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Dopo la pensione, gli anziani hanno più tempo libero che si può trasformare in tempo vuoto, privo di attività. Questo può essere occupato: -con terapia occupazionale, guidata da terapisti; -centri diurni; -nuovi contatti sociali, dando più motivazioni e stimoli; -impegnandosi in attività di volontariato; -università della terza età. Il pensionamento può condurre da un lato alla sindrome di pensionamento , in cui l’anziano soffre la solitudine, mangia di più e male, è triste ed è caratterizzato da un atteggiamento negativo verso la vita, o al giovanilismo , cioè al sentirsi sempre giovani e non riconoscere di aver raggiunto la propria età. Nelle donne può manifestarsi la sindrome del nido vuoto : porta a rifugiarsi nel fumo e nell’alcol, quando il marito o i figli dedicano meno attenzioni. Il benessere emotivo e spirituale sono legati al concetto di fede: come dimostrato da alcune ricerche, maggiore è la fede maggiore sarà l’aspettativa di vita del soggetto. Inoltre, la fede spesso orienta verso uno stile di vita più sano, in cui si evitano comportamenti quali fumo e alcol. INVECCHIAMENTO CEREBRALE E DEMENZE L’invecchiamento cerebrale può essere di due tipi: -fisiologico: fa riferimento ad una senescenza neuronale e vascolare; -patologico, in cui possiamo parlare di demenza, di insufficienza cerebrovascolare e di M di Parkinson. Nel cervello senescente le alterazioni macroscopiche riguardano principalmente una riduzione del peso del cervello con conseguente colorito giallastro della corteccia, atrofia dei solchi e allargamento delle circonvoluzioni; riduzione sostanza bianca e grigia e dilatazione dei ventricoli. Da un punto di vista microscopico avremo alterazione del numero dei neuroni, aumento delle cellule gliali, degenerazione degli assoni e riduzione delle connessioni sinaptiche con accumuli di placche senili quali la B amiloide. La demenza è una sindrome clinica caratterizzata dalla compromissione delle funzioni corticali quali la memoria, la capacità di far fronte alle richieste della vita quotidiana e di svolgere prestazioni percettivo-motorie, in assenza di una compromissione dello stato di coscienza. Il più rilevante fattore di rischio è l’età, sia per la demenza vascolare che per la malattia di Alzheimer. Il rischio di malattia di Alzheimer è di quattro volte maggiore per la comune esposizione a fattori ambientali e genetici. Tra i fattori di rischio vascolari abbiamo il fumo, l’età, l’ipertensione, abuso d’alcool,
ipercolesterolemia e basso livello di istruzione. Un più alto livello di istruzione risulterebbe come fattore protettivo nel ritardare l’esordio cognitivo in soggetti a rischio: infatti, la partecipazione ad attività che coinvolgono le funzioni cognitive (leggere, giocare a carte, suonare uno strumento musicale, ballare) è associata, nella coorte di soggetti ultra75enni studiata, ad un basso rischio di demenza. La malattia di Alzheimer (AD) è una malattia degenerativa progressiva caratterizzata dalla perdita di funzione e morte delle cellule neuronali in diverse aree del cervello. È la forma più comune di demenza, progressivamente invalidante e con esordio prevalentemente in età presenile (>65 anni), anche se può svilupparsi in epoca precedente. La caratteristica macroscopica più evidente del cervello di un soggetto affetto da malattia di Alzheimer è la marcata atrofia che determina un’aumentata ampiezza dei solchi cerebrali e l’incremento del volume ventricolare. Questa atrofia appare diffusa interessando, oltre al lobo temporale, le aree associative corticali, l’ippocampo ed il giro para-ippocampale. L’atrofia è legata principalmente alla degenerazione neuronale, che comporta la riduzione del numero di spine dendritiche e di giunzioni sinaptiche, fino ad una vera e propria scomparsa della cellula nervosa. Per quanto riguarda le cause, l’ ipotesi amiloide evidenzia che l’evento patogenetico chiave responsabile della degenerazione dei neuroni e delle modificazioni morfologiche, funzionali e cognitive tipiche dell’Alzheimer è l’eccessiva formazione o accumulo di peptidi amiloidogenetici. Sono due i meccanismi attraverso i quali la β- amiloide produce danni neuronali e funzionali:
- Un meccanismo diretto, nel quale Aβ interagisce con componenti della membrana cellulare e danneggia direttamente i neuroni e/o aumenta la suscettibilità dei neuroni ad una varietà di fattori di danno, come l’eccitotossicità, l’ipoglicemia o il danno perossidativo (Koh et al. 1990).
