seminarski rad- bol, Maturalni radovi od Neurologija

Preuzmite seminarski rad- bol i više Maturalni radovi u PDF od Neurologija samo na Docsity!

Uvod

Definicija

▲ (^) Bol je neprijatan senzorni i emotivni dozivljaj posledica fakticnog ili preteceg- potencijalnog ostecenja tkiva. Bol je uvek subjektivan.

Bol je bioloski, psiholoski, socijalni I kulturni fenomen. Inteniztet bola nije u direktnom odnosu sa patoloskim procesom koji ga uzrokuje. Bol mora medicinski dobro I detaljno da se ispita. To podrazumeva I obavezno utvrdjivanje pregleda psihosocijalnih I kulturnih faktora koji mogu da pojacaju osecaj bola, ili da doprinesu da bolna stanja budu hronicna.

Rasprostranjenost bola

Bol je najcesci razlog zbog kojeg pacijenti traze pomoc od zdravstevnih radnika I zadravstvenih organizacija.

• Oko 50% odraslih pacijenata poseti lekara zbog bola. Citavih 40% ima bol koji traje duze od 6 meseci I oko 85% ima bolove u misicima I kostima.
• Oko 20%odraslog stanovnistva u Evropi, ukljucujuci skandinavske zemlje, ima bol koji je trajao vise od 6 meseci I koji je doveo do:

■ znacajnih patnji

■ redukcije radnih sposobnosti

■ loseg socijalnog funkcionisanja

■ loseg kvaliteta zivota

• Oko 10% ima potrebu za intenzivnim I specijalnim tretmanom.
• Oko 25% pacijenata sa kancerom ima invalidizirajuce bolove.
• Cak 90% pacijenata sa kancerom ima bolove u terminalnom stadijumu.
• (^) Vise ozbiljnih bolnih stanja je nedovoljno ili pogresno dijagnostikovano.
• Neuropatski bolovi, kao i citav niz drugih bolova zahtevaju posebno lecenje, nakon sto su prethodno idetifikovani i dijagnostikovani.
• Vise studija pokazuje da postoperativni, akutni hiruski bol nije zadovoljavajuce lecen. Posledice toga su nove komplikacije produzen postoperativni tok kod pojedinih paacijenata. Bol imobilise pacijenta i izlaze ga komplikacijama disajnih puteva (zapaljenje pluca i embolija pluca) i cestim dubokim venskim trombozama u ekstremitetima.

Termoreceptori reaguju na temperaturu.

Dva poslednja su osetljiva I na hemijske supstance i reaguju snizavanjem praga za reagovanje na impulse.

Nocireceptori su slobodni nervni zavrsetci kod perifernih nerava i dele se u dve grupe: A-b i C vlakna. A-b vlakna su mijelinizovana sa precnikom 1-3 nanometra i brzinom sprovodljivosti 5-25 m/ sek. Dok su C vlakna nemijelinizovana sa precnikom 0,2-1 nanometar I brzinom sprovodljivosti 0,1-2 m/sek. Zbog razlike u brzini sprovodljivosti, nociseptivni bolni impulse se prvo registruju kao jasno ograniceni/lokalizovani A-b bolovi (first pain-primarni bol-aktivacija somato-senzornog dela cortex celebri), praceni sa vise difuznim, ostrim i tupim C bolovima koje je tesko lokalizovati. C bolovi (second pain- sekundarni bol-aktivacija, izmedju ostalih i subkortikalne oblasti i limbicki sistem). Ovi odnosi su od znacajaza klinicku dijagnostiku bola I njegovu klasifikciju. U perifernim tkivima se nalazi znacajno vise- vlakana od A-b vlakana. U normalnim oklonostima, veliki deo C vlakana nije aktiviran i ne aktivira se brzo u slucaju trauma ili druge povrede tkiva. Hemijske supstance, koje nastaju kod inflamatornih procesa, mogu da aktiviraju silent- nocireceptore, koji bi posle toga mogli da reaguju na mehanicke i hemijske nadrazaje. Aktivacija ovih receptora je znacajna kod pojave hiperalgezije u neurogenom centralnom i perifernom inflamatornom procesu.

