Preuzmite Skripta za neurologiju i više Rezime u PDF od Neurologija samo na Docsity!
NEUROLOGIJA
MOTORIKA
Svi pokreti tijela nastaju kontrakcijom popreno prugaste muskulature. Motorika služi održavanju i promjeni položaja tijela i pojedinih njegovih dijelova, osobito udova. Dio centralnog i perifernog živanog sustava koji služi motorici naziva se MOTORI KI SUSTAV. Pokreti mogu biti:
- Refleksni – spinalna razina, relativno su jednostavni
- Automatski ili poluautomatski – ekstrapiramidni motoriki sustav
- Voljni – piramidni sustav Ova je podjela umjetna jer ve ina naših pokreta ima elemente svih triju. Osim toga, postoji i uska suradnja motornog s osjetnim sustavom i oni zajedno ine – senzomotorni sustav.
DIJELOVI MOTORNOG SUSTAVA
- Periferni (donji) motoneuron
- Spinalna organizacija motorike
- Ekstrapiramidni sustav
- Cerebelarni sustav
- Piramidni sustav (gornji motoneuron)
DONJI MOTONEURON – ine motoneuroni u prednjim rogovima sive tvari medule
spinalis a) ALFA – motoneuron je velika zvjezdolika stanica, ima debelo vlakno i inervira skeletni miši b) GAMA – motoneuron je mala zvjezdolika stanica, ima tanko mijelinizirano vlakno i inervira intrafuzalna vlakna miši nog vretena
Simptomi lezije donjeg motoneurona:
- Potpuna KLIJENUT (refleksni, automatski i voljni pokreti nisu mogu i)
- Gubitak refleksa
- Hipotonija miši a (gama motoneuron održava tonus miši a)
- Atrofija miši a zbog denervacije. Tu atrofiju možemo sprijeiti ako se na vrijeme pone umjetno podraživanje masažom i elektrostimulacijom
- Fascikulacije kod kronine bolesti motoneurona (degenerativne, upalne, deficitarne, kompresivne). Poslije fascikulacija slijedi atrofija. Fascikulacija je igranje miši a pod kožom. Postoji i fiziološka fascikulacija. Patološka se ponavlja na razliitim mjestima i u nejednakom vremenskom intervalu, a fiziološka uvijek na istom mjestu (npr., titranje kapka). Fascikulacija je naješ a kod amiotrofne lateralne skleroze. ALS je degenerativna, kronina, progresivna bolest koja poga a i donji i gornji motoneuron, a fascikulacija joj je glavni simptom.
SPINALNI REFLEKSI
Refleks je stereotipni odgovor na podražaj- Može biti:
- Monosinaptiki, sastoji se od dva neurona i jedne sinapse, najjednostavniji je. Još se naziva i - miotatski (jer je miši ni),
- vlastiti (podražimo miši i taj miši i odgovara),
- duboki (jer nije površni),
- refleks na istezanje miši a (miši se nakon podražaja – istezanja, vra a na poetnu duljinu za vršenje novih radnji),
- proprioceptivni (zbog proprioceptivnih receptora koji reagiraju na promjene miši a)
- Polisinaptiki koji se sastoji od više sinapsi. On se još naziva:
- fleksorni (jer nastaje kao odgovor miši a fleksora – reakcija je povlaenje uda od štetnog utjecaja i ovo je obrambeni refleks)
- strani (jer je podražena koža, a kontrahira se miši )
- površinski (jer je podražaj na površini)
- refleks kože i sluznica
- nociceptivni
- obrambeni
Dijelovi monosinaptikog refleksnog luka:
- Receptor u miši nom vretenu Podražaj je naglo istezanje miši a (uglavnom se umjetno izaziva kod klinikog pregleda)
- Aferentni neuron
- Sinapsa
- alfa – motoneuron
- efektor (popreno prugasti miši ) Odgovor je kontrakcija miši a. Kad se miši kontrahira on se opet vrati i malo izduži što ponavlja podražaj, ali ublaženo i tako sve dok se ne vrati na poetnu duljinu, sve dok se ne ugasi. Da se to ne bi doga alo, postoji povratna inhibicija – inhibicijski neuron je Renshawljeva stanica na koju vodi kolaterala iz alfa- motoneurona, a ona zatim opet pristupa na alfa – motoneuron. Ova stanica blokira daljnju aktivnost u motoneuronu i ta se radnja više ne ponavlja. Dok se ovaj refleks odvija, postoji i recipro na inhibicija koja omogu uje relaksaciju antagonistike muskulature sa svrhom da se nesmetano odvija kontrakcija podraženog miši a.
ALFA-MOTONEURON je pod kontrolom piramidnog sustava. Dio je i voljne motorike i kortikospinalni put ga inhibira. GAMA-MOTONEURON je pod kontrolom ekstrapiramidnog sustava i podraživanjem njega održava se tonus muskulature. MIŠI NO VRETENO dugo je nekoliko milimetara i nalazi se na polovima miši a. Miši no vreteno je gra eno od 3 – 10 malih vlakana. Njegov periferni dio ima sposobnost kontrakcije. Srednji dio se ne može kontrahirati, ali ima dva receptora: anulospiralni te receptor poput rascvjetale granice. Anulospiralni receptor registrira naglo istezanje miši a, od njega polazi debeli akson koji nosi podražaj na alfa-motoneuron. Receptor poput rascvjetale gran ice registrira stalno istezanje (koje nije faziko) i on šalje jedan tanji akson u le nu moždinu na alfa-motoneuron i stalno ga pomalo podražuje i na taj nain drži miši pod laganom kontrakcijom – tonusom.