- Un meccanismo indiretto, nel quale Aβ danneggia i neuroni indirettamente tramite l’attivazione della microglia e degli astrociti a produrre mediatori tossici ed infiammatori, come ad esempio l’ossido nitrico, le citochine e gli intermedi reattivi dell’ossigeno che causano la morte dei neuroni per apoptosi o per necrosi. Una mancanza di ossigeno al cervello, ipossia, diminuisce la capacità dei neuroni di funzionare e di alterare la chimica cerebrale, con conseguente decadimento cognitivo e degenerazione che porterebbe al morbo di Alzheimer. Tra i sintomi cognitivi abbiamo deficit mnesici, disorientamento temporo-spaziale, aprassia, afasia e agnosia, deficit nel ragionamento astratto, in logica e giudizio e
Vengono utilizzate le benzodiazepine per trattare l’insonnia, l’ansia e gli stati di tensione e agitazione. Gli antidepressivi SSRI vengono impiegati nell’alterazione dell’umore e del sonno, mentre la carbamazepina e l’acido valproico per l’aggressività e l’ostilità. Nella Demenza vascolare l’esordio può essere improvviso e/o fluttuante. Alcuni studiosi hanno messo a punto una checklist di 13 item, l’ Ischemic Score
- IS: lo strumento prende in considerazione la storia e l’evoluzione della malattia, gli antecedenti medici e lo stato psichiatrico e neurologico; consente di differenziare le demenze vascolari (che hanno un punteggio uguale o superiore a 7) da quelle degenerative (che hanno un punteggio uguale o inferiore a 4). È possibile individuare inoltre due situazioni cliniche: -nella Parkinson-demenza (PDD) i sintomi motori precedono i deficit cognitivi; -nella demenza a corpi di Lewy (LBD), i deficit cognitivi e la demenza precedono i sintomi motori del Parkinson. I criteri diagnostici sono principalmente un decadimento cognitivo che può non essere presente nelle fasi iniziali della malattia, ma nella sua progressione con presenza di due caratteristiche: fluttuazioni nella cognitività (attenzione e coscienza), allucinazioni visive ricorrenti e dettagliate, parkinsonismo. L’esordio della Demenza fronto-temporale è insidioso e la progressione graduale. Vi è un declino precoce nelle relazioni sociali interpersonali, ottundimento emotivo e perdita precoce di insight. Le caratteristiche che supportano la diagnosi sono: -Disturbi comportamentali, con decadimento dell’igiene personale, rigidità mentale e inflessibilità, cambiamenti nell’alimentazione e comportamenti stereotipati. -Disturbi del discorso e del linguaggio come alterazione del tono della voce, stereotipie nel discorso, ecolalia e mutismo. -Riflessi primitivi, incontinenza e rigidità. -Compromissione del lobo frontale riscontrabile nei test neuropsicologici in assenza di amnesia, afasia o disturbi percettivi e spaziali. AFASIA PROGRESSIVA PRIMARIA: caratterizzata da un deficit linguistico isolato durante le prime fasi della malattia con deterioramento graduale e progressivo del linguaggio e difficoltà nella denominazione di oggetti, nella sintassi e comprensione delle parole. È caratterizzata da una spiccata riduzione del linguaggio spontaneo e anomia lieve; la memoria per gli episodi recenti viene conservata così come le funzioni visuospaziali e percettive. L’esordio è insidioso e progressivo.
