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PSICOLOGIA CLINICA
Prof. Gennaro Catone (UNISOB) SCHIZOFRENIA E ALTRI DISTURBI PSICOTICI La schizofrenia è un disturbo psicotico grave caratterizzato da allucinazioni, deliri, eloquio e comportamento disorganizzato e da disfunzioni nella cura di sé e una compromissione del funzionamento generale. Lo psichiatra svizzero Bleuler (bloiler) coniò il termine schizofrenia dal greco schizo , che vuol dire “divido”, e phren , “mente”, proprio per indicare che questa patologia fosse caratterizzata principalmente da una disorganizzazione dei processi di pensiero e da una scissione tra l’intelletto e l’emozione e tra l’intelletto e la realtà esterna. Il tratto distintivo della schizofrenia è infatti rappresentato da una perdita di contatto con la realtà a cui ci si riferisce con il termine psicosi. Questa perdita di contatto può essere transitoria o cronica. Il rischio di sviluppare la schizofrenia nel corso della vita è inferiore all’1 %. Il primo fattore di rischio è la familiarità. Altri fattori sono il frutto di incroci di variabili diverse. La maggioranza dei casi esordisce nella tarda adolescenza e nella prima età adulta, con un picco tra i 18-30 anni. I casi nei bambini sono rari, così come è raro l’esordio in tarda età adulta. L’età di esordio, però, è diversa negli uomini e nelle donne: dopo i 35 anni le donne sono più a rischio, mentre i casi maschili diminuiscono, anche se gli uomini vengono colpiti in forma più grave. Una motivazione potrebbe essere che gli ormoni sessuali femminili giochino una sorta di ruolo protettivo, quindi la diminuzione degli estrogeni in menopausa spiegherebbe anche il perché dell’esordio tardivo nelle donne e del peggioramento dei sintomi con l’avanzare dell’età. In ogni caso, la schizofrenia è un disturbo cronico, ingravescente, che ogni anno porta un peggioramento e se non ha questa caratteristica di progressivo declino non si può parlare di schizofrenia. I sintomi caratteristici della schizofrenia sono divisi in due grossi gruppi: i sintomi positivi e i sintomi negativi. Per sintomi positivi si intende sintomi che comportano un qualcosa in più, un qualcosa che solitamente non si trova delle persone, infatti riflettono un eccesso o una distorsione nel normale repertorio di comportamenti ed esperienze come deliri, allucinazioni e pensiero/eloquio disorganizzato. I sintomi negativi, invece, si riferiscono a un qualcosa che manca, quindi riflettono un’assenza o deficit nei comportamenti che sono normalmente presenti e ricadono in due ampi domini: sintomi a ridotta espressività (alogia, affettività appiattita e asocialità) e sintomi riguardanti la riduzione nella motivazione o nell’esperienza del piacere (abulia e anedonia). L’abulia è la mancanza di energia e apparente disinteresse per le consuete attività quotidiane, oppure con un'incapacità di portarle a termine; l’alogia è una povertà di eloquio o del contenuto dell'eloquio; l’anedonia è la perdita o riduzione d'interesse per l'esperienza del piacere; l’affettività appiattita: nessuno stimolo è in grado di sollecitare una risposta emozionale esteriore anche se interiormente c’è, quindi si osserva un tono piatto, lo sguardo nel vuoto, una mimica inespressiva; e l’asocialità è dovuta ad un’incapacità di organizzare il proprio comportamento e renderlo conforme agli standard collettivi. Il delirio è un disturbo del contenuto del pensiero. Si tratta infatti di un’idea falsa o falsata della realtà, resistente alla confutazione e dal contenuto bizzarro o insolito (Jaspers). In base alla tematica del contenuto, si possono distinguere diverse tipologie di delirio. Alcuni dei più comunemente associati alla schizofrenia sono:
- Delirio paranoide: la paranoia è il sentire che c’è una minaccia. Essendo una dimensione diffusa nella popolazione, l’ideazione paranoide, per essere considerata patologica, è necessario che abbia le
tre caratteristiche del delirio, quindi la convinzione, la resistenza al tentativo di confutazione e la bizzarria del contenuto.
