verranno ripresi. Se nel mix dell’aula ci sono poche persone che hanno dato programmazione e controllo alla triennale si può pensare di fare una lezione molto riassuntiva di tutti gli argomenti che mancano (pianificazione, programmazione, strumenti utilizzati e come si costruiscono). In questa terza parte si ha il maggior contributo degli esterni, due cultori della materia: un esperto di accreditamento e qualità che farà una serie di seminari su questo ambito ed il secondo che è l’attuale direttore generale dell’ASL nord-ovest che verrà a spiegare la creazione dei report (dati i numeri non è possibile andare presso l’asl a vedere come si crea un report sulla base dei databases che ci sono). Ultimo argomento : Health Technology Assessment, cioè tutte le tecniche di valutazione per tener conto dell’impatto dell’innovazione in sanità. La sanità è uno dei settori più caratterizzato dall’innovazione, perché ovviamente l’innovazione cambia radicalmente il modo di concepire lo stesso processo, si pensi ad esempio che è stata trovata la cura per l’epatite C che prima portava alla morte ed ora invece con una pasticca si guarisce, solo che la pasticca costa 18.000 euro, questo fa sì che ci siano dei meccanismi per valutare l’impatto di queste cose.
2 Lezione 1/03/
Partiamo da questa raffigurazione: Aspettativa di vita nel 1960 : è l’approssimatore più importante della qualità e del livello di salute di una popolazione. È leggermente sceso: chi nasce oggi in Italia ha speranza di vita media di 82 anni circa. Negli anni 60 la persona sta tanto bene (aspettativa di vita) quanto il colore verde del grafico è più intenso. negli anni 60 la persona sta bene quando il colore verde è più intenso Questa è la situazione 40 anni dopo, nel 2000: La domanda sorge spontanea: “cosa notate?”
- Si nota subito che il verde intenso coincide con i Paesi in cui c’è maggior benessere economico- sociale, cioè tutti i paesi industrializzati → il messaggio è che a un BENESSERE SOCIALE MAGGIORE, CORRISPONDE UNA ASPETTATIVA DI VITA MAGGIORE. → C’è una fortissima correlazione tra il bene salute che dobbiamo tutelare (e quindi i sistemi sanitari) e le disponibilità economiche che ha un Paese. Questo ci fa capire che se le risorse fossero illimitate, non avremmo nessun problema nell’individuare i livelli di salute più elevati. In realtà tutti i Paesi hanno il problema di economia sanitaria : allocare nel modo migliore possibile le risorse affinché vi sia il più alto grado di tutela della salute. LA SANITÀ È CORRELATA ALLA DISPONIBILITÀ DI RISORSE CHE DEVONO ESSERE GESTITE Di fronte al medesimo obiettivo, i paesi hanno dato risposte molto diversificate, ottenendo modelli molto diversi. Percorreremo un ragionamento per avere qualche quadro indicativo della grandezza di ciò di cui stiamo parlando. Intanto, un po’ di definizioni: Def. “ Aziendalizzazione ”: introduzione, in tali contesti, del finalismo aziendale – equilibrio economico a valere nel tempo – e non già circoscrivere tale fenomeno all’implementazione, spesso di mera presenza, di strumenti e tecniche in uso nelle imprese private.”
L’aziendalizzazione ha permeato tutti gli aspetti della P.A, iniziando con la legge n°142 del 1990 per gli enti locali. Siamo in un’ottica in cui essa ha introdotto dei criteri aziendali, i quali non sono omogenei ovunque.