ANZIANO FRAGILE
In ambito demografico, la fetta di popolazione che sta crescendo maggiormente è rappresentata dagli ultraottantenni. Tra i 65 e gli 80 anni decorre una senescenza iniziale, graduale che si accompagna a dei lievi segni e sintomi di senescenza pura, spesso accompagnata da patologie, ma che non costituisce di per sè un rischio di disabilità e mortalità, mentre è superato gli 80 anni che i segni dell’invecchiamento divengono tali che hanno una ripercussione sulla qualità della vita dei soggetti. Chi raggiunge i 130-140 anni solitamente vive in aree rurali, in paesi non occidentali dove non ci sono registri anagrafici e non è possibile provare la sua nascita. L’aspettativa di vita è un concetto dinamico, fluido per il quale un soggetto ha ancora davanti a sé degli anni da vivere. L’aspettativa di vita non coincide con la vita media, ma è quanto un soggetto avrà ancora da vivere mediamente rispetto all’età di quel momento. Oltre alla durata della vita, un problema da considerare è la qualità della vita; mediamente gli ultimi anni vengono vissuti in condizione di disabilità. L’obiettivo è quello di comprimere la disabilità nel periodo che precede la morte ed evitare che sia così estesa. La vita e la sopravvivenza sono correlate nel mondo a elementi che impattano negativamente sulla vita, secondo l’OMS (gli anni di vita corretti per disabilità), tra questi vi è: il fumo che è un fattore di rischio multifattoriale, poiché agisce su tanti target e che aumenta il rischio di patologie e di morte. Il fumo peggiora la circolazione, provoca il cancro, disturbi cognitivi (demenze), disturbi respiratori (enfisema). Altri fattori sono: l’alcool, l’ipercolesterolemia, l’obesità), basso consumo di frutta e verdura, bassa attività fisica, droghe illecite, sesso non sicuro e deficit di ferro. Il supporto in questi casi è fondamentale, perché si tratta di abitudini assunte in situazioni di disagio anche psicologico. L’invecchiamento si realizza su una base biologica di potenzialità legata al DNA e si altera per mutazioni, ma è programmato. Esiste la TEORIA DELL’OROLOGIO MOLECOLARE per cui è come se il DNA avesse una capacità intrinseca di duplicarsi fino ad un determinato numero di volte nelle specie cellulari semplici fino quando la cellula va in apoptosi (morte programmata). Nell’organismo umano, il DNA ha una potenzialità biologica che deriva dal DNA dei nostri genitori e a questa potenzialità biologica individuale vanno sovrapposti gli acceleratori dell’invecchiamento.
consecutivamente da una sedia senza usare i braccioli o camminare stando in equilibrio. Un altro segno vitale da considerare è la velocità del cammino: i soggetti anziani camminano lentamente, accompagnato ad una lentezza delle funzioni esecutive, rallentamento ideomotorio. Il cammino dipende non solo dalla forza fisica delle gambe, ma dipende anche dalla capacità di stare in equilibrio, da organi di senso, da vista e udito, dalle patologie del soggetto. Il fenomeno del dual task è il doppio compito, cioè investigare la funzione cognitiva mentre si esercita quella motoria. Due azioni non riescono ad essere svolte contemporaneamente. Le donne hanno capacità integrative superiori rispetto all’uomo. La fragilità è una condizione reversibile, il pz non è disabile, ma potrebbe diventarlo, quindi è necessario prevenire. In geriatria si fa riferimento all’unità valutativa geriatrica, luogo dove il medico, l’assistente sociale, lo psicologo, i terapisti, gli infermieri elaborano una VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE per individuare un anziano fragile; una disabilità; fare una valutazione diagnostica e un piano di trattamento( la cura intesa sia come CURE che sono le medicine e la CARE che è l’assistenza grazie ad un team di persone che si prende cura. Le AREE DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE sono: stato fisico, mentale, funzionale, le condizioni ambientali e lo stato socio-economico. Lo stato fisico fa riferimento alle malattie, allo stato nutrizionale e all’attività fisica. Lo stato mentale fa riferimento allo stato cognitivo e psico-affettivo. Lo stato funzionale riguarda l’autonomia, ADL, cioè quanto il soggetto è autonomo nelle attività di base della vita quotidiana, le condizioni ambientali, il tipo di residenza, le caratteristiche, la collocazione nel territorio e la disponibilità dei servizi, lo stato socioeconomico (capire se ha accesso alle cure), se ha un supporto formale o informale , cioè se c’è un caregiver. Le attività della vita quotidiana (ADL) si riducono nell’anziano e le ADL sono 6: fare il bagno, vestirsi, andare in bagno per evacuazione e minzione, continenza feci e urine, spostarsi dentro casa, svolte autonomamente o con l’aiuto parziale o completo dell’aiuto di terzi. Le attività strumentali (IADL) sono 8: usare il telefono, fare da mangiare, il bucato, prendersi cura della casa, assunzione dei farmaci, usare il denaro; svolte in autonomia o con l’aiuto totale o parziale di terzi. Altri elementi importanti nel cammino sono : l’equilibrio e l’andatura, valutata con scala di Tinetti, vedere se il paziente mantiene l’equilibrio da seduto o scivola, se riesce ad alzarsi, se quando sta eretto mantiene l’equilibrio. Lo stato cognitivo viene valutato con l’MMSE, semplice, ci vogliono 10 min per la somministrazione, non ci fa fare diagnosi di demenza, ma permette di dire