- Delirio di riferimento: convinzione che tutti gli eventi ambientali neutri abbiano un significato speciale e personale.
- Delirio di negazione o Sindrome di Cotard: negazione della propria esistenza legata alla convinzione di essere morti o di avere perso tutti gli organi vitali.
- Delirio di controllo: convinzione che i propri pensieri, sentimenti e azioni siano controllati da agenti esterni.
- Delirio di innesto o di furto del pensiero. I deliri si verificano nel 90% dei casi nei soggetti schizofrenici ma non sono esclusivi di questa patologia. Ad esempio nel disturbo bipolare 1, nella fase maniacale, sono comuni i deliri di grandezza transitori. Oppure nella depressione c’è il delirio di colpa. Secondo alcuni autori, ciò che differenzia principalmente i deliri schizofrenici dagli altri deliri è la presenza nei secondi di un contenuto di conferma: ad es. il delirio di colpa depressivo è la conferma che la persona non ha saputo gestire la sua vita; il delirio di grandezza nell’episodio maniacale è la conferma delle proprie doti straordinarie. Nella schizofrenia, invece, gli elementi dei deliri sono più astratti e vaghi piuttosto che mondani (mondano = che riguarda le cose di questo mondo terreno) e riguardano generalmente un senso universale ontologico delle cose. Spesso hanno inoltre un aspetto di rivelazione. Qualche mese prima dell’insorgenza di allucinazioni e deliri, infatti, si osserva nel paziente una condizione di perplessità generale che denota la predisposizione del paziente al delirio. Il paziente inizia a sentire che qualcosa sta cambiando anche se non c’è ancora un tema specifico. Dice cose come “mi sento sotto assedio, tutto sta cambiando” oppure “sento che sto per avere una rivelazione” oppure “sento che la realtà sta perdendo la sua coesione, la sento frammentata”. Questa condizione di perplessità sembrerebbe essere legata ad una salienza aberrante, per cui gli stimoli che normalmente appaiono neutri diventano salienti, cioè significativi e in grado di catturare l’attenzione contribuendo a strutturare la rivelazione. La rivelazione infatti sarebbe la spiegazione del perché dettagli innocui improvvisamente sembrano significativi. Quindi, in quest’ottica, il delirio è una spiegazione cognitiva che la persona impone alle esperienze di salienza aberrante, nel tentativo di dare un senso a ciò che percepisce. Secondo lo psichiatra Kapùr, la salienza aberrante sarebbe causata da un deficit al sistema dopaminergico mesolimbico, ovvero la via di ricompensa del cervello, che porta ad un eccesso di dopamina, che si traduce in una ipersalienza dovuta all’associazione di ogni tipo di stimolo a una qualche gratificazione. L’ipersalienza si traduce anche in connessioni abnormi di significato tra stimoli solo temporalmente coincidenti o tra percetti e stimoli esterni. Le allucinazioni fanno parte della sintomatologia positiva della schizofrenia e sono delle esperienze sensoriali che sembrano reali alla persona che le sta avendo ma che avvengono in assenza di qualsiasi stimolo percettivo esterno. Non è dunque un disturbo del contenuto del pensiero, come il delirio, ma un disturbo percettivo. Nella schizofrenia le allucinazioni più frequenti sono quelle uditive seguite da quelle tattili-propriocettive. Propriocettivo significa avere bene in mente la rappresentazione del proprio corpo e le relazioni che ci sono tra le parti del proprio corpo. Le allucinazioni tattili- propriocettive sono la sensazione di essere toccati o di essere spostati, cioè la persona sente che non si sta muovendo di sua volontà. È importante distinguere le allucinazioni dalle pseudoallucinazioni, che differiscono per il “luogo” in cui avviene l’allucinazione: nelle pseudoallucinazioni la
