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1 cap.SSN E SALUTE 1.1 Il SSN Il Sistema sanitario Nazionale è l’insieme delle istituzioni, delle persone e delle risorse (umane e materiali), che concorrono alla promozione, al recupero ed al mantenimento della salute. Per funzionare, il sistema sanitario assorbe risorse dal sistema economico - lavoro, capitali, beni e servizi (o input) trasformandole in prestazioni sanitarie (o output), destinate a migliorare lo stato di salute della popolazione. Nella fase produttiva non si distingue dagli altri settori (trasformazione di risorse primarie in prodotti materiali o servizi), ha lo scopo di produrre salute come risultato e in base a tale outcome deve essere valutato. Il SSN fu stituito con la promulgazione della L. 23 dicembre 1978, n. 833 nella quale viene definito come:^1 “Il complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati al mantenimento della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzione di condizioni individuali e sociali e secondo modalità che assicurino l’uguaglianza di tutti i cittadini nei confronti del Servizio”. Tale definizione mostra la messa a punto dei principi di unitarietà e universalità permettendo il superamento degli enti mutualistici, un miglior coordinamento tra ospedali e territorio e l’introduzione di attività preventive e riabilitative come sancito nei principi espressi nella Costituzione del Servizio Sanitario Nazionale: “La Repubblica^2 tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività mediante il servizio sanitario nazionale. La tutela della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana. (…). L'attuazione del servizio sanitario nazionale compete allo Stato, alle regioni e agli enti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini. Nel servizio sanitario nazionale è assicurato il collegamento e il coordinamento con le attività e con gli interventi di tutti gli altri organi, centri, istituzioni e servizi, che svolgono nel settore sociale attività comunque incidenti sullo stato di salute degli individui e della collettività. I Principi Fondamentali su cui si basa il SSN sono ispirati all’ Art. 32 della Costituzione e sono: sono l’universalità, l’uguaglianza e l’equità. Universalità : sono garantite prestazioni sanitarie a tutti i cittadini senza distinzione di condizioni individuali, sociali e di reddito, Uguaglianza: tutti a parità di bisogno hanno diritto alle medesime prestazioni rispetto ai livelli essenziali di assistenza. Equità: è il principio fondamentale che ha il fine di superare le diseguaglianze di accesso dei cittadini alle prestazioni sanitarie, in quanto a tutti i cittadini deve essere garantita parità in rapporto ad uguali bisogni di salute. Per la sua applicazione è necessario: (^1) Titolo I: Il servizo Sanitario Nazionale, Capo I – I Principi (^2) Titolo I: Il servizo Sanitario Nazionale, Capo I – I Principi (Sottoparagrafo: giurisprudenza) http://www.salute.gov.it/ imgs/C_17_normativa_231_allegato.txt
garantire a tutti qualità, efficienza, appropriatezza e trasparenza del servizio e in particolare delle prestazioni; fornire, da parte del medico, infermiere e operatore sanitario, una comunicazione corretta sulla prestazione sanitaria necessaria per il cittadino e adeguata al suo grado di istruzione e comprensione (consenso informato, presa in carico). I principi fondamentali del SSN vengono affiancati dai principi organizzativi che sono basilari per la programmazione sanitaria e sono:
- La centralità della persona che: si estrinseca in una serie di diritti esercitabili da parte dei singoli cittadini (che rappresentano dei doveri per tutti gli operatori sanitari) quali: libertà di scelta del luogo di cura, diritto a essere informato sulla malattia, diritto al consenso informato, diritto del paziente di “essere preso in carico” dal medico o dall’équipe sanitaria durante tutto il percorso terapeutico, diritto alla riservatezza, dovere della programmazione sanitaria di anteporre la tutela della salute dei cittadini a tutte le scelte, compatibilmente alle risorse economiche disponibili.
- Responsabilità pubblica per la tutela del diritto alla salute: lo Stato determina i LEA che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale. Mentre le Regioni programmano e gestiscono in piena autonomia la sanità nell’ambito territoriale di loro competenza.
- Collaborazione tra i livelli di governo del SSN: Stato, Regioni, Aziende e Comuni, nei rispettivi ambiti di competenze, devono collaborare tra di loro, con l’obiettivo di assicurare condizioni e garanzie di salute uniformi su tutto il territorio nazionale e livelli delle prestazioni sanitarie accettabili e appropriate per tutti i cittadini.
- Valorizzazione della professionalità degli operatori sanitari: la professionalità dei medici e infermieri, non solo in senso tecnico, ma anche come capacità di interagire con i pazienti e rapportarsi con i colleghi nel lavoro di équipe, è determinante ai fini della qualità e dell’appropriatezza delle prestazioni.
