Preuzmite Anamneza internisticka i više Skripte u PDF od Interna medicina samo na Docsity!
ANAMNEZA (ANAMNESIS)
Generalije: Ime i prezime; Godina rođenja; Mesto rođenja; Mesto stanovanja; Zanimanje; Bračno stanje; Broj hospitalizacija (datum poslednje hospitalizacije);
Glavne tegobe:
Zbog čega se javio lekaru (1-5)
Sadašnja bolest (Anamnesis morbi):
(odnosi se na glavne tegobe) Kada je počela Kako je počela (naglo ili postepeno) Sa kojim simptomima je počela (hronološki) Da li je bilo poboljšanja ili pogoršanja Da li se obraćao lekaru pre hopitalizacije (precizirati; dokumentacija;nalazi;) Da li je dobio terapiju i koju (Navesti ordinirane lekove). Opšte tegobe: Temperatura (visina; dužina trajanja; kontinuitet u vremenu; popratni simptomi;varijacije u toku dana). Malaksalost (nagla ili postepena). Znojenje Promene u težini (>5kg za mesec dana je signifikantno)
Anamneza po sistemima:
RESPIRATORNI SISTEM
Disanje na nos i sadržaj iz nosa (sekret - vezanost za godišnje doba ; epistaksa;) Bol u predelu grla;Promuklost Kašalj (suv ili vlažan;sputum;intenzitet;vreme najintenzivnijeg kašlja) Gušenje (teže udiše/izdiše;vreme pojave i trajanje;u miru ili fizičkom naporu;kako prestaje (spontano/lekovi). KARDIOVASKULARNI SISTEM Zamaranje (koliko može da pređe stepenika; koliko m prepešači) Na kakvom uzglavlju spava (ravno/ uzdignuto) Cijanoza na prstima, usnama, jeziku) Lupanje i/ili preskakanje srca Gušenje (naročito noću;da li ga probudi)
Bol u grudima (naglo/postepeno oštar /tup; lokalizacija;u miru ili fizičkom naporu; trajanje; širenje; vezan za disanje,kašalj ili promenu položaja tela;kako prestaje) Oticanje nogu / tela (kada su otoci najizraženiji;da li se povlače i kako) Koliki je arterijski pritisak Proširene vene. Klaudikacije. Hladnoća ekstremiteta. GASTROINTESTINALNI SISTEM Apetit Gađenje prema određenoj vrsti hrana i prema kojoj Problemi sa zubima,usna duplja Gutanje (koja hrana;zaostajanje hrane-da pokaže gde;povremeno/stalno;pogoršavanje; udruženi simptomi) Muka;Gorušica;Podrigivanje;Štucanje; Nadimanje;Regurgitacija; Povraćanje (muka vroglavica / bez muke –centralno p.;sadržaj;okolnosti koje su prethodile povraćanju;učestalost) Oticanje trbuha Bol u trbuhu (okolnosti;naglo/postepeno;vreme nastanka;oštar/tup;lokalizacija i širenje;progresija/regresija;prateći simptomi; kako prestaje;) Lažni pozivi (tenezmi) Stolica (redovnost; kvalitet – boja;čvrstina;količina;;krv;mast;sluz+ smenjivanje proliv/zatvor) UROGENITALNI SISTEM Mokrenje (koliko dnevno mokri; količina;boja;miris;pečenje;bol;noćno mok;neispražnjenost bešike-inkontinencija) Bolovi u slabinama ( ispitati karakteristike bola+prateći simptomi;) Žene: (Menarha; urednost ciklusa;trajanje cik;Menopauza-trajanje) Porođaji i pobačaji (broj;problemi u trudnoći;) LOKOMOTORNI SISTEM Otok zglobova;Crvenilo;Bol u zglobovima: (lokalizacija;da li imaju migratorni karakter;simetričnost;naglo/postepeno;doba dana kada su najizraženiji;ograničenost pokreta;+prateći simptomi) Bol u kostima Slabost i bolovi u mišićima CENTRALNI NERVNI SISTEM: Smetnje sa vidom (dioptrija;diplopije;) Smetnje sa sluhom (šumovi;tinnitus;) Gubitak svesti (trajanje;šta je prethodilo;sećanje pre i posle;) Glavobolja (lokalizacija;intenzitet;trajanje;doba dana;prestanak;) Vrtoglavica (objektivna/subjektivna) Trnjenje Tremor Slabost u ekstremitetima,
STATUS PRAESENS
Obavezno navesti datum i vreme obavljenog pregleda!!! OPŠTA INSPEKCIJA Stav: Aktivan; Pasivan; Prinudan; Stanje svesti: Orijentacija u vremenu,prostoru i prema ličnostima. Osteomuskularna građa: Simetričnost; Razvijenost; Uhranjenost; Temperatura: Afebrilan;Subfebrilan;Febrilan; Disanje: Frekvencija; Tip disanja; Koža i sluzokože: Boja; Pigmentacija;Eflorescencije ( hemoragija;ospa;). Hidriranost: (Očne jab;Jezik;Turgor;) Normohidriran;Dehidriran; Limfne žlezde: Glava, vrat, aksile i ingvinum: Veličina ; Bolnost;Konzistencija;Fiksiranost ; Opšti utisak: Lak; Srednje težak;Težak – bolesnik. GLAVA I VRAT Konfiguracija lobanje: Normalna;Asimetrična... Kosmatost: Muški tip;Ženski tip; Ćelavost; Simetrija lica: Simetrično; Asimetrično; Valejeve tačke, Uši (prohodnost spolj. ušnog kanala, osetljivost tragusa) Nos: Prohodnost ;devijacija; Oči: Širina rime okuli (ptoza) Konjuktive (prokrvljenost; boja) Bulbusi (položaj; pokretljivost u svim pravcima;pitati za diplopije) Zenice: širina;jednakost; reakcije na svetlost i akomodaciju) Nistagmus (u kom pravcu) Usna duplja: Boja usana Desni (krvarenje, otečenost, ulceracije) Zubi (proteza, nedostatak) Jezik (veličina, vlažnost, obloženost, devijacija) Tonzile (uvećanje;skrame;) Nepčani lukovi (pokretljivost) Orofarinks (crvenilo, skrame); VRAT: Oblik vrata (deformiteti, Izrasline); Pokretljivost (aktivna/ pasivna); Vene vrata; Nabreklost;Patološke pulsacije vena;Kusmaulov znak; Hepatojugularni refluks; Arterije vrata (pulsacije, šumovi); Tireoidna žlezda (Uvećanje, Konzistencija, Pokretljivost; Bolnost)
GRUDNI KOŠ (THORAX)
Inspekcija:
Simetričnost grudnog koša Respiratorna pokretljivost Deformiteti (kičmeni stub, rebra, grudna kost) Koža (ožiljci od operacija, venske kolaterale, spider nevusi) Dojke (promena boje kože, ginekomastija...)
