Zdravstvena psihologija, Završni radovi od Psihologija

Preuzmite Zdravstvena psihologija i više Završni radovi u PDF od Psihologija samo na Docsity!

MLADEN HAVELKA

ZDRAVSTVENA

PSIHO OGIJA

Zagreb 1995.

MLADEN HAVELKA

ZDRAVSlVENA PSIHOLOGIJA

Trece neizmijenjeno izdanje - Zagreb, 1995.

SVEUCILISTE U ZAGREBU· - MEDICINSKI FAKULTET

MLADEN HAVELKA

ZDRAVSTVENA

PSIHOLOGIJA

2. izdanje

ZAGREB 1995.

TKOJE A VA NEBI IMAO

KOMU POSVETITI. ..

1. POGLAVUE

PSIHOLOGIJA U ZDRAVSTVU

1.1. POVEZANOST PSIHOLOGUE I MEDICINE

Povezanost izmedu psihologije i medicine ima svoje povijesne kori jene utemeljene na cinjenici da je predmet proucavanja i psihologije i medicine covjek, same ~to ga medicina proucava vge s obzirom na organska stanja, a psihologija vi~e s obzirom na psihicko funkcioniranje i ponasanje. Prvi psiholozi, u razdoblju kada se psihologija poeela razvijati kao egzaktna, eksperimentalna znanost, uglavnom su se regrutirali iz redova medicinski obrazovanih strucnjaka ciji se interes vi~e usmjeravao prema psihickim funkcijama covjeka. Suradnja psihologa i zdravstvenih radnika na problemima zdravlja traJe gotovo jedno stoljece. Wilhelm Wundt i Emil Kraepelin su krajem

19. stoljeca suradivali u zajednickim znanstvenim istrativanjima na in terdisciplinarnim problemima vezanim uz interese psihologije i medicine. I kod nas se, zahvaljujuCi nastojanjima Ramira Bujasa da razgranici znanstvenu psihologiju od parapsihologije,okultizma i magije te istakne materijalno-fizioloske osnove psihickih procesa, prvi laboratorij za psiho logiju osniva 1920. godine na Institutu za fiziologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu. U to vrijeme na Medicinskom fakultetu postojale su vece mogucnosti provodenja eksperimenata na podrucju psihofiziologije, kojom se nova znanstvena psihologija intenzivno bavila, dok se u okviru drugog, zastar jelog pristupa, psihicke procese tretiralo kao osobitosti duSe, bez ikakvog odnosa prema fizikalnim i fizioloskim uvjetima, i razmatralo iskljucivo u okvirufilozofije (Bujas, 1973). Pokusi koje je Ramiro Bujas izvodio na Institutu za fiziologiju Me dicinskog fakuIteta u Zagrl!bu, koristili su izmedu osta]og i studentima medicine u okviru vjetbi iz fiziologije cime kod ·nas vrlo rano zapoCinje suradnja izmedu mode me , egzaktne psiholoske znanosti i medicine. Medutim, daljnjim razvojem psihologije i medicine dolazi do razgra nicavanja podrucja rada i istrativanja i kako se psihologija sve vise oblikuje kao zasebna znanost, osobito kroz razvoj psiholoSkih grana koje po svom

1

predmetu interesa izlaze iz podru~ja psihoflziologije, tako se i u znanstve

nom i u prakti~nom radu psihologija i medicina postupno udaljavaju. Zna ~ajniji oblici suradnje koji kroz cijelo to vrijeme i dalje povezuju psihologiju i medicinu ostaju vezani najvi~e uz probleme psihi~kih bolesti. Prvi ozbilj niji poku~aji psihologa da se svestranije uk1ju~e u probleme medicine i zdravstva uopee i da se osim problemima psihi~kih bolesti po~nu baviti i psiholo~kim aspektima tjelesnih bolesti javljaju se tek u drugoj polovici 20.stoljeca. To su nastojanja psihologa da zdravstvenim radnicima ukatu na psihosomatsku etiologiju mnogih organskih bolesti i poremecaja. Do prave prekretnice i pocetka ~ireg uklju~ivanja psihologa u probleme suv remene medicine dolazi u svijetu (prvenstveno u SAD i Velikoj Britaniji) tek nakon 7D-tih godina ovog stoljeca, zbog narasle svijesti 0 tome da starim biomedicinskim modelima zdravlja i bolesti, suvremena medicina ne mote uspje~no rije~iti brojne potdkoee u kojima se danas nalazi.