SIMPTOMI LEZIJE EKSTRAPIRAMIDNOG MOTORNOG SUSTAVA
Simptomi ovise o mjestu lezije:
- Rigiditet
- Hipotonija – snižen tonus
- Hipokineza
- Hiperkineza – novi pokreti izvan naše volje: tremor, atetoza, korea, tik, torzijska distonija, balizam
SUSTAV MALOG MOZGA
Mali mozak ima poseban položaj i anatomski i fiziološki. Vrlo je dobro povezan s motorikim sustavom i dobro informiran o svemu u tijelu. On je refleksni organ. U korteksu malog mozga postoji somatotopska raspodjela. Kortikopontoceebelarnim putem dobiva informacije iz kortikalnog puta, voljne motorike. Sustav malog mozga stupa u akciju ako je neka akcija u toku te nastupe nagle promjene uvjeta u okolini. Mali mozak tu kretnju tada refleksno zaustavlja. Funkcija je malog mozga koordinacija pokreta i korigiranje aktivne kretnje u promijenjenim uvjetima okoline. Koordinaciju pokreta trupa kod stajanja i hodanja vrši srednji dio, a udova hemisfere. Jezgre malog mozga:
- nucleus globosus
- nucleus emboliformis
- nucleus dentatus
- nucleus fastigii
PIRAMIDNI SUSTAV
Poinje u kori velikog mozga, a završava na alfa-motoneuronu. Obuhva a precentralnu vijugu i dijelove prije nje te dijelove iza postcentralne vijuge. U svakom piramidnom putu ima oko milijun vlakana. Dva su piramidna puta. Putevi se ktižaju te prelaze na drugu dtranu. U precentralnoj vijuzi su dijelovi našeg tijela somatotopski raspore eni. Glava je nisko i sa strane. Stopalo i noga su u medijalnom dijelu – u interhemisferinoj pukotini. Složeniji dijelovi (šaka, lice) zastupljeni su s više motoneurona. Aksoni motoneurona konvergiraju do kapsule interne. Nakon toga idu kroz moždano deblo te formiraju crura cerebri u mezencefalonu. U ponsu se vlakna rasprše. Na donjem dijelu medule oblongate – na prednjoj strani tvore piramide i tu se ve ina vlakana križa te se to mjesto naziva decussatio pyramidum. Aksoni se zatim nalaze u lateralnom snopu le ne moždine. Jedan manji dio se ne križa i završava na motoneuronima u gornjim torakalnim segmentima i tu se križa neposredno prije pristupanja na motoneurone. Tako da se u završnici sva vlakna kortikospinalnog trakta ipak križaju, prije ili kasnije. Aksoni za motoriku glave zadržavaju se na motornim jezgrama za moždane živce u moždanom deblu – kortikobularni put. U tim motornim jezgrama poinje donji motorni neuron za podruje glave i vrata. Kortikobulbarni put se djelomino križa. Neke jezgre, npr., za bulbomotoriku, su bikortikalno inervirane. Druge jezgre dobijaju vlakna samo iz kontralateralne hemisfere, npr. Donji dio jezgre n. facijalisa za donji dio lica te jezgra n. accessoriusa i n. hypoglossusa. To e imati posljedice na kliniku sliku. Ako je lezija kortikobulbarnog puta nastala na lijevoj strani – za ove e jezgra ispad biti na desnoj strani. A
kod jezgara koje su bikortikalno inervirane nema ispada jer još uvijek dolaze impulsi sa neozlije ene desne strane u obje jezgre.
Funkcija piramidnog sustava je održavanje voljne motorike preko motorikih jezgara moždanih živaca i alfa-motoneurona u kralježnikoj moždini. Isto tako on vrši i kontrolu, supresiju, inhibiciju spinalnih refleksa te omogu uje njihovo odvijanje u normalnim granicama jakosti. Zato su kod lezije ovog sustava refleksi pojaani jer izostaje spomenuta inhibicija.
Lezija gornjeg motoneurona:
- kljenut – nemogu nost izvo enja voljnih pokreta
- spastinost – fenomen džepnog noži a, tonus jae povišen u antigravitacijskim miši ima – na gornjim udovima to su fleksori, a na donjim ekstenzori.
- pojaani miotatski refleksi, javlja se klonus – postoje miši ne kontrakcije dok je miši rastegnut
- oslabljeni ili ugašeni kožni refleksi
- pojava patoloških refleksa – Babinski
- odsustvo denervacijske atrofije miši a, javlja se tzv. atrophia ex inactivitate
MOŽDANI ŽIVCI
Ima ih 12 pari, po gra i su vrlo slini spinalnim živcima – postoje osjetni, motorni i mješoviti. Neki sadrže parasimpatika vlakna. Jezgre im se nalaze u podruju moždanog debla osim za prva dva – n. olphactorius i n. opticus – njihovi se centralni dijelovi nalaze u prednjem mozgu (prosencephalon). Ova dva živca gra eni su kao moždani putovi. To su izdanci mozga prema naprijed.
- Fila olfactoria Funkcija njuha znaajnija je kod životinja. Prvi neuron nalazi se u sluznici nosa, u gornjem hodniku i septumu. Tu su receptori za njuh. Dendriti skupljaju informacije, a aksoni formiraju fila, prolaze kroz sitastu kost (lamina cribriformis etmoidne kosti). Tvore bulbus olfactorius. Zatim se dijeli udva dijela – jedan ide u uncus, a drugi u rinencephalon. Anosmija je gubitak osjeta njuha. Može biti priro ena ili steena. Steena je naješ a kod uestalih upala nosne sluznice. Pojavit e se bilateralno kod bazalnog meningitisa prednje lubanjske jame ili fraktura u ovom podruju. Unilateralno se javlja kod bazalnih tumora prednje lubanjske jame. Ako se radi o procesima koji poga aju uncus, mogu se javiti njušne halucinacije. Uncinatus napadaji se mogu pojaviti i kao manifestacija epilepsije, a osim njušnih halucinacija javljaju se i poreme aji svijesti te pokreti usne muskulature u obliku mljackanja. Dolazi u obliku ataka.