- Integrazione socio-sanitaria: è un dovere integrare l’assistenza sanitaria e quella sociale quando il cittadino richiede prestazioni sanitarie e, insieme, protezione sociale che deve garantire, anche per lunghi periodi, continuità tra cura e riabilitazione. Il concetto di salute Fino al 1948 il concetto di salute era semplice e basato su un’affermazione negativa : nell’assenza di malattie. “E’ sano chi non è ammalato, chi ha malattie non è sano. La salute è assenza di malattie”. Questa concezione cambia ,nel 1948, quando l’OMS la definisce: “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non soltanto una mera assenza di malattia o di infermità” e ribadisce che Il godimento del più alto standard di salute raggiungibile è uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano senza distinzione di razze, religione, credo politico, condizione economica o sociale. Negli anni 70, la salute viene considerata come un rapporto fra l’ uomo e l’ ambiente che lo circonda evidenziando gli effetti negativi dell’impatto tecnologico e focalizzando l attenzione sugli aspetti relazionali. Con la Carta di Ottawa per la Promozione della Salute viene poi affermato il
teorici del controllo della qualità delle cure, la definisce come “il grado con cui l’assistenza è conforme agli attuali criteri di buona medicina”. Nel 1986, la norma ISO, un riferimento consolidato in ambito sanitario, considera la qualità come“la totalità delle caratteristiche di un servizio che conferiscono ad esso la capacità di soddisfare esigenze espresse ed implicite”. Nel 1996, Klazinga ha elaborato una definizione integrata di qualità dell’assistenza sanitaria che indica “il grado in cui i servizi sanitari per gli individui e le popolazioni aumentano la probabilità di raggiungere i risultati desiderati in termini di salute e sono coerenti con le migliori conoscenze professionali. Nella definizione dell’associazione di medicina americana è di buona qualità la cura che permette in modo consistente di migliorare e mantenere la qualità e la durata della vita , inserendo dunque il concetto di risultato. Più di recente secondo l’istituto di medicina statunitese consisterebbe “nel grado con il quale il servizio sanitario aumenta la probabilità del risultato di salute atteso ed è coerente con le conoscenze mediche correnti.una definizione più complessa quindi che associa i requisiti di risultato all’appropriatezza delle procedure utilizzate. Potremo quindi dire di qualità le prestazioni che: fovoriscono un miglior stato di salute, consentono la riduzione dei rischi per la salute e per l’ambiente, rispondono in modo pertinente ai bisogni e alle aspettative dei singoli e della collettività si sviluppano in un contesto di conoscenze e di possibilità delle tecnologie attuali e nei limiti delle risorse disponibili nel contesto, determinano soddisfazione dei clienti degli operatori e degli amministratori. Altro fattore da considerare è che in base a dove ci poniamo quali osservatori della qualità, possiamo distinguerne diverse tipologie. Parleremo quindi di qualità dal lato “produttore” ovvero di : Qualità erogata : è la quella associata ad un prodotto/servizio al termine del processo produttivo o di erogazione dello stesso. Fa riferimento ai livelli qualitativi che sono stati realmente raggiunti e che possono differire da quelli progettati. Il divario tra ciò che l’organizzazione ritiene che il cliente debba ricevere (la qualità progettata) e ciò che l’organizzazione realmente fornisce (la qualità erogata). Qualità progettata : è la qualità che l’organizzazione si propone di raggiungere, cercando di tradurre le esigenze del cliente/utente in requisiti da soddisfare. Per progettare la qualità occorre darsi degli obiettivi di performance e svilupparli al meglio nelle fasi del processo di progettazione/produzione o in quelle di erogazione del servizio. Qualità interna : è quella che consenta la costruzione di una batteria di indicatori per la valutazione della differenza, in termini di costi e benefici, tra i diversi canali usati per l’erogazione del medesimo servizio. Per Qualità interna si intendono, pertanto, tutti quegli aspetti di un servizio che comprendono indicatori di tempo e di costo del processo necessario a produrre il servizio stesso e
che allo stesso tempo forniscono agli utenti/cittadini evidenza della produzione di un servizio in qualità E di qualità dal lato “cittadino/utente”, ovvero di: Qualità attesa: è la qualità che fa riferimento agli standard qualitativi che il cliente/utente ritiene adeguati. Ci si aspetta di riceverla quale prestazione minima del prodotto/servizio. Le esigenze legate alla qualità attesa possono essere espresse o meno (in questo caso si definiscono implicite). Le organizzazioni devono essere molto brave nella fase di rilevazione della qualità attesa perché è sulle necessità e sui desideri del cliente/utente che dovranno progettare la qualità che vogliono erogare. Qualità percepita : è quella che il cliente riscontra nel prodotto/servizio che gli forniamo e che esprime il suo grado di soddisfazione (si rivolge alla sfera dell’irrazionale, al mondo delle sensazioni e dell’emotività del cliente). Il divario tra la qualità effettivamente fornita dall’organizzazione (la qualità erogata) e la