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P2. A: Awake and Airways
Stato di Coscienza (AWAKE)
Primo approccio al malato, con una valutazione clinica dove si possono utilizzare le scale di valutazione e chiedere se si ha utilizzato determinati farmaci.
Patologie più frequenti che alterano lo SDC: Trauma cranico, emorragia sub-aracnoidea, ictus emorragico e/o ischemico, infezioni , lesioni midollari, stato epilettico e tumori.
Monitoraggio neurologico
Scale di valutazione Ne esistono diverse. Le più utilizzate in questo ambito sono: GCS (Non scrivere la somma per rappresetare il punteggio della scala altrimenti non si capisce che punteggio hai attribuito ad ogni fattore), AVPU, RASS (The richmond agitation-sedation scale. Si utilizza nella Terapia Intensiva), e CAM-ICU (Si usa in terapia intensiva, per determinare se il paziente è delirante).
Pupille : Diametro, simmetria, riflesso pupillare.
Le pupille Normali sono “ P ( Pupille ) E ( Eguali ) R ( Rotonde e reagenti alla ) L ( Luce ) A ( Artificiale )”:
Alterazioni:
Midriasi : Pupille dilatate , può essere causata dalla prolungata carenza di ossigeno al SNC. (Controllare: Atropina e adrenalina ) Miosi : Pupille contratte , può essere causata da intossicazione da oppiacei, sedazione profonda, lesioni ortosimpatico (Ipotalamiche, del tronco, radici somatiche D1-D2). Anisocoria : Le pupille sono differenti in dilatazione di almeno 1 mm per essere significativa, può essere causata da compressione delle strutture cerebrali/erniazione cerebrale (Ematoma post-traumatico, ictus, emorragico, tumore cerebrale). Policoria : Presenza di una doppia pupilla , di base traumatica o congenita. Per valutare le pupille si utilizza il Pupillometro.
Riflessi
f. Riflesso carenale : Si esegue stimolando la zona distale della trachea e della Carena attraverso un sondino introdotto nel tubo tracheale. La risposta è mediata dal X (N.Vago) NC e dovrebbe essere la tosse. Per valutare lo stato di sedazione di una persona si utilizza la BIS. Viene utilizzato nei pazienti curarizzati. Segni di lato: Paresi: Diminuzione parziale della motilità di un distretto muscolare. Plegia: Paralisi completa a carico di diverse parti del corpo. Se riferita agli arti , si parla di emiplegia , di paraplegia o di tetraplegia , a seconda che la paralisi colpisca l'arto superiore e l'arto inferiore omolaterale, oppure le gambe, oppure tutti e quattro gli arti. Flaccidità: È caratterizzata dalla perdita della motilità volontaria che si accompagna a diminuzione del tono muscolare. Ipertono: Aumento patologico del tono muscolare.
Mancato Compenso Cerebrale
Valori fisiologici Velocità di produzione del Liquor: 20 ml/h Quantità di Liquor prodotta in 24h: 500 ml Volume occupato dal Liquor: 150 ml Volume complessivo dell’encefalo: 1900 ml Il cervello richiede 50-55 ml di sangue per 100 gr di tessuto.
Cos’è: Aumento di volume all’interno della scatola cranica e aumento della PIC.
Eziologia : La compressione può causare ischemia cerebrale causata dalla riduzione della perfusione cerebrale (CPP), distorsioni ed erniazioni del tessuto cerebrale ed idrocefalo.
Legge di Monro-Kellie
V olume totale = V. P arenchima + V. Liquor + V. Ematico = K
Manifestazioni Cliniche : Cefalea, vomito a getto, crisi epilettiche, alterazioni neurovegetative (Alterazione del SNA) e segni neurologici focali (Motorio/sensitivo).
