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Malattie dell’apparato locomotore 1 01/10/
Classificazione fratture, quadro clinico, complicanze
INTRODUZIONE ALLA MATERIA
Il programma sarà diviso in due fasi: Una fase iniziale, nella quale parleremo del trauma; Una fase successiva, nella quale parleremo di ortopedia. Sono entrambe branche che trattano di patologie muscolo-scheletriche.
1. FRATTURA
Per Frattura s'intende l'interruzione della continuità di un determinato segmento scheletrico. Nell’immagine si può vedere una tibia con interruzione della continuità a livello mandibolo-tibiale ed un’interruzione della corticale anche a livello del malleolo laterale.
2. CLASSIFICAZIONE DELLE FRATTURE IN BASE ALLA CAUSA
- Traumatiche : Si può associare una frattura ad un trauma, ad esempio, una caduta da una bicicletta;
- Patologiche : si verificano a livello di ossa non resistenti, ad esempio, a livello di cisti ossee nelle quali anche un banale trauma (che in condizioni normali non causerebbe alcuna frattura) può determinare un’interruzione scheletrica. Le fratture patologiche si possono anche verificare a livello di metastasi ossee o altre patologie;
- Da durata (stress fractures): si verificano in seguito a micro-traumatismi ripetuti nel tempo che determinano lo sviluppo di una frattura, una causa ad esempio potrebbe essere la corsa;
- Chirurgiche : causate dal chirurgo per correggere una determinata deformità. Ad esempio, nel caso di ginocchia valghe riallineando i segmenti. Questa si chiama osteotomia.
3. CLASSIFICAZIONE DELLE FRATTURE IN BASE AL MECCANISMO LESIVO
- Per flessione : (immagine a) si verificano quando viene piegato l'osso, la frattura è netta ;
5. CLASSIFICAZIONE IN BASE ALL’ENTITÀ DEL DANNO
- Completa : nel nostro schema visivo quando pensiamo ad una frattura pensiamo ad una frattura data da interruzione completa come nelle immagini precedenti;
- Incompleta : talvolta, le fratture possono essere incomplete che generalmente si vedono nei bambini, che hanno le ossa più elastiche e pertanto possono deformarsi. Nell’immagine si possono osservare delle fratture a legno verde ,dette così perché se si spezza un ramo di legno verde, si rompe all’esterno ma all’interno resta integro,come nelle fratture pediatriche, fratture incomplete. Quest’ultime hanno la stessa sintomatologia delle complete (dolore e deformità) ma il trattamento è differente. 5.1 CLASSIFICAZIONE FRATTURE COMPLETE
Nella stessa regione anatomica, ad esempio nella diafisi, si possono osservare diverse linee di frattura che dipendono dalla causa della frattura.
- Fratture trasversali (A) Causata da torsione
- Fratture oblique (B) Causata da flessione
- Fratture spiroidi (C) Causata da flessione con associata una piccola deviazione torsionale
- Fratture complesse (D) Causata da trauma ad alta energia
- Fratture combinate (E) Causata da trauma ad alta energia Tutte queste classificazioni sono importanti perché ci aiutano a capire il trattamento da effettuare. In passato si è fatto un largo uso di apparecchi ingessanti, determinando una rigidità articolare, vizi di consolidazione con torsione e un sentimento negativo della cittadinanza verso l’ortopedia del luogo. Oggi, con l’aumento dei materiali, la maggior parte delle fratture vanno trattate chirurgicamente, soprattutto a livello degli arti inferiori, alfine di migliorare la ripresa dei soggetti.
A livello dell’articolazione si trova la capsula articolare contenente liquido sinoviale che serve a lubrificare le superfici articolari, nutrire la cartilagine, abbassare l’attrito, permettendo un’assenza di dolore. Nell’immagine: A: frattura intracapsulare B: frattura extracapsulare Le due tipologie di fratture, hanno trattamento totalmente differente, pur essendo in due zone vicine.
7.QUADRO CLINICO
Esistono per tutte le fratture: Segni di certezza
- Crepitazione : alla palpazione si avverte sotto la mano un crepitio dato dallo sfregamento dei frammenti;
- Motilità preternaturale : motilità lì dove non dovrebbe esserci, è un segno visivo. Segni di probabilità
- Atteggiamento : di difesa dell’arto traumatizzato, ad esempio il paziente saltella sul piede non danneggiato o non riesce a mettersi in piedi;
- Dolore localizzato
- Ecchimosi (ematoma)
- Tumefazione
- Impotenza funzionale : ad esempio, il paziente non riesce a flettere o stendere il gomito.