- di cosa stiamo parlando? Questo è un corso di matrice economico-aziendale, dobbiamo capire quindi cosa si intende per azienda sanitaria → il nostro è un modello quello Giannessiano, che presuppone che l’azienda persegua un unico fine, cioè quello di raggiungere l’equilibrio economico a valere nel tempo → per noi l’aspetto discriminante è quando si afferma il sistema aziendale. Noi studiamo le aziende che operano in ambito sanitario e le caratteristiche manageriali di controllo che in esse vengono a porsi in essere. L’idea sostanziale del corso è: assodato che tutti i sistemi sanitari di tutti i Paesi hanno un problema economico di risorse da destinare alla sanità;
- la nostra prospettiva di studio (il sistema sanitario può essere analizzato sotto molteplici prospettive) è quella aziendale → come funzionano e come vengono gestite le aziende sanitarie nei diversi Paesi (quali sono le variabili manageriali che abbiamo a disposizione);
- sappiamo che la maggior parte delle definizioni provengono da Professori che si sono occupati di sanità:
- Marinò è un Professore che attualmente insegna a Sassari (allievo di Anselmi) e ci dice cos’è la sanità → La sanità è un “sistema di servizi” destinato a soddisfare il bisogno di salute della collettività, che può essere sintetizzato nella “ libertà dalla malattia, dal dolore e dalla morte prematura, o altrimenti, come condizione di efficienza fisica e mentale;
- Anselmi ci dice che noi lo guardiamo dal punto di vista dello strumento aziendale; sia le attività produttive, sia quelle erogative possono essere ricondotte al comune denominatore della produzione di servizi ed esercitate, in quanto tali, mediante lo “strumento” aziendale (Anselmi, 1990 ‐ 1996)
- Borgonovi , Professore della Bocconi da poco andato in pensione, che come Anselmi è stato uno dei padri fondatori dell’economia aziendale pubblica, ci dice un’altra cosa molto importante: “ Studiare l’ospedale come azienda non significa affatto accoglierne od accettarne come preminente una finalità economica di perseguimento di un reddito (...) studiare l’ospedale come azienda significa affermare che il suo funzionamento è fortemente condizionato dalle modalità di organizzazione delle risorse “economiche”, cioè di quelle risorse che hanno un valore economico in quanto sono scarse” (Borgonovi, 1988) molti medici pensano che noi aziendalisti abbiamo rovinato la sanità, perché erroneamente pensano che il nostro intervento consista in un mero taglio dei costi; la logica aziendale è Per la scuola pisana l’azienda è un fenomeno unico dotato di: - un ordine di combinazione di forze esterne ed esterne, - un ordine di composizione, - un ordine sistemico.
→La differenza con il modello precedente è la libertà di accesso : mentre nel modello precedente la libertà di accesso si cerca di attribuirla a più persone possibile , l’accesso alle cure in questo modello è riservata a tutti coloro che partecipano alla contribuzione mediante il premio al fondo (utilizzato per effettuare i pagamenti) gestito dalla mutua. Es. io sono nella categoria dei metalmeccanici, ciascun metalmeccanico ha una sua busta paga dove compare “contributo alla sanità”, questo contributo alla sanità affluisce in un’unica gestione che è esercitata dalla mutua → quando il metalmeccanico accede alle prestazioni sanitarie, tira fuori il suo tesserino con il numero della mutua e l’ospedale emette “fattura” a favore della mutua. In questo caso è lo Stato a intervenire, però in molti paesi le mutue sono anche istituzioni private → possono essere enti di carattere privatistico (Francia, Germania, paese che l’ha inventato → modello Bismarkiano), ma a scopo non lucrativo. Nel momento in cui il cittadino non è nelle condizioni di procacciarsi reddito e sarebbe quindi precluso dall’accesso alla sanità (poiché non può contribuire al fondo mutualistico che finanzia la prestazione), interviene lo Stato stesso che paga in sua vece il premio alla mutua → mutua di compensazione per i soggetti che versano in condizioni di indigenza. La GESTIONE in questo caso è PUBBLICISTICA e non pubblica: c’è l’operatore pubblico, anche se le mutue sono gestite in forma privatistica, sono detenute da soggetti pubblici con ruolo egemone. PUBBLICISTICA: la mutua poteva essere anche un soggetto privato.
- Sistemi privatistici (US, SVIZZERA-SWISS): modelli puri, in cui non ci sia ingerenza pubblica, si può dire che non ci siano. Luoghi comuni: se pensiamo a un modello privatistico pensiamo agli USA → anche qui gli erogatori però sono in gran parte operatori pubblici (con certe caratteristiche). HEALTH CARE MANAGEMENT: corso che il Prof fa da 3 cfu dove ci sono molti studenti russi → in Russia è tutto privato, la sanità è quasi tutta privata, solo le prestazioni di bassissimo livello sono pubbliche (per coloro che non possono permettersi un’assicurazione). → Caratteristica dei sistemi privatistici: pensiamo che non ci sia un soggetto deputato a garantire a livello preventivo la tutela della salute → ogni cittadino è libero di trovare le forme di copertura che crede, anche nessuna. Le