Scarica La Cartella Infermieristica: Documentazione, Autonomia e Responsabilità e più Appunti in PDF di Scienze Infermieristiche solo su Docsity!
prima del 1999 era un incaricato pubblico servizio e la documentazione prodotta aveva un limitato effetto legale era un atto pubblico in senso lato le giudice pareva anche decidere di non prenderlo in considerazione la 42/99 (^) afferma che i professionisti sanitari in base a cio' che svolgono possono essere considerati pubblici ufficiali compila la documentazione che comporta una valenza probatoria cartella infermieristica garante del processo assistenziale D.P.R1990 (^) ADOZIONE DELLA CARTELLA INFERMIERISTICA legge 92/1999 (^) il campo proprio di attività e di responsabilità abolito il mansionario l'infermiere non lavora più per compiti ma per obiettivi diventa professionista D.M. 1994 (^) identifica i bisogni assistenziali infermieristi della persona e della collettività, formula gli obbietivi, pianifica, gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico CODICE DEONTOLOGICO necessità e obbligo di una documentazione adeguata art. 26 segreto professionale comporta un evento disciplinare, o una denuncia con conseguenza penale, essendo una violazione Riservatezza dei dati dell'assistito, nella raccolta e nel passaggio dei dati, si limita a cio che e' attinente d'assistenza mai dare per telefono notizie art.27 l'infermiere garantisce la continuità assistenziale per un efficace gestione degli strumenti informativi art.28 l'infermiere rispetta il segreto professionale non solo per l'obbligo giuridico, ma per il rapporto di fiducia con l'assistito definizione di documentazione infermieristica (^) assistenza infermieristica Processo di Nursing cartella infermieristica (^) atto pubblico (^) ha lo scopo di documentare il decorso clinico del paziente nella sua globalità STRUMENTO operativo e informativo É indispensabile per: Registrare PROGETTARE gestire comunicare valutare e documentare l'assistema infermieristica obiettivi della scheda infermieristica migliorare l'assistenza agli utenti attraverso la gestione delle informazioni raccolte in un unico documento con valenza legale rendere omogenea la documentazione infermieristica in tutte le unità operative con degenza dell'azienda migliorare l'integrazione tra i membri dell'equipe assistenziale di cura fine primario della scheda infermieristica L'ottimale REGISTRAZIONE DELL'ASSISTENZA SANITARIA EROGATA DAL PAZIENTE. Il mezzo per dimostrare la propria professionalitá, per fare ricerca, per migliorarsi quella informatizzata rappresenta un'evoluzione tecnologica per predisporre uno strumento informativo utile per supportare un modello organizzativo basato sulla razionalizzazione dei percorsi clinici assistenziali chi e il professionista infermiere
Scopo della cartella infermieristica
archiviare le informazioni di pertinenza sanitaria ed infermieristica del paziente rapidità ai dati di accesso immessi rilevazione dei carichi di lavoro del personale, differenziati per tipologia dei pazienti e per tipologia delle prestazioni Riduzione del rischio di errori derivanti dall'eccessivo e ripetitivo numero di trascrizione dei dati Elenco degli assistiti con vicino il numero di letto Si racconta cosa é successo e cosa deve fare
D.M 734/94 Riconosce l'autonomia dell'infermiere
Elementi costitutivi della cartella infermieristica, che rappresenta ai fini giuriduci, la documentaziine assistenziale Al suo interno presenta degli allegati Diario infermieristico Dati anamnestici Pianificaziozione interventi La scheda dei parametri vitali del grado di autonomia, rilevazioni lesioni da compressione Braden, brass, conley, scheda del dolore, scheda protesi dentaria...) Braden grado di autonomia del paziente (con un ponteggio inferiore a 16, sono autorizzata a mettere un materasso a decubito) protesi dentaria se entra con la protesi dentaria ed esce senza è un guaio (Bisogna Risarcirlo) con questo allegato l'infermiere da un contenitore dove mettere la protesi, se il paziente é autonomo, l'allegato della consegna lo firma lui stesso, se non è autonomo la firma viene fata da un familiare