8. EVOLUZIONE
Le fratture guariscono se scegliamo dei principi ben stabiliti, altrimenti si potrebbe andare in contro ad una lenta e mancata guarigione. La guarigione dipende:
- Da un contatto reciproco delle superfici di frattura;
- Dalla immobilità dei frammenti ossei;
- Da un’adeguata vascolarizzazione dei frammenti stessi (apporto ematico, apporto di ossigeno), questo giustifica il fatto che nei pazienti fumatori il rischio di complicanze risulta essere più alto. Ricordiamo che esistono ossa che hanno un’alta vascolarizzazione e ossa meno vascolarizzate ad esempio una frattura a livello dello scafoide del polso può determinare una necrosi, come anche a livello della testa del femore. Quindi, la prognosi dipende:
- Dalla sede della frattura;
- Dal tipo di frattura;
- Dall’età del paziente, perché il potere rigenerativo cambia. La prognosi dipende da questi da questi fattori e nella fase di guarigione di una frattura dovremmo parlare di osteogenesi quindi con la formazione di un callo che parte tutto dal momento del trauma.
9.OSTEOGENESI
Al momento del trauma si ha la formazione di un ematoma, legato allo stravaso ematico di sangue dal focolaio di frattura. Questo ematoma è ricco di cellule mesenchimali che si differenzieranno in senso osteogenico, ovvero, con la formazione di osteoblasti che sono i precursori degli osteociti. Pertanto l'ematoma è fondamentale per la guarigione della frattura, che prevede una serie di fasi:
- Fase di formazione ed organizzazione dell’ematoma : comprende lo sviluppo vero e proprio dell’ematoma che si coagula e incomincia ad avere una colonizzazione connettivale.
- esposizione del focolaio di frattura: l'osso è in grado di determinare una lesione della cute, con esposizione fuori dalla cute dell'osso. In questi casi si può verificare un’infezione ossea che è particolare rispetto all’'infezione cutanea nella quale spesso basta l’applicazione di una pomata. Nell'osso gli antibiotici non sono in grado di agire in maniera importante e quindi da una condizione acuta di infezione spesso si evolve verso una condizione cronica ( osteomielite ). Queste fratture rappresentano delle urgenze ortopediche, in questi casi il paziente viene portato subito in sala, viene fatto un lavaggio con abbondante fisiologica, circa 5/10 litri di fisiologica, terapia antibiotica, stabilizzare la frattura e terapia antibiotica effettutata per diversi giorni , proprio per cercare di prevenire l'infezione ossea. Queste si chiamano fratture esposte con esposizione cutanea. Esistono delle sedi più frequenti di osservazione di questo tipo di fratture. La tibia è la zona più frequente in cui si osservano delle fratture esposte, questo è legato al fatto che vi è uno strato cutaneo e sottocutaneo sottile. A livello del femore c'è una grossa massa muscolare che protegge da un eventuale esposizione dell'osso verso fuori.
- Associazione della frattura alla lussazione: fratture, come nell’immagine, del malleolo mediale e laterale con una lussazione, ovvero, una perdita dei rapporti anatomici tra i due capi articolari, in questo caso il malleolo e la tibia. Nell’immagine un esempio di lussazione del ginocchio, si può avere uno stiramento del nervo dello sciatico popliteo esterno ma anche uno stiramento al livello vascolare determinando lesione vascolare. Le lussazioni del ginocchio sono a rischio di amputazione.
- sindrome di Volkmann: altra complicanza locale. Nell’immagine vi è una frattura distale dell’omero con una compressione vascolare che determina una riduzione del flusso di sangue distalmente e quindi una un'ischemia a livello dei muscoli dell'avambraccio, determinando un’alterazione della capacità di dorsiflettere le dita. Queste rappresentano delle urgenze. 10.3 COMPLICANZE LOCALI TARDIVE Legate a come guarisce la frattura, perché può guarire però può avere delle alterazioni e quindi ricordiamo delle problematiche che sono comuni per tutti i tipi di frattura
- Disturbi di consolidazione : frattura che non sta andando avanti come dovrebbe in termini di guarigioni;
- Necrosi asettica : morte del tessuto osseo per l'interruzione vascolare. Si parla di necrosi asettica, quindi, non infettiva, è una necrosi avascolare;
- Vizi di consolidazione : la frattura è guarita ma con un deficit torsionale, cioè, con un accorciamento, quindi in maniera viziosa;
- Artrosi: se si verifica a livello dell’articolazione;
- Rigidità articolari : perché, magari si è tenuto il gesso più a lungo perché la frattura non guariva;
- Sindrome di Sudek: osteoporosi post-immobilizzazione.
10. 3.1 RITARDO DI CONSOLIDAZIONE
Rientra tra i disturbi di consolidazione. Il ritardo è dato da una frattura che non è guarita nel tempo previsto per quel tipo di frattura, per quel soggetto, per quella sede di frattura. In caso di ritardo bisogna attivare un percorso dato da stimoli che possono essere farmacologici o di terapia fisica per cercare di far guarire la fattura, ad esempio, magnetoterapia , somministrazione di calcio che nelle fasi iniziali non ha importanza perché si verifica a distanza, non nei primi 20 giorni.