precoce di prevenzione. Secondo un modello stadiale della psicosi, la fase prodromica si articola in due momenti: prodromica precoce e prodromica tardiva. Nella fase precoce si possono individuare i sintomi di base, ovvero delle alterazioni subcliniche, soggettivamente esperite ma non manifeste, dell’umore, del pensiero, dell’eloquio, delle percezioni e della tolleranza allo stress. La rilevazione di questi sintomi permette di individuare la vulnerabilità prima dell’esordio della malattia e, se associata al criterio del funzionamento (cioè se i genitori hanno notato un declino del funzionamento), ha un valore predittivo maggiore. Coloro a cui viene rilevata una suscettibilità genetica alla malattia vengono considerati casi high risk. Nella fase prodromica tardiva, invece, si parla di ultra-high risk perché le persone in questa fase presentano sintomi psicotici attenuati (APS), come idee inusuali, paranoia e sospettosità, o sintomi psicotici limitati nel tempo (Brief Limited Psychotic Symptoms – BLIPS). I sintomi psicotici attenuati o intermittenti (aps o blips) sono considerati criteri di stato per classificare un caso come ultra-high risk. Oltre ai criteri di stato, vengono considerati i criteri di tratto , rappresentati dalla presenza di una vulnerabilità personologica, come il disturbo schizo tipico di personalità, o da una vulnerabilità genetica (se si ha un parente di primo grado con psicosi). Uno di questi criteri deve SEMPRE essere in aggiunta all’età dai 15 ai 25 anni, o a una richiesta di aiuto, o al declino del funzionamento personale negli ultimi mesi del 30% (ci sono delle scale per quantificarlo). Ultimamente ci si sta interrogando se la schizofrenia sia dovuta a errori nel processo di neurosviluppo. Secondo un’ipotesi, la vulnerabilità genetica, associata a danni prenatali, può portare all’interruzione dei processi di migrazione dei neuroni che compromette l’organizzazione generale del cervello (citoarchitettura) impedendo alle cellule di arrivare alla loro destinazione finale. Si pensa anche ad un intoppo nel processo di potatura, mielinizzazione e differenziazione delle sinapsi nell’adolescenza o a un ossidamento delle cellule causato dallo stress. Tra i fattori ambientali, invece, è stato rilevato che il bullismo rappresenta un fattore di rischio per l’ideazione paranoide e, indirettamente, tramite questo tipo di ideazione e la depressione che ne consegue, può condurre alle allucinazioni. In particolare c’è una continuità tematica tra pregresse esperienze stressanti e contenuti dei sintomi psicotici, per cui il tipo delirio che si manifesta all’esordio della malattia dipende dalla forma di bullismo subita. Ad esempio il delirio paranoide è associato a bullismo verbale e manipolazione sociale, mentre al bullismo fisico è associato il delirio di grandezza. Il trattamento farmacologico della schizofrenia comprende farmaci antipsicotici di prima o di seconda generazione che vanno ad agire soltanto sulla sintomatologia positiva, attenuando allucinazioni e deliri. Non rappresentano una cura. Tutti e due i tipi di farmaci vanno a bloccare la neurotrasmissione della dopamina ma la differenza tra prima e seconda generazione sta negli effetti collaterali e nella percentuale di efficacia nella riduzione dei sintomi. I farmaci di prima generazione abbassano la dopamina del 90% ma incentivano la sintomatologia negativa e provocano effetti collaterali extrapiramidali, come tremori e spasmi muscolari. Quelli di seconda generazione hanno una regolazione più fine, quindi sono meno depressogeni e hanno meno effetti collaterali extrapiramidali, ma diminuiscono la dopamina di circa il 60%. A seconda del caso si può dare una prima ondata di farmaco di prima generazione per far rientrare il quadro per poi continuare con quelli di seconda generazione per regolare.
DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E DELL’ALIMENTAZIONE (DCA)
I disturbi del comportamento alimentare (DCA) oggi sono definiti nel DSM come disturbi della nutrizione o dell'alimentazione. Sono disturbi caratterizzati principalmente da una preoccupazione eccessiva per l’assunzione di cibo , l' immagine corporea e il peso corporeo. Mentre in passato venivano considerati disturbi di nicchia, oggi i dca sono così diffusi che si parla di epidemia sociale. Infatti oggi è sempre più comune, anzi è quasi diventato “normale”, incontrare persone che hanno un cattivo rapporto con il proprio corpo, soprattutto se sono nella fascia d'età che va dai 12 ai 20 anni e se sono donne. Questa diffusione è dovuta a molto probabilmente al fatto che a partire dagli anni 60 l’immagine corporea, l'alimentazione e la dieta sono diventate tematiche sempre più centrali nella nostra società, nonché i nodi su cui si innestano queste tipologie di disturbi, perché hanno alimentato preoccupazioni e favorito l'interiorizzazione di ideali che costituiscono dei fattori di rischio. In realtà, però, i problemi che riguardano l'alimentazione e la gestione del corpo non sono le cause vere e proprie dei DCA ma piuttosto i sintomi di un disagio psichico profondo che trova espressione su questo piano esteriore visibile che "parla la lingua della nostra epoca". Si parla in effetti di patoplasticità, ovvero del fatto che la cultura e l'epoca in cui viviamo modellano le modalità con cui il disagio psichico si esprime. Questo disagio è ideografico, cioè specifico della persona, per cui è difficile da individuare e da trattare e richiede un percorso psicoterapico specifico, però è possibile intervenire su larga scala aggredendo i fattori di rischio con dei programmi di prevenzione, cioè modificando il contesto in cui il disagio si esprime. Per esempio si può fare in modo che le case di moda non accettino più modelle sottopeso. Nel DSM 5 i DCA sono ordinati per età di insorgenza. Infatti prima dell'anoressia e della bulimia nervosa e del binge-eating disorder, che sono prevalentemente ad esordio adolescenziale, ci sono la Pica, il mericismo e l'ARFID. La Pica è ad esordio infantile e adolescenziale e consiste nel mangiare sostanze non commestibili. È legata a disabilità intellettiva o disturbo dello spettro autistico, ma può avere anche origine metabolica. In questo caso l’assunzione di sostanze non commestibili può essere un tentativo di colmare delle carenze nutrizionali importanti (ad esempio: carenza di minerali = mangio le pietre). Il mericismo o disturbo da ruminazione è caratterizzato dalla tendenza, da parte dei bambini, a masticare o tenere per molto tempo in bocca il cibo, oppure ad ingoiarlo e a farlo risalire continuamente. Sembra essere legato ad un’autostimolazione piacevole che il masticare produce in bambini con gravi disabilità intellettiva. L’ARFID (Avoidant/restrictive food-intake disorder, o disturbo evitante/restrittivo dell'assunzione di cibo) è un termine ombrello introdotto di recente per includere 3 forme di DCA che si presentano in età evolutiva e che in passato venivano indicate come restrittività, selettività e disfagia. I bambini restrittivi evitano di mangiare perché non sono interessati al cibo. I selettivi mangiano soltanto alcuni alimenti (questa condotta alimentare la si riscontra soprattutto negli autistici). Infine, i disfagici non mangiano perché hanno difficoltà a deglutire correttamente, per cui spesso si affogano, oppure perché sono spaventati dalla possibilità di affogarsi perché l'hanno vissuto in prima persona o perché l'hanno visto. Un criterio fondamentale per poter diagnosticare l'ARFID è la presenza di evidenti carenze fisiche e nutrizionali. Nonostante molti disturbi dell'alimentazione in età evolutiva siano molto dipendenti da difficoltà funzionali o intellettive, essi sembrano essere causati il più delle volte da disturbi della relazione con il caregiver, compresa la relazione durante l'allattamento, che generano dinamiche sbagliate che fanno sviluppare al bambino un cattivo rapporto col cibo. Ad esempio è frequente osservare madri ansiose o fobiche che trasmettono le loro visioni catastrofiche ai figli (magari dicendo "se non mangi muori")