U vecini tkiva se mogu naci receptori za bol i nervna vlakna koja su sprovodnici bola. Gustina ovih receptora po razlicitim organima je razlicita. Koza je bogato snabdevena receptorima za bol i zato brzo reaguje na stimulaciju. U unutrasnjim organima se nalazi mnogo manji broj vlakana i receptora za bol, sto bi mogao da bude jedan od razloga za tezu lokalizaciju bola u tom delu organizma. Periferna nervna vlakna vode impulse bola od periferije (mesta nastanka) ka zadnjim rogovima kicmene mozdine, gde nastaje sinapsa sa drugim neuronom. Ova faza se naziva transportnom fazom posle transmisije i obuhvata prenosenje preko zadnjih rogova kicmene mozdine,sve dotle dok se impuls ne desifruje u mozgu. Drugi neuron vodi impuls dalje do produzene mozdine , izmedju ostalih- putevima spinothalamicus i spinoreticularis. Bol se sprovodi ovim paralelnim sistemima / putevima, koji medjusobno komuniciraju. Odavde, treci neuron vodi impulse do kore velikog mozga. Produzena mozdina, talamus, limbicki system i kora velikog mozga su vazni centri za formiranje osecaja bola u mozgu. U produzenoj mozdini je posebno aktivirana retikularna supstanca, koja predstavlja mrezu nervnih, medjusobno povezanih celija. Aktivacija ove oblasti snizava svest i odbrambene reakcije, tako da se one uspostavljaju iz drugih delova mozga. Racuna se da talamus predstavlja vrata svesti i centar koji integrise svu senzornu aktivnost, sa izuzetkom cula mirisa. Limbicki sistem je odgovoran za nasu emotivnu reakciju na bol. Cortex celebri tumaci/registruje impulse i stvara svest o celokupnom dozivljaju bola.

Percepcija je proces dozivljavanja bola, u kome je zbir transdukcije i transmisije pod uticajem pojedinacnog psihickog iskustva balasta.

Dokazano je da vise silazecih nervnih putanja kontrolise i menja, odnosno smanjuje nervne impulse koji idu nagore. Centralni nervni sistem, posebno i selektivno preko specijalnih nervnih

puteva, uticu na transmisiju kicmene mozdine. Ovaj proces se naziva modulacijom i zaustavlja prenosenje bolnog impulsa u kicmenoj mozdini.

KLASIFIKACIJA BOLA

Bol se klasifikuje na osnovu dva podatka:

A. (^) Duzina trajanja

B. Tip bola (vrsta bola)

A: Akutni i hronicni bol

Akutni bol se definise kao dogadjaj, dok se hronicni bol definise kao stanje u kome se pacijent nalazi.

Akutni bol (traje manje od 6 meseci)

Opste:

Akutni bol ima vaznu funkciju signala koji nas upozorava na povredu ili bolest koja zahteva terapiju. On ima i zastitnu funkciju redukovanja aktivnosti pacijenta da se aktivnoscu povreda ne pogorsa. U procesu isceljenja, posle neke povrede, vise nedelja je prisutna osetljivost na bolne stimulus, ali i na bezbolne stimulus kao sto su dodir i pokretanje. To je korisna bolna reakcija. Kada je postignuto isceljenje obicno nakon tri meseca bolovi vise nemaju pozitivnu funkciju, jak akutni bol posle povrede (operacije ) moze da ima vrlo negativne fizioloske efekte.

