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INTERVENTI PER PROBLEMI DI DIPENDENZA Cap. 16 Dipartimento delle dipendenze I servizi pubblici che hanno il compito di occuparsi dei problemi di dipendenza da uno o più sostanze psicoattive legali e illegali (alcol, droga, tabacco) e di dipendenze comportamentali (gioco d’azzardo) sono articolazioni del Servizio sanitario nazionale. Il Dipartimento delle dipendenze , istituito a livello di Asl, è costituito da tutte le unità operative pubbliche e private che direttamente o indirettamente si occupano di dipendenze e che perseguono comuni finalità e sono quindi tra loro interdipendenti, pur mantenendo la propria autonomia e responsabilità tecnico funzionale e gestionale. SerD Strettamente correlati al Dipartimento sono i servizi operativi a livello locale articolati in SERT o SERD (servizi per le tossicodipendenze) e NOA (nuclei operativi alcologia). Nei SerD operano équipe multidisciplinari, formate da medici, psicologi, infermieri, educatori, assistenti sociali. Il SErD si occupa di recupero e assistenza, sia dal punto di vista sanitario, sia da quello educativo, sociale e psicologico, mettendo in atto interventi di tutela della salute e di reinserimento nel tessuto sociale. Le attività principali si possono dividere in quattro aree: Area sanitaria : diagnosi, controllo dello stato di salute, trattamenti di disintossicazione, trattamenti farmacologici. Area psicologica : psicodiagnosi, sostegno psicologico. Area socio educativa : inserimenti lavorativi, inserimenti in strutture riabilitative… Aria preventiva : prevenzione primaria nelle scuole, nei luoghi di divertimento, di lavoro. Attività informative, educative. Regolamentazione dell’uso di sostanze stupefacenti e psicotrope: cenni sull’evoluzione normativa Fino al 1975 le norme sono caratterizzate da un evidente proibizionismo: la detenzione e l’uso personale di droga sono considerati un illecito penale, il tossicodipendente è un criminale. Con la legge 685/1975 vengono differenziate le figure dello spacciatore e del consumatore, distinguendo quindi tra comportamenti illeciti sanzionati come reati e comportamenti illeciti rilevanti solo sul piano del trattamento e del recupero del tossicodipendente: l’essere in possesso di modiche quantità di sostanze per uso personale non è punito.
Con la legge 162/1990 si inasprisce la lotta al mercato della droga. Per chi é trovato in possesso di una dose per uso personale sono previste sanzioni amministrative non detentive, mentre vi sono sanzioni penali per chi spaccia. La legge 49/2006 (Fini-Giovanardi) vengono equiparate le droghe leggere e le droghe pesanti: detenere, consumare tali sostanze, non importa in che quantità, sono comportamenti puniti dalla legge. Con la legge 79/2014 viene dichiarata illegittima dalla corte costituzionale la precedente legge stabilendo che l’acquisto o la detenzione di sostanze per uso personale non ha rilevanza penale. La legge 125/2001 , legge quadro in materia di alcol e di problemi correlati, costituisce dunque un passo legislativo importante. Vengono previsti azioni finalizzate alla prevenzione, alla cura e alla reinserimento sociale di alcoldipendenti e viene assegnato uno specifico status al recupero dell’alcolismo. La legge:
- Emana specifiche disposizioni in materia di pubblicità rivolta ai minori;
- Vieta la vendita di bevande alcoliche sulle autostrade specifiche fasce orarie; Articolazione del percorso di aiuto nei servizi per le dipendenze Accesso al servizio L’accesso al SerD può avvenire in diversi modi: A richiesta del diretto interessato; attraverso la richiesta di familiari, parenti o altre persone interessate; attraverso una struttura ospedaliera; su indicazione del medico di base; su invio della comunità terapeutica; segnalazione da parte della prefettura; segnalazione da parte della Procura o del Tribunale di sorveglianza; invio da parte di altri Servizi sociali. Accoglienza La persona è solitamente accolta senza tempi di attesa. Di solito è utile una valutazione medica al momento del primo contatto. L’operatore che accoglie l’utente: raccoglie dati preliminari utili a inquadrare il problema; compila la cartella personale in tutte le sue parti garantendo l’anonimato; chiede all’utente l’eventuale consenso a informare e coinvolgere la sua famiglia; presenta l’organizzazione del servizio. Assessment L’elemento centrale dell’assessment è la motivazione al cambiamento. Si tratta di comprendere, insieme alla persona, con quali aspettative si è rivolta al servizio. Modello della disponibilità al cambiamento di Prochaska e Di Clemente:
incidano sull’ autonomia psicofisica, presenza di un domicilio idoneo, residenza e permesso di soggiorno per gli stranieri. Principali forme di aiuto Segretariato sociale Le persone con problemi di dipendenza possono presentare spesso anche difficoltà economiche, alloggiative, lavorative. L’ assistente sociale in genere fornisce consulenza e certificazioni per: mantenimento del posto del lavoro (gli utenti hanno il diritto alla conservazione del posto di lavoro per il periodo di durata del trattamento riabilitativo), eventuale richiesta di indennità economiche per l’invalidità, accesso a misure alternative alla detenzione, accesso a prestazioni assistenziali (pasti, alloggi…). Programmi ambulatoriali di risocializzazione I programmi ambulatoriali vengono definiti come un accordo tra la persona, gli operatori del SerD e i familiari. Gruppi di auto aiuto Il gruppo di auto aiuto è un piccolo gruppo, su base volontaria, formato da persone che condividono una difficoltà di vita e si aiutano reciprocamente per stare meglio. La caratteristica fondamentale dei gruppi sta nel fatto che non sono condotti da un operatore professionista che dà delle informazioni, ma dai partecipanti stessi che si sostengono a vicenda. Il ruolo del facilitatore può essere assunto da un componente del gruppo che ha già maturato una certa esperienza di partecipazione nell’ambito dell’auto aiuto. Un esempio di auto aiuto sono gli Alcolisti Anonimi. Gli AA nascono negli Stati Uniti dall’incontro di un agente di borsa di Wall Street e un medico chirurgo, entrambi alcolisti, i quali si resero conto che condividendo le loro dolorose esperienze e aiutandosi a vicenda riuscivano a mantenersi lontani dall’alcol. Oggi alcolisti anonimi è presente inoltre 160 paesi di tutti i continenti. Reinserimento lavorativo In genere, le difficoltà legate all’ambito lavorativo vengono affrontate, anche per le persone con problemi di dipendenza dai Servizi per l’integrazione lavorativa (SIL). Comunità terapeutiche residenziali o semi residenziali Le comunità terapeutiche favoriscono il rafforzamento reciproco dei membri del gruppo che, avendo vissuto la stessa esperienza, possono aiutarsi a risolvere i problemi e puntare a uno stile di vita diverso. Diversi tipi di comunità:
- Comunità di prima accoglienza , in cui sono inserite temporaneamente le persone con dipendenze che si trovino in particolari situazioni di emergenza. Ha come finalità quella di individuare il tipo di struttura più idonea per la persona. - Comunità terapeutico riabilitative , a carattere residenziale o semi residenziale per le persone che hanno elaborato con un SerD un progetto terapeutico-riabilitativo. - Comunità per trattamenti specialistici , si rivolgono a persone con problemi di dipendenza particolari o correlate a situazioni personali particolari. Il trattamento residenziale o semi residenziale viene generalmente proposto a:
- persone interamente focalizzate attorno all’uso di sostanze, per cui è improbabile che un trattamento ambulatoriale possa portare beneficio, specialmente se le risorse personali e dell’ambiente sono deboli.
- persone per cui i precedenti trattamenti ambulatoriali si sono dimostrati fallimentari.
- persone che hanno bisogno di distaccarsi da una determinata situazione ambientale non favorevole.
- persone sottoposte a misure restrittive della libertà personale che richiedono benefici di legge, persone con doppia diagnosi.. Accesso Le strutture convenzionate con l’Asl, prima di avviare la pratica dell’inserimento, richiedono una valutazione all’ équipe del SerD, che deve stabilire se la persona presenta i requisiti per la certificazione dello stato di tossicodipendenza e se sia idonea al trattamento residenziale. Prima dell’ammissione, il SerD e la comunità concordano un programma per il raggiungimento di obiettivi definiti. La maggioranza delle comunità chiede una retta giornaliera, che viene pagata dall’Asl se l’inserimento in comunità avviene in accordo con il SerD di competenza territoriale e se la comunità è convenzionata. Programmi di trattamento Si tratta sempre di percorsi che prevedono obbligatoriamente una presenza diurna o residenziale continuativa, che comporta l’interruzione dei legami e delle abitudini con il precedente ambiente di vita: i rapporti con la famiglia e i conoscenti sono regolati dalla comunità. Rispetto alla permanenza si va da un minimo di tre mesi a un massimo di tre anni. In tutte le comunità vengono effettuati controlli periodici a sorpresa per controllare l’eventuale assunzione di sostanze stupefacenti.
