Preuzmite skripta iz predmeta patologija i više Beleške u PDF od Patologija samo na Docsity!
Bolesti lokomotornog sistema
Lokomotorni sistem sačinjavanju: -mišići -skeletni sistem(kosti i zglobovi) Građa i struktura kosti
- koštano tkivo je potporno vezivno tkivo koje predstavlja osnovni element skeleta.Kao i sva vezivna tkiva ,sastoji se od 2 komponente-ćelije i međućel.supstance. ĆELIJE→osteoblasti,ćel.mezenhimalnog porekla,nastale od pluripotentne stem ćel,okrugle su sa citoplazmatskim produžecima i bazofilnom citoplazmom. →osteociti(najbrojniji) su male okrugle tamne ćelije sa retkom citoplazmom i ovalnim jedrom.Nastaju iz osteoblasta,kada se oni okruže koštanim matrixom. Imaju nekoliko dugih citoplazmatskih produžetaka kojima se međusobno povezuju i grade osteocitni mem. sistem. →osteoklasti (najmalobrojnije) su pokretne mnogojedarne džinovske ćelije sa osnovnom ulogom resorpcije kosti,porekla sem ćel. hematopoeznog sistema. MEĐUĆELIJSKA SUPSTANCA se sastoji iz organske i neorganske komponente. -organska,osteoid,kolagena vlakna i nekolageni,proteini 30-35% -neorganska,mineralne soli Ca i P,Ca hidroksiapatit 65-70%
- dva osnovna sistema grade kosti: 1.sistem kompaktne,kortikalne kosti je gust spolj. sloj kosti koji obezbeđuje strukturnu čvrstinu,jer joj je 80-90% kalcifikovano
- sistem spongiozne,medularne kosti koja je sunđerastog,saćastog izgleda.Kod nje je 15-20% kacifikovano,a ostali deo čini kosna srž.
- Osnovna morfološka i funkcionalna jedinica:
- kortikalne kosti je osteon ili Haverzov sistem.To je cilindar dug 1cm,sastavljen od 5-20 koštanih lamela u čijim lakunama su osteociti,a u centru je vaskularni Haverzov kanal.Volkmanovi kanali su horizontalni i međusobno spajaju Hav. kanale. Spojene su u niz ili se ukrštaju pod raznim uglovima i stvaraju prostore u kojima je kosna srž.
- podela kosti: po obliku: -cevaste, duge, tubularne anatomski: epifiza -kratke metafiza -pljosnate dijafiza -iregularne(pršljenovi, kosti lobanje) epifiza patofiza (šalim se :) Razvoj koštanog sistema:
- osfikacija=proces formiranja kosti zamenom hrskavice ili mezenhima koštanim tkivom. Početak formiranja skeleta u toku 4. nedelje embr. razvoja, a zamena hrskav. tkiva koštanim je početkom 3. meseca fetalnog života.
- U zavisnosti od toga koje tkivo prethodi nastanku koštanog tkiva, postoji: *intramem(direktna,endezmalna) osifikacija,od mezenhima → pljosnate kosti ,skapule...oklop kod kornjače *enhondralna(indirektna) osifikacija,od hrskavice → kosti lobanje,kič. stub,ekstremiteti... Prvo nastaje org. matriks, osteoid, a vremenom dolazi do njegove mineralizacije.Primarna kost je fibrozna i nelamelarna da bi sazrela u zrelu lamelarnu kost.
Mesta nastanka kosti se nazivaju osifikacioni centri. Krajem 3. meseca intrauterinog razvoja hrskavičavi skelet je zamenjen koš. tkivom, osim u predelu epifiza i epifiznih ploča,gde su sekundarni osifikacioni centri REMODELOVANJE KOSTIJU Koštano tkivo je labilno tkivo koje je uslovljeno ravnotežom dva kontinuirana procesa,anabolizma i katabolizma.Ovo remodeliranje je različitog stepena u različitim delovima koš. sistema-odvija se fokalno(lokalizovano) Na održavanje normalnog stanja koš. sistema utiču: -endokrini faktori( PTH,kortikosteroidi,kalcitonin,TIR, STH ,estrogen ,testosteron ) -vit C i D -metabolizam minerala(Ca i P) -fizički stres -enzimska aktivnost ( AP,ATP-aza,pirofosfataza) -vaskularizacija kosti BOLESTI KOSTIJU delimo na :
- atrofiju 2.metaboličke promene kostiju 3.Pagetova bolest 4.upale 5.tumore 1.ATROFIJA je stečeno smanjenje koštane mase ,bez obzira na etiološke razloge nastanka i stepena rasprostranjenosti. Uzroci nastanka atrofije su: osteopenija, osteomalacija i osteoliza. OSTEOPENIJA je smanjena sinteza osteoida,može biti :
- dijetna,usled promenau ishrani ili oboljenja GIT-a,najčešće deficit vit C
- endokrina-Cushing,hiperparatireoidizami inaktivitet OSTEOMALACIJA je neadekvatna mineralizacija osteoida
- u periodu rasta-rahitis
- posle završenog rasta-osteomalacija Najčešće usled nedostatka vit D. ,u oboljenjima jetre,difuzna oboljenja bubrega OSTEOLIZA je povećana razgradnja kosti.Njen uzrok mogu biti tumor,zapaljenje,hiperparatireoidizam OSTEOPOROZA(tiha bolest) je poseban vid atrofije ,gde je smanjenje koštane mase pri kome je odnos između mineralizovanog ili nemineralizovanog matriksa normalan,a rizik od nastanka patološke frakture je velik. Skoro uvek je karakteriše kompleks simptoma,vrlo retko je asimptomatska. * bol u ledjima Češće je kod žena,a etiologija procesa je nepoznata. -U zavisnosti od toga da li proces osteoporoze zahvata skelet u celini ili samo njegov deo,deli se na: *opštu(češća) -primarna (senilna i postmenopauzalna) *lokalnu - involutivna(postmenopauzalna) -sekundarna -imobilizaciona -idiopatska