1.2. PROBLEMI SUVREMENE MEDICINE

Nagli napredak znanosti i tehnologije u ovom stoljecu pobudio je nade ~ovje~anstva u mogucnosti boljeg tivota uz manje napornog rada i vi~e slobodnog vremena, uz manje gladi, bolesti i patnje, a vi~e hrane, zdravlja i zadovoljstva, uz manje meduljudskih sukoba, a vi~e socijalne tolerancije i razumijevanja. Znanost i tehnologiju pocelo se smatrati spasiteljicama ~ovje~anstva koje ce rije~iti nagomilane probleme proiza~le iz populacionih eksplozija u mnogim dijelovima svijeta, sve vecih potreba ljudi za hranom, zdravljem i energijom. Veliki uspjesi na podru~ju olak~anja ~ovjekova rada pronalaskom automatiziranih na~ina proizvodnje, spa~avanje Citavih nacija od gladi i umiranja uvodenjem sredstava za z~titu bilja u poljoprivrednoj proizvo dnji, kao i suzbijanja masovnih zaraznih bolesti suvremenim n~inima spre ~avanja bolesti, dijagnostike i terapije, potkrepljivali su ova nadanja. Medutim, neproporcionalnost industrijskog razvoja u razli~itim dije lovima svijeta kao i unutr~nje protuIje~nosti do kojih je doveo razvoj znanosti i tehnologije u visokoindustrijaliziranim zemljama, sve vi~e za mucuju pretpostavljenu sliku ltlijepog novog svijeta«, koji bi bio li~en svih nevolja i patnji pro~losti. Primjena znanosti i tehnologije u ideolo~ko-voj nim nadmetanjima razvijenih zemalja, popratne negativne posljedice burne industrijalizacije, kao npr. velika ekolo~ka zagadenja Ijudskog okoli~a, nes ta~ica energetskih izvora koji bi zadovoljavali potrebe intenzivnog razvoja

2

Tablica 1/1. RANG I POREDAK SKUPINA BOLErTI KAO UZROKA SM.RTI U GRADU ZAGREBU U 1910. I 1984. GODINI.

Rang Uzrok smrti Poslotak umrlih

Rang Uzrok smrti Poslotak umrlih

II

I.

to.

Tuberkuloz Bolestisres i krvnih tila

~espi(atorne olestt

Bolestiprobavnih organa tiv~ane bolesti ZarazpeboleSll

Nasilne smrti

Neoplazme

BoleSli npvo~den~a- dl i ojen~adi Bolestiuro

sus ava 6 enital nog

Komplikaeijelrudnoce

25% 12%

P%

11%

10%

6%

5%

5%

4%

2%

0.5%

I.

Bolestinog sustava cirkular

Neoplazme Nesretni ~Iu~aj~vi trovanja I nas!lJa Bolesti organaprobavu 7.

Bole.stiresglratornog sus ava SilIlctomjsem nosl1. ide mirana stanja %edovolJno Alergijske i en ~oknrw-oSke olesti Bolestiuro&enitalnog sus va ~!>I\lsti ~elmstva ranog

~BCe ktlvne i qruge ip I parazlt ske bolestt

50.4%

20.7% 8.6%

6.2%

5.0%

2.6%

1.6%

1.5%

0.8%

hvor: Jurkovic P. i suradnici: Ekonomski aspekti zdravstva i zdravstvene za§lite u Zagrebu, Ekonomski institut, Zagreb, 1982. upravo zbog povecanja osjetljivosti stanovnistva koja se javlja uz porast opceg zivotnog standarda i zdravstvene prosvijecenosti. Produzeni zivotni vijek stanovnistva donosi probleme prilagodbe bo lesnika na kronicne bolesti, koje su, usprkos napretku medicine, neizljecive i kod kojih nije moguce primjenom suvremenog medicinskog lijecenja vra titi bolesnika u stanje prijasnjeg zdravlja. Veliki broj kronicara starije dobi zahtijeva prilagoden medicinski postupak, koji se ne sastoji sarno ad ru tinskih intervencija nego i od metoda i tehnika socio- psiholoske prilagodbe bolesnika na njegovo bolesno stanje. Ti su postupci i tehnike u danaAnjoj medicinskoj praksi slabo zastupljeni sto izaziva teskoee u lijecenju sve veeeg broja starijih bolesika. Promjene u pobolu stanovnistva najvise se adrafavaju na praksu opee medicine u kojoj zdravstveni radnici moraju Ijesavati probleme koji nisu bili dovoljno zastupljeni u procesu njihovog redovnog obrazovnja. Time