Il problema legato all’utilizzo di questa sostanza è che provoca una forte dipendenza. Il fenomeno può essere superato utilizzando una metodologia terapeutica accorta e basata sulla diminuzione graduale delle dosi. Interventi psicologici e psicoterapeutici Counseling, sostegno psicologico, psicoterapia individuale, psicoterapia familiare. Procedimento amministrativo per la detenzione di stupefacenti per uso personale La normativa definisce con chiarezza il principio dell’illecita dell’uso personale di stupefacenti e indica una serie di disposizioni finalizzate a prevenire l’uso da parte di coloro che non sono assuntori di stupefacenti; impedire o ridurre l’uso da parte di quanti sono già consumatori abituali; favorire il recupero di consumatori abituali tossicodipendenti; sanzionare la condotta illecita. La legge prevede una serie di misure tendenti a favorire il recupero delle persone tossicodipendenti e a evitare forme di emarginazione e criminalizzazione. Se durante il fermo e la perquisizione da parte delle forze dell’ordine vengono rinvenute sostanze stupefacenti viene avviato un procedimento:
- Amministrativo, se la persona è accusata di detenzione per uso personale
- Penale se viene ravvisato un reato L’avvio del procedimento L’articolo 75 del TU3 109 1990 stabilisce che chiunque per farne uso personale il lecita mente importa, acquista o comunque detiene sostanze stupefacenti può incorrere nella sanzione amministrativa della sospensione della patente di guida, del porto d’armi, del passaporto. Competente ad applicare la sanzione amministrativa è il prefetto del luogo di residenza dell’intervento. Il prefetto convoca la persona responsabile per accertare le ragioni che hanno determinato l’uso della sostanza. In questa prima fase, all’interessato viene consegnata una copia del verbale di contestazione e di sequestro, mentre la sostanza sequestrata viene inviata al competente laboratorio d’analisi per la perizia psicologica volta ad accertare la presenza di principio attivo. Il colloquio in prefettura La persona fermata viene convocata in Prefettura, per sostenere un colloquio con il Nucleo operativo tossicodipendenze (NOT) che è composto da assistenti sociali e personale amministrativo. Il colloquio è il momento più delicato e significativo perché aiuta la persona a riflettere sulla propria situazione, a stimolare un atteggiamento critico nei confronti del problema. È un compito delicato che consiste nel far coincidere l’affermazione di una regola con
la comprensione delle ragioni individuali che ne hanno determinato la violazione. Esiti del colloquio Quando si tratta di una prima segnalazione per detenzione di sostanze leggere il procedimento può concludersi con l’ammonizione, cioè il formale invito a non fare più uso di sostanze: si ritiene che sia sufficiente questo momento di riflessione e confronto con l’autorità per dissuadere la persona dal fare uso nel futuro di sostanze stupefacenti. Quando invece si tratta di un minore, l’ammonizione può essere applicata più volte e anche in caso di sostanze pesanti. Qualora la persona manifesti la volontà di sottoporsi a un programma terapeutico, e gli elementi nel corso del colloquio lo rendono opportuno, il Prefetto sospende il procedimento amministrativo e invita l’interessato a presentarsi al SerD, entro un termine solitamente concordato. Le sanzioni amministrative L’articolo 75 prevede l’applicazione delle sanzioni amministrative in due ipotesi:
- Mancata presentazione del soggetto davanti al prefetto a seguito della convocazione;
- Impossibilità di procedere all’attivazione di un programma di recupero qualora non sia possibile applicare l’ammonizione; Invio al Serd da parte della commissione medica patenti La prefettura può disporre la revisione della patente di guida in vari casi: Se la persona viene sorpresa a guidare dopo aver consumato alcolici, o sostanze stupefacenti illegali, ma anche quando viene sorpresa a guidare dopo aver consumato sostanze stupefacenti illegali nei giorni o nelle settimane precedenti. Per avere la patente la persona deve essere valutata dalla Commissione medica patenti di competenza e sottoporsi all’esame di laboratorio per accertare che non sta più usando sostanze. La commissione medica può inviare la persona al SerD. Reato di produzione, traffico e detenzione di sostanze stupefacenti Lo spaccio di sostanze stupefacenti è un illecito penale, punito con la reclusione fino a vent’anni e multe fino a 260.000€. Commette il reato chi vende, offre gratuitamente, coltiva, produce, raffina, trasporta, consegna o procura ad altri sostanze stupefacenti illegali. Può quindi essere accusato di spaccio anche chi offre agli amici delle sostanze. Quando il reato è commesso da persona tossicodipendente è possibile che venga applicata la
Affidamento in prova in casi particolari È una particolare forma di affidamento in prova rivolta ai tossicodipendenti e alcoldipendenti che intendono intraprendere un programma terapeutico. L’idea è che escludendo il contatto del condannato con il carcere, si costruiscano intorno alla persona opportunità positive. Requisiti: la pena detentiva inflitta non deve essere superiore a sei anni, il condannato intende sottoporsi a un programma di recupero. Il beneficio non può essere concesso più di due volte. Altri benefici Se la persona con una dipendenza patologica si trova in condizioni di salute particolarmente gravi, c’è la possibilità di richiedere la detenzione domiciliare. Per le persone affette da AIDS o da altra malattia grave non compatibile con lo stato di detenzione in carcere, è previsto il rinvio obbligatorio dell’esecuzione delle pene detentive, della semidetenzione e della libertà controllata. Doppia diagnosi e collaborazione con il servizio di salute mentale Il termine doppia diagnosi si riferisce alla concorrenza di un disturbo psichiatrico con una condizione tossicomatica: la particolare frequenza con cui alcuni disturbi di personalità vengono riscontrati tra i tossicodipendenti potrebbe essere la conseguenza, e non una precondizione, dello sviluppo della dipendenza. Le ricadute delle dipendenze portano spesso a scompensi psichiatrici, la gravarsi dei disturbi psichiatrici e spesso porta a una ricaduta nel abuso. La collaborazione con i Servizi di salute mentale dunque diventa essenziale in questi casi ed è importante curare i seguenti aspetti:
- le prestazioni erogate devono essere centrate sull’utente e l’accesso facilitato secondo il principio di no wrong door (= nessuna porta è sbagliata).