Classificazione :
**<15 mmHg: PIC Normale 18-20 mmHg: PIC Patologica
20 mmHg: PIC da Trattare**
Sedi del cateterino per la rilevazione della PIC o per diminuire la pressione: DVE (Utilizzato per “deliquorare” e si può utilizzare per monitorare la PIC. Lo 0 del battente della DVE deve essere tenuta all’altezza dell’orecchio del paziente, è importante mantenere la posizione perché se lo 0 non è corretto il risultato del monitoraggio può essere alterato), sub-aracnoideo, sub- durale, intraparenchimale ed epidurale.
Complicanze del drenaggio: Emorragie , infezioni , sposizionamento, malfunzionamento (Occlusione. Comporta la sostituzione del drenaggio).
Monitoraggio PIC (Pressione Intra Cranica) Quando? GCS inferiore ad 8 con TAC negativa ma presenza di almeno due dei seguenti fattori: Anomalie di diametro, asimmetria di risposta motoria, ipotensione arteriosa ed età maggiore di 40 anni.
Morfologia delle Onde PIC
dell’emodinamica cerebrale con aumento della PIC e della CPP. Si può utilizzare l’ ipotermia terapeutica dove si porta la temperatura a 33-35°C per favorire la riduzione e il controllo della PIC e di un eventuale stato di male refrattario. Glicemia : Preferibile mantenere la glicemia alta (>110 e <180 mg/dl) Ci può essere il rischio di iperglicemia a causa dello stress operatorio. Controllare la glicemia prima di somministrare la terapia cortisonica nel post-operatorio. Postura : La posizione seduta con la testa del letto a 30° (Mantenendo la testa alleata alla colonna vertebrale in modo fisiologico) riduce i valori della PIC, migliora il deflusso e il ritorno venoso.
Segnali d’allarme
- Perdita di due punti di GCS totale
- Perdita di un punto di GCS motorio
- Anisocoria (Diametro pupillare di almeno 2 mm maggiore rispetto alla pupilla contro- laterale)
- Midriasi non foto-reagente
- Segno motorio di lato (Peggiore risposta motoria al GCS di un emisoma o di un arto)
Dispositivi Avanzati per la Gestione delle Vie
Aeree
Maschera Laringea
Vantaggi : Facilita la ventilazione ed è facile da posizionare.
Svantaggi : Non protegge da rigurgito e inalazione , può dare laringospasmo (Successivo alla rimozione del presidio a causa dell’irritazione).
3 dimensioni : Piccola (3), media (4) e grande (5). Si abbinano osservando la
Fastrach
Manico aggiunto alla maschera laringea con una curvatura che permette di inserirla nella posizione corretta evitando di muovere testa e collo del paziente. È possibile inserire all’interno del
stazza della persona. lume un tubo ET (Max 7, mm).
Intubazione
Introduzione di un tubo nella cavità nasale o orale e successivo posizionamento attraverso la laringe nella Trachea.
Manovra complessa che esegue l’anestesista. Bisogna conoscerla bene comunque perché dobbiamo sapere i fattori di rischio e le possibili complicanze.
Le manovre di intubazione sono cambiate dalla presenza del Covid-19 perché gli anestesisti dovevano avvicinarsi troppo al viso della persona e quindi erano molto a rischio. Sono state aggiunte manovre tecnologiche come l’intubazione con una videocamera che rende più semplice e sicura l’azione (Videolaringoscopio).
Tubo endotracheale
Tubo solitamente di silicone Punta a becco di flauto tagliata per rivolgerla in un lato o in un altro.
Esistono due diversi approcci:
Intubazione Oro-Tracheale : Veloce e semplice , presenta meno complicanze, prediletta nelle urgenze , permette calibri maggiori. Intubazione Naso-Tracheale : Più comfort per il paziente, migliore pulizia del cavo orale.
Indicazioni : Sedazione e curarizzazione , prevenire l’ostruzione delle vie respiratorie, aspirazione secrezioni bronchiali/protezione delle vie aeree dall’aspirazione, ventilazione meccanica e somministrazione di elevate concentrazioni di O2 e flussi ventilatori per cause primitive e/o secondarie.