percezione che di essa ha il cliente (la qualità percepita) è un gap che può essere definito come gap di comunicazione. Qualità paragonata : è la qualità che il cliente confronta riferendosi ad esperienze precedenti, al mercato e, soprattutto, alla concorrenza Ognuna di queste ha un suo valore e una sua importanza, in senso positivo o negativo, che dipende dalla variabilità individuale, dalle caratteristiche psico dinamiche e da tutti quegli elementi che stanno alla base dei complessi rapporti operatori-pazienti, operatori- struttura sanitaria, operatori con il proprio sé, da cui derivano soddisfazione o insoddisfazione. La qualità del servizio “Un servizio è qualcosa che si può acquistare o vendere ma che non può cascarvi su un piede” Gummesson (1987). Nel 1990 è stata proposta la seguente definizione : “Un servizio è un processo consistente in una serie di attività di natura più o meno intangibile che normalmente, ma non necessariamente, hanno luogo nell’interazione tra cliente e impiegato e/o risorse fisiche o prodotti e/o sistemi del fornitore del servizio, che vengono fornite come soluzione ai problemi del cliente” .Il servizio o, meglio, l’attività di servizio può essere, quindi, definita come una prestazione personale, cioè che consiste fondamentalmente nell’attività di una o più persone (l’erogatore) svolta a favore di una o più altre persone (i clienti o fruitori). Il servizio è, quindi, essenzialmente una relazione personale, cioè fra almeno due persone che sono l’erogatore/i ed il cliente/i. Durante la prestazione, possono essere prodotti anche beni tangibili ma i prodotti sono solo un elemento accessorio perché è la prestazione in sé che costituisce l’obiettivo dell’attività. Tutti i servizi sono realizzati attraverso un sistema di erogazione composto da: •risorse umane (interne ed esterne alla singola organizzazione)
- mezzi e tecnologie (dal computer alla rete, ai mobili, alla modulistica: tutti gli strumenti fisici che servono per erogare il servizio)
- utenti, che concorrono attivamente alla produzione del servizio (almeno perché sono necessariamente presenti nel momento dell’erogazione, ma possono essere ulteriormente attivati per
come un processo del tipo fornitore-cliente, dove per cliente si intende non solo il consumatore finale ma anche tutti gli intermediari, i fornitori e i clienti interni in un ciclo in cui ogni produttore è anche consumatore. Diventa così essenziale raggiungere elevati livelli di qualità sia sul mercato esterno, dove occorre rispondere alle richieste e alle aspettative dei clienti finali se si vuole sopravvivere e conseguire un vantaggio competitivo duraturo, sia sul mercato interno all’azienda, dove occorre soddisfare le esigenze dei clienti interni per ottenere la loro attiva collaborazione nella definizione e nel raggiungimento degli obiettivi aziendali. I principi e i metodi della Qualità Totale sono applicabili in tutti i campi: dal manifatturiero al terziario, tuttavia in quest’ultimo settore la progettazione, il controllo e la misura della qualità pongono numerosi problemi sia per l’aspetto composito della qualità dei servizi sia per le differenze esistenti tra beni e servizi^6. Definire la qualità dei servizi rispetto ai prodotti è sicuramente più difficile , per la natura intrinseca dei servizi, ed è per questo che vengono usati criteri di giudizio più articolati e complessi. Non ci si basa solo sul risultato, ma anche sul modo col quale il servizio è fornito e le percezioni sulla qualità dipendono dallo scostamento tra le prestazioni effettive e le aspettative dei clienti. In primo luogo, infatti, il servizio erogato da una azienda presenta delle caratteristiche profondamente diverse da quelle di un prodotto tra cui : Intangibilità : il servizio consiste in prestazioni ed esperienze, ovvero in una prestazione immateriale per cui raramente si possono stabilire specifiche di servizio produzione per ottenere una qualità uniforme. Contestualità: l’attività di produzione del servizio e quella di consumo da parte del cliente sono simultanee. Eterogeneità: la presenza del fattore umano (lavoratore, cliente) rende il servizio fortemente influenzabile dalle condizioni e dal contesto nel quale ogni volta viene erogato. Si possono individuare tre categorie di elementi tra quelli caratteristici di un processo di erogazione di servizi (G. Negro, 1992):
- Elementi misurabili e standardizzabili, cioè elementi valutabili quantitativamente: le misurazioni più frequentemente utilizzate sono quelle di tempo, ma a seconda dei settori possono essere rilevate altre misure, come ad esempio la temperatura ambientale (si pensi alla sala d’aspetto di un aeroporto), la pressione sanguigna (in ambito medico), la rumorosità (ad esempio per un convoglio ferroviario), ecc.
- Elementi standardizzabili in termini di comportamenti attesi, ma non quantificabili numericamente: si può ad esempio definire la sequenza di attività che deve compiere una addetta al check-in in aeroporto, o le procedure che un’infermiera deve 12 seguire per somministrare una certa terapia ai pazienti, o le modalità operative per la (^6) Zeithaml V., Bitner M., Gremler D., Bonetti E., Marketing dei servizi, McGraw-Hill, Milano, 2012
pulizia dei finestrini di un vagone ferroviario.