- Nervus opticus Vidni je put gra en kao trakt SŽS-a. Ima 4 neurona. Prvi neuron je u retini (to su fotoreceptori – unji i i štapi i. unji i se nalaze centralno za jako svjetlo i boje, štapi i se nalaze periferno i služe za gledanje u polumraku). Drugi neuron su bipolarne stanice u retini. Tre i neuron su ganglijske stanice u retini od kojih polaze debeli aksoni prema mozgu. Oni konvergiraju prema papili vidnog živca i formiraju vidni živac, fasciculus opticus koji se križa u podruju chiasme. Nastaje djelomino križanje vlakana – križaju se vlakna iz medijalnih polovica retine. Vlakna iz lateralnih polovina ostaju na istoj strani. Tako se formiraju dva traktusa – lijevi i desni – sa vlaknima iz oba oka. Lijevi tractus nosi
iji je uzrok nepoznat, a smatrea se da je uzrok hladno a i pothla ivanje (stoga se još naziva paralysis e frigore ). U najlakšim sluajevima pro e za nekoliko dana. Lijeenje: fizikalna terapija, toplina i blokada – lokalnom anestezijom facijalisa xylocainom. Lokalna anestezija služi odmaranju živca i tada se on brže oporavlja. Bellov fenomen – pri pokušaju zatvaranja oka vidi se bjeloonica, razlog je paraliza m. orbicularis oculi zbog ega se oko ne može zatvoriti. Obostrana periferna paraliza javlja se kod polineuropatija, npr. poliradikuloneuritis koji je autoimuna bolest (sy. Guillain Barre). Lice je u ovom sluaju posve mlohavo. Ovaj sluaj naziva se facijalna diplegija.
- N. statoacusticus (vestibulocochlearis) Ima 2 komponente: n. cochlearis (sluh) i n. vestibularis (ravnoteža). N. cochlearis tvore aksoni koje ini ganglion spirale, a dendriti dovode podražaj iz receptora za sluh koji se nalaze u Cortijevu organu. Kad zatitra bazalna membrana, podražaj se prenosi u spiralni ganglij pa zatim aksonima u SŽS – u jezgre: dorzalnu i ventralnu. Od jezgara se put nastavlja prema gore djelomino na gornjoj, djelomino na donjoj strani jezgre zvane corpus geniculatum mediale i put završi na gornjem dijelu temporalnog režnja u Sylvijevoj fisuri. Poreme aj sluha prikazuje se kao tinitus , to je zvuna halucinacija pri kojoj bolesnik uje šumove i udaranje u uhu i znak je iritativne lezije. Nagluhost ili gluho a je znak destruktivne, organske patologije i uzrok je naješ e u uhu. N. vestibularis formiraju ganglijske stanice iji dendriti dovode impulse iz semicirkularnih kanala, sacculusa i utriculusa. Semicirkularni kanali nalaze se u tri ravnine, a sacculus i utriculus registriraju promjene brzine. etiri su vestibularne jezgre, gornja, donja, medijalna i lateralna. Put nakon jezgara nije tono definiran. Smatra se da završava gdje i slušna vlakna, u temporalnom režnju. Poreme aj ravnoteža je vrtoglavica, vertigo , to je halucinacija – osje aj poreme enog odnosa s okolinom pri kojem bolesnik ima osje aj da se vrti on sam ili okolina. Naješ e dolazi u atakama, rijetko je kontinuirana. Uzrok je nekad teško utvrditi.
- N. glossopharyngeus
- je mješoviti živac. Osjetno inervira stražnju 1/3 jezika te donosi osjet sa sluznice mekog nepca i ždrijela.
- N. vagus Ovo je mješoviti živac. Osjetna inervacija prekriva mu se djelomino s osjetnom inervacijom devetog moždanog živca: meko nepce, ždrijelo, larynx, trachea, bronchi, probavni trakt. Motorno inervira miši e ždrijela, mekog nepca i grkljana. Pri leziji ovog živca može nastati pareza glasnica i posljedino hrapav, promukao glas. Parasimpatiki inervira glatke miši e probavnog, dišnog i kardiovaskularnog sustava. Obostrana lezija desetog živca nespojiva je sa životom zbog prevage vagusa.
- N. accessorius Motoriki je živac, inervira miši e na vratu: sternocleidomastoideus i gornji dio trapeziusa.
- N. hypoglossus Bikortikalno je inerviran. Inervira miši e jezika i kod periferne lezije, jezik skre e na bolesnu stranu. Kod centralne lezije, jezik skre e na zdravu stranu. Kod periferne lezije postoje još i fascikulacije, slabost i atrofija. Ako je lezija bilateralna, ti su simptomi po
cijelom jeziku – jezik se ne može izvaditi iz usne šupljine, a fascikulacije izgledaju kao crvi u vre i.
ORGANIZACIJA TJELESNOG (OP EG) OSJETA
Op i tjelesni osjet dolazi od receptora koji se nalaze na koži, potpornim tkivima, zglobovima, miši ima i unutarnjim organima.
Klasifikacija tjelesnih osjeta a) površinski – dodir, bol, toplo, hladno b) duboki – osjet položaja i pokreta (proprioceptivni i kinestezija), duboka bol, vibracija (palestezija)
U klinikoj praksi ispituje se :
- elementarne osjetne funkcije (površinske, duboke)
- složene osjetne funkcije: diskriminacija, grafestezija, bilateralno simultano podraživanje, stereognozija
Za tjelesni osjet postoji nekoliko putova, tipino su gra eni – imaju tri neurona: Prvi neuron (periferni) nalazi se u spinalnom gangliju koji je dio stražnjeg korijena. U podruju glave nalaze se u moždanom deblu. Periferni krak te stanice ide prema periferiji do receptora, a centralni dio odvodi podražaj s periferije u le nu moždinu i formira stražnji korijen. Ovisno o kvaliteti podražaja koji prenose ova vlakna ulaze u odre eno podruje. Segmentu le ne moždine,. tj. jednom stražnjem korijenu odgovara tono odre eni dio kože, tzv. dermatom. Na trupu ima oblik pojasa, na udovima su uzdužni. Neki od ovih dermatoma služe nam za orijentaciju o visini lezije. Npr. 10. torakalni živac inervira podruje umbilikusa,
- i 4. cervikalni segment su na vratu, 4. torakalni segment ide preko mamile. Ingvinalna brazda je granica izme u 12. torakalnog i 1. lumbalnog. Na šaci su tri dermatoma, palac inervira C6, slijede a dva prsta C7, a etvrti i peti prst – C8. Donji udovi: preko koljena i susjednog dijela natkoljenice: 3. i 4. lumbalni segment, na stopalu je L5, lateralna strana stopala je prvi sakralni. Perianogenitalno su sakralni dermatomi i kod lezije u podruju caudae equinae postoji tipian ispad osjeta – u obliku jaha ih hlaa (straga na natkoljenici i na stražnjici). Uzrok je obino benigni tumor. Ovaj je simptom dio sindroma caude equinae, a osim njega postoje i ispadi motorike – slabosti u nogama, pareze, paralize te ispad sphinctera.