se c’è un declino cognitivo. Se il punteggio è elevato, bisogna approfondire il tipo di declino presente, ma come test di screening è ottimo; perché 10 punti su 30 riguardano l’orientamento spazio-temporale, 3 punti sulla memoria di rievocazione, 5 punti per la capacità di attenzione e calcolo, 3 al richiamo degli oggetti e 9 al linguaggio. Il punteggio massimo è 30; tra 24 e 30 si colloca una fascia grigia (MCI), tra 18 e 23 vi è un deterioramento moderato, sotto i 18 è avanzato. Se il paziente non è in grado di fare alcune prove si usa lo Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) di Pfeiffer del ’75 con domande riguardo la data, il giorno della settimana, il posto in cui si trova, il telefono, l’indirizzo, quanti anni ha, quando è nato, qual è il Presiedente della Repubblica, il cognome della madre, sottrarre 3 da 20 e continuare a sottrarre 3. Se le risposte sono tutte esatte non c’è declino cognitivo, più sono le risposte sbagliate, più il declino cognitivo aumenta. Non tiene conto della scolarità. Il Mini Nutritional Assessment (MNA) è una scala che coglie lo stato nutrizionale del paziente e che fa riferimento a indici antropometrici, dietetici e alla valutazione globale e soggettiva del soggetto. La Sindrome di Anchise può essere rappresentata dal quadro di Enea che quando fugge da Troia in fiamme, porta sulle spalle il padre Anchise e per mano suo figlio e fa riferimento all’adulto che deve supportare il suo genitore anziano e diventa stressato e sviluppa questa sindrome e quindi frequentemente la famiglia può delegare il compito a soggetti estranei. CURE PALLIATIVE NEL FINE VITA La tecnologia prolunga il processo del morire, ma è necessario usarla in modo appropriato ed evitare l’accanimento terapeutico. La diagnosi di terminalità non è facile, ma ci sono dei segni che portano al riconoscimento: -Precoci quali astenia, immobilizzazione, anoressia/rifiuto di alimenti e liquidi, incapacità di assumere terapia orale, agitazione; -intermedi: compromissione del sensorio, accumulo di secrezioni orofaringee; -avanzati: coma, alterazioni del respiro, febbre, cute marezzata. Barriere all’adozione di un approccio palliativo sono: crescenti aspettative degli utenti, sfiducia nei curanti, sospetto che non sia stato fatto tutto il possibile, rigida applicazione dei protocolli, imbarazzo nel non trattamento. L’atteggiamento da evitare è quello rinunciatario. La Liverpool Care Pathway è uno strumento di miglioramento delle cure di fine vita. È applicabile in area critica previa: esclusione di situazioni potenzialmente reversibili, formulazione di diagnosi di terminalità,
eventi luttuosi passati, pregressi disturbi psichiatrici di cui soprattutto depressione, scarsa autostima), fattori che intervengono al momento della morte (morte improvvisa e inaspettata, scarsa preparazione, sesso maschile, età, assistenza della persona deceduta per almeno 6 mesi, mancanza di supporto spirituale) e fattori che intervengono dopo la morte (mancanza di supporto sociale, assenza di nuovi interessi e relazioni sociali, stress derivante da altre cause); Comunicazione medico-paziente: valutare l’opportunità di un setting più idoneo, determinare la consapevolezza del paziente con domande che consentano risposte ampie e indirette; rassicurare il paziente sulla disponibilità a fornire chiarimenti e nuovi momenti di contatto. Comunicazione medico-familiari: fornire ai familiari nella maniera più semplice e precisa le informazioni sulla malattia e la prognosi, coordinare un team di supporto psicologico e sociale che prosegua la sua attività anche durante il lutto. La persona anziana quando comincia a decadere fisicamente e mentalmente deve: accettare “l’affidarsi” a un’altra persona, comprendere e conservare la propria dignità, dare un senso al proprio declino, prova sofferenza nel corpo e nello spirito, sorge il problema della depressione che potrebbe insorgere, quando si avvicina la morte. Il pz lo avverte, ha dei segnali e lo fa presente tramite: idee di compiacimento, come se avesse già fatto tutto quello che doveva nella sua vita, può attuare il congedo, cioè saluta le persone a cui tiene, c’è chi inizia ad avere paura e a soffrire. L’operatore deve aiutare e accompagnare “fino alla fine” tramite una relazione e una comunicazione basata sulla verità, con una continuità delle cure e dell’assistenza, facendo attenzione ai bisogni fisici, psicologici e spirituali, evitando l’accanimento terapeutico e l’eutanasia, applicando cure palliative e sostegno spirituale. Le istituzioni devono: non trattare gli anziani come un “residuo”, attivare risposte assistenziali e sociali adeguate, aiutare a coltivare la dimensione spirituale, i “riti” personali e comunitari, aiutare e accompagnare nella preparazione a una “buona e santa morte”. La società deve: valorizzare la “memoria storica” rappresentata dalla presenza e testimonianza degli anziani, reciproco scambio tra le generazioni per aiutare a comprendere lo “spirito” più profondo della nostra condizione umana nel fluire del tempo. Il principale scopo della valutazione neuropsicologico è quello di contribuire alla diagnosi con il maggior livello possibile di accuratezza. Soprattutto nelle fasi iniziali della malattia, confermare o meno il sospetto clinico di demenza non è un compito facile: tanto più il soggetto è anziano e il suo livello socio-culturale è basso, maggiore
sarà la difficoltà a distinguere le fisiologiche modificazioni delle capacità cognitive legate all’ invecchiamento dalle alterazioni proprie di una demenza in fase iniziale.