cartella infermieristica fa parte della cartella clinica
atto pubblico di fede privilegiata considerazione della
Corte di Cassazione tutto ciò che è scritto si può dimostrare, cio' che non e scritto non e dimostrabile Requisiti da rispettare ▪ accuratezza ▪ veridicita ▪ completezza ▪ Chiarezza ▪ pertinenza ▪ rintracciabilità
importante!!!!! saper usare un linguaggio appropriato
Per la compilazione Occorre: ▪ Descrivere con precisione il problema identificativo per evitare di tralasciare informazioni ed avere un aggiornamento quotidiano ▪ Scrivere tutto cio che viene fatto a paziente e le sue reazioni ▪ correggere gli errori tracciando una riga sopra l'errore e controfirmare, non sono ammesse le cancellazioni o la copertura che non permettono la visione di quanto corretto ▪ ogni atto e' sottoscritto e autografato (iscritto a mano). Non e' necessario l'indicazione per esteso del nome e del cognome, è sufficiente che sia idonea ad individuare chi l'ha apposta ▪ In ogni U.O. il coordinatore conserva un documento dove si evincono le firme utilizzare solo simboli ed abbreviazioni concordati con i membri dell'equipe ▪ Scrivere in modo leggibile ▪ Non scrivere per un'altra persona ▪ Registrare solo quello che e stato fatto personalmente ed osservato ▪ Non aggiungere informazioni dimenticate stilizzando spazi ristretti
La fase più importante è l’interazione infermiere-paziente Il processo di Nursing si attiva quando esiste un problema infermieristico Se l’evento non è immediatamente comprensibile bisogna capire se il problema è complesso e farsi nuove ipotesi Processo diagnostico l’analisi di un fenomeno inaspettato non immediatamente comprensibile Ci porta a produrre un ipotesi sulle cose del fenomeno medesimo e una successiva raccolta dininformazione per validare l’ipotesi fatta Diagnosi infermieristica—> individuazione della causa di un problema infermieristico, cioè di quel problema di salute su quale l’infermiere interviene autonomamente Costituiscono la base sulla quale scegliere gli interventi infermieristici volti a raggiungere dei risultati di cui l’infermiere è responsabile GORDON —>fondatrice delle diagnosi infermieristiche Insieme alla Carpenito hanno fondato il modello bifocale Probelmi che si creano nelle cartelle infermieristiche Volti a ridurre al minimo le complicanze in ambito medico e infermieristico Per lei esistono dei paradigmi dominanti 1 infermiere 2 assistenza 3 persona Coping —> sforzo cognitivo e comportamentale sempre nuovo per gestire specifiche richeste esterne Capacità di adattamento della persona allo stato di salute Strategie di coping —> fanno riferimento alle modalità di adattamento con le quali si fronteggiano situazioni stressanti A seconda dell’esito può essere Funzionale —> adattamento della persona allo stress Disfunzionale —> aumento di stress strategie attive —> insieme di tentativi di controllare il proprio dolore e di mantenere un buon grado di autonomia funzionale Strategie passive —> il paziente lascia che siano gli altri a controllare il proprio dolore o che gestiscono le aree importanti della propria vita Coping come modello dinamico —> continua rivalutazione tra l’ambiente e l’individuo stesso Stress —> evento che può causare alterazioni o cambiamenti nell’equilibrio di una persona Non sempre ha un valore negativo Comportamento attivo —> il modo in cui una persona percepisce il cambiamento La persona assume modelli adeguati di coping