Periferni krak ganglijske stanice izlazi iz ganglija i ini stražnji korijen, spaja se s motornim živcem i ine mješoviti živac. U cervikalnom, lumbalnom i sakralnom dijelu živci ine spletove – pleksuse- i zatim idu na priferiju. Zbog toga u tom podruju ozljeda živca ne odgovara dermatomu. Kod paralize pojedinog spinalnog živca nastat e ispad pojedinog miši a i nedermatomski ispad osjeta. Po tome i razlikujemo ozljedu perifernog živca i le ne moždine. N. cutaneus femoris je osjetni živac iji ispad osjeta uzrokuje parestezije i osje aj trnjenja i mravinjanja u njegovu inervacijskom podruju, što se naziva meralgia paresthetica. Javlja se obino kod pretilih žena, a uzrok je kompresija živca sa ligamentum ingvinale. To je benigna pojava i lijei se redukcijskom dijetom i sedativima, eventualno kirurškom resekcijom živca nakon koje zaostaje potpuna neosjetljivost podruja inerviranog ovim živcem. N. peroneus je mješoviti živac i naješ e je ošte en kod protruzije intervertebralnog diska. Ispad osjeta je na lateralnoj strani potkoljenice i slabost podizanja stopala, stopalo visi i
živanim tkivom, znakovi ozljeda glave. Vrat – inspekcija, palpacija te auskultacija krvnih žila na vratu. Sistoliki šum upu uje na stenozu arterija. Kralješnica – postoji li fiziološka zakrivljenost kralješnice ili ne. Zbog slabosti miši a kralješnica se krivi te nastaje pojaana lordoza, kifoza ili skolioza koja može biti sinistrokonveksna ili dekstrokonveksna. Traže se , osim anomalija kostura, znakovi meningokele te dlakavost u donjem dijelu le a što upu uje na spinu bifidu..
Ispitivanje moždanih živaca
- Fila olfactoria – kod pregleda se zadovoljavamo anamnezom, ispitujemo osjet njuha jedino kod sumnje na poreme aj. Jednu po drugu nosnicu podražujemo poznatim mirisom (npr. kava, vosak, ružino ulje). Ako postoji unilateralna anosmija , treba sumnjati na proces u prednjoj lubanjskoj jami. Obostrana je obino posljedica uestalih upala nosne sluznice ili zlouporabe dekongestiva nosne sluznice.
- Nervus opticus Dva su testa za ispitivanje širine vidnog polja, jedan je test konfrontacije, a drugi test bilateralnog simultanog podraživanja. U testu konfrontacije ispitiva uspore uje širinu svoga vidnog polja s pacijentovim. Bolesnik i ispitiva sjede jedan nasuprot drugom na udaljenosti od 1 m, tako da su im glave u istoj visini. Bolesnik zatvori jedno oko, a drugim fiksira pogled na suprotnom oku ispitivaa. Ispitiva zadaje podražaj koji se nalazi na tono pola puta izme u njih. Podražaj je pomicanje prsta – kad bolesnik kaže da je ugledao prst, ispitiva uspore uje to sa vremenom kad ga je on ugledao i ako je to bilo istovremeno, test je uredan. Pretpostavka je da ispitiva nema ošte enje vidnog polja. Pri bilateralnom simultanom podraživanju oba su oka otvorena. Ispitujemo je li ošte eno asocijativno podruje oko fisure calcarine. Kod ošte enja nastaje vidna ekstinkcija (brisanje vidnog podražaja). Lezija je na suprotnoj strani od ispada. Za tonije ispitivanje vidnog polja koristi se perimetrija po Kolmanu.
3., 4. i 6. moždani živac Bulbomotorika Ptoza kapka može biti unilateralna ili bilateralna, djelomina ili potpuna. Bilateralna ptoza može biti, i obino je, kongenitalna. Kontrakcijom m. frontalisa bolesnici pokušavaju odignuti kapak. Kapak podiže m. levator palpebrae superioris (inervacija: n. oculomotorius) te m. tarsalis (inervacija: simpatikus). Pri leziji jednog od ovih dvaju miši a, nastaje djelomina ptoza zbog drugog miši a. Ako se radi o leziji n. oculomotoriusa, postojat e i drugi simptomi. Treba ispitati pokretljivost oka u svim smjerovima te provjeriti konvergenciju i eventualnu prisutnost strabizma. N. oculomotorius – strabizam: paralitiki zbog predominacije N. abducensa. Javlja se stranismus divergens s dvoslikama ( diplopia ). Midrijaza nastaje zbog lezije m. sphincter pupillae. N. trochlearis – dvoslike pri pogledu prema dolje. N. abducens – pri pogledu u smjeru ošte enog miši a (lateralno na bolesnoj strani) javlja se strabismus convergens i dvoslike. Ako postoji slabost pogleda u jednom pravcu, npr. bolesnik ne može pogledati prema gore, radi se o tzv. syndroma Parinaud {Parino}. Tu je uzrok centralna lezija u podruju gornjih kolikula lamine kvadrigemine jer se tu vrši koordinacija onih pokreta. Horizontalna kljenut pogleda – bolesnik ne može pogledati ni lijevo ni desno, nastaje npr. kod hemoragije na desnoj strani pa bolesnik ne može pogledat ulijevo.