- La Malattia di Alzheimer , si caratterizza, per la prevalente compromissione della memoria episodica (all’esordio) in associazione ad altri deficit, come le abilità verbali, visuo-spaziali, esecutive e nell’attenzione.
- Nei pazienti affetti da Demenza Vascolare , rispetto ai pazienti con malattia di Alzheimer, la maggiore compromissione delle strutture sottocorticali e le disfunzioni dei lobi frontali, è la causa della maggiore compromissione delle funzioni esecutive in compiti di pianificazione e dei deficit di ragionamento induttivo in prove che richiedono flessibilità di pensiero.
- Nelle Demenze Sottocorticali il deficit riguarda principalmente la memoria di lavoro e il richiamo di informazioni dal magazzino di memoria a lungo termine.
- Le demenze Fronto-Temporali si caratterizzano per un deterioramento insidioso e progressivo, con compromissione del linguaggio e delle capacità relazionali che si traducono spesso in comportamenti antisociali. In queste demenze, a differenza della malattia di Alzheimer, la memoria, la capacità di calcolo e le funzioni visuo-spaziali sono conservate più a lungo. La Demenza a corpi di Lewy si caratterizza per l’andamento fluttuante dei disturbi cognitivi in cui si alternano repentini miglioramenti e peggioramenti. Nelle fasi iniziali sono ricorrenti allucinazioni visive e caratteristiche motorie del Parkinsoni. I deficit delle funzioni visuo-spaziali e delle capacità esecutive prevalgono sui disturbi di memoria, ma con l’avanzare della malattia tutte le funzioni cognitive appaiono ugualmente compromesse.
- La valutazione ha inizio con un colloquio psicologico- clinico con il soggetto e con il caregiver che lo accompagna. Lo status funzionale ed il livello di autonomia del paziente vengono indagati con due brevi scale somministrate al caregiver: l -’ Activities of Daily Living (ADL), valuta il grado di autonomia del soggetto nello svolgimento delle attività di base (vestirsi, utilizzo del bagno, continenza urinaria e delle feci, deambulazione, alimentazione). -l’ Instrumental Activity Daily Living (IADL), è la scala più usata per valutare il livello di autonomia del soggetto nello svolgimento di attività strumentali (uso
- Di questo test esistono molte versioni. Quella da noi utilizzata consta di 2 fasi. Nella prova di “ clock drawing ” viene sottoposto al soggetto un cerchio prestampato nel quale inserire i simboli numerici delle ore (abilità visuo- costruttive). L'utilizzo di un cerchio prestampato è giustificata dal fatto che la capacità di disporre i numeri può essere negativamente condizionata da un contorno circolare troppo piccolo o mal effettuato.
- La prova di “ clock setting ” prevede il posizionamento delle lancette all’orario specificato dall'esaminatore (pensiero astratto).
