Appunti di infermieristica sul paziente ustionato, Appunti di Infermieristica

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NOZIONI GENERALI

DI ASSISTENZA

INFERMIERISTICA AL

PAZIENTE USTIONATO

SONO CAUSATE DAL TRASFERIMENTO IM ENERGIA

TERMICA DA UNA SORGENTE DI CALORE AL CORPO.

TRASMISSIONE

DEL CALORE

CONDUZIONE

RADIAZIONI

ELETTROMAGNETICHE

USTIONI

TERMICHE

DA RADIAZIONI

CHIMICHE

CLASSIFICAZIONE

DELLE USTIONI

PROFONDITA ’

DIMENSIONE

Caratteristiche delle ustioni relativamente alla profondità

Profondità

dell’ustione e cause

Liquidi bollenti Fiammata

Coinvolgimento

cutaneo

Epidermide, derma superficiale, parte del

derma più profondo

Sintomi Dolore

Iperestesia

Sensibilità all’aria fredda

Aspetto della lesione Presenza di vesciche e arrossamento alla base;

Soluzioni di continuo dell’epidermide;

Essudazione

Edema

Decorso Guarigione in 2-4 settimane

Qualche cicatrice e retrazione cicatriziale con

depigmentazione

Infezioni possono aggravare in lesione a tutto

spessore

Profondità a spessore parziale (simile al secondo grado)

Caratteristiche delle ustioni relativamente alla profondità

Profondità a spessore parziale (simile al terzo grado)

Profondità

dell’ustione e

cause

Fiamme

Prolungata esposizione a liquidi bollenti

Corrente elettrica

Sostanze chimiche

Coinvolgimento

cutaneo

Epidermide, l’intero derma e qualche volta il tessuto,

sottocutaneo; può coinvolgere il tessuto connettivo, il

muscolo e l’osso

Sintomi Dolore

Shock Ematuria (sangue nelle urine) e possibile emolisi

(lisi dei globuli rossi) Eventuali lesioni di ingresso e

uscita (ustioni da corrente elettrica)

Aspetto della

lesione

Aridità; aspetto pallido fino al bianco, coriaceo o

carbonizzato

Cute con soluzioni di continuo con tessuto adiposo

esposto

Edema

Decorso Escara che si stacca Trapianto necessario Cicatrice con

perdita di contorno e funzione; retrazione cicatriziale

Possibile perdita delle dita o delle estremità

USTIONI CON SUPERFICI < DEL 25%

DETERMINANO UNA REAZIONE LOCALE

USTIONI CON SUPERFICI > DEL 25%

DETERMINANO UNA REAZIONE

LOCALE E UNA SISTEMICA

1. SI PERDONO LIQUIDI

2. VOLUME EMATICO DIMINUISCE

3. DIMINUISCE LA GITTATA CARDIACA (G.C.)

4. DIMINUISCE LA PRESSIONE

5. SNS RILASCIA CATECOLAMINE CON AUMENTO DELLA

RESISTENZA PERIFERICA PERCIO ’ AUMENTO FC DEL POLSO

6. LA VACOSTRIZIONE PERIFERICA <LA G.C.

7. EDEMA SISTEMICO

8. CHE DETERMINA BLOCCO DEL FLUSSO EMATICO:

ISCHEMIA ESCARA

9. < IL NA E > K <K

10. ANEMIA - < DELLE PIASTRINE

SHOCK DA

USTIONE

SONO LE CAUSE PRICIPALI DELLA MORTE

NELLE VITTIME DI INCENDI

q IPOSSI DA VASOCOSTRIZIONE PEREFERICA E MAGGIOR

CONSUMO DI OSSIGENO;

q LESIONE VIE AEREE SUP: ESPOSIZIONI AL CALORE E

FORMAZIONE DI EDEMA;

q LESIONI DA INALAZIONE SOTTO LA GLOTTIDE: INALAZIONE DI

PRODOTTI DELLA COMBUSTIONE O DI GAS TOSSICI (CO, NA

AMMONIACA, CLORO), LESIONE CHIMICA DELL ’ ATTIVITA ’

CILIARE, GRAVE EDEMA;

q ACIDOSI RESPIRATORIA

FASE DURATA PRIORITA’

FASE DI

EMERGENZA

RIANIMAZIONE

DALL’EVENTO

DELL’USTIONE FINO

ALLA

REINTEGRAZIONE DEI

LIQUIDI

• PRIMO SOCCORSO;
• PREVENZIONE DELLO SHOCK;
• ACCERTAMENTO E TRATTAMENTO

DI LESIONI.