prestazioni sanitarie di cui noi ci avvaliamo nel corso della vita sono legate al nostro stato di salute e quindi è una “scommessa” sul nostro livello di salute. C’è chi potrebbe, invece che pagare le imposte, tenersi tutto il suo reddito e quando necessita di prestazioni sanitarie le paga. Nei sistemi privatistici non c’è un sistema pre-ordinato di tutela della salute, ogni cittadino accede a forme di copertura mediante i modelli assicurativi. Nel sistema mutualistico il premio è misurato tendenzialmente al livello del reddito (più reddito hai più contributi paghi → tant’è che si parlava di “mutue ricche” e “mutue povere”); Nei modelli privatistici, il premio non è funzione del reddito, ma è funzione del rischio individuale che hai alla salute. Più sei giovane, sano e meno sei soggetto, in astratto, al rischio di salute, l’assicurazione ti costa quindi meno. Più invecchi, più le malattie aumentano e quindi anche l’onerosità. Quando interviene lo Stato non interviene tout court , ma interviene per fasce: per esempio, nel sistema americano, tutti hanno diritto alla copertura quando arrivano al 65esimo anno di età, indipendentemente dal livello di reddito → interviene il SISTEMA MEDIC CARE : assicurazione sanitaria federale statunitense destinata a: persone che hanno compiuto 65 anni, persone di età inferiore a 65 anni portatori di alcune disabilità;Persone di qualsiasi età̀ affette da insufficienza renale permanente, che richiede la dialisi. Alcune fasce della popolazione (es. gli anziani) che sono tutelate dallo Stato per evitare che questi rischino di non ricevere alcuna assistenza sanitaria a causa dell’elevato costo dovuto agli acciacchi di vecchiaia. È l’impostazione che è privatistica: non c’è un intervento pre-ordinato per l’accessibilità al servizio, ciascuno è lasciato nella condizione di trovarsi la copertura che ritiene. Il sistema →→Americano non è privatistico puro ma è job-related → collegato al lavoro che fai, ci sono lavoratori che hanno piani di copertura assicurativi pagati dall’azienda come i fringe benefits ,
non pagano nulla o molto meno di altre persone. Il modello americano funziona così: se hai un certo tipo di lavoro ottieni anche questi benefici. Ognuno, a seconda del tipo di lavoro che ha, sceglie la copertura che ritiene. Una ragazza chiede a che titolo sono le PRESTAZIONI PEDIATRICHE. Il Prof. risponde che in Francia e Spagna sono considerate prestazioni di base; in Italia c’è stato un passaggio per cui le prestazioni pediatriche prima erano una branca specialistica, dove c’era un medico specialista pagato dal sistema sanitario, oppure potevi andare da un pediatra privato. Questo fino al 1992-
- Ora, invece, è considerata una prestazione di base: gli adulti vanno dal medico di medicina generale (che ha una funzione fiscale, gli fa da accesso al servizio); il pediatra, invece, è di libera scelta e dà una copertura ai bambini da 0 a 14 anni. Varia da regione a regione, ma tendenzialmente i pediatri sono pagati dalle ASL di riferimento, in relazione al numero di pazienti che hanno. Un bambino vale circa 3 pazienti adulti, questo perché la pediatria è considerata una branca specialistica e quindi il prezzo che paga il servizio sanitario è più alto di quello che paga per gli adulti. CLASSIFICHE (Paesi OECD): L’Europa fa uno studio su tutti i Paesi che appartengono all’OECD: Euro Health Consumer Index (EHCI). Questo studio ci dice qual è il valore percepito dagli utenti che usufruiscono dei servizi sanitari. Questo ci diche che, come percezione del servizio, Italia e Spagna sono tutto sommato a un buon livello ma più bassi degli altri. I Paesi che spiccano per la percezione del servizio sono uno di welfare state e uno mutualistico: la Danimarca e l’Olanda, la quale si è convertita circa dieci anni fa da welfare a mutualistico. La Danimarca è sempre stata di tipo mutualistico: i danesi pagano circa 60% di imposte (molto alte!) e bisogna tener presente che si tratta di popolazioni molto limitate, l’Olanda e la Danimarca, insieme, hanno una popolazione che, all’incirca, è pari a quella della Lombardia e un pezzetto di Veneto. Questa classificazione è in funzione di quanto questi Paesi spendono per la sanità.
se vediamo la media dei Paesi OECD siamo intorno alla media: 80% pubblico, 20% privato. L’Italia e la Spagna sono in quel range, l’Italia è leggermente più pubblico (è difficile mappare tutta la parte privata poiché una parte della spesa privata non viene intercettata, quindi potrebbe essere di più). Non esiste il pubblico totale, come non esiste il privato totale. Sono tutti sistemi ibridi, misti. Guardando all’andamento Spesa-Pil rispetto all’Europa → l’Italia è quasi sempre sotto la media dei Paesi UE. Quanto pesa la sanità? L’ultimo dato che qui viene riportato è il 2011, ma guarda caso non ci siamo mossi da lì. Il peso della sanità figura incrementato, non perché l’entità di risorse attribuite alla spesa sia aumentata, ma perché il PIL è sceso. È diminuito il denominatore quindi l’incidenza è aumentata. Oggi la sanità pubblica , in Italia, pesa 114 miliardi del PIL.