- Matrici progressive di Raven : Il test è composto da 36 tavole, ognuna delle quali si compone di una figura stimolo che si caratterizza per la mancanza di un frammento, e 6 alternative di risposta. Al paziente viene richiesto di indicare tra le 6 alternative, l’unica che completa correttamente la figura. Nonostante questa prova sia ancora considerata da alcuni autori prevalentemente visuopercettiva , il compito richiede, oltre alle abilità di percezione e di pensiero spaziale, l’impiego delle abilità logiche e di ragionamento. Il dolore nell’anziano dipende principalmente da invecchiamento e fragilità, deterioramento cognitivo e a livello emotivo anche da situazioni quali la solitudine, la vedovanza e la povertà. Le vie centrali del dolore sono 2: -Via neospinotalamica : dal midollo spinale raggiunge il talamo laterale- corteccia somato sensitiva sensazione
- Via paleospinotalamica : dal midollo spinaletalamo medialecorteccia associativa emozione. Elaborazione delle emozioni : Teoria selettiva socioemotiva : Le emozioni sono dei processi psicologici centrali la cui regolazione all'aumentare dell'età diventa più sofisticata a causa dei cambiamenti negli obiettivi che gli anziani si prefiggono. Gli anziani tendono a
selezionare come meccanismo di difesa le relazioni che sono caratterizzate da emozioni positive, che li ricompensano emotivamente, importanti per loro. Concetto di riserva si riferisce alle strategie di adattamento dell'anziano, mette sulla bilancia i punti di forza del paziente con le funzioni compromesse. Piu vi è equilibrio piu vi è adattamento , se aumentano le funzioni compromesse diminuisce la capacità del paziente di adattarsi alle problematiche che potrebbe incontrare nella vita. Modello passivo di riserva cerebrale viene misurato attraverso la quantità di danno che puo essere sostenuto prima di raggiungere una soglia minima di espressione clinica ,e definita in termini di dimensioni dell'encefalo e quantità di sinapsi. Modello attivo di riserva Compensazione : si riferisce alla specifica risposta ad un danno cerebrale. In questo caso guardiamo le modalità in cui il nostro cervello viene impiegato. Un questionario utilizzato in ambito clinico è il Cognitive reserve index questionnarie che misura scuola , lavoro e la frequenza e qualità del tempo libero durante il life scan, durante gli anni di vita e ci da una stima di riserva cognitiva. La prova consiste nella lettura di parole irregolari, e valutare errori di pronuncia e accentazione del pz anziano, si puo stimare il QI premorboso. Cio per avere un quadro complessivo del pz. Non tutte le funzioni cognitive nel pz anziano evolvono in maniera negativa. La compromissione della rapidità di elaborazione delle informazioni è un tratto comune negli anziani , che si esprime nel rallentamento psicomotorio. Memoria Le strutture mnesiche cerebrali si formano durante lo sviluppo embrionale e la loro particolare espressione dipende dalla struttura del DNA. Distinguiamo memoria a breve termine e a lungo termine. La memoria a breve termine dove le informazioni permangono per poco tempo (15-20 sec), possono essere immagazzinati solo sei o sette elementi : quando nuovi elementi vengono depositati, quelli precedenti vengono persi. La MBT comprende quella sensoriale e quella di lavoro che permette di raggiungere uno scopo immediato, di eseguire un compito. La memoria a lungo termine formata da memorie consolidate, si divide in esplicita (conscia ) e i mplicita (incoscia). Tra le memorie esplicite troviamo quella episodica ( fatti , eventi) e semantica (conoscenze). Tra quelle implicite troviamo la memoria procedurale e il priming. Il cervello memorizza mediante associazioni.
verbale ed il successivo richiamo differito (memoria anterograda verbale) consentendo un confronto tra l'efficacia del recupero e l'apprendimento; è un test impegnativo in cui si deve leggere 5 volte una lista di 15 parole e chiedere al paziente di ricordare piu parole possibili e annotare le parole che ricorda. Nel secondo step si valuta la memoria anterograda, chiedendo al paziente quante parole ricorda dopo 15 minuti. Un ulteriore prova è la recognition in cui si leggono una serie di parole al pz parole stimolo e parole distraenti chiedendo al paziente di distinguere le parole familiari da quelle sconosciute, ciò ci da un indice di memoria di riconoscimento. Il paziente potrà apprendere poco e in maniera piatta, o potrà avere un apprendimento povero ma sostenuto nel tempo. Nella fase del riconoscimento si valutano le omissioni, in cui le parole non vengono inserite dal soggetto , o intrusioni, quando parole che non c'entrano con la lista vengono inserite in maniera errata. -DIGIT SPAN :misura la capacità dello span uditivo-verbale della MBT. Il test consta di due versioni: Digit Forward (ripetizione di cifre in avanti) e Digit Backward (ripetizione di cifre a rovescio) -TEST DI CORSI : Valuta l'ampiezza dello span visuospaziale della MBT. Il test è costituito da una tavoletta di legno su cui sono incollati nove cubetti, numerati dal lato dell’esaminatore. L'esaminatore tocca i cubi e chiede al paziente di toccarli nella stessa sequenza e ordine.