4

se ne zeli reCi da u ostalim dijelovima zdravstvene prakse nije takoder nuzno cjelovito pristupiti bolesniku, nego da je ovakav pristup na razini opce prakse nuzan uvjet uspjdnosti tima opee medicine. Procjene postotaka bolesnika koji se lijecniku opee medicine obracaju radi psihosocijalnih problema dovoljno su ilustrativan podatak koji govori 0 potrebi da lijecnici opee medicine budu temeljito obrazovani za rje~avanje takvih problema. Lamberts (1979) navodi rezultate ankete koju je proveo medu bolesnicima radi utvrdivanja razloga zbog kojih koriste zdravstvene usluge. Na pitanje, »kakva je priroda problema radi kojih se obracate lijecniku?« ispitivani bolesnici odgovarali su na slijedeCi nacin:

• iskljuCivo organski problemi 52 %
• organski i psihosocijalni problemi 14 %
• sarno psihosocijalni problemi 15 %
• bez odgovora 19% Mnogi bolesnici javljaju se zdravstvenoj sluzbi zbog primarno psi holo~kih iIi socijalnih problema. No, pretpostavimo Ii da pojedinac cesto nije svjestan da su glavobolja, gubitak apetita, nesanica, bolovi u ledima i drugi somatski simptomi cesto uvjetovani psihogenim uzrocima, vjero jatno je postotak bolesnika koji se obracaju zdravstvenoj sluzbi radi »psi hosocijalnih problema« jo~ veei. Mnogi istrazivaci procjenjuju da je pos totak stanovni~tva koje se obraea lijecniku radi primamo psihickih problema

oko 15 % (Corser, 1978; Shepherd, 1966; Bain, 1971).

Daljnja razmatranja ovog problema ukazuju na to da upravo ovakvi bolesnici oduzimaju zdravstvenom osoblju mnogo vi~e vremena, nego bo lesnici koji im se obraeaju radi primamo organskih smetnji (npr. infekcija, traume i sl). Hassal i Stilwell (1977) su utvrdili da bolesnici koji se obracaju lijecniku radi psihosocijalnih problema oduzimaju oko 30 % ukupnog vre mena, koje lijeenik ima za konzultacije. Kada se govori 0 sociopsiholoskim problemima koji mogu biti uzro kom obracanja zdravstvenoj sluzbi, cesto se misli da bolesnici koji od njih boluju nisu u nadleznosti tima opce prakse, vee specijaliste - psihijatra pa da nije potrebno da se lijecnik opee medicine njima bavi. Medutim, lijecnik i medicinska sestra u timu opee medicine, uz OG80varajuee obrazovanje, m!lgli bi rije~iti veliki broj takvih pote~koCa, a da ne konzultiraju speci jalisticku sluzbu. McPhearson i Feldman (1977) utvrdili su da 95 % sociopsiholo~kih problema s kojima se timovi)pee medicine sukobljavaju u svakodnevnoj praksi, mogu biti rije~eni bez specijalisticke pomoei. Mnogi od njih, nairne, nisu problemi psihickih bolesti, vee su to problemi vezani uz socijalne uvjete u kojima bolesnik zivi iIi su vezani uz psihicke stresove i poremeeaje u pona~anju. Gledi~ta 0 tome kako bi