• Respiratorna funkcija: bolovi u toraksu i abdomen vode ka redukovanoj, obicno povrsnoj ventilaciji, manje efikasnom kaslju i tendenciji ka atelektazama, pneumoniji i sepsi.
• Cirkulacije: bolovi dovode do tahikardije povisenog perifernog otpora, povisenog opterecenja srca, i do povisene potrebe za kiseoniko, sto moze da vodi ka miokardnoj ishemiji, kod za to predisponiranih pacijenata.
• Misici: misicna napetost i sekundarni bolovi u misicima mogu da nastanu zbog akutnih bolova. Pacijent tada ulazi u cirkulus vitiosus (zatvoreni krug negativnih dejstava)
• (^) Gastrointestinalni trakt: jaki bolovi pojacavaju tonus simpatikusa u crevima mogu da redukuju preistaltiku podignu tonus svintera.
• Endokrini sistem: bolovi daju povisen hormonalni odgovor na povredu sa povisenom sekrecijom antidiuretskog hormona i aldesterona koji daju retenciju tecnosti u tkivima takodje adrenalina I hidrokortizona koji daju hiperglikemiju i katabolni metabolizam.

Zato je prava terapija akutnih bolova od ogromnog znacaja da bi se ublazili jaki bolovi i negativna sistemska dejstva na vazne somatske funkcije. Smatra se da optimalna terapija bola redukuje patnju i komplikacije posle povrede, i potpomaze procesu isceljenja.

Osnovni tipovi bola, u jednoj gruboj podeli, lece se sasvim razlicito. Treba biti svestan cinjenice da jedan pacijent moze istovremeno da ima vise tipova bola koje treba leciti individualno.

Nociseptivni bol

Nociseptivni bolovi se javljaju kao posledica ostecenja tkiva ili pretnje za ostecenje tkiva. To je normalna reakcija na potencijalno ili stvarno ostecenje tkiva. Za bol je odgovorna direktna mehanicka stimulacija nocireceptora (za bol) ili hemijskih supstanci koje se oslobadjaju u tkivu prilikom povrede.

Neurogeni bol

Neurogeni bolovi nastaju kao posledica povrede nervnog tkiva, bilo u centralnom ili perifernom nervnom sistemu. Neurogeni bolovi su razliciti od nociseptivnih bolova i pacijent ima jedan novi tip dozivljaja. Pojednostavljeno gledano neurogeni bolovi mogu se podeliti u tri osnovna tipa:

a. Zareci, povrsno bolovi sa peckanjem

b. Paroksizmalni (iznenadno nastali) snazni, zraceci bolovi

c. Spasticni i potmuli

Na neurogene bolove najcesce ne deluju konvencionalni analgetici. Cesce se efekat postize primenom triciklicnih antidepresiva ili antieleptika.

Psihogeni / psihicki bol (Bol koji izazivaju psihicki faktori)

Psihogeni / psihicki bolovi se definisu kao bolovi koji nastaju bez poznatih fizickih stimulansa. Veoma je vazno naglasiti da psihicki / psihogeni bolovi na pacijenta deluju istom jacinom i ekspresijom, kao i da se radi o somatskim bolovima, zato se pacijenti sa ovim problemom tretiraju ozbiljno i ne odbacuju se pod sumjnom da izmisljaju. Definicija bola je: Ono sto pacijent navodi kao bol, to je bol. Nas je zadatak da pronadjemo komponente koje odredjeni bol ima i da ga lecimo na pravi nacin. Psihicki napori mogu da izazovu somatske bolove, kao sto su bolovi u misicima i posebno mogu da dovedu do psihomatskih bolesti.

Idiopatski bol

U mnogim slucajevima ne poznajemo uzroke bola. Idiopatski bolovi su zato zbir bolnih stanja cije uzroke jos ne poznajemo dovoljno.