FASE ACUTA

DALL’INIZIO DELLA

DIURESI ALLA COMPLETA

RIMARGINAZIONE DELLA

LESIONE

• VALUTAZIONE DELLE LESIONI E

TRATTAMENTO INIZIALE;

• PREVENZIONE E TRATTAMENTO

DELLE COMPLICANZE;

• SUPPORTO NUTRIZIONALE;
• PREVENZIONE DI CICATRICI E

RETRAZIONE.

FASE DI

RIABILITAZIONE

DALLA RIMARGINAZIONE

DELLE LESIONI

PRINCIPALI AL

RECUPERO DEL LIVELLO

FISICO OTTIMALE O

DELLO ADATTAMENTO

PSICO-SOCIALE

• RIABILITAZIONE FISICA E DELLE

NORMALI ATTIVITA’;

• RICOSTRUZIONE FUNZIONALE ED

ESTETICA;

• CONSULTO PSICOLOGICO.

FASI DEL TRATTAMENTO DELLE USTIONI

q ESTINGUERE LE FIAMME q RAFFREDDARE LE ZONE

USTIONATE

q RIMUOVERE GLI OGGETTI

AD AZIONE COMPRESSIVA

q COPRIRE LE LESIONI q I R R I G A R E L E U S T I O N I

CHIMICHE

PROCEDURE DI EMERGENZA NEL LUOGO DELL ’ INCIDENTE

Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Interventi infermieristici (^) Principi scientifici Diagnosi infermieristica: alterazioni nello scambio di gas correlato ad avvelenamento da monossido di carbonio, inalazione di fumo e ostruzione delle vie aeree superiori. Obiettivo: mantenere un’adeguata ossigenazione dei tessuti. PIANO DI ASSISTENZA

1. Fornire ossigeno umidificato. 1. L ’ o s s i g e n o u m i d i f i c a t o i d r a t a i t e s s u t i danneggiati; un’ulteriore apporto di ossigeno incrementa l’ossigenazione alveolare.
2. Valutare i rumori respiratori, la frequenza, il ritmo, la profondità del respiro e la simmetria dell’escursione toracica. Controllare segni di ipossia. 2. Questi fattori stabiliscono una base per future valutazioni e per evidenziare un’ imminente compromissione polmonare.
3. Osservare per: a) Eritema o presenza di vesciche sulle labbra o sulla mucosa buccale; b) Scottature delle narici; c) Ustioni su viso, collo o torace. Raucedine crescente; d) Materiale di combustione nell’espettorato e tessuto tracheale nelle secrezioni respiratorie.
4. Questi segni sono indici di possibili lesioni da inalazione e di r i s c h i o d i d i s f u n z i o n e respiratoria.
5. Controllare i valori dei gas arteriosi, effettuare le letture del pulsossimetro e controllare i livelli di carbossiemoglobina. 4. L’incremento di PCO2 e la diminuzione di P02 e della saturazione dell’02 possono indicare il bisogno di procedere con la ventilazione artificiale.

PIANO DI ASSISTENZA

5. Comunicare immediatamente al medico l ’ e v e n t u a l e d i f f i c o l t à r e s p i r a t o r i a , l a diminuzione della profondità del respiro o segni di ipossia. 5. Un intervento immediato è indicato in caso di difficoltà respiratoria.
6. Prepararsi ad assistere con intubazione ed escarotomia. 6. L’intubazione permette la ventilazione forzata. L’escarotomia permette l’escursione toracica in caso di ustioni toraciche
7. Controllare attentamente il paziente ventilato artificialmente 7. I l m o n i t o r a g g i o p e r m e t t e d i i n d i v i d u a r e p r e c o c e m e n t e l a d i m i n u z i o n e d e l l a f u n z i o n a l i t à respiratoria o complicazioni della ventilazione artificiale Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Interventi infermieristici (^) Principi scientifici Diagnosi infermieristica: alterazioni nello scambio di gas correlato ad avvelenamento da monossido di carbonio, inalazione di fumo e ostruzione delle vie aeree superiori. Obiettivo: mantenere un’adeguata ossigenazione dei tessuti.