La spesa sanitaria è in funzione del numero di abitanti, lo vedremo meglio. Questo è il finanziamento pro-capite: ognuno di noi ha un valore per la sanità → Quota capitaria = entità di finanziamento pro-capite che ciascuna ASL ottiene in funzione del numero di cittadini a cui fornisce il servizio. Il Professore fa l’esempio della Liguria, che è la regione che ha più soldi, in termini sanitari, poiché sono i più “vecchi” d’Italia e quelli che si riproducono meno, la quota capitaria, infatti, ammonta a circa 1850€/anno per ogni cittadino. I pugliesi, invece, sono i più giovani, in media, d’Italia, quindi ottengono meno finanziamenti per la sanità. Ci sono studi che dimostrano, che in realtà, la maggiore spesa sanitaria sia nei 5 anni precedenti alla morte… quindi non è strettamente legato all’età! In Italia, le ASL ricevono in media è 1733€/anno a persona per cittadino. I più virtuosi sono Toscana, Emilia- Romagna e Lombardia, che ricevono 1723€. Se ai liguri venisse dato, anziché 1850, 1723 € un’ASL intera verrebbe cancellata. Questo tanto per capire cosa significa spostare di qualche euro a persona → se sposti 50€ a persona, a livello complessivo, significa spostare 400 mln €, che corrisponde al bilancio annuale di un’ASL. Abbiamo visto i modelli, le caratteristiche e quanto incide la sanità. A questo punto, dobbiamo andare a vedere, come incide la sanità a livello aziendale.
Solidaristico = deriva dal presupposto che il bene salute sia un problema collettivo. Essendo collettivo, lo Stato deve farsi carico della sua soddisfazione mediante sostentamento induttivo dei cittadini. L’idea di fondo è che il valore che percepiamo come cittadini per il fatto di avere potenzialmente un accesso alle cure, è maggiore del sacrificio che sosteniamo per alimentarlo→il valore sociale si persegue mediante una serie di messa a fattor comune di risorse; MODELLO INDIVIDUALISTICO presuppone che la tutela della salute sia un problema individuale: siccome ogni cittadino soddisfa una gamma di bisogni attraverso il procacciamento del reddito, non si vede il perché non debba procacciarsi anche il bene salute→sistema molto orientato sul lavoro: migliore è quest’ultimo, più si hanno maggiori benefit per le coperture sanitarie. come quello americano, la loro cultura individualistica → si riverbera in ogni ambito della società. Anche la spesa per l’educazione ha un costo molto diverso in Italia, rispetto agli USA. Per gli americani, quando una persona si impegna, ottiene un debito universitario, un buon lavoro… pensa: adesso che guadagno 500000$, perché devo pagare per quello che non ha studiato, non si è impegnato? Giusto o sbagliata che sia, è la loro visione, il modo di concepire la sanità: sulla base del lavoro che fai, di ciò che sei riuscito ad ottenere nella vita, avrai anche l’assistenza sanitaria. Non è un modello sanitario, è una diretta espressione della concezione del bisogno pubblico. Per noi i bisogni pubblici sono più importanti, quindi accettiamo implicitamente di contribuire al loro bisogno. In realtà, negli USA, molti hanno provato a cambiare il sistema sanitario americano, da Obama a Clinton, a renderlo ancora più pubblico e a dare copertura: in USA 1 cittadino su 5 è privo di copertura sanitaria perché non se la può permettere. Da noi avere 30000€ di reddito è accettabile, negli USA avere 27000$ è ai margini della povertà poiché non avendo servizi pubblici, o molto pochi, i soldi sono destinati a costi che noi non abbiamo. È un PROBLEMA DI IMPOSTAZIONE. In Italia, nel momento in cui abbiamo proposto di configurare un sistema di risposta a un bisogno pubblico (idea politica), c’è stata un’accettabilità sociale che l’ha avvalorata. In America, l’opportunità politica c’è stata: molti politici hanno cercato di ampliare il modello privatistico, dando maggior copertura pubblica, ma è mancata sempre l’accettabilità sociale di questa proposta politica. Esistono contemporaneamente idee politiche e accettabilità sociali. Alcuni bisogni assumono l’aggettivo “pubblico” → alcuni di essi vengono percepiti e accettati socialmente come così rilevanti da essere meritori di avere l’aggettivo di “pubblico” → presuppone che questo bisogno sia proprio di una collettività che debba finanziarlo. Se quel bisogno diventa pubblico noi allestiamo un servizio per soddisfarlo. Creiamo un soggetto a cui affidare la titolarità della funzione pubblica = potere e responsabilità di predisporre interventi volti al soddisfacimento di un bisogno pubblico. Il sistema sanitario ha visto molteplici titolarità: prima erano gli enti locali, poi è diventato lo Stato, ora sono le regioni. Inoltre, la titolarità può