- Zavisno od načina nastanka osteoporoza se deli na:
- idiopatska
- uslovljena endokrinim porem -imobilizaciona
- involutivna
-renalni tubularni poremećaji -hipofosfatazija(smanjena aktivnost tkivno nespecifične AP) uzrokuje nastanak vit D rezist. rahitisa Osnovne histološke promene kosti se dešavaju u zoni rasta kostiju koje nastaju enhondralnom osifikacijom.Stvoreni osteoid ne mineralizuje ili mineralizuje oskudno,kost je meka i pod opterećenjem podleže deformacijama. Promene na skeletu su sledeće: glava-craniotabes –meka okcipitalna kost caput quadratum-povećanje osteoida na kranijalnom i parijetalnom delu zubi-nicanje kasni,poremećeno stvaranje gleđi,karijes kod mlečnih zubića sternum-pectus carinatum-ispupčenje put napolje -pectus infudibiliforme-uvučeni sternum grudni koš- rahitična krunica,zadebljanje kostohondralne granice Harisonova brazda,uvlačenje na mestu pripoja dijafragme za rebra kičma-kyphosis rachitica karlica- pelvis angusta,suženje ulaza -scoliosis rachitica -pelvis plana,utisnuti sacrum ili potisnuti acetabulum -lordosis rachitica duge kosti ekstremiteta- deblje,periostealno taloženje osteoida -kraće,poremećaj enhondralne osifiakcije coxa vara-smanjen ugao tela i vrata femura na tibiji-genua vara O noge -genua valga X noge -genua recurvata,savijene put natrag *uklanjanjem uzroka rahitisa uz adekvatnu terapiju skoro svi se deformiteti koriguju. OSTEOMALACIJA
- to je poremećaj mineralizacije kosti posle prestanka rasta i formiranja.U okviru bolesti osteoid se normalno akumulira ali ne mineralizuje.Promene se sporije manifestuju i nisu tako intenzivno izražene koa kod rahitisa.
- Oboljenje je često ,kliničke tegobe su neodređene,dolazi do patoloških fraktura.
- Uzroci osteomalacije: ↓unošenje vit. D ↓resorpcija vit. D poremećaji metabolizma vit. D renalni tubularni poremećaji (↓P) inhibicija mineralizacije
- najčešće se ispoljava kod :oboljenja bubrega ,GIT, žena u periodu trudnoće i laktacije. Skorbut(hipovitaminoza C) -skorbut je retko oboljenje uzrokovano dugotrajnim def. vit. C -kliničke manifestacije: povećana sklonost ka karvarenju (diatesis) kože,sluzokože,svih tkiva i organa i sporo zarastanje rana patološke frakture Vitamin C je neophodan za sintezu kolagenih vlakana,osteoida,međćel. supstance.**
- vreme nastanka oboljenja može biti različito- ADULTNI i INFANTILNI tip. Infantilni tip se ne javlja pre 8. meseca života, a manifestuje se kao zadebljanje kostohondralne granice rebara i preloma metafize dugih kostiju.
- Krvarenja u skorbutu se javljaju kao posledica defekta kolagena u zidu kapilara i venula,ona su tačkasta(petehije mačko :) a javljaju se na koži ,sluznicama (gingive) i na oku. Zbog lošeg spoja periosta i kosti može da se razvije obilno subperiostealno krvarenje,što dalje uzrokuje nekrozu kosti. Promene na kostima se razvijaju kod dece zbog njihovog nedovršenog rasta osteoidni matriks se ne proizvodi u dovoljnoj količini,smanjuje se resorpcija hrskavičavog tkiva što ima za posledicu stvaranje širokih kostiju.
- otežano zarastanje rana zbog poremećenog stvaranjakolagena je kod dece i odraslih. PROMENE UZROKOVANE HORMONSKIM DISFUNKCIJAMA -hiper,-hipoparatireoidizam -hiper,-hipopituitarizam -hiper,-hipotireoidizam Hiperparatireoidizam predstavlja bolest pojačanog lučenja PTH,ona može biti primarna(na nivou žlezde)i sekundarna(na nivou hipofize ). U 80% slučajeva je uzrok adenom,ređe hiperplazija ili karcinom. Uloga PTH je da reguliše conc. plazmatskog Ca direktnom akcijom na transport i metabolizam,on povećava aktivnost osteoklasta koji će razgraditi kost. U slučaju ↑PTH dolazi do : Osteitis fibrosa generalisata cystica-Morbus von Recklinghausen
- promene koje nastaju u kostima su najizraženija na mestima najintenzivnijih fizioloških procesa,u metafizamai dijafizama dugih kostiju,u kostima lobanje,distalnim falangama prstiju,kostima vilice,rebrima i telu pršljenova.
- Makroskopski se na preseku uočavaju šupljine ispunjene krvlju.Ove jasno vidljive lezije spadaju u tumorima slične lezije i nazivaju se brown tumor.Osteolitični deo je meke konzistencije usled čega na mestu njegovog nastanka može doći do patološke frakture ili deformiteta kosti.
- Mikroskopski se na mestu razgradnje kosti vide zone krvarenja ili cistični prostori ispunjeni džinovskim ćelijama i umnoženim granulacionim tkivom.Prisutvo hemosiderina daje mrku boju.Na mestu nastanka ovog mrkog tumora povećana je osteoblasna aktivnost i uočava se nekompletno mineralizovan osteoid.
