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Oncologia e cure palliative (Margherita Nannini)
Le malattie oncologiche rappresentano una delle principali cause di morte a livello globale, a causa anche dell'invecchiamento della popolazione. I casi nuovi sono in continuo aumento(a causa dell’invecchiamento della popolazione) ed è in calo la mortalità grazie anche agli avanzamenti terapeutici. Essendo delle patologie predominanti nel sistema sanitario avranno delle ricadute importanti nel sistema sanitario, in quanto comportano elevati costi economici,organizzativi e sociali. Inoltre avranno una ricaduta anche sul personale sanitario ed essendo delle malattie complesse richiedono spesso un approccio multidisciplinare e un organizzazione in reti territoriali,regionali, nazionali e europee in modo tale da garantire la continuità assistenziale. Inoltre richiedono una disponibilità maggiore di risorse che non sempre è concessa(es. nei paesi in via di sviluppo) Il paziente oncologico è un paziente complesso che necessita di questo approccio.
I principali indicatori epidemiologici in ambito oncologico sono:
- incidenza : numero di nuovi casi diagnosticati in un arco temporale definito(di solito 1 anno) in una popolazione definita. L’incidenza esprime il rischio di ammalarsi. Il concetto di incidenza è importante per dare la definizione di tumore raro.Si definisce Tumore Raro (TR) un tumore con incidenza inferiore a 6/100.000 abitanti/anno. Negli uomini i principali tumori per incidenza sono: -ca.prostata -ca.polmone -ca.colon-retto -ca.vescica Invece nelle donne i principali tumori per incidenza sono: -ca.mammella -ca.colon-retto -ca.polmone -ca.endometrio -ca.tiroide
Non sempre l’aumento dell’incidenza è sempre un fattore negativo. Per alcune patologie oncologiche è aumentata l’incidenza a causa dei programmi di screening che cercano di diagnosticare più precocemente la patologia oncologica. Quindi questo aumento dell’incidenza non si traduce in un aumento della mortalità.
L’incidenza nelle malattie oncologiche sta aumentano perché si va sempre di più incontro a un: -invecchiamento della popolazione -l’esposizione a fattori di rischio(tumore al polmone sta diventando uno dei tumori più frequenti nelle donne, perché oggi anche le donne fumano). -prevenzione secondaria
-screening opportunistici(opportunistici perché sono auto richiesti dalla persona stessa; ad esempio è la donna stessa che decide di farsi annualmente un ecografia della tiroide per poter riscontrare tumori alla tiroide -miglioramento delle tecniche diagnostiche
In tutte le campagne di sanità pubblica l’incidenza di una patologia oncologica rappresenta un goal molto sentito dalla sanità pubblica dunque si cerca di portare avanti le azioni che contrastano il ritardo diagnostico. Dunque si cerca di: -rafforzare le azioni per contrastare il ritardo diagnostico -favorire la prevenzione secondaria -favorire la prevenzione primaria tramite il controllo dei fattori di rischio(fumo di tabacco,obesità, scarsa attività fisica,abuso di bevande alcoliche,vaccinazioni contro le infezioni associate allo sviluppo di tumori) ESEMPIO Durante la pandemia di covid si è registrata una apparente riduzione dei tumori, dovuta a,al sospensione degli screening e dei controlli, non a una reale diminuzione dei casi. Le risorse sanitarie furono dedicate alle emergenze, causando ritardi diagnostici e una successiva riscoperta di tumori in stadi più avanzati, con peggiori prognosi e maggior impatto sul sistema sanitario.