Le comorbidità psichiatriche come la depressione e l'ansia sociale sono fattori di mantenimento insieme all'eccessiva attenzione da parte della famiglia sul periodo passato e ovviamente agli effetti del digiuno e della perdita di peso, come la riduzione del tono dell'umore e l'ossessività. L’esordio della malattia è ingravescente. Tra i primi campanelli d’allarme c’è l’inizio di una dieta autoprodotta, il conteggio delle calorie, l’atto di pesare il cibo, la manifestazione di sensi di colpa dopo il pasto e comportamenti di check come pesarsi, guardarsi allo specchio e misurarsi continuamente. Questi sintomi da soli non sono indicativi di un DCA, anche se vanno tenuti sotto controllo, bensì lo sono quando si presentano insieme. Il profilo di personalità dell’anoressica restrittiva è caratterizzato da i solamento/riservatezza , con un pensiero ancorato ai temi del cibo/peso/corpo , aspetti narcisistici (in particolare il perfezionismo, ovvero la tendenza ad avere e raggiungere standard elevati in ogni aspetto della vita), e un forte controllo degli istinti paragonabile all’ascetismo. Un’altra caratteristica nella psicopatologia dell’anoressia è l’elemento di scissione nel paziente: c’è la “parte sana” che è disposta a seguire i consigli del medico perché mantiene un minimo di esame di realtà e la “parte anoressica” che detta costantemente le regole per non ingrassare. Quando la scissione non è equilibrata e quindi è predominante la parte anoressica, si dice che la persona è in egosintonia con il disturbo, cioè non percepisce nessun elemento di problematica perché tutto è in linea con il proprio Io. In altre parole, vi è assenza di insight. Infatti a volte si usano i farmaci antipsicotici per ridurre l’accezione delirante del pensiero della paziente. Il compito del clinico è quello di trasformare la condizione di egosintonia in una condizione di egodistonia. Nel trattamento dei DCA l’intervento a livello ambulatoriale è sempre preferito in quanto consente ai pazienti di continuare a frequentare la scuola, i compagni e gli affetti. Quando le condizioni psicologiche e cliniche peggiorano o sono già gravi si passa al day ospital, quindi si apre una cartella e si decide quante volte a settimana la paziente deve andare in ospedale. Lì si monitorano le sue condizioni fisiche e soprattutto si osservano le sue modalità di pasto, assicurandosi inoltre che non metta in atto condotte eliminatorie o compensatorie. Se, nonostante il day ospital, la persona continua a peggiorare la si ricovera. Il ricovero permette di lavorare ogni giorno a stretto contatto con la paziente ma ha il contro di sospendere tutte le sue attività di vita. I primi 3 giorni di ricovero sono di pura osservazione, quindi si fa dieta libera e si chiede alla paziente di compilare un diario alimentare che descriva le sue abitudini alimentari. Servendosi di questo diario, un nutrizionista calcola l’introito calorico giornaliero attuale e sulla base di questo dato si formula un patto alimentare da proporre alla ragazza, con l’obiettivo iniziale di mantenere almeno il peso attuale. Solo successivamente si può iniziare a proporre un aumento dell’introito calorico per arrivare gradualmente a un fabbisogno energetico ottimale. Il patto nasce da un compromesso ed è fondamentale rispettarlo. Non deve colludere né con l’ideazione anoressica né con la tendenza dei genitori a mentire a fin di bene. È di fondamentale importanza dimostrare la propria fedeltà al patto, in modo tale che la paziente possa sollevarsi dalla preoccupazione di assumere peso e dei genitori che la imbroglino. Quando neanche con il patto alimentare si riesce ad osservare un miglioramento o quantomeno a mantenere una certa stabilità, si ricorre al sondino naso-gastrico. Bulimia nervosa La bulimia nervosa è caratterizzata principalmente da ricorrenti abbuffate (quindi dall’assunzione di una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui assumerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili ) accompagnate da un senso di perdita del controllo e dal ricorso frequente ad inappropriate condotte eliminatorie o compensatorie per prevenire l’aumento di peso , come il vomito autoindotto, il digiuno, l’abuso di lassativi, diuretici o