- Promene na kostima su reverzibilne i sa uklanjanjem povećanog lučenja PTH normalizuje se građa. RENALNA OSTEODISTROFIJA predstavlja promene u skeletnom sistemu koje nastaju u poslednjim stadijumima bolesti bubrega,to su sekundarne manifestacije bolesti. Sve hronične bolesti u kojima dolazi do : -poremećaja metabolizma vit. D -hiperfosfatemije↑ -hipokalcemije↓ Mogu da uzrokuju nastanak: rahitisa , osteomalacije ,osteitis fibrosa,osteoporoze ... Osnovni simptom je bol u kostima koji može biti do te mere intenzivan da veže pacijenta za krevet.
Patogeneza bolesti-bakterije se svojim receptorima za kolagen i ostale EC receptore koštanog tkiva vežu za metafizu kosti i stimulišu akutnu gnojnu zapaljensku reakciju u spongioznoj kosti.Zapaljenje se širi prema periostu iformira apsces koji napreduje prema kosnoj srži u kojoj dolazi do hiperemije ,edema i nagomilavanja neutrofila;može nastati i tromboza k.s. koja stvara ishemijsku nekrozu i gnojenje. Ako je infekcija zahvatila mali deo kosti,inflamatorne ćelije koje su oslobodile citokine aktiviraju osteoklaste da razgrade taj deo,tu se prvo umnožava vezivo, a zatim se ispunjava novim tkivom kosti. Ako je infekcija zahvatila velike fragmente kosti, taj deo tkiva koji je okupan u gnoju se naziva sekvestar* ,on predstavlja segmentnu nekrozu kosti.Sekvestar može biti: -totalni(zahvata celu debljinu kosti ) -centralni(uz sam medularni kanal ) -periferni (ispod periosta ) Oko sekvestara se reaktivno stvara nova kost, ona obavija apsces,nekrotičnu kost i naziva se koštani sarkofag Ponekad gnoj može da prodre kroz involukrum(sarkofag)i da nastanu gnojni sinusi,fistulozni kanali preko kojih -može da se drenira gnoj -može doći do prodora m.o. iz spoljašnje sredine -može se usloviti nastanak planocelularnog karcinoma Ukoliko zapaljenje dugo traje nastaje hronični osteomijelitis.Tada se mikroskopski vidi smanjen br.granulocita,a povećan br. plazmocita i limfocita,kao i vezivnog tkiva. Kliničke manifestacije su bol ,groznica,otok,crvenilo u području zapaljenja. -Klinički tok bolesti može biti: a)akutan,ima sve simptome b)subakutan,kada odbrana organizma uspe da ograniči infekciju.Bolest može proći i asimptomatski.Tada u metafizi nastaje Abscessus Brodi koji je okružen sklerotičnim rubom.Na periferiji apscesa je granulaciono i vezivno tkivo,a u centru je nekroza ili mukoidni materijal. c)hronični Komplikacije gnojnog osteomijelitisa: -patološke frakture -stvaranje fistula -sekundarna amiloidoza! NEGNOJNI OSTEOMIJELITIS karakteristike: 1.hronična upla 2.hematogeno širenje 3.opsežna nekroza tkiva Tuberkulozni osteomijelitis Uzročnik je M.tuberculosis(pluća) ,širi se hematogeno i zahvata kosti ,najčešće kičmeni stub i u oko 30% slučajeva velike zglobove(kuk,koleno).Oboleli su deca od3 -15 god. -Mikroskopske promene : ®u kosnoj srži se uočava zapaljenje,prisutni su monociti ,limfociti,tkivni histiociti→epiteloidne ćel.→dzinovske ćelije tipa Lanhans a ovo spec.tuber.granulaciono tkivo okružuje trabekule kosti i one podležu nekrozi(caries tuberculosa). U centrima tuberkula je kazeozna nekroza od koje nastaje apscesna šupljina. ®TBC se širi subhondralno,odvaja hrskavicu od kosti i dovodi do njene destrukcije,na taj način granulaciono tkivo ulazi u zglobnu šupljinu,nastaje upala sinovije i TBC zahvata i susednu kost.
- Kod tuberkuloznog spondilitisa,tuberkuloza zgloba kuka i kostiju karlice je karakterističan nastanak hladnog apscesa-abscessus frigidus.Njegov zid je izgrađen od spec.granulacionog tkiva,au centru su nekroza ,bacili i delovi koštanih gredica.Ovaj apsces može da se širi i nadole pod uticajem gravitacije.Nalazi se u okolnim mekim tkivima i može da stvori fistulozni kanal sa retkom epitelizacijom i malignom alteracijom,oko m.psoas major. Spondylitis tuberculosa,Morbus Pott je najčešće mesto nastanka tuberkuloznog zapaljenja skeleta,zahvata 2 ili više susednih pršljenova.Tuberkuli koji se formiraju i njihova kalcifikacija remete čvrstinu pršljenova i oni kolabiraju.Stvara se grba na leđima gibus tuberculosis koja dovodi do neuroloških ispada.
- Komplikacije TBC:patološke frakture fibroza i koštana ankiloza zgloba sekundarna diseminacija TBC-a miloidoza Razlike između gnojnog i TBC osteomijelitisa: ®kod TBC je : -veće razaranje kosti -nema stvaranja sekvestara i sarkofaga -često zahvata susedan zglob -stvara hladni apsces -fistula,retko karcinom Upala kosti u toku sifilisa
- bolest predstavlja specifično infektivno produktivno zapaljenje koje prouzrokuje Tr. pallidum.