ZJENICE
Provjeravamo jesu li okrugle, koliko su široke, jesu li simetrine. Asimetrija se naziva anizokorija. Proširena zjenica naziva se midrijaza , a sužena mioza. Ispituje se reakcija zjenica na svjetlo. Dva su testa: Direktna reakcija na svjetlo – jedno oko pokrijemo, a drugo osvijetlimo sa strane i zjenica se suzi. Druga je indirektna reakcija na svjetlo – osvijetlimo jedno oko te gledamo postoji li suženje zjenice na drugom oku – konsenzualna reakcija. Ako konsenzualna reakcija izostaje, poreme aj se nalazi u sredini izme u kolikula. Unilateralno proširena zjenica naješ e ukazuje na leziju 3. moždanog živca zbog kompresije živca ili kod hernijacije tentorija kad je povišen intrakranijalni tlak (uslijed tumora, krvarenja, apscesa, hematoma,…). Proširena zjenica koja ne reagira na svjetlo naziva se Hutchinsonova zjenica i to je sumnjivo na subduralni hematom. Anizokorija se esto na e i u zdravih osoba. Hornerov sindrom (Claude Bernard Horner) je poreme aj kod kojeg postoji djelomina ptoza zbog lezije simpatikusa, mioza, enoftalmus (neki ga osporavaju) i anhidroza na toj strani lica. Simpatikus u oko dolazi krvnim žilama pa kod tromboze a. Carotis interne može nastati ovaj sindrom.
- Nervus trigeminus Osjetni dio se ispituje posebno svaku stranu i obostrano. Da bi ispitali ophtalmicus, ispitujemo kornealni refleks. Bolesnik gleda u ispitivaev prst koji se nalazi suprotno od strane koju emo podražiti i nakon toga vatom taknemo rub kornee. Samo se dodirne, bez struganja, i nakon podražaja zatvara oko. Motorni dio inervira miši e žvakae – m. temporalis, masetter i m. pterygoideus med. i lat. Za prva dva bolesnik kontrahira donju eljust i palpiramo miši. Za druga dva – bolesnik pomie usta u jednu stranu i pri tom se ispituje druga strana. Mi pružamo otpor i ispitujemo miši nu snagu. Refleks masettera ( mandibularni refleks ) – stavi se palac na bradu i udre eki em po noktu. Miši se kontrahira. Patološki je refleks pojaan i znai obostranu leziju koretikobulbarnog puta, odnosno ošte enje gornjeg motoneurona.
- Nervus facialis Bolesnik nabire elo, ispitiva pruža otpor, nakon toga zatvara oi a ispitiva pokušava otvoriti kapke. Ispitiva zatim traži da pacijent pokaže zube, napu i usne te kontrahira platizme. Okus – zadovoljavamo se anamnezom; ako bolesnik kaže da ima ispade okusa, onda se okus ispituje tako da bolesnik ispruži jezik, ispitiva ga pridrži gazom i na jezik se kapaju otopine ve prire enih otopina poznatog okusa kapaljkom ili vatenim štapi em. Priekamo malo da pro e prvi osjet pa tek tada ispitujemo drugi. Na bazi jezika ispitujemo 9. živac.
- Nervus statoacusticus Za n. cochlearis anamneza je dovoljna. Ispitivanje je aproksimativno, npr. prislonimo sat koji kuca na jedno i drugo uho pa gledamo je li na oba uha ista udaljenost na kojoj se gubi zvuk. Ili se radi ispitivanje glazbenom viljuškom i na taj nain provjerava koštana provodljivost. Simptomi lezije slušnog živca su: nagluhost ( hipakuzija ), gluho a ( anakuzija ) i tinitus (slušna halucinacija bez vanjskog podražaja, znak iritativne lezije). Mozak prima informacije iz oba uha, ima ukrižena i neukrižena vlakna pa su centralna ošte enja sluha vrlo rijetka. N. vestibularis – poreme aj se oituje pojavom vrtoglavice ( vertigo ), to je halucinacija kod koje bolesnik doživljava osje aj pomicanja okoline ili sebe. Što je lezija perifernija,
Kod hemipareze i hemiplegije postoji i slabost jezika i mimine muskulature na istoj strani. Hemiplegija alterna je takva slabost kod koje postoji slabost tijela na jednoj strani, a lica na drugoj. Da bi ispitiva utvrdio raspored tih slabosti, rade se tzv. testovi izdržljivosti. Za gornje udove se radi test ispruženih supiniranih ruku. Oi su zatvorene, bolesnik ispruži ruke u položaju supinacije. Ako postoji slabost, ruke tonu, polako se spuštaju. Ako je slabost samo djelomina, javlja se nakon 30 sekundi. Cijela ruke se spušta, tone ili dolazi do fleksije prstiju ili fleksije ruke u laktu. Do fleksije dolazi zato jer je tonus miši a jai u antigravitacijskim miši ima (fleksorima). Osim fleksije i spuštanja ruku, znak slabosti miže biti i djelomina supinacija. Pozicijsko – supinacijski test sa zatvorenim oima: ruke se stave paralelno jedna uz drugu
- dlan uz dlan- i gledaju se pomaci.
Donji udovi ispituju se pomo u dva testa: Mingazzinijev i Barreov. Mingazzini : Bolesnik leži na le ima, potkoljenice su odignute i paralelno s podlogom te ine pravi kut s kukovima. Bolesnik zatvorenih oiju tako leži 30 sekundi. Optere eni su antigravitacijski miši i i promatra se spuštaju li se noge ili stopala, što bi ukazivalo na slabost miši a. Barre : Bolesnik leži potrbuške, natkoljenice su odignute od podloge i ine u odnosu na nju tupi kut. Pri slabosti spušta se potkoljenica i stopala.