Manovra di Sellick
Tipi di Tubi:
a. Cuffiati : Diametro interno 4,5-8,5 mm Tubo Cuffiato
b. Non Cuffiati : Diametro interno 2-4,5 mm (Pediatria) Tubo Non Cuffiato
c. Armati : Una spirale di metallo interna garantisce la pervietà del lume (Interventi neurochirurgici, otorino, ecc.) Tubo Armato
d. A Doppio Lume : Tipo Carlens o White per l’ intubazione selettiva del bronco sinistro o destro ( Chirurgia toracica ). Tubo Carlens
⚠ La cuffia protegge le vie aeree inferiori^ (Ridotto rischio di Ab Ingestis),^ evita la
dispersione di flussi e pressioni durante la ventilazione e la pressione massima è di 35 cmH2O , superando questo valore aumenta il rischio di lesione alla trachea. La cuffia viene riempita con 2/3 cc. Bisogna ricordarsi se questa NON È UN FISSAGGIO. La cuffia potrebbe causare una fistola tracheo-esofagea o necrosi del tessuto a causa della pressione esercitata sui tessuti.
Farmaci occorrenti:
Fentanest 100mcg (2ml): Analgesia Propofol 1% 200mg (20ml): Ipnotico Midazolam 5mg (5ml): Ipnotico Curaro puro (Cistracurio 20mg o Roncuronio 100mg) Farmaci dell’urgenza Carico di cristalloidi
Complicanze Procedurali : Danneggiamento denti e protesi dentarie, epistassi (Intubazione naso-tracheale), aspirazione, perforazione o lacerazione (Faringe, laringe, trachea),
Complicanze Post-Procedurali : Blocco o inginocchiamento, sposizionamento o avanzamento del tubo in un bronco, edema e infiammazione, lesioni da decubito e
Introduttore di Frova
Punta smussa e curva per inserirlo alla cieca nella trachea nelle situazioni in cui la visualizzazione della glottide è inadeguata.
Catetere cavo e fori laterali che garantiscono un flusso d’aria sufficiente per la ventilazione Il tubo endotracheale viene fatto scorrere sul mandrino e inserito in trachea.
Permette il collegamento con l’ossigeno nel caso in cui non sia possibile posizionare il tubo.
Tracheotomia
Incisione della parete tracheale e della cute che consente un collegamento diretto tra vie aeree inferiori e ambiente esterno.
Tracheostomia
Consiste nel mantenere definitivamente o a lungo termine la comunicazione tra vie aeree inferiori e ambiente attraverso il posizionamento di una cannula Tracheostomica. Cannula tracheostomica
Indicazioni : Prolungata ventilazione meccanica , riduzione o assenza del riflesso della tosse e della capacità di mobilizzare le secrezioni, alterazioni delle alte vie respiratorie e assenza o anomalie dei riflessi glottici.
Scopi : Facile e rapido accesso alle vie aeree inferiori , garantire maggior confort e migliorare la compliance alla ventilazione, ridurre lo spazio morto anatomico delle vie aeree da circa 150 ml a 50 ml , garantire pervietà delle vie aeree e protezione delle vie aeree.
Posizionamento
Tecnica Chirurgica:
- Incisione Orizzontale
- Dilatazione
- Posizionamento Cannula Tracheale
Tecnica Ciaglia: Percutanea per dilatazione
Tipi di Cannule:
a. Cuffiate: Adatta durante la ventilazione meccanica. Cannula Cuffiata
b. Non Cuffiate: Adatta durante la ventilazione meccanica.
Fonazione : Cannula fenestrata scuffiata , contro-cannula fenestrata e ha una valvola fonatoria. Il paziente può anche parlare.
Alimentazione
La cannula è un ostacolo alla deglutizione. Infatti raramente le persone con tracheostomia mangiano.