- može biti u formi kongenitalnog ili stečenog sifilisa Kongenitalni sifilis nastaje infekcijom fetusa preko placenteizmeđu 3-6meseca.Promene koje će nastati se dele na rane i kasne.Rane se manifestuju odmah nakon rodjenja ili malo kasnije: osteochondritis,gumma,dijafizni osteomijelitis,periostitis.* ,a kasne u odraslom dobu: gumma ,promene na zubima,poremećaj rasta,sabljasta tibija.U zonama enhodralne osifikacije dolazi do stvaranja granulacionog tkiva koje razara tkivo i ’stvara'nekrozu.Nekada dolazi do odvajanja epifize od metafize ,ili stvaranja nove kosti ispod periosta.Zbog iritacije epifiza ubrzava rast između 2 tačke,ona postaje duža,krivi se i dobija sabljast izgled. Gummae su lokalizovane u kostima lobanje (parijetalna ,frontalna ,nosna hrskavica,tvrdo nepce) i dugim kostima. Upala kosti kod sarkoidoze negranulomatozno zapaljenje nepoznate etiologije na prstima ruku i nogu. Sklerozirajući osteitis-Garre hronično difuzno zapaljenje kostiju koje ima za posledicu zadebljanje spongiozne i kortikalne kosti. Aktinomikoza kosti hronična progresivna bolest,izazivaju je Aktinomicete. Lokalizacija aktinomikoza: mandibula i maksila,kostima prstiju ruke,pelvičnim kostima,vertebralnim lucima..
- Nastaju apscesi sa nekrotičnim centrom,može doći do drenaže kroz fistulozni kanal sumporno žutih granula(kolonije bakterija) koje su vidljive i golim okom. Virusni osteomijetilis veoma retka upala (variole ,rubeole,vakcinije)
- makroskopski se vidi kao ovalna ,jasno ograničena formacija NIDUS(do 1cm),to je centralna zona rasvetljenja sa periferijom od sklerotične kosti. Nezreli nidus je mek ,mrkocrven a zreli je beličasto žućkast ,granuliran ili tvrd.
- mikroskopski nidus grade plaže osteoida,oko kojih su osteoblasti ,vaskularizovano vezivo i široke trabekule nezrele kosti u iregularnom rasporedu sa nepravilnim i neujednačenim mineralizacijom.
- prognoza je dobra jer tumor ne recidivira OSTEOBLASTOM beniglna ,solitarna neoplazma,progresivnog toka, u kojoj se formiraju osteoid i nezrela kost. -retka neoplazma,češća kod muškaraca od 10-30god -makroskopski tumor je crven ,granuliran,trošan ili peskovit -mikroskopski tumor grade nepravilne trabekule osteoida, čija je mineralizacija nepravilna i neujednačena.Jasno ograničene promene u odnosu na normalnu kost,ali nema zone umnožene sklerotične kosti pa mogu nastati recidivi* OSTEOSARKOM maligni tumor koji najčešće zahvata kosti muškaraca do 30 godina ili se posle 50. god javlja kao sekundarni(jer nastaje na već oboleloj kosti).
- tumor se jalvlja bilo gde ,ali najčešće u predelu metafiza dugih kostiju oko kolena Tumor kosti može biti: - intraosealni,medularni kanal -ekstraosealni,van kosti -periostealni,ispod periosta -parostealni,okružuje kost vidljiva granica između tumora i kosti
- osteosarkom je tumor čije maligne ćelije su mezenhimalnog porekla i pluripotentne pa pored osteoida mogu sintetizovati i ostale materije , tumor može biti:fibroblastični,osteoblastični,hondroblastični,telangiektatični,anaplastični,malih ćelija i gigantocelularni.
- makroskopski je solitaran ali uz osnovnu tumorsku masu mogu često da se nađu satelitski čvorići.Metastaze su česte,hematogene i prvo pogađaju pluća. Neoplazija primarno nastaje u metafizi kosti,tumor zatim infiltruje medularni kanal,a kasnijim širenjem može da zahvati epifizu i zglobnu hrskavicu. Tumor će češće rasti prema korteksu i širiti se u meko tkivo,retko i kasno se širi u zglobnu šupljinu. Histološki izgled tumora je varijabilan i zavisi od pravca diferencijacije tumorskih ćelija i njihovog pleomorfizma.Maligne ćelije stvaraju osteoid,uočava se mnogocelularno tkivo sa atipičnim osteoblastima koji imaju hiperhromatska bizarna jedra,k.s. sa tanim zidom Klinička slika: to je bolna rastuća masa koja otežava pokretljivost, na RTG nejasnih granica,velika,destruktivna i litičko-blastična masa. Ako recidivira ,na granici korteksa i tumora vidi se karakterističan trougao (KODMANOV)
- Terapija je zbog agreseivnosti osteosarkoma hirurška-amputacija ili hemioterapija Prognoza zavisi od veličine,stepena invazije,starosti bolesnika,histoločkog tipa tumora. 5-godišnje preživljavanje kod 60% obolelih. TUMORI KOJI STVARAJU HRSKAVICU to su najčešći tumori kosti.Oni su specifični jer pokazuju veliku neusaglašenost između histološkog izgleda i biološkog ponašanja.
- po biološkom ponašanju mogu biti benigni i maligni.
najznačajniji su: chondroma chondrosarcoma osteochondroma BENIGNI mezenhimni chondrosarcom MALIGNI chondroblastoma fibroma chondromyxoides →CHONDROMA
- benigni tumor građen od ćelija koje grade zrelu hijalinu hrskavicu,to je hamartomatozna proliferacija hijaline hrskavice u medularnom kanalu kosti. Ukoliko je benigni tumor –u unutrašnjosti kosti →enchondroma
- na površini kosti→periostealni chondrom Lokalizacija:šaka,stopalo,duge kosti ,rebra
- makroskopski tumor je sedefasto sivo-belo-plavičast i lobuliran. U nekim delovima može biti mekši,miksomatozan,čvršći i kacifikovan.
