Pobierz Serviette went to the i więcej Publikacje w PDF z Prawo pracy tylko na Docsity!
Хирургическая стоматология – одна из самостоятельных клинических дисциплин стоматологии, изучающая хирургические заболевания и повреждения зубов, органов полости рта, лица и шеи, костей лицевого скелета, при которых необходимо комплексное лечение. Среди методов такого лечения оперативные вмешательства являются ведущими. Хирургическая стоматология тесно связана с другими стоматологическими специальностями: терапией, ортопедией, стоматологией детского возраста, а также с другими медицинскими специальностями: терапией, хирургией, оториноларингологией, офтальмологией, неврологией и другими. Заболевания по профилю хирургической стоматологии разделены на ряд групп в зависимости от этиологии, патогенеза, клиники:
- Воспалительные заболевания зубов, челюстей, тканей лица и шеи, органов полости рта;
- Травмы органов полости рта, лица, костей лицевого скелета;
- Заболевания и повреждения нервов лица и челюстей, ВНЧС;
- Опухоли и опухолеподобные заболевания лица, челюстей и органов полости рта;
- Врожденные и приобретенные дефекты и деформации лица и челюстей.
Структура государственной стоматологической помощи населению в Российской Федерации Стоматологическую помощь взрослому и детскому населению оказывают в ряде стоматологических учреждений в виде амбулаторной помощи и стационарного лечения. К стоматологическим учреждениям относятся: стоматологический кабинет, стоматологическое отделение в лечебно- профилактическом учреждении, стоматологическая поликлиника (районная, городская, областная), стоматологические и челюстно-лицевые отделения в больницах, научно-исследовательских центрах и институтах, специализированных центрах; клинико-диагностические центры, стоматологические стационары при стоматологических факультетах. Объём медицинской помощи зависит от уровня стоматологического учреждения. Выделяют три уровня помощи хирургическим стоматологическим больным: квалифицированная, специализированная, узкоспециализированная. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается в медицинских учреждениях, ведущих смешанный приём (кабинеты при медицинских образовательных, спортивно-оздоровительных, промышленных учреждениях, на пассажирских судах дальнего плавания, кабинеты частнопрактикующих стоматологов и т.д.). Специализированная хирургическая стоматологическая помощь осуществляется в хирургическом стоматологическом кабинете поликлиники. Узкоспециализированная хирургическая стоматологическая помощь
проводится в крупных стоматологических поликлиниках, центрах, имеющих отделения хирургической стоматологии, или в специализированных стационарах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии на базе городских, областных, многопрофильных республиканских больниц. К организации стоматологических учреждений предъявляется ряд нормативных требований, которые обусловлены, с одной стороны, используемым оборудованием и медикаментами, а с другой стороны, видом и объёмом стоматологического вмешательства.
Требования, предъявляемые к хирургическому стоматологическому кабинету Для организации стоматологического кабинета необходимо наличии трех помещений. Первое помещение – для больных, ожидающих приема, и сопровождающих их лиц, а в случае необходимости отдыха больных после проведенного оперативного вмешательства. Второе помещение – комната площадью не менее 10 м^2 с вытяжным шкафом для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала к операции (мытье рук, переодевание). Третье помещение – собственно хирургический кабинет для удаление зубов и выполнения других амбулаторных хирургических манипуляций площадью не менее 14 м^2 при размещении в нем одного стоматологического кресла и плюс 7 м^2 на каждое дополнительно устанавливаемое кресло. Особое внимание уделяется отделке полов, стен и потолка кабинета для обеспечения эффективной санитарной обработки и уборки помещения. Стены хирургического кабинета облицовывают керамической плиткой на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной – на всю высоту. Пол в кабинетах покрывается линолеумом или керамической плиткой, а в операционной – полимерцементной мастикой или керамической плиткой. Высота потолка в хирургическом кабинете должна быть не менее 3 м, глубина помещения не больше 6 м. Для оптимизации работы врача-стоматолога-хирурга важную роль играет уровень освещенности рабочего места, поэтому целесообразно располагать стоматологические кабинеты на верхних этажах зданий. Стоматологические установки рекомендуется размещать вблизи окон для хорошего естественного освещения. Помимо этого