Diagnosi Infermieristica: liberazione inefficace delle vie aeree a edema delle vie aeree e agli effetti dell’inalazione di fumo. Obiettivo: mantenere pervie le vie aeree e assicurare un adeguato scambio di gas

1. Mantenere pervie le vie aeree con una corretta posizione del paziente, rimuovere le secrezioni e se necessario aprire un accesso artificiale.
2. Somministrare ossigeno umidificato.
3. Incoraggiare il paziente a girarsi, tossire e respirare profondamente. Incoraggiare il paziente a usare lo spirometro incentivo. Se necessario effettuare un’ aspirazione delle secrezioni. 1. La pervietà delle vie aeree è fondamentale per la respirazione. 2. L’umidità diminuisce la viscosità delle secre- zioni facilitandone l’espettorazione. 3. Queste attività facilitano la mobilitazione e la rimozione delle secrezioni. - Pervietà delle vie aeree. - Secrezioni respiratorie ridotte al minimo e trasparenti. - Frequenza respiratoria. Tipo di respiro e suoni respiratori normali.

Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Interventi infermieristici (^) Principi scientifici Diagnosi infermieristica: deficit del volume di liquidi correlato all’incremento della permeabilità capillare e alle perdite evaporative dalla superficie ustionata. Obiettivo: ridurre l’ansia del paziente e dei suoi familiari PIANO DI ASSISTENZA

1. Mantenere sotto osservazione i parametri vitali (includendo la pressione venosa centrale o quella arteriosa polmonare, se richiesto) e l’eliminazio-ne urinaria, e prestare attenzione a segni di ipovolemia o al sovraccarico di liquidi. 1. L’ipovolemia è il rischio più importante immediatamente dopo l ’ i n c i d e n t e. U n ’ e c c e s s i v a mobilizzazione di liquidi potrebbe causare un sovraccarico dei liquidi stessi.
2. Controllare l’eliminazione urinaria almeno o g n i o r a e p e s a r e i l p a z i e n t e quotidianamente. 2. L’eliminazione urinaria e il peso f o r n i s c o n o i n f o r m a z i o n i s u l l a perfusione renale, sull’efficacia della r e i n t e g r a z i o n e i d r i c a e s u l f a b b i s o g n o d i l i q u i d i e s u l l e condizioni di idratazione.
3. Mantenere l’accesso endovenoso e regolare l’apporto dei liquidi, come prescritto. 3. Un’adeguata quantità di liquidi è n e c e s s a r i a p e r m a n t e n e r e l’equilibrio idroelettrolitico e la perfusione degli organi vitali

PIANO DI ASSISTENZA

Diagnosi infermieristica: deficit del volume di liquidi correlato

all ’ incremento della permeabilità

capillare e alle perdite evaporative

dalla superficie ustionata.

Trattamento del paziente con ustioni

nella fase di emergenza/rianimazione

Obiettivo: ridurre l ’ ansia del paziente e dei suoi familiari

q Elettroliti plasmatici nella norma

q Eliminazione urinaria tra 0,5 e 1 ml/kgl ora

q Pressione ematica maggiore di 90/60 mm Hg

q Frequenza cardiaca inferiore a 120 battiti al minuto

q Stato del sensorio normale

q Eliminazione di urine giallo chiaro con un peso specifico

nella norma

Valutazione

Diagnosi Infermieristica: ipotermia correlata a insufficienza della microcircolazione cutanea e alle ferite aperte Obiettivo: mantenere un’adeguata temperatura corporea

1. Riscaldare l’ambiente attraverso l’uso di coperte termiche, lampade radianti o coperte e riparando la zona dove è posizionato il paziente
2. Procedere rapidamente quando è necessario lasciare scoperte le lesioni.
3. Valutare la temperatura corporea frequentemente. 1. Un ambiente riscaldato riduce al minimo le perdite di calore per evaporazione. 2. Ridurre al minimo l’esposizione delle lesioni permette di minimizzare le perdite di calore dalle lesioni stesse. 3. Valutare frequentemente la temperatura è utile per identificare l’eventuale sviluppo di ipotermia - La temperatura corporea rimane tra i 36,l e i 38,3°C - Assenza di brividi o tremori Diagnosi Infermieristica: dolore correlato a danno ai tessuti e ai nervi e all’impatto emozionale dell’incidente Obiettivo: controllo del dolore
4. Riferirsi a una scala di intensità del dolore per valutarne il livello. (ad e s e m p i o d a 1 a 1 0 ). Differenziare il dolore dalla ipossia 1. I l l i v e l l o d e l d o l o r e d i partenza permette di valutare l’efficacia della terapia antidolorifica. L’ipossia può causare segni clinici simili e deve essere trattata prima di somministrare la terapia antidolorifica - Diminuzione del dolore - Assenza di crisi di dolore