- mikroskopski se vidi kao lobulusi zrele hijaline hrskavice sa malim uniformnim ćelijama hrskavice .Između lobulusa je vezivno tkivo.
- terapija je kiretaža tumora ,retko maligno alteriše.
→OSTEOCHONDROMA(egzostoze) -benigni tumori koji se manifestuju kao koštane izrasline pokrivene hrskavicom. -najčešći su,javlja se kao solitaran izraštaj na spoljašnjoj površini kosti.Smatra se da nastaje iz ostrvaca hrskavice epifiznog platoa koja su zarobljena ispod periosta u toku rasta kostiju. -javlja se kod osoba starosti do 20 godina -lokalizacija je oko kolena -makroskopski tumor je pečurkastog oblika.Napovršini osteohondroma je lobulirana hrskavica ,koja je od okolnog mekog tkiva jasno odvojena perihondrijumom. -histološki tumor spolja ograničava tanka fibrozna kapsula,ispod je tanki sloj hrskavice* u vidu kape, a ispod njega je koštani* deo. -tumor se odstranjuje zajedno sa perihondrijumom da bi se izbegli recidivi →CHONDROSARCOMA -maligni tunori ćelija hrskavice -može nastati –primarno,iz zdrave kosti -sekundarno,iz neke lezije -javljaju se između 40-60 god starosti,u pljosnatim ksotima karlice i u femuru -makroskopski je lobuliran,sivoplav i srednje čvrst.Centar tumora može biti kalcifikovan ili nekrotičan.Od okolnog tkiva odvojen pseudokapsulom. -histološki je maligni tumor sličan hrskavici,ali su hondrociti veći atipični i nalaze se u lakunama. -na rendgenu se ova bolest vidi kosti vidi kao zona razaranja kosti sa oblačastim senkama kalcifikacije ili osifikacije. -stepen maligniteta tumora zavisi od stepena pleomorfizma i diferentovanosti: gradus 1-lezija sporo raste ,bolovi se pojačavaju-stepen preživljavanja 90% gradus 2-umeren jedarni pleomorfizam i veća celularnost-pr. 80% gradus 3-celularna atipija ,oskudan ECM-pr. 30 %;
- netumorska lezija nepoznate etiologije ,karakteriše je proliferacija retikulohistiocitnih elemenata i prisustvo dr.ćel.zapaljenja
- to je solitarna litička lezija,koja se javlja kod dece i mladih.U lobanji,pršljenovima karlici i dugim kostima.
- mikroskopski se uočavaju eozinofili,Langhansove ćelije& ,holesterolski granulom METASTATSKI TUMORI -ishodište dojka ,prostata,štitasta žlezda -to mogu biti osteolitički,osteoblastični i osteosklerotični i mešoviti GRAĐA I FUNKCIJA ZGLOBOVA -zglob predstavlja diskontinualnu vezu između krajeva kostiju -podela zglobova:prema tkivu koje povezuje krajeve:1.fibrozni 2.hrskavičavi 3.sinovijalni -prema stepenu pokretljivosti : 1.nepokretni(synarthrosis)-kosti lobanje 2.delimično pokretni(amphiarthrosis)-simfiza i intervertebralni diskus 3.pokretni(diarthrosis)-sinovijalni zglob -elementi koje grade morfološko-funcionalnu celinu sinovijalnih zglobova su: •zglobna hrskavica-prekriva okrajke kostiju i na periferiji se spaja sa zglobnom kapsulom i periostom -to je hijalina hrskavica , porekla mezenhimalnog tkiva.Tkivo grade hondociti i ECM koga gradi voda,mreža kolagenih vlakana i preteoglikana; hijalina hrskavice nema krvne sudove ni limfne,nervna vlakna;ishranjuje se difuzijom preko sinovijalne tečnosti -uloga :obezbeđuje glatku površinu i apsorbuje energiju prilikom delovanja fiz. stresa •zglobna kapsula – vezivni omotač koji obuhvata krajeve dve susedne kosti koji grade zglob,pripaja se sa zglobnom hrskavicom i nastavlja se u periost. ima 2 sloja : fibrozni ,spoljni,od kompaktnog vezivnog tkiva sa kolagenom; ima krvne i limfne sudove. Sinovijalna membrana je unut.sloj kasule koji okrožuje sve strukture zgloba osim hrskavice.Ona je naborana i dobro vaskularizovana .Grade je sinoviciti tipa A,kockaste i spljoštene ćel. sa sposobnošću fagocitoze i produkcije hijaluronske kiseline; -uloga : svojom permeabilnošću dopušta transport hranljivih materija u zglobnu šupljinu,sintetiše hijaluronsku kiseline koja kada se veže za proteine je važan faktor za podmazivanje zglobova. •sinovijalna tečnost-providna svetložuta tečnost,viskozna alkalna,nastaje transudacijom iz k.sudova sinovijalne membrane i aktivno sekrecijom sinovicita.Grade je voda ,elektroliti i proteini. uloga je ishrana zgl.struktura i smanjenje trenja zgl. površina •meniskusi •tetivni omotač •burze
PATOLOGIJA ZGLOBOVA (arthropathiae) bolesti zglobova se dele na:
- upale-infektivne ¹ piogene(stafilokok,streptokok,gonokok,echerihia,hem.influenzae) ² nepiogene( tuberkuloza, sifilis, gljivična oboljenja) -neinfektivne(rheumatoidni artritis) 2.degerativne bolesti –osteoartritis 3.metaboličke bolesti –giht