essere congiunta o disgiunta rispetto all’esercizio della funzione, che è la parte operativa, quella che si chiama competenza amministrativa o esercizio della funzione che riguarda la materiale erogazione del servizio : ci sono settori della pubblica amministrazione dove titolarità ed esercizio della funzione sono riunite in un unico soggetto (es. INPS in materia di pensioni: questo ente ha la titolarità della previdenza sociale e al contempo è anche l’erogatore delle pensioni); viceversa gli EELL → il rapporto tra funzioni e competenza è separato: gli enti hanno la titolarità della funzione (Stato, regione), ma non erogano le prestazioni, che sono invece erogate dalle aziende sanitarie o ospedaliere (soggetto diverso che eroga la prestazione). Nel nostro sistema ci sono 3 elementi distinti : l’emerge di un bisogno pubblico, a cui noi attribuiamo la necessità di effettuare un servizio che presuppone la titolarità, un responsabile del servizio e, al contempo, un soggetto erogatore. Emergere di un bisogno pubblico → servizio → titolarità servizio → responsabile e soggetto erogatore. Se pensiamo agli EELL: il Comune, ad esempio, è responsabile della pulizia delle strade, ma non è il Comune che effettua la pulizia, si avvarrà di società private o a partecipazione pubblica con questa funzione. La titolarità del servizio è separata dalla sua materiale erogazione.
3 Lezione 4/3/
RIEPILOGO: L’altra volta abbiamo visto l’economia sanitaria come studio dell’economia aziendale applicata all’ambito sanitario per capire come vengono configurati e determinati i vari sistemi sanitari. Esistono diverse risposte che i vari paesi hanno dato per rispondere all’esigenza comune della tutela della salute, con tre modelli. Oltre al fatto che è una categorizzazione che risponde all’esigenza molto sintetica abbiamo visto che in realtà come non esistono sistemi pubblici tout court , non esistono neanche sistemi privati tout court e di conseguenza c’è sempre una commistione tra di questi, c’è sempre una parte pubblica e una privata. Ci sono due modi di concepire la sanità, uno connettivista o solidalista (tipico del welfare state) con l’idea di fondo che non ci debba essere correlazione tra il soggetto che paga e quello che usufruisce (posso usufruire della tutela sanitaria a prescindere dal fatto di aver contribuito ad essa), i modelli individualistici dove è giusto che ognuno goda della tutela della salute che può permettersi. L’aspetto che ci interessa è: quando è che effettivamente si fa una scelta rispetto ad un’altra? Si deve tenere separati tre elementi fondamentali ovvero il bisogno pubblico a cui il sistema deve rispondere, la funzione pubblica (il soggetto che deve apportare il servizio) e la competenza amministrativa (il soggetto che deve erogare le prestazioni). EVOLUZIONE NEL TEMPO DELLA SANITA’ ITALIANA Bisogna capire come si è evoluta nel tempo la sanità italiana ; ciò che abbiamo oggi è frutto di una serie di decisioni e si studierà almeno 2/3 sistemi in modo dettagliato. Per arrivare a quello che sono oggi dobbiamo seguire un percorso logico che ce li farà comprendere. Il percorso è sintetico: L’ASSISTENZA SANITARIA FINO ALLA FINE DEGLI ANNI ‘ Quando parliamo di Sistema Sanitario Nazionale c’è già un’idea errata; un SSN è già una scelta perché quando c’è già un sistema significa che qualcuno lo ha già preordinato (nel sistema statunitense non c’è un configuratore del sistema, ci sono soggetti che hanno alcuni bisogni e soggetti che ne rispondono, ma non c’è un sistema preordinato che ne determina il funzionamento). Parlare di servizio pubblico vuol dire avere un sistema preordinato e coordinato di attori in cui ciascuno di essi ha una funzione in qualcosa di predeterminato e preconcepito. Il sistema prima della legge fondamentale del 1968 non operava come sistema; vedeva ogni comunità locale operare a suo modo. L’unica legge di riferimento risaliva al 1870 e regolava quelle che all’epoca si chiamavano Opere Pie, istituzioni che erogavano prestazioni di carattere sanitario ai non abbienti (molti ospedali di oggi nascevano da queste). Erano legate a istituzioni religiose o in altri casi erano costituiti da persone con grandi patrimoni che per opera filantropica costruivano degli ospedali (ad esempio l’Ospedale Galliera di Genova costituito da una duchessa). Queste istituzioni funzionavano come volevano dandosi delle regole e criteri, ciascuna con i suoi meccanismi individuava i beneficiari della loro attività (nell’esempio sopra venivano accolti i cittadini liguri e i sardi) visto che erano associazioni privatistiche e non c’era un criterio generale (a Pisa c’era lo Spedale).