- 3.2 PSEUDOARTROSI È quella frattura non consolidabile se non attraverso provvedimenti chirurgici, se si lasciasse guarire da sola, a distanza di tanti mesi non evolverebbe, non peggiorerebbe ma non migliorerebbe neanche. Esistono due tipi di pseudoartosi:
- Lassa (immagine a dx) vi è un riassorbimento di tessuto osseo con corticate interrotta, è atrofica, è una classica pseudoartosi da osteomielite (infezione batterica) che non fa guarire la frattura perché il sistema immunitario si concentra ad andare contro i batteri al posto di far guarire la frattura.
- Serrata (immagine a sx) detta “a zampa di elefante”, in questo caso i monconi sono fissi, non si muovono, da qui il termine serrata. In questa pseudoartrosi si può notare la linea di frattura sempre presente ed un tentativo di riparazione. 10.3.3 NECROSI ASETTICA
Possono essere tollerati o necessitare di un trattamento chirurgico ovvero l’“ osteotomia ” una nuova frattura per correggere una deformità. Questo è quello che si cerca di evitare: i vizi di consolidazione, quindi, delle deviazioni che poi possono portare, dal punto di vista funzionale a delle conseguenze.
11. TERAPIA
Nelle fasi iniziali, quindi, dopo un trauma si immobilizzano i frammenti, questo perché l'immobilizzazione riduce il dolore, i frammenti non si muovono più e quindi si riduce il dolore. Questo lo possiamo ottenere già in sala gessi, con l'utilizzo di bende gessate ed il confezionamento. I gessi possono essere chiusi o possono essere aperti ( valva gessata ). Oppure, possiamo ricorrere a delle fasciature , perché non possiamo fare un gesso toraco-brachiale. Si può immobilizzare l’arto con delle fasciature se si parla ad esempio di omero prossimale, limitandogli i movimenti, mantenendo i frammenti immobili al fine di ridurre anche il dolore. Questo si può ottenere anche con dei tutori che presentano la stessa finalità, immobilizzare l’arto. Una volta ottenuta l’immobilizzazione si può procedere alla terapia definitiva che dipende dal tipo di frattura al fine di ridurre la frattura, riallineare i frammenti e fissarli. Si possono fissare con apparecchi gessati (esterno) o dall’interno con viti, placche e chiodi attraverso intervento chirurgico. 11.1 RIDUZIONE
- Riduzione incruenta (non si incide la cute): ad esempio, una frattura della falange nella quale si esegue una trazione lungo l’asse, si riallinea e si posiziona una stecca; o una frattura del polso, in sala gessi si può eseguire una riduzione tramite una trazione con immobilizzazione al fine di mantenere la posizione.
- Riduzione cruenta : se la contenzione esterna non è idonea, allora, si passerà ad un intervento chirurgico In tempi passati si utilizzavano molto i sistemi di trazione. Si applicavano dei carichi in modo da riallineare i frammenti. Nell’immagine una staffa dove si inserisce in anestesia locale un filo di Kirchner a livello osseo. Questi fili di trazione si possono posizionare sostanzialmente a livello delle estremità delle ossa lunghe, quindi, a livello del calcagno, a livello del femore ed attraverso il sistema di trazione si può cercare di ridurre la frattura. La trazione ancora viene utilizzata soprattutto nelle fratture degli arti inferiori o nelle varie fratture diafisarie per limitare la congestione che si può verificare in sede di frattura, quindi compromissione vascolare.
Esistono anche dei sistemi ibridi, quindi, dove non apriamo il focolaio, però ci passiamo vicino, attraverso il posizionamento di fili o di fish (chiodi un po' più grandi) che hanno la capacità,una volta introdotti di essere collegati con un sistema esterno che determina una rigidità al livello del focolare di frattura. Questi si chiamano fissatori esterni che possono essere monoassiali (immagine a dx), circolari (immagine a sx in alto), oppure possono essere anche ibridi (circolari e monoassiali: immagine a sx in basso) questo dipende dalla frattura. Essi sono stati utilizzati di più in passato con risultati non brillanti, ed oggi si utilizzano quasi esclusivamente per fratture esposte. Un’alternativa possono essere le placche. Per posizionare una placca bisogna fare un’ampia incisione, lavare, svuotare la sede dall’ematoma, si hanno dei rischi tra cui le infezioni o le intolleranze ai materiali, però si
hanno anche dei pro, ovvero, si ha la possibilità d’inserire una placca precisa ottenendo un allineamento perfetto. Nell’immagine un esempio di frattura del collo del femore. In un paziente anziano non mettiamo una placca, non mettiamo delle viti, non aspettiamo che la fattura guarisca, un soggetto di 85/90 anni dobbiamo metterlo in piedi subito, e quindi, togliamo la testa del femore mettiamo una protesi e il paziente dopo tre giorni cammina. Poi parleremo anche di protesi d'anca definito come l'intervento del secolo perché dal punto di vista dei risultati è miracoloso. In tempi passati una frattura del femore portava alla morte del soggetto, ora rischio di morte c'è sempre, ed è particolarmente alto (ad un mese, 6 mesi, 10 mesi dall'intervento) però, il rischio di morte con l'intervento si abbassa notevolmente rispetto un trattamento incruento.