- tumori ZAPALJENJE ZGLOBOVA(arthritis) Infektivna zapaljenja zglobova -šire se na zgl. šupljinu i hrskavicu,kao i na subhondralni deo kosti -uzrokuju ih različiti biološki agensi,a prema uzroku koji je izazvalo zapaljenje i morfološke promene koje primarno nastaju u sinoviji,infektivne upale se dele na: piogene i nepiogene. PIOGENi(GNOJNI)ARTRITIS -infektivno zapaljenje zglobova koje prouzrokuju piogene bakterije↑,najčešće je akutnog toka sa promenama na kapsuli (sinoviji) -infekcija nastaje hematogenom ili limfogenom diseminacijom iz zapaljenskog ognjišta u nekom drugom mestu,znatno ređe direktnim unosom uzročnika.Počinje od kapsule. -lokalizacija:koleno, lakat, rame, ručje, prsti, sternoklavikularno -patogeneza bolesti: uzročnici zapaljenja prvo nasele sinovijalnu membranu, nastaje sinovitis ;povećano se luči sinovijalna tečnost i nastaje gnoj sa nekrozom hondrocita i masnog tkiva. Destrukcijom hrskavice m.o. prodire u subhondralno koštano tkivo i nastaje i izaziva i u njima zapaljenje- osteomijelitis* -makro:lokalno crvenilo i otok -mikro:sinovija je hiperemična,edematozna,prisustvo PoliMN leukocita,nekad i fokusi nekroze,na površini naslage fibrina .Sinovijalna tečnost je zamućena ćelijama ,bakterijama i leukocitima. •Ishod piogenog artritisa-ako je povoljan dolazi do regeneracione promene -nepovoljan:tok postaje hroničan.hrskavica se sve više umnožava,umnožava se granulaciono tkivo što dovodi do nepokretnosti zgloba NEPIOGENI ARTRITIS -to su infektivna zapaljenja zgloba koja su izazvana bacilom tuberkuloze,tr.palidum,ujedom krpelja (Borelia) →tuberkuloza zgloba -najčešći tip nepiogenog artritisa,nastaje kao komplikacija tuberkuloze pluća koja hematogenom disemonacijom dospeva do zgl, ili direktno od obolele kosti. -najčešće lokalizacije su u ramenu,lakti ,kuku,kolenu... -kada bacil dospe u kapsulu zgloba stvara se granulomatozno zapaljenje sa solitarnim ili konfluentnim tuberkulima;nastala kazeozna nekroza oštećuje sinovijalnu membranu i nekrotičan detritus i bacili prodiru u zgl.šupljinu gde granulomatozno tkivo formira debeli prekrivač-panus preko zgl.hrskavice; ova dalje oštećuje hrskavicu i nekroza se širi u kost, caries tuberculosa; Nekada usled nekroza u kapsuli može da dođe do njene rupture i širenja procesa u okolna meka tkiva(periartikularno),stvaraju se fistulozni kanali i uspostavlja se komunikacija sa spolj. sredinom- hladni apscesi -Sinovija je zadebljala,crvenkasta,naglašenih k. sudova i prekrivena kazeoznim masama.Hrskavica je smanjenog sjaja,fragmentirana,odvojena od kosti. Kost je neravna,prekrivena granulacionim tkivom. U kosnoj fazi, zgl.šupljina može biti pregrađena vezivnim tkivom ili koštanim.
njega stvara nova kost –osteofiti.Oni smanjaju pokrete zglobova i kompresijom na nerve uzrokuju bol. Na dorzolat. strani zgloba prstiju šaka-Heberdenovi čvorići. Ako zgl. hrskavicu skoro u potpunosti zameni fibrokart. tkivo ,tada se ispod ležeće trabekule kosti resorbuju i formira se detritusna cista koja možekomunicirati sa zgl.šupljinom. Na mestima gde je kost potpuno ogoljena ,ona je uglačana →eburnacija. makro: hrskavica je suva ,bez sjaja ,ljuspasta ,zatim biva razorena.U uznapredovalom stadijumu se vide osteofiti i fibronizirana sinovija! Klinička slika : jutarnje trnjenje zgloba,ograničena pokretljivost i bol,sporo napreduje METABOLIČKA OBOLJENJA ZGLOBOVA (giht) To su oboljenja koja se karakterišu deponovanjem kristala u zgl. šupljinama .Ti kristali ,mogu biti:
- endogeni,posledica poremećenog metabolizma(Na urati,Ca pirofosfat dihidrat) -egzogeni,posledica terapijskih zahvata( kristali kortikoidnih estara ili silikon) Giht(arthritis urica) Giht ili podgara, je teška metabolička ,reumatska bolest.Predstavlja poremećaj nukleinskih kiselina koji se karakteriše taloženjem kristala soli mokraćne kiseline(mono natrium urata) u hrskavici , kapsuli zgloba,tetivama,kostima,bubrezima...Usled čega u ovim tkivima nastaju određene morfološke promene. -Hiperurikemija je povećane↑ konc. mokraćne kiseline u serumu preko 0,42mmol/l kod mušk. i 0,36mmol/l kod žena. Bolest češće zahvata mučkarce i to između 2.i 6. decenije života. GIHT se javlja u 2 oblika:-primarni,samostalno oboljenje,uzrok je genetski ili idiopatski -sekundarni; Patogeneza podgare : kristali mononatrijumovog urata se povećano odlažu u zglobove .Ovo može da uzrokuje manjak E ,uzimanje alkohola ili nekih lekova,izgladnjivanje i