необходимо хорошее искусственное освещение: общее и местное в виде специальных бестеневых ламп для освещения зоны деятельности хирурга – операционного поля. В стоматологическом кабинете должна быть приточно-вытяжная вентиляция. При работе с амальгамой обязательно наличие вытяжных шкафов. В стоматологическом кабинете важно поддерживать комфортный температурный режим: в холодное время года – 18-23 °С, в теплое – 21-25 °С. В стоматологическом кабинете необходимо проведение влажной уборки 2 раза в день: между рабочими сменами и в конце каждого рабочего дня. При этом моется мебель, нижняя часть стен, подоконники горячей мыльной водой. Ежедневно следует облучать помещение бактерицидными лампами. Один раз в
- количество посещений в смену
- Количество удаленных зубов
- Соотношение вылеченных зубов к удаленным
- Количество У Е Т в смену
- Показатель осложнений при операциях
Оснащение и оборудование хирургического стоматологического кабинета Рабочее место врача-стоматолога предусматривает наличие стоматологической установки, винтового кресла для врача и ассистента, столика для лекарств и материалов. Рабочее место медицинской сестры оснащено столом для сортировки инструментов, суховоздушным шкафом для стерилизации инструментов, ультразвуковой мойкой для пред стерилизационной очистки инструментов, глассперленовым стерилизатором для стерилизации мелких стоматологических инструментов, аппаратом для дезинфекции и смазки наконечников («Ассистина»), стерильным столом или ультрафиолетовой полкой для хранения стерильных инструментов и др. Для работы санитарки должен иметься стол для сортировки использованного инструментария, раковина 1 для мойки инструментов. В стоматологическом кабинете должен иметься шкаф для хранения материалов, медикаментов и др.; шкаф «А» — для хранения ядовитых лекарственных веществ; шкаф «Б» — для хранения сильнодействующих препаратов. Для ведения медицинской документации, записи историй болезни должны быть письменный стол и стулья. Для проведения хирургических операций на костной ткани челюстей используют специальные хирургические малогабаритные электрические машины-диспенсеры. Они обладают высоким вращательным моментом при малой скорости вращения, что снижает опасность термического повреждения кости. Помимо этого диспенсеры имеют роликовый насос, обеспечивающий подачу охлаждённой жидкости через канал внутри режущего инструмента или на его поверхность. Хирургические наконечники прямые и угловые для бормашины, используемые во время операции, должны входить в комплект оснащения хирургического кабинета.
Стоматологические инструменты Для обследования больного используют специальные диагностические инструменты: шпатель, лопатка Буяльского для отведения губ, щек, языка при осмотре полости рта, зубов, стоматологическое зеркало, стоматологический зонд, стоматологический пинцет и др.
Инструменты, используемые в ходе операции, подразделяют на: инструменты для рассечения мягких тканей; инструменты для расслойки и отслойки мягких тканей; инструменты и приспособления для рассечения, иссечения и обработки костной ткани; инструменты для удаления зубов; инструменты и материалы для сближения краев раны; вспомогательные инструменты; инструменты и приспособления для оказания неотложной помощи; специальные инструменты и аппараты для проведения операций на пародонте и дентальной имплантации. Режущие инструменты для рассечения, иссечения мягких тканей, пересечения шовных и перевязочных материалов. К ним относятся скальпели, ножницы, трепаны. Инструменты для рассечения, иссечения, удаление костной ткани: долота, стамески, прилагающиеся к ним молотки; хирургические ложки (кюретки); пилы монолезвийные; костные рашпили; пилы дисковые; трепаны; сверла; боры (стальные, твердосплавные, с алмазным покрытием различной формы: круглые, цилиндрические, конусовидные, обратноконусные т.д.). фреза для обработки костной ткани, резекция верхушки корня и ретроградного пломбирования корневого канала; костные кусачки; инструменты для отслойки десны и надкостницы. Инструменты для удаления зубов – щипцы, элеваторы. Инструменты для отведения (ретракции) тканей: крючок Лангенбека; крючок Фарабефа; крючок Дирвера; шпатели, лопатка Буяльского. Инструменты для захвата и удержания тканей (пинцеты, зажимы). Инструменты и материалы для соединения мягких тканей – иглы хирургические, иглодержатели, ножницы, пинцеты, шовный материал. Роторасширители, инструменты и материалы для шинирования зубов, набор инструментов для трахеотомии. Он вклюсает трахеотомическую канюлю, острый однозубый крючок для фиксации трахеи, расширитель трахеи, вспомогательные инструменты.