- RACCONTO BREVE DI BABCOCK : Valuta la memoria logico-semantica del paziente mediante una rievocazione immediata ed una rievocazione differita (separate da 10 minuti durante i quali il soggetto viene impegnato in attività interferenti di tipo non verbale) Si chiede al pz di integrare informazioni che hanno un senso logico. FUNZIONI ATTENTIVE E INVECCHIAMENTO L'attenzione in generale ci permette di filtrare le informazioni piu importanti, che provengono dal contesto, dall'ambiente e di fornire una risposta adeguata. Attenzione selettiva capacità di prestare attenzione a un solo stimolo , in presenza di stimoli distraenti. Attenzione sostenuta , che ci permette di prestare attenzione sostenuta nel tempo. Attenzione divisa , prestare attenzione a piu compiti contemporaneamente senza perdere in accuratezza. Nell'invecchiamento vi è un deficit di attenzione sostenuta.
Vi è, inoltre, una diminuzione delle strategie di pianificazione per dare una risposta adeguata. Strumenti per la valutazione dell'attenzione: -VISUAL SEARCH o test delle matrici attentive ,Si tratta di un test che indaga la capacità di attenzione selettiva in presenza di stimoli distraenti. Si utilizzano tre schede, nella prima il soggetto deve selezionare uno stimolo in presenza di altri distrattori in un determinato tempo( 45 sec), nella seconda su due stimoli , nella terza tre stimoli. Si da il tempo perche l'attenzione selettiva è tempo dipendente. Il punteggio ottenuto è dato dalla quantità di stimoli correttamente riconosciuti da pz. -TRYAL MAKING TEST A-B. La prima parte (TMT-A) del test valuta l’attenzione sostenuta ed è costituita da una prova di ricerca visuo-spaziale nella quale si richiede al soggetto di unire in maniera consecutiva cerchietti numerati sparsi nel foglio di somministrazione. Non vi è limite di tempo si chiede al pz di essere piu veloce e accurato possibile. La seconda (TMT-B) valuta l’attenzione divisa (switching). Si richiede al paziente di unire consecutivamente numeri e lettere, alternandoli. Se il soggetto è più lento, tende a fare meno errori. NEGLECT (NEGLIGENZA SPAZIALE UNILATERALE) È UN DISTURBO DELLA COGNIZIONE SPAZIALE NEL QUALE IL PAZIENTE HA DIFFICOLTÀ AD ESPLORARE LO SPAZIO CONTROLATERALE ALLA LESIONE E NON È CONSAPEVOLE DEGLI STIMOLI PRESENTI IN QUELLA PORZIONE DI SPAZIO ESTERNO O CORPOREO E DEI RELATIVI DISORDINI FUNZIONALI. PIÙ FREQUENTEMENTE LA LESIONE È SITUATA NELL'EMISFERO DESTRO (lobo parietale). IL DEFICIT SI MANIFESTA IN UN'INCAPACITÀ DI ORIENTARE L'ATTENZIONE IN DIREZIONE OPPOSTA ALLA LESIONE. Il lobo parietale dx è di solito compromesso nell’anziano sia a livello cortico che sottocorticale. Un test per valutare la presenza di neglect è il test dell’orologio , composto da: -una fase di costruzione del test, fondamentale per passare alla fase successiva. Viene sottoposto al soggetto un cerchio prestampato nel quale inserire i simboli numerici delle ore (abilità visuo-costruttive); -la fase del clock setting che prevede il posizionamento delle lancette e se è corretta si chiede di indicare un orario specificato per valutare l’astrazione. Può essere utilizzata una scala a dieci punti o una a sei in cui il punteggio è da uno (nella norma) a sei (deficitaria). Il pz con neglect condensa le ore dell’orologio solo in una metà dell’orologio. Si utilizza anche il test di riferimento , in cui il soggetto con neglect barra solo le linee
omogenea, nella popolazione anziana. Vi è un progressivo impoverimento della semantica, delle conoscenze lessicali, portando a insorgenza di anomie (perdita del termine); un impoverimento della pianificazione del discorso, ma sono preservate le abilità sintattiche. Le Principali strutture della corteccia cerebrale alla base del linguaggio sono: Area di Wernicke che permette l' attribuzione significato delle parole e la comprensione Area di Broca che riguarda quindi la produzione del linguaggio Area motoria : relativa ai muscoli della fonazione , avvia l’esecuzione dell’articolazione delle parole Nell ' afasia non fluente vi è una riduzione del flusso verbale, poche parole, linguaggio ridotto, le