slaba oksigenacija tkiva sa niskim pH.Kristali se talože u manje rastvorljiva tkiva(sinoviju) oni su hemotaksični i aktiviraju komplement i posrednike zapaljenja izazivajući akutni artritis. Manifestacije gihta su crvenilo, otok i bol u predelu zahvaćenog zgloba.Prvo je zahvaćen 1 zglob(metatarzofaringealni palca,ređe koleno). Mikroskopske promene: urati se u tkivu talože u vidu igličastih kristala,zvezdastog su oblika i polarizacionu svetlost dvostruko prelamaju .Ove istaložene soli mehanički i hemijski izazivaju zapaljensku reakciju tipa stranog tela,,nakupljaju se neutrofili,histiociti,limfociti i džinovske ćelije. Ako se akutni napadi ponavljaju nastaje hronični artritis.Kod njega se kristali urata povećano nakupljaju i stvaraju vidljive beličaste naslage na zadebljaloj,hiperplastičnoj ,fibroznoj, sinovijalnoj membrani. Kristali se odlažu oko centralnog amorfnog proteinskog materijala,stvarajući granulom stranog tela okružen fibroblastima i višejedarnim džinovskim ćelijama. Ti granulomi se nazivaju tofima? (tofusima) Kod gihta nema ankiloze niti deformiteta zgloba.Taloženje se odvija u napadima ,tegobe traju par dana ili nedelja i potom se povlačeIznenadno dolazi do novog napada i vreme između napada se smanjuje,a povećava se broj zahvaćenih zglobova. TUMORI ZGLOBOVA 72 -zglob grade specifična i nespecifična tkiva,pa tako tumori mogu biti: •tumori specifičnih tkiva(sinovijalne membrane,tetive,burze,ligamenti)
- tumori nespecifičnih tkiva(krvni sudovi, vezivno i masno tkivo,hrskavice kosti)
Oni se dele na benigne i maligne. Gigantocelularni tumor tetivnih omotača -najčešći benigni tumor tetivnih ovojnica,porekla sinovijalnih tkiva,koji nastaje u predelu tetiva prstiju ruku i stopala i karakteriše se velikim stepenom recidiviranja. -tumor je solitaran,spororastući ,bezbolan. -obično se javlja kod mlađih odraslih osoba,češće žena izmežu 30 -50 godina -makroskopski tumor je čvrst,blago elastičan,žućkasto-narandžast čvorić na prstima.Veličine je od 0,5-5 cm,vezan je za tetivu.Koža iznad tumora je pokretna. -mikroskopski tumor grade male ovalne ili vretenaste ćel, višejedarne džinovske ćel,penušavi histiociti ispunjeni lipidima(ksantomske ćelije) i Mcfg sa hemosiderinom (hemosiderofagi).Stroma tumora je bogata kolagenom i kapilarnom proliferacijom. SYNOVIOSARCOMA 73 -maligni tumor koji nastaje iz tetivnih ovojnica,burzi i sinovijalne mem. zgl. -nastaje između 30. i 50. godine života -lokalizacija u blizini velikih zglobova-koleno,stopalo,članak na nozi -makro – veličine od nekoliko mm do 20 cm,dobro je ograničen,vezan za tetivu,inkapsuliran je ,češće je mek,sive boje. -mikro-okrugle i kockaste ćelije oko pukotinastih prostora i vretenaste ćel tipa fibroblasta.U epitelnim ćelijama i stromi je PAS pozitivan mucinozni materijal hijaluronske kiseline.Brzo limfogeno metastazira. PATOLOGIJA ŽENSKOG GENITALNOG SISTEMA Ženski polni organi se dele na spoljašnje i unutrašnje. Spoljašnji: stidnica(vulva) sastavljena od stidnog brega (mons pubis) velikih i malih usana (labia majora et minora) klitorisa (clitoris) vestibuluma ili trema vagine Unutrašnji: rodnica(vagina) ’kor. mača’ materični vrat(cervix uteri) telo materice(coprus uteri) jajovodi(tuba uterina) jajnici(ovarium) -Embriologija genitalnog sistema- u 6 .nedelji intrauterinog razvoja dolazi do invaginacije celomskog epitela i nastaju Milerovi ili paramezonefrični kanali. Od gornjih nespojenih delova Milerovih duktusa nastaju jajovodi,a iz donjih fuzionisanih delova nastaje intravaginalni kanal. STIDNICA(VULVA) -pokriva je pločasto –slojeviti epitel,dok mons pubis i velike i male stidne usne pokriva izmenjena koža.Na površini spolj.genitalija izlivaju se mukus,znoj i loj.
HPV infekcija vulve, vagine i cervixa- condyloma acuminatum. Makroskopski se može javiti bilo gde na anogenitalnoj površini, oni su pojedinačni ili multipli veličine od nekoliko mm do nekoliko cm, ružičasti ili smedji izraštaji. Uzročnici su HPV 6 i 11. Mikroskopsk i se uočava kompleksna razgranata papilarna arhitektura. Hiperkeratoza (zadebljanje rožastog sloja), parakeratoza (vidljiva ćel. jedra u kornealnom sloju epidermisa,površnom sloju), papilomatoza (polje sa sitnim papilomima), akantoza (zadebljan stratum spinosum), zadebljanje parabazalnog sloja. Uočavaju se koilociti, ćelije sa periferno postavljenim, tamnim, talasastim i uvećanim jedrima i perinuklearnom vakuolizacijom citoplazme.