СОПР при приёме горячей, кислой, острой, грубой пищи. Жалобы на боль могут появляться у больных при открывании рта, движении нижней челюсти, языка, жевании, глотании, дыхании, разговоре. Такая клиническая картина наблюдается при воспалительных процессах, травме мягких и костных тканей лица, онкологических заболеваниях челюстно-лицевой области и иногда сопровождается нарушением жевания, глотания, дыхания, открывания рта, изменением вкусового восприятия. Жалобы на затруднённое глотание и дыхание являются грозными симптомами, что требует дальнейшего обследования больного и оказания неотложной лечебной помощи. Больные могут предъявлять жалобы на появление припухлости, асимметрии лица. Это может быть связано с наличием острого воспалительного процесса в челюстно-лицевой области либо опухоли или опухолеподобного образования. На хирургическом стоматологическом приёме встречаются больные с жалобами на наличие дефекта или деформации лица, приводящих к функциональным и эстетическим нарушениям. Дефект челюстно-лицевой области может быть врождённым или приобретённым (травма, воспаление, онкология, ранее проводимые оперативные вмешательства). Острые травмы с повреждением костей лицевого скелета, челюстей сопряжены с появлением жалоб на резкую боль после получения травмы. Больной жалуется на появление деформации костей лицевого скелета, припухлость мягких тканей. При переломе челюсти самопроизвольная боль усиливается при открывании рта, попытке смыкания зубных рядов и пережевывании пищи. Травма может привести к кровотечению изо рта, носа или ушей, потере зубов. Иногда больные жалуются на нарушение зрения, двоение в глазах, косоглазие, слепоту, снижение тактильной или болевой чувствительности кожи или её полную потерю в подглазничной, скуловой области или в области нижней губы, подбородка. Нередко больные предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, повышение температуры тела и плохое самочувствие. В связи с этим врач дополнительно должен задать больному 3 вопроса: Когда произошла травма?
- Где?
- Кто, по мнению больного, виноват в произошедшем, причины возникновения травмы? Травма может расцениваться как производственная или бытовая. При опросе необходимо выяснить, имелись ли у больного вслед за получением травмы такие симптомы, как тошнота, рвота, потеря сознания, характерные для сотрясения или ушиба головного мозга. В этом случае больной должен быть проконсультирован врачом-невропатологом или нейрохирургом. Врождённые дефекты и деформации лицевого отдела головы появляются при рождении ребенка или в первые месяцы его жизни (расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, нёба, недоразвитие или отсутствие ушной раковины и др.).
Приобретённые дефекты и деформации костей лицевого отдела черепа, мягких тканей могут быть изолированные и множественные после перенесённого в детском возрасте гнойного отита, остеомиелита челюсти, травмы. При полной или частичной вторичной адентии больные могут жаловаться на наличие эстетического дефекта, уменьшение высоты нижнего отдела лица, нарушение жевания, дикции, фонетики, плохую фиксацию съёмных пластиночных протезов. На хирургическом стоматологическом приёме встречаются больные с жалобами на боль, «щёлканье», «хруст» в области ВНЧС при открывании рта, во время еды, невозможность закрыть рот или ограничение открывания рта. Врач предлагает больному ответить дополнительные вопросы:
- Предшествовала ли одномоментная травма появлению щелчков и хруста в области сустава?
- Не было ли вывиха нижней челюсти?
- Пользуется ли больной зубными протезами? Когда появился хруст в области сустава — до или после протезирования?
