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Tesi di laurea triennale infermieristica
Tipologia: Test d'ammissione
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FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA “AGOSTINO GEMELLI” - ROMA-
PROTOCOLLO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA PER LA PREVENZIONE DELLA MUCOSITE DEL CAVO ORALE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO
GIOVANNI FORMICOLA^ STUDENTE MATRICOLA 3350575
RELATORE Prof. D.A.I. VITTORIO RUSSO (^) PCORRELATORErof. ANTONIO ASTONE
La mucosite del cavo orale è una complicanza molto frequente della chemioterapia e della radioterapia antitumorale che interferisce fortemente con la qualità della vita del paziente oncologico. La mucosite è definita come un’infiammazione della mucosa della bocca che si manifesta con intenso eritema, ulcere, dolore, sanguinamento ed è facilmente aggravabile dalla presenza di fattori locali come traumi o infezioni. Un obiettivo importante nell’assistenza infermieristica deve quindi essere la prevenzione della mucosite del cavo orale ogni volta sia possibile, o almeno il suo tempestivo trattamento per ridurne la severità e le possibili complicazioni. In questo lavoro di tesi, dopo aver introdotto il problema della mucosite ed esaminato le opzioni di trattamento maggiormente utilizzate in ambito clinico, propongo una sperimentazione su un gruppo di studio riguardante l’efficacia della Clorexidina nella prevenzione delle lesioni orali e confronto i risultati ottenuti con quelli di un gruppo di controllo che ha utilizzato una normale procedura di igiene orale.
Prevenire e alleviare la mucosite del cavo orale indotta dalla terapia antiblastica è un obiettivo molto importante dell’assistenza infermieristica al paziente oncologico. La mucosite è un sintomo doloroso e deabilitante che interferisce con la qualità della vita del paziente e con il soddisfacimento di alcuni bisogni comportando, nei casi più gravi, una modifica del programma terapeutico e importanti allungamenti dei tempi di ospedalizzazione. (1) La gestione delle complicazioni a carico del cavo orale include oltre all’identificazione dei soggetti ad alto rischio, l’educazione del paziente e il trattamento preventivo precoce. Le prospettive terapeutiche- assistenziali future sono quindi rivolte all’identificazione, prima di iniziare il trattamento chemioterapico, dei fattori di rischio presenti per ciascun paziente e alla sperimentazione di protocolli per la gestione e l’igiene
facilmente aggravata dalla presenza di fattori locali come traumi o infezioni (2); si presenta di frequente come complicanza nei pazienti sottoposti a chemioterapia o radioterapia del tratto oro-faringeo. Nei pazienti affetti si assiste ad un’importante riduzione della qualità di vita, infatti essi riferiscono difficoltà a mangiare, a bere, a deglutire e anche a parlare. (3) Il meccanismo d’insorgenza della mucosite è prevalentemente citotossico sebbene neutropenia, patologie periodontali, scarsa igiene orale, stati di malnutrizione ed infezioni contribuiscono alla esacerbazione del quadro clinico generale. Le lesioni possono variare dal lieve eritema/edema della mucosa orale fino a grave e diffusa ulcerazione, emorragia ed essudazione. Oltre al dolore, l’alterazione della barriera meccanica, l’aumento della superficie mucosa necrotica e la neutropenia possono provocare infezioni locali secondarie, sepsi, fino a setticemie che possono condurre a morte. (4) Casi gravi di mucosite richiedono l’interruzione della chemioterapia o la riduzione dei dosaggi e possono indurre il paziente a rifiutare ulteriori interventi terapeutici. (5)