frasi sono brevi e con struttura sintattica semplificata. In alcuni casi il linguaggio può essere ridotto a pochi fonemi privi di significato, che vengono usate a sproposito ad ogni occasione. Vi è una Totale soppressione del linguaggio (ANARTRIA), un emissione della parola lenta, faticosa, stentata. Le parole sono male articolate (DISARTRIA), separate da pause lunghe e frequenti. Vi è AGRAMMATISMO: il linguaggio è costituito solo da sostantivi e verbi (spesso all’infinito), connessi in brevi frasi di “stile telegrafico”. Nell' afasia fluente la produzione è ampia, ma il linguaggio è incomprensibile, spesso non vi è consapevolezza del deficit. il flusso verbale è quantitativamente normale o anche aumentato (fino alla logorrea). È alterato il significato delle parole e delle frasi
. Vi è un uso di parole sbagliate, simili a quelle giuste come suono (PARAFASIE), da parole inventate prive di senso (NEOLOGISMI), da perifrasi usate al posto di singole parole (CIRCONLOCUZIONI). Spesso il malato ripete più volte una parola o una frase (PERSEVERAZIONE). Le due afasia piu comuni sono l'afasia di broca e l'afasia di Wernicke. Nell'afasia di Broca il pz ha difficoltà a parlare ad articolare. L'espressione parlata è poco fluente, faticosa, caratterizzata da difficile articolazione, priva di intonazione melodica. La comprensione è conservata per singole parole o per frasi semplici, la capacità di ripetizione è compromessa. le regioni non funzionanti sono l'area di Broca e zone del lobo frontale circostanti, zone interne all'insula e gangli della base. Nell'afasia di Wernicke la produzione è fluente, abbondante e ben articolata , melodica, ma vi è una comprensione difficoltosa , e la ripezione è compromessa, inoltre il linguaggio è incomprensibile con presenza di neologismi. Le regioni compromesse sono l'area di Wernicke e zone immediatamente circostanti del lobo
temporale. Altri tipi di afasia sono: AFASIA DI CONDUZIONE : Afasia fluente con comprensione normale ma con incapacità di ripetizione. Causata da una Lesione che interrompe le connessioni tra l’area di Broca e quella di Wernicke (fibre arciformi fronto- temporali). AFASIA GLOBALE -:Afasia non fluente, associata a grave difetto della comprensione, della scrittura, della lettura. La sede della lesione può essere diffusa a tutte le aree del linguaggio che circondano la Scissura di Silvio. La prima valutazione è quella non psicometrica, inizia già con la valutazione dell'eloquio spontaneo, valutando l'articolazione, la prosodia e la fluenza dell'eloquio ma anche aspetti semantici, sintattici e grammaticali. Le competenze meta-linguistiche del paziente sono il contatto oculare, il tono della voce , la mimica e la gestualità, il rispetto di turni di conversazione e l'informatività dei messaggi verbali. APRASSIE NEL SOGGETTO ANZIANO Nell’anziano, accanto ad un declino cognitivo, vi è una parallela compromissione motoria che si manifesta con un rallentamento psicomotorio. L’aprassia è la perdita della capacità di compiere gesti volontari, diretti al raggiungimento di un obiettivo, nonostante siano intatte la volontà e la capacità motoria del pz. Nel caso dell’anziano, si parla di aprassia costruttiva cioè quando l’incapacità si ascrive nel momento in cui il pz non riesce a costruire figure, come il disegno. È un deficit nel progettare la composizione di una struttura a partire da elementi semplici (ad es. costruire un quadrato con 4 fiammiferi), in assenza di grossolani disturbi percettivi o motori. È un Disordine complesso, cui possono contribuire vari deficit: di percezione visuo-spaziale, di attenzione visuo-spaziale (negligenza spaziale unilaterale) perché il pz deve essere in grado di esplorare lo spazio che ha a disposizione (foglio), di memoria (episodica e semantica) e dei processi di organizzazione della risposta motoria e di controllo visuo-motori. I CORRELAZIONI ANATOMO-FUNZIONALI dell'aprassia costruttiva nell'anziano sono: ØLESIONI SN: - disegni semplificati, ma disposizione spaziale conservata ØLESIONI DX: - orientamento sbagliato con elementi disposti in confusa relazione reciproca