In molti Paesi, tra i quali l’Italia, l’intervento pubblico nel settore sanitario, è stato tradizionalmente considerato un elemento fondamentale ed irrinunciabile, tale da caratterizzare l’essenza stessa del ruolo sociale dello Stato. La scelta, pertanto, di affidare la tutela della salute allo Stato richiede la definizione delle logiche d’azione e delle modalità operative su cui imperniare i meccanismi di finanziamento dell’intero sistema sanitario. La Legge 833/78 , istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, enfatizzava il ruolo centrale rivestito dall’operatore pubblico, che sostanzialmente era l’unico gestore della salute pubblica. Le finalità, che il legislatore si proponeva mediante l’articolato congegno programmatorio e finanziario che caratterizzava la Riforma, erano di garantire il coordinamento e l’omogeneità della politica sanitaria associata ad un controllo della spesa pubblica.
- Nel 1978 con la legge 833 fondamentale si decide di costituire un Sistema Sanitario , viene dato un assetto istituzionale individuando degli attori a cui viene attribuita la titolarità ed altri a cui viene attribuito l’esercizio della funzione, non lasciando iniziative locali o enti intermedi ma ci sono gli attori del sistema. Le mutue vengono abrogate e ci sono 3 soggetti fondamentali che sono gli attori del sistema; L’assetto istituzionale prevedeva la sovrapposizione di diversi centri autonomi di decisione : : - lo Stato , che nell’esercizio delle proprie funzioni di indirizzo generale e di coordinamento delle attività amministrative delle Regioni in ambito sanitario, era responsabile della programmazione nazionale e della fissazione dei livelli di prestazione da garantire a tutti i cittadini. Gli apparati di cui lo Stato si avvaleva erano rappresentati dal: - Ministero della Sanità : che aveva il compito garantire la tutela della salute pubblica attraverso le proprie strutture centrali (Direzione generale degli ospedali, amministrazione e personale, servizi di medicina generale, servizi di igiene pubblica, farmaceutici e veterinari) e periferiche come gli Uffici sanitari. - Consiglio Sanitario nazionale (CSN): era un organo consultivo, composto da 40 membri nominati da diversi Ministeri e dalle Regioni, il cui parere doveva essere richiesto per tutti i provvedimenti rilevanti di politica sanitaria. Esercitava funzioni di proposta e consulenza nei confronti del governo, ed aveva l’obbligo di redigere una relazione annuale sull’andamento e gli sviluppi del SSN. - Consiglio superiore di Sanità (CSS) - Istituto Superiore di Sanità (ISS) - Istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza del lavoro
- Lo stato , il titolare della funzione di tutela della salute, che aveva varie funzioni. Nel disegno doveva avere funzioni di indirizzo generale, di coordinamento della attività della regione ma soprattutto era il responsabile della programmazione nazionale e di fissazione dei livelli di prestazione da garantire a tutti i cittadini. Doveva individuare il fabbisogno sanitario dei propri cittadini e le prestazioni da erogare per soddisfare quei bisogni (tipico dei sistemi welfare). Lo stato ha delle risorse, individua di cosa hanno bisogno e individuo delle prestazioni che gli do, stabilendo cosa devono avere e cosa non devono avere. Bisogna però stabilire anche chi ci può rientrare, a quali condizioni e veniva deciso tutto al livello centrale. Nascendo dal sistema mutualistico si individua la necessità di un sistema omogeneo anche nelle prestazioni. Tutti i cittadini devono avere lo stesso livello di accesso alle prestazioni e tutte le prestazioni devono essere identiche. Il sistema è monolitico e unico.
Una volta che lo stato stabilisce il fabbisogno, ci deve però anche mettere i soldi per soddisfarlo (è come se dovessimo andare al ristorante e prenoto dicendo cosa do agli allievi. A quel punto abbiamo un determinato fabbisogno e il ristoratore dice che se vuoi dargli questo, mi devi dare quest’altro). Individuo un bisogno dei miei cittadini e sulla base di questo lo finanzio. Le Regioni godevano di competenze legislative in materia di assistenza sanitaria, in conformità di quanto espresso dal dettato normativo dello Stato. Ciascuna Regione, inoltre, forniva i modelli organizzativi relativi alla gestione del personale e predisponeva i supporti di natura contabile ed informativa necessari alla gestione delle Unità operative.