La frequenza delle mucositi a carico del distretto orale, durante il trattamento chemioterapico, è riconducibile al rapidoturn-over cellulare dell’epitelio di rivestimento della mucosa, che varia approssimativamente dai 5 ai 16 giorni, e alla elevata citotossicità dei farmaci antineoplastici. Le lesioni possono divenire evidenti già 3 giorni dopo l’inizio del trattamento antiblastico in quanto il deterioramento della mucosa inizia solo dopo poche ore dall’infusione del farmaco se non si provvede all’igiene del cavo orale. Mediamente però, le lesioni infiammatorie, si sviluppano tra la quinta e la settima giornata e possono interessare non solo la mucosa della bocca ma anche la lingua, la faringe, l’esofago e nei casi più avanzati possono perfino provocare delle violente enteriti. (6) La mucosa orale in condizioni di normalità funge da complessa barriera fisica e chimica alla penetrazione di agenti patogeni. Arginare la mucosite e' importante perché la sua presenza favorisce lo sviluppo di infezioni; infatti le ulcerazioni che frequentemente accompagnano la mucosite costituiscono una porta d'ingresso per i microrganismi patogeni. Le infezioni più frequentemente
sottoposti a immunosoppressione per il trapianto di midollo osseo che sono afflitti da mucosite per il 90 - 100 % dei casi. (7) Altro elemento che va necessariamente contemplato è il rischio di infezioni durante il ciclo di chemioterapia: uno studio condotto su 599 pazienti e 1236 cicli ha evidenziato che il 73 % dei soggetti con mucosite hanno contratto un infezione mentre, dei pazienti senza mucosite, solamente il 36 % ne ha subita una di qualsiasi natura. La percentuale sale all’ 87 % se si prendono in esame i pazienti con mucosite al III/IV stadio. (8)
1.3 Ezipatogenesi Per avere un quadro chiaro e completo del meccanismo con cui la mucosite si sviluppa nei pazienti chemiotrattati è necessario tenere conto dei processi che il farmaco mette in atto nel produrre il danno istologico; la mucotossicità, che è alla base dell’insorgenza delle lesioni al cavo orale, può essere ricondotta all’azione citotossica diretta e a quella immunosoppressiva indiretta di tali farmaci. Il danno diretto è provocato dall’azione specifica
dei farmaci chemioterapici che inibiscono la duplicazione cellulare, annullano i meccanismi di riparazione del danno e portano ad atrofia della mucosa e frammentazione del collagene. Il danno indiretto è provocato dall’azione immunosoppressiva sistemica che la chemioterapia ha sull’intero organismo; esso induce uno stato di neutropenia e piastrinopenia e predispone al rischio di infezioni e sanguinamenti, ritardando così il processo di riparazione della lesione. Il meccanismo patologico sul quale si basa la mucosite è tutt’oggi sconosciuto ma in merito sono state proposte diverse ipotesi patogenetiche. L’ipotesi maggiormente accreditata è quella di S. Sonis il quale ha ipotizzato una prima fase nella quale si avrebbe una reazione infiammatoria conseguente al rilascio da parte dell’epitelio e del tessuto connettivo di citochine, come a
Riporto di seguito alcuni dei fattori di rischio accertati per quanto riguarda questa patologia: la presenza di patologie dentali, ad esempio carie o ascessi, o del cavo orale, come infezioni ricorrenti o afte, preesistenti alla somministrazione della chemioterapia; la scarsa igiene del cavo orale prima, durante e nel successivo periodo di immunosoppressione; la tipologia di neoplasia o di leucemia e stadiazione delle stesse (in quanto un paziente pluritrattato è più a rischio di un paziente con malattia all’esordio); il protocollo di chemioterapia a cui il paziente sarà sottoposto ed, in caso di radioterapia, la zona irradiata e la dose utilizzata; la durata e la severità del periodo di citopenia post- trattamento; l’età: si è notato che i pazienti con età superiore ai 20 anni sono maggiormente a rischio; il sesso e la razza: sembrerebbero maggiormente a rischio le donne e la razza bianca; l’abitudine all’alcool e al fumo;
l’utilizzo di farmaci con azione anticolinergica come gli antidepressivi, gli antipsicotici, gli antiparkinsoniani e gli antistaminici; inoltre gli oppiacei, i beta-bloccanti, i diuretici, le benzodiazepine e altri farmaci che inducono xerostomia. (12)
