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Patronato I.N.A.P.I. Istituto Nazionale Assistenza Piccoli Imprenditori Codice INPS 18/__ costituito dalla FENAPI — Federazione Nazionale Autonoma Piccoli Imprenditori riconosciuto con D.M. 23 aprile 2003, in GU.R.I. n° 119 del 24 maggio 2003 sede Via Romagna, 26 - 00187 ROMA — Tel. 06 42001674 — Fax 06 42020976 Codice INAIL 26/__ SEDE i MANDATO DI ASSISTENZA E DI RAPPRESENTANZA lo sottoscrittola_ nat_a (prov. Jil [Ea Sesso MO FD codice fiscale] 1 1 1 I I I I I HI {TI 1 1 | Cittadinanza residente in (prov. ) CAP via n° Tel con il presente atto conferisco mandato a rappresentarmi e ad assistermi gratuitamente ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 della Legge 30 marzo 2001, n. 152 e del DM 10.10.2008, n. 193, al Patronato INAPI, Sede di . presso il quale eleggo domicilio, ai sensi dell'art. 47 c.c., nei confronti del. perlo svolgimento della pratica relativa a Il presente mandato può essere revocato solo per iscritto. Fama Asso rese Ps sa DAI Colaboratar Volontario Cognome. = Nome. Da tuogo rame Claro Von Tinbo Inene out operatore cogrone Nat Data___— Luogo Firma Operatore ___* INFORMATIVA E DICHIARAZIONE DI CONSENSO (Dkgs,30 giugno 2003, n 196) Avendo ricevuto, a norma di quanto previsto dall'an.13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, ‘16 (d'ora in avanti ‘Legge'), l'informativa sul trattamento dei propri dti personali, ed i particolare essendo sato informato che: (Tipologia dei dati personali e finalità dl trattamento) Patronato Inpi efeturà il rattamento di dati personali fori dal sottoscito, nel rispetto dell normativa sopra chiamata e tale trattamento avrà ad oggetto i dati, eventualmente anche di natura sensibile, necessari all'espletamento del presente mandato di assistenza {Ambito di comunicazione dei dti personali) li personali potranno essere comuniat agli Enti o Organismi pubblic 0 priva, nazionali esteri, a persone fisiche o giuridiche competenti, anche inmogo strumentale, per coretto agempimanto di utt 0 part cllncrico confrto. | deli pe'sonali con esclusione di quelli senioli potranno anche essere comunicati ad tti soggetto organismi apparleneni 0 aderenti a FENAPI Associazione! Organizzazione Promotrice dl Patronato Inapi per finalità proprie dell'Assocazione Organizzazione stessa 0 degli rgarismi ad essa appartenenti 0 acerent, avendo come fine miglioramento complessivo e la promazione di servizi fl i levortoi e citacin (Modalità del trattamento) i ratamenio Sarà effettuato manualmente ei informa automatizzata rispettando le prescrizioni dettate dagli rt 31 e seguenti della Legge, n modo da ridum al minimo rischi d istruzione 0 perda, accesso non autorzzato o di rattamento non contome ale nalità dell raccolta; (Necessità del conferimento dei dti conferimento dei dali personal è essenziale per l'adempmerto del mandato conferi. L'eventuale rio di comunicare tali informazioni. nonché la mancata soltoscrizione del modulo per ll rilascio dei consenso di cui al punto ! comporteranno l'impossibilità di svolgere l'attività di assistenza richiesta, (Diriti riconosciuti all'interessato) in relazione al tatamento dei dti personali. sotoscito può esercitare, anche a mezzo delega 0 procura a persona fisica 0 associazione, iti ricoroscuigi dllra 7 del D.Las 19612003; {Tito e Responsabile dei trattamento) titolare del rttamento dei dati è tronto Inap, n persona del Presidente Nazionale legale rappresentante pro-tempore, domicato pr la carcz n Roma, Via Romagna, 26 - 00187 e responsabile del atamento dei cali i fini dlleerczi dei diiti dî ui ll at. 7 de Cocie è i Direttore/Responsabie pro-tempore della Sede Provinciale del Patronato Inapi di __domiliato perla carica in reperibile ai seguenti recapil emali fax tel Punto 1 fornisoe il consenso al trattamento dei propri dti personali, vi espressamente compresi dati sensibili, con e modalità sopra indicate perl conseguimento delle finalità del presente mandato, nonché per l'adempimento degl obblighi ad esso connessi, previsti dalla normativa in materia, autorizzando anche il Patronato Inapi ad accedere, a sensi dell'art. 116 della Legge, ale banche di dati deli eni eroganti e prestazioni, per acquisizione dei dali necessari l'assolvimento dell'incarico. Firma Assistito X Das 1° Teste, > Teste. n ui Punto? (Facoltativo) consente, llresi, al Patronato Inapi di utlizzare i predetti dti - con esclusione di quell sensibili - perle ulteriori attività stalutarie dei medesimo, nonché per attività di informazione e promazione dei propri servizi non oggetto del presente mandato e di comunicare | dall personali ad altri soggetti o organism appartenenti 0 aderenti a [indicare l'Associazionel Organizzazione] perché li ullzzi per finalità proprie e perla promozione dei servizi dell'ssocizione 0 degli organismi ad essa aderenti, nonché a tutti gli alti soggetti Fon 1 quali Il Palfonato Inapi ha stipulato convenzioni efo accordi per lo svolgimento dell'atiità istituzionale. Firma Assistito X = 1° Teste 2° Teste. Data .B..: il mandato si perfeziona con data, timbro e firma dell'operatore del Patronato 