- Elementi non standardizzabili e misurabili solamente in termini di percezione del cliente: è il caso degli aspetti più soggettivi del servizio, per valutare i quali l’unica strade è l’effettuazione di indagini di customer satisfaction; si può così, ad esempio, misurare la percezione di cortesia del personale di un’aerostazione, o la capacità di rassicurazione del personale medico in un ospedale, o la sicurezza personale lungo una tratta di una linea ferroviaria. Le dimensioni della qualità del servizio I clienti non percepiscono la qualità come un concetto monodimensionale, ciò significa che le valutazioni di qualità effettuate dai clienti comprendono le percezioni inerenti a una pluralità di fattori. Alcuni ricercatori hanno scoperto che i consumatori considerano cinque dimensioni nella valutazione della qualità del servizio^7 : Affidabilità: è definita come la capacità di effettuare il servizio promesso in modo puntuale e accurato. Nel suo significato più ampio significa che l’azienda mantiene le sue promesse in merito gli attributi fondamentali del servizio. Reattività: è la disponibilità ad aiutare i clienti e a fornire loro un servizio sollecito. Questa dimensione enfatizza l’attenzione e la sollecitudine nel rispondere alle richieste, alle domande, alle rimostranze e ai problemi dei clienti. La reattività viene comunicata al cliente dalla durata dell’attesa necessaria per l’assistenza e per la risposta alle domande o dal livello di attenzione ai problemi. Le percezioni di reattività si abbassano quando i clienti faticano a contattare telefonicamente l’azienda, oppure vengono tenuti troppo tempo in attesa. Rassicurazione: consiste nella competenza, il know-how e la cortesia del personale dipendente, e nella capacità dell’azienda d’ispirare fiducia e confidenza. In alcuni casi la fiducia e la confidenza vengono impersonate da colui che fa da tramite tra il cliente e l’azienda; in questi contesti di servizio, l’azienda cerca di costruire un clima di fiducia e di lealtà tra il personale di contatto e i singoli clienti. Empatia: è l’attenzione personalizzata che l’azienda riserva ai propri clienti. L’essenza dell’empatia consiste nel trasmettere, attraverso un servizio personalizzato, il messaggio che i clienti sono unici e speciali. I clienti vogliono sentirsi compresi e apprezzati dall’azienda che fornisce loro il servizio. Elementi tangibili: sono costituiti dall’aspetto dell’ambiente fisico, delle attrezzature, del personale e dei documenti utilizzati. I fattori propri dei servizi sanitari Innanzitutto, lo stato di malattia , che se da un punto di vista scientifico/biomedico è qualcosa di oggettivo e misurabile, per il soggetto malato rappresenta una esperienza peculiare, la cui (^7) Zeithaml V., Bitner M., Gremler D., Bonetti E., Marketing dei servizi, McGraw-Hill, Milano, 2012
Tale ciclo, denominato ciclo PDCA (dalle iniziali delle quattro fasi che ne fanno parte), esprime il concetto di costante controllo, revisione ed adeguamento dei sistemi sviluppati e implementati, in una prospettiva di miglioramento continuo dei risultati e dei processi. igura 1.5 – Ciclo di Deming Il modello dei gap della qualità del servizio Un modello diffuso in letteratura che esemplifica la complessità del rapporto erogatore-destinatario dei servizi è quello proposto da Zeithaml, Parasuraman e Berry. E’ chiamato modello dei gap nella qualità dei servizi, che considera i servizi in modo organico ed integrato. L’obiettivo di tale modello è quello di individuare le principali cause del divario tra prestazione attesa (ciò che desidera il cliente) e quella percepita (ciò che il cliente ritiene di ricevere), di conseguenza l’azienda dovrebbe poi porsi come ultimo scopo quello di azzerare tale divario. Il modello è basato sull’analisi di cinque tipi di scostamenti:
- quattro scostamenti interni, dovuti cioè a fattori aziendali, in grado di influenzare il gap tra qualità attesa e percepita;
- uno scostamento esterno, influenzato dai primi quattro, che è in grado di fornire la misura di tale gap. L’analisi di tale modello parte dallo scostamento esterno, ovvero il gap del cliente, che è la differenza tra le aspettative e le percezioni del cliente. Le aspettative del cliente sono gli standard che i consumatori portano con sé nell’esperienza di servizio. Le percezioni sono valutazioni soggettive in merito alle effettive esperienze di servizio. Aspettative e percezioni sono separati da una certa distanza, e l’obiettivo di ogni azienda deve essere quello di ridurre tale distanza. Il giudizio della qualità percepita si basa sull’incontro tra qualità attesa e qualità erogata. Più vicini sono gli estremi di questa relazione, più elevato è il livello di soddisfazione percepito, e viceversa. Il gap del cliente rappresenta l’elemento centrale del modello, ma il modello suggerisce che devono essere colmati altri quattro gap, che sono generati all’interno dell’azienda fornitrice del servizio, i gap del fornitore. Si inizia dal gap di ascolto (gap n°1), che si riferisce alla capacità dell’azienda di dare ascolto al cliente per conoscerne le aspettative. Non farlo adeguatamente comporta uno spreco
di risorse per migliorare aspetti del servizio che per il cliente non hanno importanza. I fattori che determinano il gap di ascolto sono:
- un orientamento inadeguato alle ricerche di marketing;
- la mancanza di comunicazione verso l’alto (tra il management e i clienti, e tra il personale di contatto e i manager); - focalizzazione insufficiente sulla relazione (focalizzazione sulle transazioni anziché sulle relazioni, focalizzazione sui nuovi clienti anziché sui clienti acquisiti da tempo);
- recupero inadeguato del servizio. Successivamente parliamo del gap di progettazione del servizio e di definizione degli standard (gap n°2), che esprime la necessità che sia ben definita la strategia aziendale per la qualità, siano chiaramente definiti, diffusi e condivisi gli obiettivi, individuati non solo nel rispetto della mission aziendale ma anche rispetto alla disponibilità di risorse ed alla definizione di ciò che si ritiene debbano essere le dimensioni e le caratteristiche di un servizio di qualità. I fattori che determinano tale gap sono:
- modello di servizio inadeguato;
- assenza di standard definiti dal cliente;
- inadeguatezza degli elementi fisici e del servicescape (incapacità di sviluppare elementi tangibili che siano in linea con le aspettative dei clienti). Un ulteriore scostamento è rappresentato dal gap di performance (gap n°3), dato dalla discrepanza tra lo sviluppo di standard di servizio guidati dal cliente e la performance erogata in realtà dai dipendenti. Per essere efficaci, gli standard devono essere supportati da risorse appropriate (persone, sistemi e tecnologie) ed essere imposti sul piano organizzativo; per questo i dipendenti devono essere valutati e ricompensati in base alla prestazione che danno rispetto a questi standard. I fattori che determinano il gap di performance sono: - carenze nelle politiche di gestione delle risorse umane; - mancata integrazione tra domanda e offerta; i clienti non fanno la loro parte (i clienti non conoscono i loro ruoli e le loro responsabilità, i clienti incidono negativamente gli uni sugli altri); - problemi con gli intermediari di servizio. In assenza di un piano di comunicazione organico si realizza il gap di comunicazione (gap n°4), infatti occorre trasferire agli utenti le informazioni necessarie perché questi possano avere consapevolezza dell’impegno dell’organizzazione a fornire un servizio di qualità. I fattori che determinano il gap di comunicazione sono: - mancanza di comunicazioni integrate; - gestione inefficace delle aspettative del cliente; - promesse eccessive; - comunicazioni orizzontali inadeguate; - pricing inappropriato (prezzi elevati che accrescono le aspettative dei clienti, prezzi slegati dalle percezioni di valore dei clienti). Fig. 3 - Il modello della qualità del servizio basato sui gap Il modello dei gap nella qualità del servizio illustrato in figura trasmette un messaggio molto chiaro: la chiave per chiudere il gap del cliente è chiudere i quattro gap del fornitore. Finché esisteranno uno o più gap del fornitore, il cliente percepirà dei problemi nella qualità del servizio. Mercato sanitario Il mercato sanitario Il mercato sanitario rappresenta il luogo nel quale vengono scambiati i servizi sanitari18. In questo mercato siamo in presenza di una domanda di salute in costante aumento e di
Ai fini di rendere operativi i concetti di qualità, nel corso del tempo sono state sviluppate diverse metodologie. Negli Stati Uniti nasce la QA (Quality Assurance) che rappresenta un metodo per misurare la qualità, identificare le problematiche e progettare e valutare le attività. In Giappone nasce il TQM (Total Quality Management), esso pone l’accento sugli aspetti organizzativi, la qualità percepita e il miglioramento mediante il confronto con la tecnica del “benchmarking”. Mentre a livello europeo è stato dato un importante contributo dall’EFQM (European Foundation for Quality Management). (Zangrandi 2011) Inoltre si sono sviluppati enti che hanno definito standard a livello internazionale come la Joint Commission Accreditation of Hospital che nasce nel 1951 negli USA. Essa si afferma come l’organizzazione più importante nel settore qualità e accreditamento, quest’ultimo misura il grado di aderenza di una struttura a un set di standard di qualità internazionali.(Karaarslan 2009). In Italia si assiste ad un grosso cambiamento del Sistema Sanitario Nazionale, non parlando più soltanto di perseguimento di efficacia-efficienza, ma si ha l’introduzione di elementi quali: la sicurezza, l’appropriatezza, l’equità di accesso e il coinvolgimento degli utenti attraverso la rilevazione della soddisfazione in merito al servizio. Quest’ultima permette di rilevare la qualità percepita consentendo una continua valutazione assistenziale ai fini di miglioramento della qualità delle prestazioni e di una promozione da parte degli operatori verso una cultura organizzata e condivisa. (Brioschi 2010) Si ritiene così importante l’adozione di strumenti per la rilevazione della soddisfazione dell’utenza nella gestione dei sistemi di qualità dell’assistenza sanitaria. Si ha così l’introduzione della Customer Satisfaction la quale indaga il grado di soddisfazione del cliente\utente individuando in particolare quattro ambiti di interesse: personalizzazione\umanizzazione; diritto all’informazione; prestazioni di tipo alberghiero; aspetti della prevenzione. (Coletta 2010) “La qualità, oltre ad essere uno strumento di azione di supervisione e gestione di una buona prassi socio lavorativa, dovrebbe essere anche un’occasione di approfondimento di alcune tematiche spesso poste in secondo piano nelle relazioni che si vengono a creare nell’ambiente di lavoro stesso quali la comunicazione, le relazioni interpersonali, la gestione delle emozioni, la motivazione.” (Coluccia 2009) 1.4: La normativa sul tema della Qualità Percepita E il corpus normativo che si è sviluppato nel tempo, né è la testimonianza. Esso comprende diversi Decreti e Direttive che hanno fornito delle indicazioni più precise all’Amministrazione sia per quanto riguarda la centralità del cittadino, sia per quanto riguarda la valutazione della qualità percepita. Tali decreti e direttive sono:
- Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri del 27 gennaio 1994 : “Principi sull’erogazione dei Servizi Pubblici”. I principi fondamentali contenuti in questa direttiva sono: l’eguaglianza, ovvero, l’accesso ai servizi deve essere uguale per tutti, senza discriminazione alcuna; l’imparzialità, ovvero, i comportamenti devono basarsi su criteri di giustizia e obiettività; la partecipazione, cioè il cliente/utente ha diritto di ricevere le notizie che gli interessano ed infine, ma non per importanza, l’efficacia e l’efficienza.
Il miglioramento della qualità si ottiene attraverso l’introduzione di standard generali (obiettivi di qualità) e specifici (singole prestazioni rese all’utente), l’adozione di procedure semplificate, l’informazione agli utenti circa le decisioni che li riguardano, le motivazioni e le possibilità di reclamo.
- Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri del 11 ottobre 1994 : “Direttiva sui principi per l’istituzione ed il funzionamento degli uffici per le relazioni con il pubblico”.Essa attribuisce all’URP la funzione di rilevare i bisogni e il livello di soddisfazione dei cittadini per i servizi erogati. Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 19 maggio 1995: “ Prima individuazione dei settori di erogazione dei servizi pubblici ai fini della emanazione degli schemi generali di riferimento di Carte dei servizi”. Con la finalità di assicurare la qualità dell’assistenza nei confronti di tutti i cittadini, il Dlgs 502/1992 ha introdotto il metodo di verifica e revisione della qualità e della quantità delle prestazioni. L’articolo 14 stabilisce che il Ministero della Salute deve emanare un decreto in cui vengono specificate le regole di impiego degli indicatori di qualità dei servizi e delle prestazioni, facendo riferimento all’umanizzazione e alla personalizzazione dell’assistenza, al diritto dell’informazione, alle prestazioni alberghiere, all’andamento delle attività di prevenzione delle malattie. In attuazione a questa normativa nel 1995 è stato stabilito che i soggetti erogatori di servizi pubblici sanitari devono adottare la cosiddetta Carta dei Servizi, ovvero uno strumento che ha 4 funzioni:
- Informazione e accoglienza: si realizza comunicando il contenuto del servizio, dando al cittadino la possibilità di fruirne e pubblicizzando in modo idoneo gli standard di qualità e quantità del servizio;
- Tutela: Essa va garantita attraverso forme di rimborso, con iniziative dirette al superamento dei disservizi, con la ricezione dei reclami e con i necessari interventi presso la direzione delle aziende;
- Partecipazione: Consiste nel coinvolgere i cittadini andando a prevedere dei momenti di confronto;
- Valutazione della qualità del servizio: Si realizza tenendo in considerazione le opinioni di tutti i soggetti coinvolti. Inoltre, questo strumento è utile non soltanto per i clienti/utenti, ma anche per le Aziende che avranno la funzione di migliorare in modo costante gli standard qualitativi delle prestazioni. Gli standard fanno riferimento ai fattori che il cliente/utente può percepire: aspetti legati al tempo, alla semplicità delle procedure, all’informazione sanitaria, all’accoglienza, alle strutture fisiche e alle relazioni sociali e umane.
- Decreto legislativo n. 286 del 30 luglio 1999, art. 11 “Qualità dei servizi pubblici e Carte dei servizi”: un passo avanti nel tema della qualità è stato fatto con la legge n° 59 del 1997 che mette in evidenza l’esigenza di erogare servizi pubblici che assicurino la tutela e la partecipazione dei clienti/utenti. L’attuazione di questa legge si avrà proprio con questo decreto, con esso le Carte dei Servizi diventano definitivamente degli strumenti essenziali per la regolazione dei servizi secondo standard di qualità predeterminati e per indirizzare gli enti verso un rapporto con l’utenza basato sull’informazione e sulla partecipazione.
- Direttiva del Ministro della Funzione Pubblica del 24 marzo 2004 “Rilevazione della qualità percepita dai cittadini”: tale direttiva nasce con l’intento di favorire e potenziare la diffusione di
stato di salute soddisfacente, perché i pazienti sono più spronati a richiedere assistenza se vengono trattati tempestivamente e nel rispetto della propria dignità. [10] Dalle disposizioni legislative citate, si possono trarre alcune linee di indirizzo che debbono informare tutta l’attività del sistema sanitario:
- La valutazione della qualità deve divenire una componente costante e quindi ordinaria delle modalità di gestione del S.S.N.
- Per evitare il rischio dell’autoreferenzialità è opportuno adottare modalità di controllo esterno ai servizi e riconoscere l’utenza come soggetto coinvolto nella valutazione.
- È opportuno definire un sistema di indicatori per controllare sistematicamente il livello qualitativo dei vari servizi sia allo scopo di sottolineare i punti critici del sistema, dove poi concentrare le iniziative di promozione della qualità, sia quale strumento di verifica delle proposte adottate a tal fine. Si avverte, perciò, sempre più il bisogno di progettare delle misure di soddisfazione standardizzate, valide ed affidabili, che misurino specifici aspetti assistenziali. La Customer Satisfaction Definizione e applicazione Dagli anni 90 si sono sviluppati un insieme di modelli e di metodi basati sulla ricerca sociale soprattutto nell’ambito delle imprese di mercato per l’individuazione del grado di soddisfazione del cliente, assunta come misura della qualità di un prodotto o di un servizio. Al di là del suo significato letterale (soddisfazione del cliente), per comprendere il concetto di customer satisfaction occorre rifarsi al contesto prevalente in cui sono nati i relativi strumenti. Di customer satisfaction, (o, anche, di consumer satisfaction) quale evoluzione rispetto al semplice concetto di bisogno del consumatore-cliente, si trova traccia in articoli e libri pubblicati già nei primi anni '80. Ma è dagli anni '90, anni in cui la saturazione dei mercati, in congiunzione con il superamento dei problemi produttivi, sposta la competizione sulla capacità di vendita, che il tema della soddisfazione del cliente prende piede. Secondo una ricerca di Arthur D. Little svolta presso i top managers di circa 670 imprese multinazionali, gli investimenti di innovazione gestionale più importanti sono concentrati nelle funzioni di vendita e marketing. Numerose indagini e riscontri di carattere empirico dimostrano che gli investimenti in soddisfazione e fidelizzazione