Анамнез заболевания (anamnesis morbi) Анамнез заболевания включает целый ряд моментов: с чем связывает больной начало заболевания, с каких признаков оно началось, как протекало, обращался или нет пациент за врачебной помощью, какое было назначено лечение и его эффективность. Необходимо при опросе больного выявить наличие профессиональных вредностей (работа на производстве с солями тяжёлых металлов, фтористыми препаратами и т.д.) и профессиональной патологии, подтверждённой специализированными лечебными учреждениями. Врач должен ознакомиться с имеющейся у пациента документацией по поводу проведённого обследования и лечения (выписка из истории болезни, данные лабораторных и других исследований, данные рентгенограмм, заключения консультаций). При опросе больного необходимо выяснить наличие разнообразных аллергических проявлений, которые могут быть на пищевые продукты, лекарственные вещества, растения, пыль, шерсть домашних животных, присутствие птиц в доме и т.д. Для детального исследования в случае необходимости проводят аллергологическое обследование больного в аллергологических лабораториях.
Анамнез жизни (anamnesis vitae) и перенесённые заболевания имеют значение для оценки настоящего состояния больного и прогноза проводимого лечения Врач собирает сведения у больного об условиях труда, отдыха, быта, характере питания, занятиях физической культурой, спортом.
Учитывается состояние здоровья родителей, течение беременности,
желчного пузыря, органов кроветворения, вирусным гепатитом, опухолями билиарной системы. Гиперемия и цианоз лица могут свидетельствовать о заболеваниях сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, системы крови, лихорадочных состояниях, возбуждении. Разлитая краснота лица наблюдается у больных с флегмонами челюстно- лицевой области. Яркая краснота с резкими, неровными границами, подобными языкам пламени, может свидетельствовать о рожистом воспалении. Ограниченная гиперемия кожи может быть при абсцессе. Врач отмечает симметричность сторон или наличие асимметрии, которая может появляться в результате развития воспалительных процессов, новообразований, травмы. Выявляется отёк, припухлость мягких тканей, способность кожи собираться в складку, наличие рубцов, изъязвлений, высыпаний, свищевых ходов, новообразований. Обращают внимание на наличие ушибов, ссадин, ран, гематом. Отёк мягких тканей лица появляется не только при воспалительных процессах, но и при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, нарушении функции почек, аллергических состояниях (отёк Квинке). Иногда стоматолог-хирург отмечает изменение состояния глаз у больного. При осмотре больного врачом анализируются антропометрические параметры, конфигурация лица, соответствие, пропорциональность трёх отделов: верхнего, среднего и нижнего. При деформации лица необходимо отметить её локализацию: челюсти, губы, нос, околочелюстные мягкие ткани — и определить характер изменения (увеличение, уменьшение, укорочение, искривление). При осмотре больного врач должен определить степень свободы движения головы больного (наклоны вперёд, назад, повороты в стороны). Оценивается степень открывания рта, функция ВНЧС (экскурсии суставных головок, движение челюсти при открывании и закрывании рта, совпадение срединной линии зубов верхней и нижней челюсти). Отмечается наличие «хруста», «щелчка» в области ВНЧС при открывании и закрывании рта, ограничение открывания рта, что I свидетельствует о наличии патологических изменений в суставе. Врач определяет состояние мускулатуры: жевательной (просят больного сомкнуть и разомкнуть зубы верхней и нижней челюстей), мимической (проба «оскал зубов», зажмуривание глаз). Наличие боли может свидетельствовать о патологии. Наличие опущенного угла рта, неполное опускание века является симптомом пареза мимической мускулатуры, нарушения со стороны нервной системы.