- mortalità : numero di decessi per una data patologia in un intervallo di tempo(1 anno) e per una popolazione definita (100000 casi annui). A fronte di un'incidenza in aumento per alcune patologie oncologiche la mortalità è in calo. Il calo della mortalità per alcune patologie oncologiche è frutto di -adesione alle campagne di prevenzione secondaria(campagne di screening) -avanzamenti diagnostici, che aiutano a diagnosticare il tumore in una fase precoce -avanzamenti terapeutici
- sopravvivenza : correlata alla malattia oncologica,è la probabilità di essere vivi dopo un certo intervallo di tempo dalla diagnosi di tumore(per convenzione a 5 anni) I fattori che incidono sulla sopravvivenza sono tanti:
- fase della malattia al momento della diagnosi(il pz con tumore a stadio 1 può sopravvivere di più di un pz con tumore a stadio 4) -efficacia delle terapie intraprese -interventi di prevenzione secondaria( se intercetto una malattia in uno stadio precoce ho una sopravvivenza maggiore) -aggressività biologica ( che indica quanto rapidamente è con quanta intensità le cellule tumorali crescono e si diffondono nell’organismo.; è diversa da caso a caso in parità di diagnosi, stadio ecc)
All’interno del contesto sanitario al paziente oncologico deve essere spiegato il concetto di guarigione. Il pz non vuole essere solo curato ma anche guarito: cioè avere la stessa aspettativa di vita della popolazione generale. ~proporzione di guarigione⇒ quante persone guariranno tra chi si ammala ~cura prevalence o proporzione di prevalenti che guariranno⇒ porzione di prevalenti che non moriranno a causa del tumore ~tempo per la guarigione⇒ tempo necessario dopo la diagnosi affinché l’eccesso di mortalità dovuto al tumore diventi trascurabile
“ Si scrive cancro, si legge malattie neoplastiche”.
Cancro⇒ insieme di circa 200 malattie caratterizzate da un abnorme crescita cellulare, svincolata dai normali meccanismi di controllo dell’organismo. Le malattie oncologiche sono caratterizzate dalla presenza di cellule tumorali che presentano una proliferazione incontrollata e continua del ciclo cellulare. Quando si altera uno dei meccanismi che regolano la crescita, la differenziazione o la morte delle cellule, queste perdono il controllo della divisione e si trasformano in cellule oncologiche. Le cellule oncologiche possiedono alcune caratteristiche specifiche: -si replicano in modo continuo, senza andare incontro a senescenza o morte programmata(apoptosi)
- sono capaci di invadere i tessuti circostanti e diffondersi attraverso il sistema linfatico e sanguigno
- riescono a sfuggire al sistema immunitario, modificando i propri antigeni o “mascherandosi” per non essere riconosciute dal sistema immunitario -possono sopravvivere anche in condizioni di carenza di o2, grazie a un metabolismo prevalentemente anaerobico. Tutte le cellule oncologiche hanno queste caratteristiche che le normali cellule non hanno.
Processo in trasformazione neoplastica ⇒ percorso attraverso cui una cellula normale prolifera in maniera continua e si trasforma in una cellula tumorale. Si compone da tre fasi: -iniziazione⇒una cellula subisce mutazioni genetiche a livello del dna, dovute a fattori come radiazioni,sostanze chimiche,virus o predisposizione genetica. Queste mutazioni riguardano geni che regolano la crescita cellulare, l’apoptosi o la riparazione del dna. A questo livello la cellula non diventa ancora un tumore ma ha un potenziale oncogenico. -promozione⇒la cellula riceve segnali che stimolano la proliferazione. In questa fase la crescita è ancora reversibile, ma al cellula comincia ad accumulare alterazioni che aumentano la sua capacità di moltiplicarsi in modo più rapido del normale. -progressione⇒ la cellula acquisisce caratteristiche sempre più maligne come la proliferazione incontrollata e la capacità di evadere il sistema immunitario.
*****importante L’ eterogeneità del processo di trasformazione neoplastica indica che non tutte le cellule tumorali evolvono nello stesso modo: la formazione e lo sviluppo
In questo processo di espansione policlonale, la malattia oncologica avrà un eterogeneità tale per cui a parità di diagnosi, stadio e soggetti la malattia avrà uno sviluppo diverso. L'eterogeneità è: -Inter-patologia, biologicamente un tumore alla mammella è diverso da un tumore del polmone -intra-patologia, perché all'interno della stessa patologia(stesso tipo di tumore) ho tante varietà e diversità. -Inter-individuale, fa riferimento al fatto che a causa di suscettibilità individuali dati da polimorfismi genetici, due individui possono reagire in modo diverso alla stessa malattia oncologica, quindi anche quando la diagnosi e lo stadio sono gli stessi.