Gordon propone che l’infermiere impartisca i dati raccolti im 11 modelli applicabili ad ogni persona 1 percezione e gestione della Salute 2 problema fisico, nutrizionale e metabolico 3 eliminazione 4 atività-esercizio 5 sonno-riposo 6 cognitico-percettivo 7 percezione di sè 8 Ruolo-relazioni 9 sessualità 10 coping-toleranza allo stress 11 valori-convinzioni Cantarelli—> prestazioni infermieristiche L’infermiere esegue una serie di azioni tra loro coordinate, per risolvere un bisogno specifico Definisce quelli che sono gli 11 bisogni di assistenza infermieristica 1 respirare 2 Alimentazione e idratazione 3 Eliminazione uniaria e intestinale 4 igiene 5 movimento 6 Riposo e sonno 7 funzione cardiocircolatoria 8 bisogno di un ambiente sicuro 9 bisogno di interazione nella comunicazione 10 bisogno di procedure terapeutiche 11 bisogno di procedure diagnostiche PRESTAZIONE SEMPLICE—> l’infermiere è sicuro di cosa deve fare PRESTAZIONE COMPLESSA—> al suo interno contiene svariate alternative PRESTAZIONE AUTONOMA—> quando sono individuate precise competenze infermieristiche PRESTAZIONE PARZIALMENTE-AUTONOMA L’infermiere interviene all’evidenziarsi di comdizioni che indicano riduzione all’autonomia e con azioni aventi la finalità di: AUTONOMIA—> la persona che ha la capacità e la possibilità di soddisfare i propri bisogni e necessita dell’intervento infermieristico INDIRIZZARE—> orientare la persona GUIDARE—> l’infermiere deve far capire alla persona la scelta giusta SOSTENERE—> contribuire al mantenimento di una condizione di relativa stabilità e sicurezza COMPENSARE—> intervenire per ristabilire un equilibrio SOSTITUIRE—> ultimare completamente una o più funzioni di una persona in sua vece MADELEINE LEININGER Assistenza culturale—> analisi di diverse culture mondiali al riferimento al loro comportamento nei confronti dei malati Etnoassistenza: fenomeni di una data cultura che stanno alla base di azioni o decisioni che aiuto nei bisogni di salute L’assistenza è condizionata dalla cultura ed é necessario che il sapere ad essa relativo sia fondato sulla cultura medesima MARTHA ROGERS Teoria dei campi di energia Il modello del processo vitale dell’uomo può essere rappresentato come un campo energetico che si evolve ritmicamente sulla cultura medesima I principi dell’omeodinamico ipotizzano un modello di percepire l’unità dell’uomo Sono i principi basilari per la scienza del nursing:
- RECIPROCITÁ—> interazione fra campo umano e ambiente
- SINCRONIA—> funzione in un punto specifico nello spazio-tempo del campo umano che interagisce con il campo ambientale
- ELICITÁ—> controllo cambiamento innovativo
- RISONANZA—> onde che si propagano tra uomo e ambiente
ORGANIZZAZIONE SANITARIA LOCALE
- aziende ospedaliere ▪ Costituite da grossi centri ospedalieri, spesso coincidenti con le sedi Universitarie ▪ Hanno più personale —> Forniscono cure sanitarie altamente specializzate
- aziende USL Insieme di strutture e degli uffici preposti al perseguimento degli obiettivi dei sanitari —> forniscono “le cure primarie“ Garantiscono i livelli minimi assistenziali Oltre le cure sanitarie devono mantenere in atto prevenzione e riabilitazione Operano in un ottica integrazione socio-sanitaria
- servizi siciali dei comuni Servizio territoriale Cambia da regione a regione ADI—> assistenza domiciliata integrata—> procedure complesse AD—> assistenza domiciliata—> procedure non complesse GLI ORGANI DELL’USL ▪ il direttore generale -Nominato dalla regione con contratto di 5 anni -Rappresenta e gestisce l’azienda ▪ collegio sindacale -Vigila sull’osservanza delle leggi ▪ direttore amministrativo Dirige i servizi amministrativi dell’USL ▪ direttore sanitario -Medico che gestisce i servizi sanitari ▪ responsabile del distretto Sempre in contatto con il direttore generale ▪ società della salute—> CONSORZIO TRA USL E TERRITORIO integra l’attivitá sanitaria con quella sociale ORGANIZZAZIONE SANITARIA Infermiere generico
- figura residuale, in “via di estinzione”
- occorreva frequentare una scuola della durata di 1 anno, con un monte ore inferiore delle OSS
- opera in base ad un “mansionario” Ostetrica
- formazione triennale
- assistenza alla donna e al nascituro, prima e dopo il parto Assistente sanitario
- impegnato nel campo della prevenzione e dell’assistenza sanitaria territoriale
- oggi ha un suo profilo personale autonomo Assistente sociale
- lavora nell’ambito ospedaliero ma è una figura territoriale
- ha un suo proprio albo Oss (OPERATORE SOCIO-SANITARIO)
- sostituisce la figura dell’OTA e dell’OSA