Za ispitivanje pojedinog miši a, traži se od bolesnika da radi pokret, a pri tome mi pružamo otpor te se gleda postoji li razlika. Ova se ispitivanja rade kod sumnji na periferne lezije, npr.:
- snaga stiska šake
- spretnost ruku: zakopavanje košulje, diranje palcem vrhova ostalih prstiju na istoj šaci
- promatranje hoda – na prstima, petama i punom stopalu
Uzrok slabosti može biti i psihogeni , ak i klinika slika paraplegije. Tu nema organske podloge za bolest i svi e testovi i pregledi bolesnika biti uredni. Kod miastenije gravis nastaju pareze zbog slabosti miši a kad se radnja ponavlja. Miši se umori kod opetovanih izvo enja kretnji. Prvi su simptomi esto spušten kapak, strabizam, dvoslike. Tenzilonski test služi za dijagnostiku obradu pacijenta kod sumnje na miasteniju gravis – bolesnik dobije Tenzilon (edrofonij klorid) nakon ega nastupa kliniko poboljšanje koje traje samo 10-15 minuta. Kod ove bolesti miši i polako propadaju, atrofiraju. Javlja se scapula alata – lopatice su spuštene i izgledaju poput krila. Goversov manevar – bolesnik se ne može uspraviti kad sagne trup, penje se po sebi služe i se svojim rukama.
ISPITIVANJE TONUSA MIŠI A
Tonus je napetost miši a, održava je motorni ekstrapiramidni sustav preko gama-motoneurona i miši nih vretena (receptor poput rascvjetale granice).
U patološkim stanjima normotoniju zamjenjuju:
Povišen tonus (hipertonija) javlja se kod lezije centralnog motoneurona, a snižen tonus (hipotonija) kod lezije perifernog.
Tonus ispitujemo rade i pasivne kretnje pri emu osje amo otpor i pri tome je važna simetrija. Pri ispitivanju pasivne kretnje bolesnik niim ne smije sudjelovati u izvo enju kretnje. Ispitiva uvrsti bolesnikov zglob i vrši kretnju. Zatim se promatra u kojem se opsegu mogu raditi pasivne kretnje. Pri hipotoniji su kretnje ve eg opsega nego normalno. Npr. ekstenzija u koljenu je mogu a i preko vodoravne linije. Tre i je nain provjeravanja miši nog tonusa pokušaj njihanja udova koji slobodno vise. Ekstremitet koji je hipotonian duže se njiše. Povišen tonus može se javiti kao spastinost i rigidnost. Spastinost se javlja kod lezija piramidnog sustava, a rigidnost kod ekstrapiramidnih lezija. Kod spazma je tonus povišen pa je otpor pasivnoj kretnji pove an i tijekom pokušaja ispitivaa da napravi kretnju sve je ve i dok napokon ne popusti i omlohavi se – ovo se zove fenomen džepnog noži a. Pojaani su i miotatski refleksi. Oboje je znak lezije piramidnog sustava. Nema atrofije uslijed denervacije, javlja se atrofija uslijed neaktivnosti. Pri leziji gornjeg motoneurona javlja se spastina kljenut. Mogu se pojaviti i patološki refleksi – Babinski i njegove modifikacije.. Rigiditet ukazuje na leziju ekstrapiramidnog sustava. Otpor pasivnoj kretnji je jednolian tijekom cijele kretnje; kao da se savija olovna cijev ili voštana svije a. Kod rigora nema patoloških refleksa. Ako uz rigiditet postoji i tremor (Parkinsonova bolest, npr.) pri savijanju ispitiva ima osje aj kao da prelazi preko zupanika – fenomen zup anika.
KOORDINACIJA
Koordinacija je funkcija malog mozga. Središnji njegovi dijelovi koordiniraju trup – stajanje i hodanje, a hemisfere koordiniraju ekstremitete. Astazija = nemogu nost stajanja.
Koordinacija u stajanju i hodanju ispituje se pomo u nekoliko testova: Rombergov test : bolesnik postavi noge jednu uz drugu, ruke uz tijelo, zatvori oi. Ako postoji lezija u središnjem dijelu malog mozga, bolesnik se ruši. Hod po crti – tandemski hod: bolesnik hoda po zamišljenoj crti nogu pred nogu zatvorenih oiju. Uredan je nalaz ako ne skre e.
Koordinacija udova Gornji udovi: pokus prst-nos : bolesnik treba zatvoriti oi, ispružiti ruku i vrškom kažiprsta pogoditi vrh nosa. Ako postoji lezija cerebelarnih hemisfera bolesnik e premašiti cilj. Osim što premaši, može se tako er javiti:
- ataksija , kod koje se amplituda kažiprsta pove ava i zatim se smiri pred nosom
- intencijski tremor koji prestaje kad se nasloni prst na nos. Patognomonian je simptom multiple skleroze
- mioklonus – javljaju se trzaji pri kretanju ruke do nosa
test prst-nos-prst ispitiva a – bolesnik ima ispružene ruke, mora pogoditi svoj nos pa nakon toga prst ispitivaa koji se pomie
Donji udovi Test peta-koljeno : Petom bolesnik mora dotaknuti koljeno i zatim petu spustiti niz potkoljenicu
TROFIKA MIŠI A
Traže se znakovi atrofije miši a i kakve su – lokalizirane ili generalizirane. Kod lokaliziranih radi se o leziji jednog živca, a kod generaliziranih o miši noj bolesti. Atrofija miši a ramenog obrua prepoznaje se po odignutim lopaticama (scapula alata). Atrofija nadlaktice i pareza – scapulohumeralna distrophia. S atrofijom se može javiti i pseudohipertrofija kada hipertrofira vezivno i masno tkivo.