--------_.. --

uloga bolesnika znatno je pasivnija nego u opCoj medicini. Bolesnik je pod veCim pritiskom zahtjeva da se pridrtava uputa i savjeta specijaliste, nego je toslu~aj u opcoj medicini, pa odgovarajuci oblici zdravstvenog pona§anja nisu toliko uvjetovani motivacijom samog bolesnika koliko su uvjetovani socijalnim pritiskom bolni~ke sredine. Daljnji razlog zbog kojeg se nagla§ava vafnost prevladavanja klasi ~nog biomedicinskog modela obrazovanja ~lanova tima opce medicine (Fa brega, 1975; Engel, 1977), mOOela koji nedovoljno uzima u obzir soci opsiholo§ke aspekte bolesti, jest specifi~na uloga slutbe opCe medicine u zdravstvenom prosvjecivanju stanovni§tva. Harlem (1975), s obzirom na ovu potrebu, kafe: »Nikada ne treba zaboraviti da latinska rije~ 'doctor' zna~i u6telj. dakle da je uvijek potrebno bolesniku obja§njavati sve 0 njegovoj bolesti. kako bi je bolje razumio i pozitivnije se zdravstveno pona§ao«.. I mnogi drugi istrativa~i smatraju da je uvOOenje cjelovitog »bioso ciopsiholo§kog« modela obrazovanja zdravstvenih radnika (Engel, 1973) najbitnije upravo u okviru obrazovanja zdravstvenog osoblja u opCoj me dicini, iako mora biti zastupljen i u obrazovanju drugih zdravstvenih profila. Byrne i Long (1979) 0 tom izjav1juju slijedece: »Cinjenica je da se u opcoj medicini bolesnici ~esto obraeaju s problemima koji nisu isklju~ivo medicinske naravi. Stoga se motemo upitati ne bi Ii trebalo u okviru me dicinskog obrazovanja odgovoriti na takve zahtjeve, a ne nastavljati s igno riranjem takvih bolesnika u nadi da ce otici dalje«. Zbog nedovoljne zastupljenosti sadrtaja 0 sociopsiholo§kim aspektima bolesti u obrazovnim programima, zdravstveni radnici u opCoj medicini vrlo su nesigurni kada se radi 0 problemima i bolestima kOO kojih terapijski pristup nije u okviru klasi~nog biomedicinskog mOOela tj. kod bolesti koje se ne mogu Jije6ti sarno lijekovima iIi sli~nim, organski usmjerenim obli cima terapije. Vafnost sociopsiholo§kog pristupa bolesniku nagla§avaju i drugi is trafiva~i i smatraju da lije~nik opee medicine koji nije sposoban provesti djelotvorne razgovore s bolesnikom ne mote biti dobar lije~nik opee me dicine (Brown i Freeling, 1967) tj. ispunjavati obaveze koje proizlaze iz novih potreba bolesnika vezanih uz promijenjenu etiologiju i popratne po sljedice bolesti.

1.2.2. SVEOBUHVATNOST ZDRAVSTVENE ZASTITE

Nekada§nja »medicina za bogate« danas je u najvecem broju zemalja demokratizacijom dru§tvenih odnosa postala medicinom svih slojeva sta

7

novni~tva. To je dovelo do povecanja tro~kova lijecenja koji ponovno do vode u pitanje mogucnost pru~anja zdravstvenih usluga svim slojevima stanovniStva. Danas dolazi do sukoba izmedu etickog nacela po kojem svim bolesnicima treba pru~iti odgovarajucu medicinsku pomoc i financij skih mogucnosti da se ta pomoc pru~i. Napredak terapeutskih postupaka suvremene medicinske prakse osigurao je mogucnost produ~avanja ~ivota mnogim bolesnicima kojima prije nije bilo pomoCi, ali je skupoca tih oblika lijecenja uzrok ~to se mnogi bolesnici ne lijeee ovim postupcima. Tu se prije svega misli na mogucnost produ~avanja ~ivota skupim operacijama