- si diploma dopo un corso di un anno, compensivo di tirocinio Art. 4–> L’OSS è in collaborazione con gli altri operatori professionali preposti all’assistenza sanitaria e a quella sociale, secondo il criterio del lavoro multiprofessionale Agli OSS l’infermiere non delega niente, ma gli attribuisce compiti —> L’OSS porta il paziente a fare la tac e non l’infermiere perché quest’ultimo essendo respondabile dei pazienti deve rimanere in reparto per eventuali problemariche<—
relativi profili professionali Ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario dalla formazione Post-Base dagli specifici codici deontologici la legge 42 del 99 è determinata dai DOROTEA OREM prendersi cura di sé auto-assistenza Auto-cura SELF-CARE Cura di se LIMITAZIONI DI CURA DI SE -ostacoli legati al centro della coscienza
- ostacoli legati alla coscienza relativa alla salute
- ostacoli legati alla conoscenza del self-care
- limitazione dell'attività motoria
- carenza di motivazioni per iniziare e perseverare nelle azioni di self - care
- mancanza di conoscenze e abilità per mettere in atto il self-care
- limitazioni nel sostenere gli sforzi necessari per il self-care
- mancanza di condizioni ambientali per sostenere il self-care MODALITÀ D’INTERVENTO 1 agire al posto della persona 2 guidare e dirigere un’altra persona 3 formire supporti ad un’altra persona 4 fornire un ambiente che favorisca lo sviluppo personale 5 insegnare ad un’altra persona DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Le diagnosi infermieristiche prendono spunto da modelli e teorie infermieristiche, la Gordon è la formatrice delle diagnosi infermieristiche e le cartelle infermieristiche prendono spunto proprio dai suoi modelli. Dopo la Gordon viene preso come modello la Carpenito che prende in considerazione i problemi collaborativi. Si susseguono poi la Orem e la Henderson. Virginia Fray fu la prima a parlare in un articolo scientifico di diagnosi infermieristica, solo nel 1973 fu approvata l’adozione delle D.I. Solo nel marzo del 1990 nel corso della conferenza del NANDA, l’assemblea ha approvato una definizione ufficiale di diagnosi infermieristica Costituisce la base sulla quale l’infermiere attua degli interventi per raggiungere quel determinato obbiettivo
TRE TEORIE DI BASE:
- teoria del self-care
- teoria del deficit di self-care
- teoria del sistema di nursing Requisiti del self-care
- mantenimento di una sufficiente assunzione di aria
- mantenimento di una sufficiente assunzione di acqua
- mantenimento di una sufficiente assunzione di cibo
- Provvedimento di cura associata ai processi di eliminazione e di evacuazione
- Mantenimento di equilibrio fra attività e riposo
- Mantenimento di equilibrio fra solitudine ed interazione sociale
- Prevenzione per i rischi della vita, il funzionamento e il benessere umano
- Promozione del funzionamento e dello sviluppo umano nell’ambito di fruppi sociali DEFICIT—> rapporto tra azione richiesta e capacit di azione possibild SISTEMI INFERMIERISTICI
- Sistema del tutto compensativo
- Sistema in parte compensativo
- Sistema educativo di supporto
CAPACITÀ DI PENSIERO CRITICO
ESSENZIALE:
per ottenere un’interpretazione precisa dei dati relativi alle persone assisteite
per fare una corretta selezione di interventi e risultati DIAGNOSI INFERMIERISTICA E MEDICA AFFINITÀ DIFFERENZE applicazione del processo -scopo logico per elaborare un -interventi giudizio clinico e stabilire i -risultati i risultati FASI DEL PROCESSO INFERMIERISTICO
ACCERTAMENTO:
Raccogliere e organizzare i dati soggettivi e oggettivi
DIAGNOSI:
Identificare lo stato di salute attuale/problemi e punti di forza (classificazione NANDA)
OBIETTIVI:
Stabilire obiettivi/risultati attesi per il paziente (NOC)
PIANIFICAZIONE:
Individuare gli interventi (NIC)
ATTUAZIONE:
Realizzare il piano di assistenza
VALUTAZIONE:
Valutare se gli obiettivi sono stati raggiunti (se si: il piano è stato efficace) SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE DELLE D.I. La NANDA ci propone 4 modelli di diagnosi:
- REALI : condizione della persona o della famiglia o della collettività che è stata convalidata dai dati raccolti dall'accertamento.