85. PREKANCEROZNE LEZIJE VULVE I KARCINOM VULVE
- neneoplastične epitelne lezije(distrofije) za opis se makroskopskih promena se koristi termin leukoplakija , to je opisni termin za beličasti plak ili žarište na mukoznoj površini ili koži. -vulvarna leukoplakija nastaje kao posledica: neneoplastičnih promena vulve skvamozne intraepitelijalne neoplazme vulve Pagetove bolesti vulve invazivnog karcinoma vitiliga inflamatornih dermatoza; -neneoplastične lezije (distrofije) se javljaju u 2 osnovna oblika: a)epitelna atrofija, istanjenje epitela → Lichen sclerosus et atrophicus Makroskopski se vide hipopigmentovane ravne beličaste ploče i papule. Mikroskopski epidermis je istanjen i hiperkeratotičan, dok je derm hijalino fibroziran i gubi elastična vlakna. Češanje dovodi do konzistetnog Lichen simplex chronicus. b)epitelna hiperplazija,zadebljanje epitela → Lichen simplex chronicus s. Hyperplasia squamosa vulvae Makroskopki se vide beličasta zadebljanja s lihenifikacijom i svrabom. Mikroskopski epidermis je zadebljan sa hiperkeratozom i akantozom. Granularni sloj je prominentan i prisutan mononuklearni infiltrat. Prekacerozne lezije, intrapeitelijalne neoplazije vulve, vagine i cervixa VIN(vulvarna intraepitelna neoplazija) je naziv koji obuhvata ili zamenjuje druge nazive za preinvazivni karcinom vulve, kao napr. epitelna displazija, karcinom in situ. To je bolest mladih žena i žena u menopauzi, udružena je sa infekcijom HPV 16. Dolazi do gubitka normalne stratifikacije i poremećaja sazrevanja epitelnih ćelija. Tumori vulve Ekstramamarna Padžetova bolest - to je retka lezija vulvarne i perianalne regije. Predstavlja intraepitelijalni adenokarcinom. Makroskopski izgleda kao pruritični (ono što svrbi), crveni, jasno ogračeni deo, nalik na mapu sa krastama, obično se javlja na labia majora. Mikroskopski leziju grade Padžetove ćelije koje su krupne sa svetlim haloom. Imaju apokrinu, ekrinu i keratinocitnu diferencijaciju, sadrže mukopolisaharide. Citoplazma im je granulirana.
Melanom vulve -redak tumor, obično se javlja u 6. ili 7. deceniji života. Bioločko ponašanje i histološka slika su istovetni sa tumorima dr. kožnih lokalizacija. Planocelularni karcinom vulve -na osnovu etilologije, patogeneze i kl. slike dele se na 2 grupe: 1.HPV povezani , čine 90% planocelularnih karcinoma vulve Nastaju usled infekcije HPV tipovima 16 i 18, a prethodi im VIN, koegzistira sa planocelularnim karc. cerviksa ili vagine. Često su multicentrični i slabo diferentovani. 2.bez HPV infekcije Javljaju se kod starijih žena u 7. i 8. decenija života.Obično su unicentrični i povezani ds vulvarnim distrofijama, kao i sa pušenjem, dijabetesom, hipertenzijom i gojaznošću. Prognoza im je gora od HPV + tipa tumora, dobro su diferentovani. Makroskopski prvo ima izgled leukoplakije, vremenom nastaje egzofitična ili ulcerisana endofitična lezija. Izazivaju bol, svrab, diskomfor i eksudaciju ako dodje do superinfekcije. Mikroskopski: dobro diferentovan sa puno karakterističnih perli srednje diferentovan sa manje od ½ nediferentovanih ćelija slabo diferentovan sa više od ½ nediferentovanih -prognoza tumora zavisi od stadijuma bolesti, dubine invazije i stepena hist. diferentovanosti. Pr. Carcinoma superficiale invasivum, invazija do 1 mm u dubinu, promer do 2 cm lečenje manje radikalno sa dobrom prognozom. Verukozni karcinom, sličan džinovskim kondilomima, HPV6, lokalno invazivan, nema metastaza. Petogodišnje preživljavanje kod bolesnika sa stadijumom 1 je 60-80%, dok kod onih koje imaju veće tumore sa metastazama preživljavanje je 10%. VAGINA Vagina je cevast, fibromuskularan organdužine 7-10cm, koji povezuje vulvu sa grlićem materice, tj spoljašnje i unutrašnje organe. Unutrašnjim krajem okružuje grlić materice u obliku fornixa, dok je spolja ka vestibulumu ograničava poprečnim naborom sluznice, himenom. Histološka građa zida vagine:
- Tunica mucosa, sluznica oblaže celokupnu unutrašnjost ovog organa i gradi brojne niske poprečne nabore (rugae vaginales) Epitel je pločasto-slojevit BEZ orožavanja; u bazalnom i intermedijalnom sloju se uočavaju svetle Langerhansove ćelije i T-ly. Laminu propriu gradi relativno debeo sloj čvrstog veziva sa elastičnim vlaknima.
- Tunica muscularis, glatko mišićni snopovi, unutrašnji cirkularni i spoljašnji longitidualni.
- Tunica adventicija, vezivno-sudovna strukutura oblaže sve delove vagine sem zadnjeg fornixa gde je seroza i peritoneum Daglasovog špaga. Vagina je retko mesto primarne bolesti, mnogo češće se bolest širi sa vulve, cerviksa, bešike ili rektuma. Ovome doprinosi nizak pH koji u sluznici vagine stvaraju aerobi i anaerobi kao deo fiziološke flore. Oni stvaraju mlečnu kiselinu koja snižava pH. Takođe je značajna i zaštitna uloga višeslojnog pločastog epitela.