1.5 Sintomatologia Per una efficace gestione della mucosite il riconoscimento dei sintomi e la stadiazione della patologia, attuata in maniera dinamica, sono di notevole importanza per poter intervenire con azioni terapeutiche corrette e tempestive. Educare il paziente a quelli che sono i sintomi di esordio della malattia e renderlo consapevole dell’importanza di comunicarli con tempismo sono passi imprescindibili per realizzare un’adeguata assistenza. Il dolore durante la masticazione, le variazioni nella percezione del gusto e il bruciore (anche lieve) durante l’ingestione di alimenti acidi come il succo d’arancia sono i primi campanelli di allarme dell’istaurarsi di questo problema. La xerostomia, inoltre, è una condizione che
documentazione, i risultati dell’osservazione o compilando l’eventuali schede valutative. Nella pratica clinica sono disponibili decine di scale di rilevamento e valutazione a ognuna delle quali si associa un protocollo di prevenzione e cura stabilito dalle diverse unità operative. Questa molteplicità di strumenti se sotto un aspetto facilita e rende possibile la gestione della mucosite e la sua prevenzione, dall’altro porta ad una esasperata diversificazione degli interventi infermieristici e degli ausili medicali utilizzati. Come già riportato, la mucosite è una classica patologia che evidenzia un problema collaborativo; la valutazione fine a se stessa non ha nessuna logica, poiché è necessario informare il medico o il dietologo sull’evoluzione della mucosite in modo che si possa attuare una terapia farmacologia e un adeguamento alimentare opportuno e sempre commisurato allo stato delle lesioni. Come strumenti per la valutazione della condizione orale del paziente ho scelto di riportare, nel mio elaborato, due delle classificazioni maggiormente usate nella pratica assistenziale infermieristica: la Oral Assessment Guide e la WHO Mucositis Scale.
1.6.1 Oral Assessment Guide LaOral Assessment Guide (OAG) è uno strumento per la valutazione della mucosite di immediata comprensione e di facile utilizzo da parte dell’operatore sanitario; si basa sull’osservazione clinica e l’assegnazione di un punteggio che va da uno a tre per ognuna delle otto voci che descrivono le condizioni del cavo orale.
Voce NORMALE^ PROFONDA O RAUCA^ DOLORE QUANDO^ DIFFICOLTA PARLA ’/ Deglutizione NORMALE^ POCO DOLORE MENTRE DEGLUTISCE^ DEGLUTIRENON PUO’ Labbra ROSEE E UMIDELISCE,^ ASCIUTTE E SCEPOLATE^ SANGUINANTIULCERATE O
0 agli 8 punti permette di rilevare una assenza di mucosite, dai 9 ai 16 punti indica una mucosite moderata, mentre dai 17 ai 24 punti evidenzia una grave mucosite. La valutazione effettuata con questa scala permette di documentare, grazie alla quantità di variabili prese in esame, non solo le condizioni fisiche del cavo orale ma indirettamente, anche alcune caratteristiche funzionali come l’alimentazione e la comunicazione. (13) 1.6.2 WHO Mucositis Scale La WHO Mucositis Scale o Classificazione della Mucosite Orale secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (14) è una scala assai usata in ambito clinico perchè permette di combinare alcune caratteristiche obiettive della patologia, come la presenza di eritemi o ulcerazioni, con alcune capacità funzionali come il bere o il mangiare, non prendendo in esame ne la collocazione ne le dimensioni delle ulcerazioni ma valutando la possibilità del paziente di ingerire cibi liquidi o solidi per via orale. La scala permette di classificare la gravità della mucosite orale in cinque livelli o gradi che variano, come facilmente verificabile dalla Fig. 2, dallo 0 al 4.
Fig. 2 - LaWHO Mucositis Scale
Diverse sono le motivazioni per le quali la WHO Mucositis Scale risulta essere maggiormente utilizzata;
anzitutto le descrizioni dei vari gradi, riportate nella seconda colonna, sono sintetiche ed essenziali e questo la rende di facile e rapida consultazione e comprensione. Un altro motivo del suo diffuso utilizzo è la disponibilità di innumerevoli protocolli di cura della mucosite che si basano sulla sua classificazione.
GRADO (^0) NESSUNA GRADO (^1) DOLORI IN BOCCA, ERITEMI GRADO 2 ERITEMA ORALE Il paziente può assum,^ ULCERAZIONIere alimenti solidi
GRADO 3
ULCERAZIONI ORALI I liquil pazidiente assume esclusivamente alimenti GRADO (^4) Non è possibile alimentazione per via orale