transplantacije organa iIi primjenom »umjetnih« organa u zamjenu za one

koji su prestali funkcionirati. Neki statisticki podaci pokazuju da bi masovna primjena ovakvih terapeutskih postupaka zahtijevala izvanredne financijske napore dru~tva. Strucnjaci za zdravstvenu statistiku u Francuskoj, na prim jer, izracunali su da bi za pokrivanje tro~kova lijecenja svih bolesnika koji boluju od uremije primjenom dijalize, na podrucju Francuske, bilo potrebno potro~iti 3/4 bud~eta predvidenog za sveukupno zdravstvo (Bernard 1973). Slicne te~koce javljaju se i u potro~nji lijekova, gdje se u mnogim zemljama uvode participacije za lijekove kako bi se obuzdala njihova sve veca potro~nja. Koliko god su iznosi participacija, barem kada se radi 0 lijekovima, minimalni, ovakav financijski udio samih bolesnika u vlastitom lijecenju, mo~e unazaditi opce zdravstveno stanje populacije kroz demo tiviranje bolesnika za kori~tenje lijekova koji su im potrebni. Sve se vi~e spominje uvodenje participacija u ostalim tro~kovima bolesnika koji su inace zdravstveno osigurani, zatim kategoriziranje bolnickih zdravstvenih ustanova u one koje pru~aju kvalitetne usluge, jer su kadrovski i opremom bolje snabdijevene, ali su zato njihove us luge i skupe, i u one sa slabije obrazovanim kadrovima i lo~ijom opremom, gdje se ista zdravstvena usluga mo~e pru~iti jeftinije. OCito je da ova nastojanja, koja su rezultat nemogucnosti dru~tva da snosi velike troskove lijecenja, dovode do gubitka »prava na zdravlje« onih bolesnika Cije su financijske mogucnosti za samofinanciranjem vlastitog lijecenja male. Jedini izlaz iz ove situacije nije u osiguravanju vecih sred stava za lijecenje bolesti i razvoj novih skupih dijagnosticko-terapijskih postupaka, nego u naporima za djelotvorniju prevenciju masovnih bolesti, koja se mo~e osigurati uz znatno skromnija ulaganja. Sarno prevencijom bolesti mo~e se osigurati pravo na zdravlje, a da to ne znaCi financijsku propast za drustvo.

Ispitivanja propisivatkih navika lijetnika opee medicine u naSoj zem lji, provedena u okviru spomenute studije, pokazuju da preko 50 posto lijetnika opce medicine dobiva obavijesti 0 novim lijekovima na tdi~tu samo od propagandnih odjela pojedinih farmaceutskih tvrtki. Cak i onda, kada obavijesti dobivaju iz strutnih glasila, ne. mofe se govoriti 0 objek tivnoj informaciji, jer se mnoga od njih izdaju uz potporu proizvodata lijekova. Obavijesti 0 popratnim pojavama koje nastupaju prije upotrebe pojedinog lijeka jo~ su oskudnije. Sarno 20 posto lijetnika opee medicine na ispitivanom podrutju izjavilo je da ima neke obavijesti 0 negativnim popratnim pojavama, koje izazivaju lijekovi ~to ih oni svakodnevno propisuju. Nedostatno kontinuirano obrazovanje lijetnika, koji su poslije zav denog studija testo prepu~teni sami sebi u pracenju dostignuca suvremene farmakoterapije, dovodi do velike utestalosti propisivanja neadekvatnih lijekova. Zlatic i suradnici (1977) promatrali su uzorak od oko 60. recepata propisanih u jednom mjesecu od 60 lijetnika opce medicine. Us

tanovljeno je da je od tog broja recepata tak 47 % bilo, s obzirom na

dijagnozu, potpuno neopravdano, 17% djelomitno opravdano, a samo 36% propisanih lijekova bilo je potpuno medicinski opravdano za dijagnozu zbog koje je lijek bio propisan.. lednako lo~e st81!ie zabiljefeno je u odnosu na financijsku adekvatnost propisanih lijekova. Cesto se propisuju vrlo skupi lijekovi, koji djeluju potpuno jednako kao i lijekovi znatno nifih cijena. Istovremeno propisi vanje velikog broja lijekova (polipragnwzija) takoder je jedan od razloga sve veceg trovanja stanovni~tva raznim ~tetnim sastojcima. U ispitivanju uzroka prekomjernog propisivanja lij eko va , u nekim je istrativanjima

utvrdeno (Dunnel i Cartwright, 1972) da lijetnici testo propisuju lijek jer

nemaju vremena za cjelovitiji pristup bolesniku. Prosjetno vrijeme boravka bolesnika u ordinaciji opce medicine na podrutju Engleske, iznosi oko 6 minuta (Balint i Norel, 1976), a u ordi nacijama na podrutju SR Hrvatske, oko 4 minute (Novosel i sur. 1973). U tako kratkom vremenu, lijetnik testo ne mofe prufiti bolesniku ni~ta