- Nelle regioni , una volta che ho stabilito quante sono le risorse, le faccio affluire alle regioni che non erano autonome, avevano compiti di adempimento a ciò che aveva stabilito lo stato. Supportava sul piano organizzativo l’articolazione del sistema. Operando più vicino all’utente avevano percezione di quale fosse la distribuzione, di quali fossero gli ambiti territoriali in cui sviluppare l’attività sanitaria. Devono adempiere a ciò che dice lo stato e fanno supporto individuando aree di tutela della salute, i presidi in cui si articola il sistema, ma con una logica unitaria. Coordinano anche gli attori all’interno della regione. Ai Comuni, infine, spettava l’effettiva gestione ed erogazione del servizio, attraverso apposite strutture operative del Sistema Sanitario Nazionale denominate “Unità Sanitarie Locali (U.S.L.)” nelle quali venivano anche accorpati gli ospedali. Il modello istituzionale così delineato, se da un lato consentiva che le scelte in materia sanitaria fossero il risultato dei diversi contributi, sia di natura locale sia centrale, dall’altro aveva favorito un’eccessiva frammentazione nelle competenze, che molto spesso sfociavano ed incomprensioni e conflitti tra i diversi livelli di governo.
- Chi è che esercita la funzione e ha il compito di erogare le prestazioni? Il ruolo lo esercita il comune , soggetto a cui viene deputata l’effettiva gestione ed erogazione del servizio, e lo fa attraverso apposite strutture operative del SSN: Unità Sanitarie Locali, nelle quali venivano accorpati gli ospedali. Vedi gli ospedali che hai e nel bilancio del comune c’è una apposita sezione. L’ente non è dotato di personalità giuridica e non è altro che un’articolazione dell’ente locale (corrisponderebbe a quelle che si chiamano “Istituzioni”), è un ente strumentale con uno status autonomo del tutto riconosciuto, con una completa titolarità dei diritti e doveri ed è un soggetto del tutto estraneo ed autonomo. Qui siamo in una situazione ibrida in cui c’è un’articolazione per cui le risorse e personale appartengono alla USL, ma questa USL è dentro il sistema di bilancio dell’ente locale. È l’ente locale quindi a garantirne la funzionalità. Dal punto di vista della governance le USL avevano l’organo di gestione: il Comitato di Gestione, di immediata derivazione del Consiglio Comunale. Erano persone individuate tra quelle elette nel Consiglio Comunale a cui veniva (in più) delegato il compito di gestire e tenere i rapporti con l’USL. Le USL erano quindi un organo senza testa, o comunque moto vicino all’impianto politico del comune perché espressione del voto (tant’è che quando furono sottratte dal comune i sindaci andarono in ansia perché si sottraeva dal territorio un servizio fondamentale, ovvero un ospedale. Averlo era un elemento di “vanto” perché si testimoniava di avere un bacino e delle risorse). Gli ospedali oltretutto venivano finanziati dallo stato perché è vero che le risorse erano imputate alle USL, ma affluivano al bilancio del comune e non si potevano usare per altre
coprirne il costo, era una contribuzione e non per tutte le prestazioni, stabilite al livello nazionale vista la regolazione accentrata). LE DEBOLEZZE DELLA L. 833/ Il problema era che tutto il sistema si basava su individuazione dei fabbisogni sanitari, che programmati con un documento che stabilisce quali sono questi fabbisogni→ il Piano Sanitario Nazionale. Questo dice “per i prossimi tre anni individuo questi fabbisogni e di conseguenza queste risorse”. Tutta la normativa si basava sulla presenza di questo piano sanitario. Il primo piano viene fatto nel 1993 nonostante la legge sia del 1978. L’elemento centrale della legge del 1978 è la determinazione del fabbisogno; sulla base del fabbisogno→ determino il finanziamento→determino fondo nazionale→stabilisco il fondo regionale e quanto va alle USL. Se manca il fabbisogno e devo finanziare le aziende? Allora l’idea, visto che gli ospedali già esistevano, è andare a vedere quanto è costato l’anno scorso per dirti quanto ti devo dare quest’anno. Però nel 1978 l’inflazione veniva definita “galoppante” e quando lo stato programma si dà lo stesso dell’anno precedente + una aliquota di inflazione per fronteggiare la perdita di moneta che c’è. In più c’era un organo senza testa: il CdA non era solido con persone esperte nella materia, ma c’erano persone con un ruolo di cuscinetto tra chi erogava le prestazioni (ospedale) e comune, senza una capacità gestoria vera e propria o