Пальпация (ощупывание) Проводится для определения границ патологических изменений, консистенции тканей, способности кожи собираться в складку, наличия рубцов, свищевых ходов, тургора кожных покровов, болезненности, припухлости, новообразований, уплотнений, флюктуации, подвижности зубов. Сначала пальпируются кожа, мягкие ткани, лимфатические узлы, затем
костная, мышечная система лица, область ВНЧС (в покое, при открывании, закрывании рта), область больших слюнных желёз (околоушных, поднижнечелюстных, подъязычных). При пальпации костей лица исследуются точки выхода тройничного нерва (п. trigeminus) — точки Валле (выход п. infraorbitalis, supraorbitalis, п. mentalis). В норме эти точки безболезненные. Различные заболевания и повреждения нервов лица и челюстей сопровождаются нарушением чувствительности и болезненностью при пальпации. Болевую чувствительность проверяют с помощью иглы, сравнивая ее с ощущением на противоположной стороне кожи или слизистой оболочки. Пальпируют собственно жевательные, височные мышцы, участок прикрепления внутренних крыловидных мышц у внутреннего угла нижней челюсти. Обследование может выявить нарушение чувствительности кожи лица (анестезия, парестезия, гипестезия, гиперестезия). При пальпации регионарных лимфатических узлов (затылочных, околоушных, поднижнечелюстных, подбородочных, шейных, лицевых, надключичных) отмечают их размер, консистенцию, подвижность, болезненность. Пальпация лицевых лимфатических узлов (щёчный, носогубный, скуловой, нижнечелюстной) может проводиться бимануально. Пальпацию всегда проводят с противоположной стороны от патологического процесса, постепенно подходя пальцами к нему. Увеличение, болезненность, ограничение подвижности лимфатического узла может свидетельствовать об остром их воспалении бактериальной, вирусной, протозойной или гистоплазмоидной природы. При наличии патологического процесса пальпаторно определяются границы очага, консистенция образования, болезненность, спаянность с подлежащими тканями. При ощупывании язв СОПР важное диагностическое значение имеет выявление плотности краёв и болезненности. Наличие инфильтрата определяется при пальпации (кожа спая на с подлежащими тканями, с трудом собирается в складку или не образует её), цвет кожи изменён от розового или ярко-красного до, багрово-синего, температура тканей повышена. У больных с острой травмой костей лицевого скелета при пальпации определяют симптомы патологической подвижности отломков и нагрузки (при надавливании на неповреждённый отдел ;^ челюсти боль появляется в зоне перелома). Пальпация нижней челюсти проводится начиная с мыщелкового отростка с постепенным перемещением вниз по ветви, затем вперёд по телу челюсти. Пальпация в области мыщелкового отростка и обнаружение костной ступеньки будет свидетельствовать в пользу перелома мыщелкового отростка и смещении его конца внутрь. Симптом нагрузки верхней челюсти врач определяет при пальпации со стороны полости рта. Пальпаторно исследуют ВНЧС: головку мыщелкового отростка, сочленение её с суставной впадиной, определяют объём движения нижней челюсти в стороны, при открывании и закрывании рта. Отмечают движения мимических мышц, синхронность их функции с обеих сторон лица. Фиксируют внимание на
глубины преддверия рта проводят путём измерения расстояния от шейки зубов до переходной складки. Преддверие рта бывает нормальное, мелкое, глубокое. Определяют уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губы, выраженность тяжей слизистой оболочки. Укорочение уздечек и тяжей определяют по появлению ишемизации и побледнения участков прикреплённой десны при отведении губ. Определяют цвет, блеск, увлажнённость СОГТР, наличие морфологических элементов поражения. Оценивают рельеф десневого края (фестончатый в норме), отмечают наличие и уровень рецессии десны или гипертрофии, свищей, абсцессов, воспаления десны и его выраженность (в пределах десневых сосочков, десневого края, прикреплённой десны, десны до переходной складки). Определяют вид прикуса при смыкании зубных рядов: физиологический, аномалийный, патологический. Обращают внимание на положение зубов в зубной дуге, наличие скученности зубов, диастем, трем. Подвижность зуба устанавливается при раскачивании его пинцетом. Выделяют 3 степени подвижности зуба: I степень — смещение зуба в вестибулярно-оральном направлении, II — в вестибулярно-оральном и боковом, III степень — наблюдается смещение зуба и по оси (в вертикальном направлении). Слюна может быть жидкая, вязкая, желеобразная с включениями. При патологических процессах в слюнных железах слюна может быть мутная, гнойная, желеобразная с включениями. Слюна может быть жидкая, свободно стекающая по слизистой оболочке щеки, вязкая, желеабрааная с определение степени включениями. При патологических подвижности зуба процессах в слюнных железах слюна может быть мутная, гнойная, желеобразная с включениями.