ISPITIVANJE TJELESNOG OSJETA
Traje dugo i traži se bolesnikova suradnja. Bolesnik mora biti opušten i odmoran te pri svijesti. Ako je bolesnik u nesvijesti, i tu je mogu e djelomino ispitati, npr. reakciju na bolni podražaj. Ukoliko na emo poreme aj na površini tijela, moramo odrediti njegove granice. Osjet dodira ispituje se komadi em vate na simetrinim mjestima na koži. Osjet mora biti jednak obostrano simetrino, osim ako se na suprotnoj strani nalazi, npr. postoperativni ožiljak. Oslabljen osjet dodira na jednoj strani naziva se hiperestezija , a ugašen – anestezija. Bolesnik može osje ati parestezije a da ga mi ne diramo. To je subjektivni osje aj. Disestezija je poreme aj kod kojeg bolesnik jedan podražaj doživljava drugaije, npr. dodir osje a kao bol. Osjet boli ispituje se oštrom iglom jer je važno da bolesnik osjeti bol, a ne pritisak prilikom uboda. Ispituju se simetrina mjesta, susjedni dermatomi. Granice me u dermatomima nisu oštre nego postoji zona prijelaza izme u zone u kojoj se ništa ne osje a i one u kojoj se osje a. Hipalgezija je smanjen osjet boli. Analgezija je nedostatak osjeta boli. Bitno je odrediti segmentalni ispad osjeta (dermatom). Osjet temperature ispituje se pomo u dvije epruvete; u jednoj je jasno hladna , a u drugoj jasno topla voda. Termohipestezija je oslabljen osjet temperature, a termoanestezija ugašen osjet.
Ispitivanje dubokog osjeta: kinestezija, duboka bol, vibracija Kinestezija (osje aj za položaj i pokret) obino se ispituje na prstima ruke i noge. Prst se uhvati i pomakne nekoliko stupnjeva prema gore ili prema dolje. Bolesnik koji sjedi ili leži zatvorenih oiju treba prepoznati pokret od 3 stupnja pa naviše i re i u kojem je smjeru pokret napravljen. Bolesniku se kaže da opiše kretnju kao gore-dolje ili da ponovi istu kretnju na drugoj ruci. Duboka bol ispituje se štipanjem tetive ili miši a. Osjet vibracije (palestezije) ispituje se pomo u neurološke glazbene viljuške tamo gdje je kost ispod kože. Bolesnika ne smijemo pritom sugestivno pitati osje a li vibraciju nego što osje a.
Ispitivanje složenih osjetnih funkcija Diskriminacija – bolesnik mora prepoznati dva podražaja kao odvojene podražaje. Zbog koliine receptora, koža je drugaija na raznim mjestima po tijelu tko da e se na jagodicama prstiju dva uboda igle udaljena 2-3 mm registrirati kao dva uboda, a ne jedan, na dorzumu šake je ta minimalna udaljenost 2-3 cm, a na le ima 6-7 cm. Ukoliko je udaljenost na kojoj se podražaji zamje uju kao odvojeni 2 do 3 puta ve a od normalne to je patološki nalaz. Ukazuje na leziju podruja iza postcentralne vijuge.
Grafestezija je prepoznavanje pisanja po koži. Obino se pišu brojevi ili slova po dlanu, a bolesnik ima zatvorene oi te tražimo da imenuje ono što smo napisali. Pri tome treba voditi rauna o tome je li pacijent pismen. Stereognozija je sposobnost prepoznavanja predmeta opipom. Poreme aj se naziva asterognozija. Bilateralno simultano podraživanje je obostrano istovremeno podraživanje simetrinih mjesta. Podražaj (npr. dodir) zadajemo najprije na jednoj strani pa na drugoj te na obje zajedno i istovremeno. Ukoliko bolesnik na obostrano podraživanje javlja podražaj samo na jednoj strani, rije je o brisanju, senzornoj ekstinkciji. Poreme aj se nalazi na strani suprotno od ispada osjeta. Ispad osjeta se mora tono ograniiti te na temelju toga zakljuiti lokalizaciju, a ponekad nam lokalizacija otkriva i uzrok. Npr. ispad osjeta na podlakticama i potkoljenicama javlja se kod dijabetike i alkoholne neuropatije. Ispad u obliku jaha ih hlaa ukazuje na sy. caudae equinae.. Ispad dubokog osjeta u obliku arapa i rukavica ukazuje na poreme aj u le noj moždini, stražnjim funikulima, npr. kod funikularne mijeloze. Uzrokuje ju deficit vitamina B12. Osim perniciozne anemije i ovaj je poreme aj dio klinike slike kod deficita tog vitamina. Ako je poreme en osjet bola i temperature sternalno i na rukama, to ukazuje na ošte enje spinotalamikog puta i jedan od uzroka je siringomijelija. Kod siringomijelije se javljaju šupljine u le noj moždini. Šupljine tijekom života rastu i komprimiraju tractus spinothalamicus. Zbog nemogu nosti osje anja boli i temperature este su mutilacije na udovima kod ovih bolesnika. Brown – Sequard sindrom nastaje presijecanjem polovine kralježnine moždine. U visini ozljede je sav osjet ugašen. Na istoj strani distalno od lezije postoji gubitak dubokog osjeta, a na suprotnoj ispad površinskog osjeta. Obino je uzrok presijecanja metak, hladno oružje ili tumor u poetnoj fazi. Ukoliko postoji ispad složenog osjeta u polovici tijela, ošte enje se nalazi u suprotnoj asocijativnoj areji. Walenbergov sindrom je okluzija a. Cerebellaris inf. post. što se oituje gubitkom boli i temperature. Na strani okluzije nalazi se ispad osjeta na licu, a na suprotnoj strani je ispad osjeta na ostatku tijela.
REFLEKSI
Monosinaptiki:
- mandibularni
- brahioradijalni
- bicepsov
- tricepsov
- patelarni
- Ahilov
- Rosolimov
Površinski:
- kornealni
- mekog nepca
- trbušni gornji
- trbušni srednji
- trbušni donji
rastegnutim. To je siguran znak lezije piramidnog sustava. Postoji i subklonus kod kojeg nakon rastezanja miši a kontrakcije se dogode samo par puta i nakon toga prestanu. Subklonus može biti znak ošte enja piramidnog puta, ali se može javiti i kod zdravih ljudi.