altri farmaci, o un’attività fisica eccessiva. Per poter diagnosticare la bulimia è necessario che le abbuffate e le condotte compensatorie si verifichino entrambe almeno una volta a settimana per 3 mesi. La gravità della malattia è classificata sulla base della frequenza delle condotte compensatorie. Il decorso è cronico-intermittente poiché si innesca un ciclo caratterizzato da condotte di binging e di purging che si alternano a periodi di apparente stabilità. Questo ciclo è infatti conosciuto come binge-purge cycle. È un circolo vizioso che inizia con una dieta rigida e autoprodotta, come nell’anoressia. La bulimica, però, a differenza dell’anoressica che è più restrittiva, non riesce a portare a termine questa dieta poiché ha un’organizzazione di personalità più borderline, quindi che mantiene una certa stabilità fin quando non si manifesta esternamente o internamente un elemento perturbante che porta al crollo. Il crollo è rappresentato dall’abbuffata, alla quale seguono le condotte di eliminazione legate alla paura di ingrassare e successivamente uno stato affettivo spiacevole con sensazioni di vergogna e di autoaccusa che portano ad un abbassamento di autostima e al rinnovo del proposito della dieta ferrea. Il ciclo quindi riparte e la paziente non è in grado di uscirne. Conoscere questo ciclo è importante per poter individuare l’anello potenzialmente aggredibile in chiave terapeutica. Ad esempio si può ragionare sul significato dell’abbuffata: se ha un valore consolatorio, compensatorio, di regolazione affettiva. La si può controllare facendo in modo che la paziente sia sempre accompagnata da qualcuno. Oppure si può intervenire sulla dieta, formulandone una equilibrata con l’aiuto di un nutrizionista. O, ancora, si può fare psicoeducazione sugli effetti negativi delle condotte di eliminazione o compensatorie, come ad esempio la perdita di potassio, l’esofagite, il deterioramento dello smalto dentale e il rischio di infarto causati dal vomito. Il profilo di personalità della bulimica è caratterizzato da loquacità e socievolezza (a differenza dell’anoressica che è introversa), da difficoltà di regolazione emotiva (con conseguente oscillazione del tono dell’umore), da impulsività e discontrollo (che sono i principali elementi differenzianti dalla personalità dell’anoressica) e dal sensation seeking , ovvero dalla costante necessità di avere esperienze gratificanti (è un aspetto molto legato alla regolazione emotiva). Binge-eating disorder Il disturbo da binge-eating è una sindrome clinica che ha molte caratteristiche in comune con la bulimia nervosa ma si differenzia da essa principalmente per il fatto che dopo le abbuffate non vengono messe in atto strategie compensatorie allo scopo di limitare l’aumento di peso. Come per la bulimia, per poter diagnosticare questo disturbo è necessario che le abbuffate si verifichino almeno una volta a settimana per 3 mesi. Inoltre, esse devono essere accompagnate da 3 o più aspetti come il mangiare velocissimamente , mangiare fino a sentirsi sgradevolmente pieni , mangiare tanto cibo anche se non si ha fame , mangiare da soli per l’imbarazzo di farsi vedere a mangiare , sentirsi disgustati verso se stessi. Per via del fatto che il paziente non effettua condotte di eliminazione, egli va incontro prima a sovrappeso e poi a obesità. Questo disturbo può essere preceduto da alimentazione incontrollata nell’infanzia, episodi occasionali di crisi bulimiche, ADHD. Cause DCA Sebbene si tenda a considerare l’esposizione ai media e agli ideali di magrezza la causa principale dei DCA, questo elemento rappresenta soltanto uno dei fattori di rischio. L’eziopatogenesi dei DCA è in realtà di tipo multifattoriale e dunque comprende fattori genetici, psicologici e ambientali. I fattori di tipo psicologico si collocano spesso a livello dello sviluppo del sé, della sessualità e degli affetti, nella dimensione storica con i genitori e nella dimensione evolutiva, cioè nel passaggio ad un’età evolutiva diversa come l’adolescenza. Ad esempio, secondo la psicoanalisi, la sofferenza psicologica può