- va spiegata all’utente la necessità della compresenza di entrambi servizi
- occorre definire chi tiene la regia del caso e non tentare di "scaricare" il caso ad altri operatori
- vanno previsti momenti successivi di verifica comune sul caso Doppia diagnosi e comunità terapeutiche La doppia diagnosi presenta delle sfide per la comunità terapeutica. Ci sono organizzazioni che scelgono di costituire strutture di accoglienza apposite mentre invece
altri ritengono preferibile l’inserimento in un contesto misto. L’equipe della comunità deve lavorare in collaborazione oltre che con il SerD, anche con il Servizio di salute mentale. La difficoltà sta nel fatto che diventano più probabili la cronicità, la dipendenza dalla comunità; inoltre è più difficile organizzare l’inserimento e lo sgancio, la maggiore presenza di farmaci comporta responsabilità maggiori per gli operatori, per non parlare dell’aumento dei costi economici e professionali. Centri antifumo (x Cate) La nicotina viene inclusa tra le droghe in tutte le classificazioni scientifiche, compresa quella adottata dall’Organizzazione mondiale della sanità. Il tabagismo non comporta una marginalità sociale o una difficoltà nella gestione delle attività quotidiane paragonabili a quelle legate all’uso di alcol o altre droghe ma i suoi gravi effetti si manifestano in tempi lunghi. Tutto ciò, accanto al fatto che si tratta di una sostanza legale messo in vendita dallo Stato, contribuisce purtroppo a far si che la dipendenza da nicotina venga percepita come non particolarmente problematica. In genere vengono istituiti dei centri antifumo, collegati con il SerD o con il Dipartimento della dipendenza dell’Asl, che offrono consulenza e trattamenti mirati a favorire la cessazione del consumo di tabacco da parte del fumatore. Dipendenze da comportamenti Alcuni disturbi del comportamento presentano delle affinità con le dipendenze da sostanze e con i disturbi compulsivi. Tra le dipendenze comportamentali possiamo includere quella dal sesso =D , dal lavoro, dallo shopping, da Internet, la dipendenza affettiva e soprattutto la dipendenza dal gioco di azzardo. Nel gioco d’azzardo patologico, il giocatore problematico investe più delle proprie possibilità economiche trascurando i normali impegni della vita per dedicarsi al gioco, compromettendo pesantemente la sfera lavorativa, affettiva e sociale. Alcuni dipartimenti per le dipendenze hanno attivato presso il SerD dei servizi specificamente rivolti alle persone con problemi di gioco e ai loro familiari. Il percorso di aiuto prevede una fase iniziale di valutazione multidisciplinare, seguita da un percorso psico-educativo. Un aspetto di notevole importanza riguarda la tutela del patrimonio e della gestione del denaro della persona e in genere viene offerta una specifica consulenza rispetto alla gestione dei debiti eventualmente contratti e rispetto alle forme di tutela attivabili per il futuro. Il contrasto al gioco d’azzardo da parte della Pubblica amministrazione è un tema contraddittorio dato che il gioco d’azzardo legale costituisce una parte ingente dell’economia dello Stato.
- Assumendo sostanze psicoattive si incorre in vari danni di tipo strutturale e funzionale che coinvolgono i meccanismi di funzionamento psichico e cerebrale, anche quando il consumo di droga è occasionale.
- Utilizzare droghe è un disvalore.
- Acquistare la droga significa finanziare la criminalità, la mafia, il traffico d’armi. È importante che le campagne informative siano corredate da immagini emotivamente forti trasmesse con serietà, evitando umorismo e battute che possono far percepire il messaggio come meno importante. I messaggi devono trasmettere un messaggio univoco, in maniera chiara e ferma e contro l’utilizzo di tutte le sostanze stupefacenti e l’abuso di alcol. Nell’impostare campagne di prevenzione è opportuno tenere in debito conto le differenze di genere oltre che le differenti appartenenze culturali e linguistiche.