drugo osim recepata. Vi~e od 70 % posjeta ordinacijama opce medicine

zavr~ava propisivanjem lijeka. Srecom, vecina lijekova propisanih s mo tivacijom da se bolesniku barem ne~to prufi je bezopasna, jer se u takvim slutajevima obi<::no propisuju vitarninski pripravci. Medutim, ovakvo bes predmetno propisivanje postaje znatajna stavka u zdravstvenoj potro~nji. Uz to uzroke sve veeeg uzimanja lijekova treba tratiti i u mogucnosti slobodne prodaje mnogih lijekova! Sve veca popularizacija stru<::nih me dicinskih napisa uvjetuje oblikovanje polovi<::nih spoznaja laika 0 farma koterapijskim djelovanjima mnogih lijekova. Takvo polovi<::no znanje do

10

vodi mnoge bolesnike u isku~enje da santi sebi, a ~esto i svojim znancima, »propisuju« pojedine lijekove, sami ih kupuju u slobodnoj prodaji i time naru~avaju svoje zdravlje vi~e nego da uopee ne tro~e lijekove. Osobitu opasnost sarnoordiniranja lijekova predstavlja uzimanje nekih vrsta lijekova kao npr. antibiotika koji ne samo !to izazivaju !tetne popratne pojave uslijed pogre~nog uzimanja (prevelike doze, premale doze, neod govarajuCi antibiotik, antibiotik za virusne bolesti i sli~no), nego dovode do oblikovanja rezistentnih sojeva mikroorganizma koji smanjuju djelo tvornost antibiotika na cjelokupnu populaciju.

1.2.4. DEHUMANIZACUA ODNOSA ZDRA VSTVENI

RADNIK - BOLESNIK

Naj~e~Ci prigovor koji bolesnici upueuju zdravstvenim radnicima odnosi se na sve slabiju meduljudsku povezanost izmedu bolesnika i zdrav stvenih radnika tijekom zdravstvenog postupka. Primjeeuje se sve veea otudenost zdravstvenih radnika od bolesnika, ~to dovodi do velikog neza dovoljstva bolesnika, a ~esto i samih zdravstvenih radnika. Uzroci otude nosti razli~iti su i mofemo ih tratiti kako u izvanredno velikom poveeanju medicinskih znanja i sve veeoj primjeni tehnologije u medicini, tako i u na~inima selekcije i metodama obrazovanja zdravstvenih radnika. Poveeanje medicinskog znanja, koje postaje tako op!imo da lije~nici vi~e nisu u stanju obuhvatiti sva teoretska znanja suvremene medicine i baviti se lije~enjem svih disfunkcija ~ovjekova organizma, uvjeruje porast raznih specijalizacija i supspecijalizacija. To u zdravstvenoj praksi dovodi do pretefne orijentiranosti na pojedine organske funkcije, pri ~emu se zanemaruje cjelovit pristup bolesniku. Ova pojava osobito je izratena u bolni~kom lije~enju na koje se i sami bolesnici fale kao na vrlo dehuma nizirani tretman, a manje u izvanbolni~kom lije~enju, to jest u ordinacijama opee medicine gdje je na~elo sveobuhvatnosti vi~e izrateno. Necjeloviti pristup bolesniku u specijalisti~koj medicinskoj praksi, osim ~to izaziva nezadovoljstvo bolesnika s prufenim zdravstvenim uslu gama, uVjetuje i pote~koee u dijagnostici i terapiji bolesti, jer postoji veliki broj bolesti koje nisu vezane uz disfunkcije sarno jednog organa, nego organizma u cjelini. Staro medicinsko na~elo da ne postoje bolesti, vee samo bolesnici, sve se vi~e zanemaruje, pa se bolesti promatraju kao za sebne datosti, koje kao da postoje odvojeno od svih ostalih bolesnikovih socijalnih i psiholo~kih obiljefja i pote~koCa vezanih uz bolest. Primjenom tehnologije u medicini mnoge aktivnosti koje mofe us pjdno obavljati jedino ~ovjek - zdravstveni radnik u izravnom osobnom dodiru sa svojim bolesnikom, preuzeli su danas razni dijagnosti~ko-tera-

11