Обследование собственно полости рта (cavum oris propria) Осмотр полости рта проводят по ходу часовой стрелки: крыловидно- нижнечелюстная складка справа, твёрдое и мягкое нёбо, крыловидно- нижнечелюстная складка слева, ретромолярное пространство, боковой отдел дна полости рта слева, передний отдел дна полости рта, боковой отдел дна полости рта справа, ретро-молярное пространство справа. Осмотр зева и ротоглотки (миндалин, образующих кольцо Пирогова), языка. Отмечается цвет, рельефность, влажность слизистой оболочки, наличие патологических изменений. В норме СОПР бледно-розового цвета, более яркого (красноватого) оттенка в области переходных складок, мягкого нёба, зева. Обращают внимание на наличие элементов поражения на СОПР. Оценивают состояние дна полости рта, выводных протоков больших слюнных желёз (поднижнечелюстных, подъязычных), выделение из них секрета при массировании области расположения желёз. В норме образуется «слюнная лужица» на дне полости рта (больной сидит с открытым ртом в течение нескольких секунд). Определяется прозрачность слюны (прозрачная, мутная, с включениями — хлопья, сгустки, слюнные тромбы), консистенция (жидкая, вязкая, желеобразная). На СОПР оценивают состояние выводных протоков малых слюнных
желёз, губных, щёчных, нёбных, язычных. При обнаружении свищевого входа в области переходной складки, выделения из него гноя, выбухания грануляций при помощи зонда исследуют свищевой ход, уточняют его связь с костью челюсти, его отношение к зубу или группе зубов, определяют наличие узуры в кости. Для уточнения локализации и границ инфильтрата при воспалительных изменениях в околочелюстных мягких тканях проводится бимануальная пальпация. Особое внимание обращают на корень языка, крыловидно- нижнечелюстное, окологлоточное пространство. Особое место в полости рта занимает язык. Необходимо осмотреть все части и поверхности языка при выдвижении его кпереди (спинка, корень, кончик, боковые поверхности, подъязычная область), фиксируя его большим и указательным пальцами, используя марлевую салфетку. Отмечается форма, цвет, величина (макро-глоссия, микроглоссия), увлажненность, отёк — отпечатки зубов на боковой поверхности, характер поверхности (наличие участков десквамации эпителия, различных элементов поражения, складчатости, выраженность сосочкового рельефа языка). В норме на боковой поверхности языка нет отпечатков зубов, сосочковый рельеф представлен четырьмя видами сосочков: нитевидные, грибовидные, желобоватые, листовидные. На спинке языка может определяться налёт различного цвета (от белого до коричневого) и разной консистенции. В области корня языка имеются фолликулы, которые иногда принимают за патологию. Исследуя глотку, осматривают мягкое нёбо (нёбный язычок, нёбно- язычные, нёбно-глоточные дужки), трубно-нёбную складку, нёбную миндалину, определяют глоточный рефлекс.
Осмотр зубов Проводят в определённой последовательности: зубы правой, левой половины верхней челюсти, затем левой, правой половины нижней челюсти (т.е. 1, 2, 3, 4-й сегменты). Обращают внимание на цвет, форму, размеры зубов. Обращают внимание на положение в зубном ряду (находится в дуге или смещён в вестибулярном, оральном, медиальном, дистальном, вертикальном направлениях), уровень окклюзионной поверхности. В норме зубной ряд верхней челюсти имеет форму полуэллипса, нижней челюсти — параболоидную. Отмечают отсутствующие зубы (дефекты зубного ряда 4 классов по Кеннеди), искусственные зубы, коронки, окклюзионные и межзубные контакты, вид и качество ортопедических конструкций. После опроса, осмотра, пальпации нужно перейти к инструментальному исследованию: перкуссии и зондированию.
Перкуссия (постукивание по зубу) Применяют для определения состояния периодонта, проводят ручкой зонда или пинцетом по режущему краю или жевательной поверхности начиная со здоровых зубов, затем переходят на поражённые кариесом или запломбированные зубы (сравнительная перкуссия).