della clientela migliorano decisamente la redditività delle imprese. Sono queste le evidenze che stanno spingendo le imprese a porsi in un'ottica di customer satisfaction and loyalty considerandole come un potente moltiplicatore dei ritorni economici e finanziari delle attività intraprese. Come si può arguire, la determinante dell'interesse delle imprese di mercato verso la soddisfazione è costituita dalla relazione esistente tra questo stato del cliente e la sua propensione alla fedeltà, ossia alla reiterazione di comportamenti di acquisto, creando quindi non solo un ritorno economico immediato ma anche un accrescimento del valore complessivo dell'azienda in quanto, anche nel futuro, potrà sopravvivere contando sui volumi di affari e sulla redditività garantitagli dai suoi clienti. Per la verità la relazione soddisfazione - fedeltà non risulta sempre automatica
La Customer Satisfaction è considerata una metodologia di approccio alle problematiche aziendali, il cui obiettivo è di penetrare e pervadere il sistema organizzativo aziendale, orientandolo verso una continua attenzione al cliente, grazie all’ausilio dei principi di qualità, di efficienza ed efficacia, che costituiscono alcune delle sue principali componenti, mettendo così in moto un circolo virtuoso capace di far raggiungere all’azienda un più adeguato posizionamento, nonché di consentirle di fronteggiare a meglio la sfida della complessità e dell’incertezza degli scenari concorrenziali.^8 Fatta questa breve premessa è necessario chiarire che il concetto di "soddisfazione dell’utente" deriva in realtà dalla filosofia dell’economia di mercato, nella quale l’orientamento al "consumatore" assume un ruolo centrale, l’impresa ha bisogno di un consumatore soddisfatto, di un cliente fidelizzato per poter essere competitiva, per ottenere un profitto. Non esiste una definizione univoca di Customer satisfaction essa può essere intesa come: “la percezione soggettiva del cliente relativamente all’appagamento delle sue aspettative sulla base del servizio ricevuto”, il termine soddisfazione fa, quindi, riferimento allo stato emotivo che accompagna il raggiungimento di un bisogno o l’appagamento di un bisogno o di un desiderio^9. Un altro modo di vederla è: la qualità percepita di un servizio/prodotto intesa come il grado di soddisfazione che un servizio può dare ai bisogni, attese e desideri di uno specifico cliente, in quanto il giudizio sulla qualità coincide con la misura di questa soddisfazione.^10 La soddisfazione del cliente è da considerarsi come la percezione dello stesso di aver speso bene le proprie risorse, ottenendo in base alle sue aspettative, il massimo possibile. Il concetto di soddisfazione esprime uno stato relativo derivante dalle aspettative esplicite o latenti del cliente o fruitore e le percezioni che egli ha dell’insieme dei fattori di qualità incorporati nel prodotto o servizio utilizzati. Sussiste quindi una stretta correlazione tra soddisfazione del cliente e qualità del bene o servizio, in quanto la customer satisfaction esprime il livello di sovrapposizione tra qualità percepita e qualità prevista gli eventuali scostamenti (detti anche gap) esprimono i livelli di non qualità. La capacità delle organizzazioni di assicurare la customer satisfaction è strettamente correlata alla capacità di pensare in termini sistemici, di ricercare le cause che ostacolano le prestazioni e intervenire prontamente per superarle. La soddisfazione del cliente può favorire , a certe condizioni; la strategia del miglioramento continuo. Le aziende che hanno come obiettivo la soddisfazione del cliente sono anche quelle che riescono ad ottenere successo sul mercato, in quanto ottengono vantaggi di tipo: competitivo: la maggior attenzione all’evoluzione dei clienti facilita l’allineamento più veloce dell’offerta e la possibilità di istaurare un rapporto di fiducia con loro, di conseguenza l’azienda rafforza la propria quota di mercato e possiede fattori più difficili da imitare dalla concorrenza economico: si abbassano i costi della non-qualità e quelli pubblicitari attraverso il passaparola gratuito dei clienti soddisfatti. (^8) Gramma, Customer Satisfaction: misurare e gestire la soddisfazione del cliente, ISEDI, Torino, 1993 (^9) Galimberti, 1999 (^10) Quartapelle, 1994
promosse da ciascun attributo del prodotto; di qui l'accento degli esperti sul collegamento tra customer e performance del prodotto/servizio”; L'orientamento psico-cognitivo,^13 studia le motivazioni che determinano la CS sotto forma di confronto tra attese e percezioni. In tal senso “la soddisfazione è considerata come uno stato cognitivo, proveniente da una valutazione che conferma (confirmation) o non conferma (disconfirmation) le attese del cliente”. L'accento su tali elementi si fonda prevalentemente sull'analisi dei meccanismi psico-cognitivi che regolano la soddisfazione stessa, e sulle modalità di intervento volte a renderla attuativa; L'orientamento strategico^14 , mette la figura del cliente in primo piano, considera la CS come una filosofia, una guida aziendale verso cui devono orientarsi tutte le decisioni di lungo periodo. In base a tale impostazione “la CS può essere definita come uno stile di comportamento imprenditoriale che esplicita le capacità di generare valore per i clienti anticipando e gestendo le loro aspettative e dimostrando, in tutte le scelte strategiche e tattiche, competenze e responsabilità nel soddisfare i loro bisogni”. Tutti e tre questi approcci sono validi ed applicabili ai vari contesti in cui sono inseriti, ma l’accezione che meglio si adatta al presente lavoro coincidono con l’orientamento strategico. L’approccio strategico, come appena detto, ci fa riconoscere come la soddisfazione sia la risultante di un appagamento di desideri e di aspettative. E' attraverso quest’ultime che l'utente instaura un ciclo in virtù del quale avverte i bisogni, ricerca le risposte, e sulla base delle risposte valuta i servizi che riceve esprimendo un giudizio di soddisfazione o insoddisfazione. Quindi per determinare tale giudizio bisogna fare un confronto tra le aspettative e le valutazioni effettive che l'utente ha in merito un determinato servizio (Fig. 5):