- RISCHIO: giudizio clinico secondo il quale una persona , una famiglia, o una comunità è più vulnerabile nei confronti di un certo problema rispetto ad altre in condizioni uguali o simili.
- BENESSERE: presuppongono un termine qualificatore positivo come “miglioramento “ o “efficace”.
- SINDROME: presuppone come termine qualificatore “sindrome da” COME È COMOPOSTA UNA DIAGNOSI NANDA TITOLO : deve “qualificare” il problema e comprende un qualificatore o descrittore, cioè un termine che fa distinguere immediatamente le diagnosi: REALI qualificatore NEGATIVO (es. inefficace, mancanza, deficit..) RISCHIO qualificatore SPECIFICO ( rischio di ) BENESSERE qualificatore POSITIVO ( efficace, potenziale miglioramento) A SINDROME qualificatore SPECIFICO (sindrome da) ci permette di esprimere in modo categorico il significato della diagnosi, così da distinguere quelle che possono assomigliarsi. ■ DEFINIZIONE: ci permette di esprimere in modo categorico il significato della diagnosi, così da distinguere quelle che possono assomigliarsi.
CARATTERISTICHE DEFINENTI: sono l'equivalente dei segni e sintomi, ovvero corrispondono a manifestazioni osservabili di quella data condizione. Si dividono in : -MAGGIORI o PRINCIPALI -MINORI o SECONDARIE ( definite come INDICATORI DI SUPPORTO, e possono anche non essere presenti) FATTORI CORRELATI: sono le cause, i fattori eziologici, che determinano una data condizione. Possono essere suddivise in 4 categorie:
- FISIOPATOLOGICI (biologici o psichici)
- SITUAZIONALI (ambientali, sociali,personali).
- FASI MATURATIVE (legate all'età)
- TRATTAMENTI (terapie e interventi)
MODELLO BIFOCALE Mentre la Gordoon parlava solo della diagnosi infermieristica, Carpenito focalizza l’attenzione sui problemi collaborativi tra l’infermiere e altre figure professionali. Perché per far si che la diagnnosi infermieristica risulti corretta, c’è bisogno di una corretta collaborazione. Diagnoosi medica descrive la malattia Diagnosi infermieristica tiene in considerazione della parte assistenziale
La gesione da parte dell’infermiere dei problemi collaborativi ha per oggetto il monitoraggio della modificazione di complicanze e la risposta ad essa con interventi di prescrizione medica o infermieristica
L’infermiere assume delle decisioni autonome in relazione sia ai problemi collaborativi che alle diagnosi infermieristiche Gli interventi degli infermieri sono volti a ridurre al minimo le complicanze TASSONOMIA NANDA prevede: -13 domini, che sono le sfere di attivta di studio o interesse (cioè quello che devo fare) -47 classi, da queste derivano 244 diagnosi infermieristiche La NIC classifica gli interventi infermieristici in 7 DOMINI, e include 514 interventi che gli infermieri attuano a beneficio degli assistiti PROTOCOLLI E LINEE GUIDA I protocolli, le procedure e le linee guida, sono dei documenti, dove sono scritti i passaggi su come l’infermiere deve comportarsi in determinate situazioni. -PROCEDURA—> insieme di atti finalizzati ad un obiettivo operativo unico semplice o complesso -PROTOCOLLO-> strumento dove vengono indicate le diverse fasi di uno o piu processi, per il raggiungimentodi un obiettivo semplice o complesso È quindi uno strumento operativo relativo a processi standardizzati. copo dei protocolli:
uniformare le azioni
rendere chiare le motivazioni delle azioni adottate
facilitare le azioni
velocizzare le registrazioni o le indicazioni di lavoro, facilitare le consegne
favorire l’inserimento dei nuovi assunti Protoccolo operativo/organizzativo
è caratterizzato da un titolo
è finalizzato ad un obiettivo
è composto da piu atti sequenziali Si chiede ai nuovi assunti di imparare le linee