Površinski refleksi: Kornealni refleks – bolesnik gleda na jednu stranu, a mi na drugoj strani vatom dodirnemo rub korneje i kontrahira se miši – bolesnik zatvara oko. Aferentni dio ide preko n. ophtalmicusa, eferentni preko n. facijalisa. Ako je na jednoj strani lediran ili ugašen, ukazuje na ošte enje n. ophtalmicusa te na duboku komu (ovo je refleks koji se zadnji gasi). Konjunktivalni refleks – podraživanjem konjunktive vatom
Refleks mekog nepca – vatom dotaknemo jednu stranu te se javlja podizanje uvule kao rezultat kontrakcije miši a. Ukazuje na defekt 9. i 10. moždanog živca.
Trbušni refleksi – ispitujemo ih iglom ili šibicom koje povlaimo po goloj koži:
- gornji – ispituje se povlaenjem igle paralelno s rebrenim lukom, desno i lijevo te gledamo postoji li asimetrija. Potez mora biti brz i uvijek od lateralno prema medijalno.
- Srednji – u visini pupka, pozitivan je refleks kada se miši nom kontrakcijom pupak povlai u ispitivanu stranu
- Donji – paralelno s lig. inguinale
Trbušna arefleksija je patognomonina za multiplu sklerozu, to je rani znak te bolesti. Trb. refleksi su oslabljeni ili ugašeni na strani piramidne lezije. Odsutni su kod graviditeta i multipara.
Kremasterni refleks – ispituje se kod muškaraca, oštrim predmetom se povlai po koži unutarnje strane bedara, odozgo prema dolje, i slijedi podizanje testisa na toj strani. Kod piramidne lezije je refleks oslabljen ili ugašen na bolesnoj strani.
Plantarni refleks – tupom iglom povlaimo po stopalu od straga prema naprijed uz vanjski rub stopala, vrlo polako, i onda zavijemo prema palcu – reakcija je fleksija prstiju.
Babinskijev refleks – odgovara na isti podražaj kao i plantarni refleks, ali je reakcija dorzalna fleksija palca i lepezasto širenje ostalih prstiju. Ovaj je refleks SIGURAN znak piramidne lezije. Pozitivan je i ako se javi samo dio – dorzalna fleksija palca ili lepezasto širenje prstiju.
Modifikacije refleksa Babinskog – odgovor je uvijek isti, ali postoje razliiti naini na koje se refleks može izazvati. Postoji oko 200 modifikacija, u praksi se koriste 3-4. Chaddock modifikacija – iglom se povue po koži oko maleola fibule odozgo prema dolje polagano, odgovor je isti kao kod refleksa Babinskog. Gordonov refleks – stisnemo muskulaturu lista i javi se tipian odgovor. Oppenheimov refleks – naslonimo palac na unutarnju stranu tibije, a ostale prste vani te vrsto stisnemo i guramo prema dolje; odgovor je dorzalna fleksija palca i lepezasto širenje ostalih prstiju. Bingov refleks – iglom bockamo dorzum stopala i javlja se tipina reakcija. Kod djece je do druge godine normalan refleks Babinskog. On se javlja i u dubokoj komi.
ELEKTROENCEFALOGRAFIJA
EEG (elektroencefalografija) je metoda registracije biološkim moždanih potencijala. To je neinvazivna dijagnostika metoda kojom se preko lubanje registriraju promjene spontane aktivnosti mozga. EEG je najsigurnije dg. sredstvo za dijagnozu epilepsija. Ve ina aktivnosti koje registriramo je zbir aktivnosti neurona moždane kore, ali i drugih struktura. Prije su se radili vertebrogram, kraniogram, EEG i analiza likvora jer su jedino te metode postojale. Uvo enjem novih metoda sužavala se njihova primjena tako da se EEG danas koristi mnogo manje nego prije. Izumitelj EEGa je Hans Berger (1931-1934) koji je prikazao spore valove iznad tumora mozga te alfa-valove. Njegov je rad priznat tek nakon drugog svjetskog rata jer se smatralo da je rije o artefaktu.
Osnovni elementi aparature:
- elektrode za registriranje potencijala
- pretpojaala i pojaala za svaki kanal jer se radi o slabim biološkim signalima te ih se pojaava 10 000 puta
- procesorska jedinica za obradu signala, upotrebljava se digitalna tehnologija te se dobivenim signalom može manipulirati i dodatno ga obraditi
- izlazna jedinica (monitor, pisa)
Izgled (volumen)aparata se vremenom mijenja (smanjuje se).
Kanal je signal registriran izme u dvije toke (elektrode) na lubanji. Razlika napona izme u dvije toke dobije se kao sinusoidna krivulja zbog stalne oscilacije napona. Minimum je 8 kanala, obino ih je 12 – 32. Teoretski ih se može staviti i 128, ali bi to bilo teško. Montaža je me usobni odnos elektroda prikazan u jednom dijelu snimka. To se ne premješta na glavi nego aparat mijenja odnose.
Tehnike osnove EEG-a: Povezivanje elektroda:
- Bipolarno – razlika potencijala izme u susjednih elektroda na oglavini. Promjenom me usobnih odnosa izme u elektroda mijenjaju se i «montaže»
- Referentno (unipolarno) – razlika potencijala izme u elektroda i tzv. indiferentne elektrode, npr. na uški.
Obino se rabi 16 elektroda po me unarodnom sustavu koji se naziva 10-20. Elektrode moraju biti jednako udaljene jedna od druge. Na glavu se obino stavi gumena kapa ili mreža koja olakšava postavljanje elektroda. Odre ene aktivnosti u mozgu se mogu pobuditi ako se daju bljeskovi svjetla – fotostimulator. Netko može doživjeti pritom i epilepsiju provociran bljeskovima svjetla (stroboskop, TV, kino) i to je tzv. fotosenzitivna epilepsija.
Dvije su vrste elektroda – kolodijske koje se lijepe gelom i srebro-kloridne koje su reverzibilne, drže se u otopini i lijepe se spužvicama. EEG za pacijente nije neugodan. Bolesnik leži u polusjede em položaju, neškodljiva je i bezbolna.