- a fronte di aspettative inferiori alla valutazione effettiva, quando cioè le prestazioni superano le attese, si verificherà soddisfazione con fidelizzazione del cliente;
- quando le aspettative superano la valutazione effettiva, si genererà nel cliente insoddisfazione, dal momento che egli riterrà che le sue attese siano state tradite, conseguenza di ciò sarà la sua perdita come cliente;
- nell’eventualità che le attese coincidano con la valutazione effettiva, la soddisfazione sarà incerta e il cliente potrà essere conquistato dalla concorrenza. La CS agisce su più livelli e dispiega i suoi effetti sia nel campo delle relazioni extra-aziendali sia interne, creando un'interazione forte e sistematica basata sempre sulla condivisione degli obiettivi e sulla co-generazione dei risultati attesi. La maggior interazione si sostanzia cosi in una capacità di generare valore, di anticipare e gestire le attese dei clienti e di dimostrare la propria responsabilità esclusivamente nel loro interesse; processi solidi e duraturi questi che l'impresa può integrare nel suo patrimonio genetico facendoli diventare il proprio tratto caratteristico pienamente riconosciuto e, soprattutto premiante, nei confronti dei competitor. La soddisfazione del cliente rappresenta, quindi, uno dei principali obiettivi che l'impresa dovrebbe capitalizzare nel tempo, in quanto essa crea le condizioni per la fedeltà della domanda e per un allargamento della stessa grazie al (^13) Fiorentini A., La teoria della soddisfazione del cliente e sue implicazioni per le strategie d'impresa, in Finanza Marketing e Produzione, 1996 (^14) Valdani E., Busacca B., Customer satisfaction: una nuova sfida, in Micro & Macro Marketing, 1995
meccanismo di moltiplicazione generato dal passaparola positivo innescato da quanti hanno rilevato uno sforzo tangibile da parte dell'impresa nel proporre beni/servizi in linea con le loro aspettative. Pertanto questo nuovo approccio rappresenta una rivoluzione culturale per tutti i sistemi orientati al marketing e impone, come conseguenza, un cambiamento radicale dell'organizzazione e della sua filosofia guida, una cultura in base alla quale bisogna essere sempre in linea con i desideri dei clienti, conoscerli, anticipare i loro bisogni, corrisponderli alle loro aspettative, ricercare le leve della loro personale soddisfazione, condividere i loro valori ed i loro obiettivi, integrando tutti i loro suggerimenti nelle scelte e decisioni aziendali. La C.S. nella logica della qualità, è uno strumento rilevante nella scelta delle priorità e nella verifica dell’efficacia delle politiche in quanto: Può rappresentare ed evidenziare i bisogni e le attese dei cittadini/ imprese Può favorire la comprensione dei bisogni latenti Può aiutare a cogliere idee, spunti, suggerimenti Può facilitare il superamento dei vincoli interni Può supportare la verifica e la comprensione dell’efficacia delle politiche (monitoraggio) La C.S. consente di progettare e migliorare i sistemi di erogazione dei servizi rivolti ai bisogni dei cittadini, utilizzando al meglio le risorse disponibili. In particolare può: Definire in modo strategico nuovi pacchetti di servizi o il miglioramento di pacchetti già esistenti. Incrementare l’insieme dei servizi offerti, a parità di tariffa e di costi sostenuti. Metodi di misurazione della Customer Satisfaction L’adozione di un sistema di misurazione completo e sistematico delle variabili determinanti i risultati aziendali sia in termini economico-reddituali che di soddisfazione del cliente nonché delle loro interrelazioni, si configura oggi come un supporto decisionale di inestimabile valore per orientare le organizzazioni complesse lungo un percorso insidioso, finalizzato al conseguimento di obiettivi ben identificati. La misurazione della CS deve conseguentemente far leva su informazioni sensibili, efficaci, puntuali e tempestive, che possono essere raccolte utilizzando ricerche sul campo, nonché dati45 ed indicatori46 già disponibili nel sistema informativo aziendale. La loro integrazione in ogni caso risulta premessa indispensabile per l’ottenimento di una mappatura completa di tutti i punti nevralgici del “sistema di soddisfazione” ed è per questo motivo che un orientamento veramente strategico di CS deve avvalersi di tutte le fonti disponibili per definire in modo completo ed efficace il quadro della situazione esistente e della sua possibile evoluzione nel tempo. Le diverse metodologie messe a punto per la raccolta, l’analisi e l’utilizzo strategico dei dati sono raggruppabili in due categorie47: - indagini desk (metodi indiretti), che utilizzano i dati interni all’azienda, contenuti nel proprio sistema informativo, eventualmente arricchiti con informazioni provenienti da alcune fonti esterne (Istat, Camere di Commercio, Associazioni di categoria, Banca d’Italia, ecc.); - indagini field (metodi diretti), che prevedono lo svolgimento di apposite ricerche di mercato, con il diretto coinvolgimento della clientela, al fine di raccogliere informazioni molto puntuali sull’aspetto che si intende indagare.