Palpacija:
Tonus mišića Širina interkostalnih prostora Respiratorna pokretljivost: ( Prednja i zadnja strana gr. koša) Fremitus pectoralis ( treperenje grudnog koša ): pojačan/ smanjen; Epigastrični ugao: (oštar/ tup)
Perkusija:
Topografska: Granice pluća (Baze; Vrhovi- Kernigova polja); Dijagnostička: Perkutorni zvuk: Sonoran; Hipersonoran; Tmuo;
Auskultacija: Disajni šum + Prateći zvuci
Disajni šum: Normalan; Pooštren; Oslabljen; Prateći zvuci:
- Diskontinuirani (Pukoti): Inspiratorni (rani ili kasni) / ekspiratorni
- Kontinuirani (Vizing): Visokotonski i niskotonski (krkori).
- Pleuralno trenje SRCE
Inspekcija:
Inspekcija prekordijuma (udar srčanog vrha; srčana grba).
Palpacija:
- Udar srčanog vrha (Ictus cordis): Lokalizacija; Veličina; Amplituda (Normalan; Hiperkinetičan; Hipokinetičan); Trajanje;
- Desna komora: Udar desne komore Pulsacije desne komore
- Plućna arterija Pulsacije plućne arterije
- Thrill
ABDOMEN
INSPEKCIJA:
Oblik i veličina: U ravni / ispod / iznad / grudnog koša. Koža: ožiljci; vene (caput medusae); strije;masno tkivo; Simetričnost: (ciste, tumori; ascites; hernije;)
AUSKULTACIJA:
Dijafragma stetoskopa ( klokotanje- peristaltika); vaskularni šumovi; trenje (peritonitis); Auskultovati najmanje 2 min.
PERKUSIJA:
Topografska: Granice jetre, slezine; Dijagnostička: Normalno dominira timpanizam. (Traubeov prostor). Tmulost ( tečnost, tumor), Jetra (desna mkl 6-12 cm) Slezina Ascites – lepezasta perkusija; Test pomeranja tmulosti;test vodenog talasa;
PALPACIJA:
Površna (Mišićni defans); Duboka (položaj i veličina abdominalnih organa). Bolne tačke: Marfijeva (Murphy) tačka: Akutni holecistitis: Bejzijeva (Bazy tačka). Srednja ureteralna t. Kalkuloza mokraćnih puteva Lanzova t.;Mcburneyeva t. ; Rovsingov znak - akutni apendicitis, Blumbergov znak- iritacija peritoneuma; Obraskovljeva tačka (ispod ksifoida; 1 prst desno; želudac;) Fenomen bućkanja; stenoza pilorusa
Jetra:
Bimanuelna metoda; Frikciona (Auskultatorna) metoda;
Slezina:
Bimanuelna metoda;
Aorta:
Jedna ruka; U epigastrijumu i malo ulevo
Bubrezi:
Sukusija bubrega
Primeri normalnih nalaza:
VRAT
Vrat je cilindričan, aktivno i pasivno pokretan u svim pravcima. Limfne žlezde na vrau se ne pipaju. Tiroideja neupadljve veličine, pokretna pri gutanju. Vratne vene nisu nabrekle. Nema šumova nad karotidnim arterrijama. GRUDNI KOŠ I PLUĆA Grudni koš simetričan, bez deformiteta, pokretan pri disanju. Fremitus obostrano podjednako izažen. Perkutorno nad oba hemitoraksa jasan plućni zvuk. Auskultatorno nad oba hemitoraksa, normalan disajni šum bez pratećih zvukova. SRCE Auskultatorno srčana radnja pravilna, tonovi jasni, šumova nema. Ne čuje se perikardno trenje. TA...., puls... ABDOMEN Abdomen u ravni grudnog koša, neosetljiv na površnu i duboku palpaciju. Jetra i slezina se ne palpiraju ispod rebarnih lukova. Bubrežne lože neosetljive na grubu perkusiju.