- Mantenuta SCUFFIATA : a. Favorisce la deglutizione ma aumenta il rischio di inalazione b. Valutare la Presenza di Disfagia c. Coinvolte più figure Professionali (Medico, Infermiere, Logopedista)
- Mantenuta CUFFIATA : a. Previene parzialmente l’inalazione (Non le micro-inalazioni) b. Favorisce il ristagno di cibo sulle pareti della cuffia
Corretta postura : Evitare che la testa vada indietro, evitare distrazioni, imboccare allo stesso livello del paziente o più in basso, piccoli bocconi, mantenere la postura fino a 30/60 min dopo la fine del pasto.
Rimozione Cannula : Il paziente tollera bene la chiusura permanente della cannula. Non vi sono alterazioni significative dei gas ematici. Non vi sono segni di fatica respiratoria. E’ presente un valido riflesso della tosse.
Medicazione Post-Decannulazione : Detergere la cute dello stoma con soluzione fisiologica , in seguito applicare antisettico , avvicinare i bordi con una sutura cutanea (Steri-strip) se necessario, medicazione occlusiva con garze sterili e cerotto. Se la chiusura risulta difficile saranno necessari dei punti di sutura.
Broncoaspirazione
Per aspirazione tracheo-bronchiale si intende la rimozione dal tratto nasofaringeo o dalla trachea , fino alla carena bronchiale, delle secrezioni polmonari e dei liquidi (Saliva, sangue, vomito), che non vengono rimossi con la tosse spontanea.
E’ una tecnica invasiva fastidiosa per il paziente e potenzialmente rischiosa il cui obiettivo è eliminare le secrezioni tracheobronchiali e favorire gli scambi respiratori.
Deve essere eseguita:
Solo in presenza di secrezioni MAI di routine Dopo aver fatto una Pre-Ossigenazione prima della procedura al fine di evitare un deterioramento della PaO2 soprattutto in pazienti già ipossici Preferire una aspirazione superficiale ad una profonda Se le pressioni negative non superano i 150 mmHg In modo asettico Senza istillare soluzione fisiologica Evitando la deconnessione del paziente dal ventilatore Utilizzando un sistema d‘aspirazione a circuito chiuso nei pazienti con FiO2 elevate o Peep, o a rischio di de-reclutamento polmonare Utilizzando un catetere d’aspirazione che occluda meno del 50% del diametro del tubo endotracheale
Quando si utilizza? Le secrezioni sono visibili nelle vie respiratorie, all’auscultazione toracica si sentono gorgoglii, ronchi o diminuzione del murmure vescicolare, se si sospetta l’aspirazione di materiale gastrico, quando c’è un incremento apparente del lavoro respiratorio, se c’è una variazione dei valori dell’emogasanalisi quali ipossiemia e ipercapnia, allarme pressione di picco e sospetto di occlusione della via aerea.
Può essere:
- Circuito Aperto : Si rimuove un pezzo interno della cannula e si utilizza un sondino esterno. Il circuito aperto può permettere l’entrata dei microrganismi nelle vie aeree.
- Circuito Chiuso : Sondino d’aspirazione all’ interno di una guaina nella quale da una parte si collega al tubo tracheale e ventilatore. Quando serve la broncoaspirazione bisogna
la visione diretta di trachea e bronchi.
Fibrobroncoscopia Diagnostica
Broncoaspirato: Esame citologico e/o colturale del materiale aspirato Tracheo-bronchiale BAL - Lavaggio bronchiolo-alveolare Brushing Agoaspirato
Fibrobroncoscopia Terapeutica
a. Intubazione Difficile b. Rimozione corpi estranei c. Medicazione endobronchiale di ascessi polmonari d. Aspirazione di secreti bronchiali (Rischio asfittico o di atelettasie) e. Trattamenti operativi disostruttivi (Tumori) f. Posizionamento di endo-protesi ( Stent ) tracheali e/o bronchiali
Rischi e Complicanze : Broncocostrizione e dispnea , ipossia, aritmie cardiache, infezioni , raucedine, sanguinamenti, lesioni del tessuto polmonare con circolazione di aria nello spazio pleurico , reazioni da allergie o intolleranza verso i farmaci somministrati.