Pregled I podela bola

Uvek treba napraviti sirok pregled svih vrsta bolova, da bi se mogla dati prava terapija za njih. Najbolji nacin za to je dopustiti pacijentu das am opise kako dozivljava svoj bol. Da bi se uspostavila prava i najbolja terapija, potrebno je vrlo precizno opisati svaki bol, a ne samo registrovati da oni postoje. Ako ne znamo koji intenzitet su bolovi imali na pocetku lecenja ne mozemo da znamo ni da li terapija uopste ima efekat. Od klinickog je znacaja posedovanje

znanja o tome kako bolovi uticu na pacijentov svakodnevni zivot. Postoje jednodimenzionalne i visedimenzionalne skale i seme za registrovanje i opis bola. One se baziraju na pacijentovoj proceni bola, kao i na proceni strucnog osoblja. Jednodimenzionalne skale registruju samo jedan factor, najcesce intenzitet bola, dok visedimenzionalne skale prikazuju vise aspekata bola.

Jednodimenzionalni metodi registrovanja i opisa bolova

Najuobicajeniji jednodimenzionalni metod prikaza bolova:

♦ Vizuelna analogna skala (VAS) gde se stavlja krstic na svakih 10cm dugom lenjiru gde 0 predstavlja stanje “bez bolova”, i 10 predstavlja “najstrasnije moguce bolove”

♦ Kategoricna verbalna skala: pacijent procenjuje bolove kao “srednje”, “umerene”, “jake” ili “neizdrzljive”

♦ Kategoricna numericka skala: pacijent procenjuje intenzitet bola na skali 0 – 10, gde 0 oznacava “bez bolova” i 10 “najstrasnije moguce bolove”. Engleska skracenica za ovu skalu je NRC (Numeric Rating Scale)

♦ Skala izraza lica: Bolovi se procenjuju na skali sa crtezima lica, ciji izrazu odgovaraju razlicitim intenzitetima bola. Prva slika pokazuje lice izvitopereno od bola.

Kopija teksta koji prati semu:

“ Ova lica pokazuju koliko jak moze biti bol. Ovo lice (krajnje levo lice) pokazuje osobu koja uopste ne oseca bol. Ova lica (lica s leva na desno) pokazuju osobu koju nesto, sve vise i vise boli, sve do ovog (krajnje desno lice) gde oseca veoma jak bol.” Stepen bola s leva na desno: 0,2,4,6,8,10. 0 znaci da osoba uopste ne oseca bol, a 10 je veoma, veoma jak bol.

Dodatna uputstva:

• Izrazite jasno krajnje granice: “ uopste ne oseca bol” i “veoma jak bol”
• Ne koristite reci ‘tuzan’ ili ‘srecan’
• Objasnite dobro da se radi o unutrasnjem osecaju, a ne o trenutnom izrazu njegovog ili njenog lica. “Pokazite mi kako se osecate iznutra”.

U klinickoj praksi se, za odrasle pacijente koji su kognitivno u stanju da recima opisu svoj boj najcesce promenjuje VAS i NRS skala. Sestra, odgovorna za pacijenta, ce ga zamoliti da opise svoje bolove uz pomoc VAS lenjira. Procenjivanje intenziteta bola je vrlo vazno pomocno sredstvo u pravljenju preseka bolnog stanja i izbora terapije bola. To je najvaznija dobit od primene VAS skale. Kada se radi o pacijentima koji ne mogu lako da opisu svoj bol, na primer deca ili osobe sa snizenim kognitivnim funkcijama, skala sa izrazima lica moze dobro da posluzi.

TERAPIJA BOLA

Hidromorfon 4

Kapsule: 3 – 4

Depokapsule:

13 – 14

Kapsule: oko

1h

Depokapsule:

12 – 16h

Ketobemidon 10 20 – 50 3 – 5

Oralno /

rektalno: 1 - 3 2 – 3

Metadon 10 10 – 20 2 – 10 Oralno: 2 – 4h

kod

ponovljenih

doza: 13 - 55

Morfin 10 20 – 50 3 – 5

Oralno: 1 – 6h

i.v.ca 20

minuta

i.m: 45 – 90

minuta

Oksikodon 10 10 – 20 3 – 6 Oralno: 1 – 3h Oko 3h

Petidin 100 300 2 – 4

i.m: 30 – 50

minuta

rektalno:

1 – 2h

Petidin: 3 – 4

Norpetidin:

25 - 50

ZAKLJUCAK

Doze I vrste analgetika zavise od pacijentovog opsteg stanja, krvnog pritiska i disanja.