comunque con delle logiche che difficilmente trovavano un riscontro immediato con una gestione manageriale. Nasce quello che si chiama il meccanismo burocratico adempimentale o finanziamento storico incrementale. Non ho dati prospettici e baso il finanziamento sullo storico. Esempio un primario spende 50 Milioni →con un meccanismo incrementale l’anno prossimo mi danno 50 + una quota, per un totale di 55→ l’anno dopo avrà 55+ una quota di inflazione e arriviamo a 60 milioni. Nel tempo l’incentivo a ridurre la spesa non c’è e anzi a novembre si vedevano quante risorse si erano spese e conveniva spendere e comprare qualcosa. Facendo così il sistema cresceva in modo esponenziale e ogni anno la spesa tendeva ad aumentare. C’era chi spendeva anche di più di cosa aveva ottenuto, con lo stato costretto a ripianare. Non c’era nessun limite alla spesa e se spendevi tutto e avevi generato più costi addirittura lo stato ti ripianava. La spesa è diventata incontrollabile e cresceva a trend insostenibili. Questo non fu il solo problema ma era il più importante, con una serie di problemi per controlli poco burocratici e conflitti di attribuzione tra stato e regione. Il meccanismo portò una inversione dei ruoli con i veri padroni della sanità non era lo stato, che doveva coordinarlo e gestirlo, ma di fatto erano le Usl che erano i veri centri di spesa , con controlli
bassissimi. Non c’erano spinte verso la razionalizzazione o il contenimento della spesa. Nel 1990 il principio di convergenza verso l’euro la comunità europea inizia a mettere dei paletti molto chiari che impattano su tutte le Pubbliche Amministrazioni, non solo sulla sanità. Gli enti locali hanno la loro legge 142/90 che li ferma che introdurrà il concetto di aziendalizzazione della PA e farà propri quei concetti del new public management che abbiamo visto in Inghilterra negli anni Ottanta; l’idea è che alle aziende pubbliche debbano essere applicati i criteri di gestione delle aziende private. Lo stato imprenditore viene smontato e limita la sua partecipazione nelle grandi imprese (erano quasi tutte in mano allo stato) e lo stato imprenditore viene privatizzato perché non poteva più ripianare perdite di questi gruppi per due motivi: non aveva i soldi e non poteva fronteggiare un modello competitivo europeo che sarebbe stato un aiuto a danno della concorrenza. La PA è improntata ai principi economici aziendali e non ne rimane immune anche la sanità; opera quindi il secondo decreto legislativo: 502/ 1992 LA RIFORMA: decreto legislativo 502/ Viene chiamato la riforma bis (la prima riforma era stata quella del 1978), centrale e ad oggi in essere che ha legittimato tutto il sistema attuale. Ci si rende conto che questo sistema non funziona e allora lo stato fa una riforma con tre pilastri dell’aziendalizzazione in senso ampio (dopo si parlerà di un’aziendalizzazione in senso stretto)
- La regionalizzazione del sistema. Non è più lo stato ad avere la titolarità esclusiva del sistema, ma lo stato lo ha ancora in un’ottica concomitante dove l’aspetto prioritario di regolazione e titolarità ce l’ha la regione. È la regione il titolare privilegiato della sanità e lo stato, quasi con un ribaltamento, diventa ancillare rispetto al ruolo della regione, nel senso che ha una funzione di indirizzo basico. Sono le regioni le responsabili del sistema e devono organizzare e configurare il loro sistema regionale. Non c’è più un vincolo rappresentato dallo stato che dice cosa può fare, come lo vuol fare e dà alle regioni un compito attuativo, ma c’è un ribaltamento perché siamo in un momento storico con modo di concepire il servizio pubblico per cui si parla di sussidiarietà verticale. L’erogatore dei servizi deve essere un soggetto più vicino possibile a chi riceve quel servizio. Lo stato con la sua centralità non può cogliere i fabbisogni e le peculiarità→prendiamo un soggetto intermedio (le regioni) e saranno loro a configurare il sistema e decidere come funziona all’interno della loro regione. Lo stato circoscrive le proprie competenze alla definizione dei Livelli Uniformi di Assistenza ( LUA ), poco dopo trasformati in LEA (Livelli Essenziali di Assistenza). Stabilisce i livelli uniformi che ogni regione deve garantire. Nel 1994 toglie uniformi e mette essenziali e quello che sembra un passaggio modesto cambia radicalmente l’impostazione; questo perché lo stato non ha più la funzione di garantire un’uniformità del servizio (che era l’obiettivo che si era riproposto la