Velike doze analgetika se ne daju slabim i dehidriranim pacijentima sa, recimo, otkazivanjem bubrega ili slucajevima gde medikamenti mogu da pojacaju krvarenje kod pacijenata koji vec krvare.

Uobicajeno je primeniti analgetike po takozvanim stepenicama, gde se prvo pocinje sa slabim analgeticima, a zatim postepeno, pojacavanjem dolazi do jakih analgetika.sve vreme treba biti oprezan kod jednog sveze operisanog pacijenta, u odnosu na cinjenicu da su moguce komplikacije koje prouzrokuju bolove. Doze se titriraju u odnosu na opste stanje pacijenta i sekundarna stanja.

Opioidi

NSAID

Regionalna anestezija

Paracetamol

Schema 1. “Analgetske stepenice”

1. Neopioidni analgetici. Indikacije za primenu ove grupe analgetika su slabi i umereno jaki bolovi i ista bolna stanja. Paracetamol je prvi izbor, zato sto je optimalno doziranje cesto isto efektivno kao NSAID i sekundarna nezeljena dejstva su retka. Kada se neopioidni analgetici daju zajedno sa opiodima, redukuju potrebu za opioidima. To moze da redukuje pojavu nezeljenih dejstava kod primene opioida. Paracetamol i NSAID imaju dobru per os biolosku pristupacnost i maksimalna analgezija posle 0,5 – 1,5 sati posle oralnog unosa. Neke vrste lekova se apsorbuju brze iz zeludca i mora da pasira duodenum i tanko crevo, pre nego sto se apsorbuje. Kod povreda abdomena sa jakim bolovima, praznjenje zeludca je najcesce usporeno ili sasvim zaustavljeno, pa sve sto se da per os pasira sporo ili nikako daje iz zeludca. U tim slucajevima paracetamol nema nikakav ili vrlo slab efekat. Kod akutnih bolnih stanja (trauma, postoperativni bolovi) intravensko davanje paracetamola, ketorolaka, diklofenaka ili indometacina, moze da da dobar analgetski efekat. Intravenski ucinak ketorolaka i diklofenaka je jako efektivan kod bubreznih i zucnih kolika. Prednost upotrebe ovih lekova, u odnosu na opioide, je da oni ne daju sedaciju ili respiratornu depresiju. Jedna od mana NSAID je da oni u promenljivom stepenu smanjuju adhezivnost trombocita i mogu da podizu tendenciju ka krvarenju. Stoga NSAID ne bi trebalo da se primenjuju u slucajevima gde postoji opasnost od krvarenja i u intrakranijalnom, intraokularnom ili spinalnom kanalu. NSAID bi trebalo izbegavati i kod pacijenata sa snizenom bubreznom funkcijom (starije osobe, hipovolemijski, hipotenzivni pacijenti). Sa velikim oprezom treba da ih uzimaju i pacijenti koji vec uzimaju ACE – inhibitore ili diuretike i pacijenti sa izrazenim kardiovaskularnim oboljenjima. U takvim slucajevima treba upotrebljavati paracetamol. Selektivno COX- 2 inhibitori manje interferiraju sa trombocitima i daju manje gastroinestinale nezeljene efekte, nego tradicionalni NSAID, ali oni imaju iste renalne i

fizicke aktivnosti pacijenta, da bi se efekat injekcija produzio. Kao i uvek, kada terapija bola ne daje rezultate, pacijent mora da se izlozi novim ispitivanjima koje ce otkriti stvarne razloge za bol

Leci se uzrok, a ne simptom. Bol je simptom.