Fattori di rischio A queste mutazioni del dna della cellule concorrono una serie di fattori:
- fattori di rischio ambientali, cioè agenti ambientali che favoriscono lo sviluppo dell’alterazione del dna della cellula(come l’esposizione all’amianto; l’esposizione dopo l’esplosione di chernobyl)
- fattori di rischio genetici(noti o non noti) , cioè mutazioni ereditarie a carico di geni regolatori, che influiscono maggiormente. L’invecchiamento della popolazione può incidere sull’aumento dei casi perché la cellula più vecchia ha i meccanismi di replicazione del dna più alterati.
Anche la suscettibilità individuale a sviluppare una malattia oncologica varia da individuo a individuo a parità di fattori di rischio ambientali o genetici. Ci sono malattie oncologiche fortemente associate a fattori di rischio esterni(mesotelioma nell’amianto)o a condizioni ereditarie in cui la predisposizione è necessaria.
Ci sono fattori di rischio esteri con proprietà cancerogene principali noti e certi: -fattori di rischio ambientali(amianto) -fattori di rischio occupazionali -fattori di rischio infetti(hiv) -stili di vita( esposizione al fumo, obesità) -alcuni farmaci.
Fattori di rischio esterni eliminabili: -fumo di tabacco -obesità(stile di vita) -consumo di alcool
Fattori di rischio ereditari: I fattori di rischio ereditari riguardano situazioni in cui una persona nasce con un gene alterato( allele mutato) ereditato da un genitore. Questo non significa che la persona sia già malata ma che ha un maggiore predisposizione a sviluppare una malattia oncologica. Affinché il tumore si manifesti, è necessario oltre alla mutazione ereditaria(germinale), avvenga anche una seconda mutazione acquisita(somatica) nello stesso gene ma sull’altro allele. Quando entrambe le copie del gene sono alterate si perde la normale funzione di controllo della crescita cellulare e può quindi svilupparsi il tumore.
Quando sospettare una predisposizione familiare? -alto numero di casi in famiglia(soprattutto se nello stesso ramo) -età giovanile di insorgenza
- Identificare dei gruppi per i quali si possono adottare interventi più invasivi, non applicabili alla popolazione generale.
Carcinoma polmonare: Tumore altamente incidente e mortale, in cui il fattore di rischio è il fumo. Non c’è una campagna di screening perché non si è ancora scelta la modalità con cui screenare le persone. Tomografia computerizzata a basso dosaggio (LDCT)
Inquadramento clinico-diagnostico del paziente oncologico
La presentazione clinica delle malattie oncologiche è suddivisa in tre casi: -paziente asintomatico( il pz casualmente durante una campagna di screening o dopo un ecografia scopre la malattia oncologica) -pz sintomatico(con sintomi e segni subdoli e persistenti ), il pz da mesi si sente stanco. -pz sintomatico(ha un esordio con sintomi e segni acuti per la malattia oncologica).
Riscontro occasione -test di screening positivo -nodulo polmonare -riscontro di PSA elevato
Segni e sintomi sfumati: -anemia lieve persistente -tosse persistente(sintomo che si può associare a una malattia oncologica) -dolore ingravescente
Segni e sintomi acut i, che si possono associare subito a una malattia oncologica sono: -dispnea -ittero -occlusione intestinale
La presentazione clinica del paziente oncologico dipende dalla: -Sede della neoplasia -estensione della malattia -storia naturale della malattia -complicanze
La presentazione clinica del tumore della mammella è la presenza di un:
- -nodulo palpabile a seno e/o nel cavo ascellare
- -cambiamento della grandezza e della forma del seno
- -modificazioni della pelle o cambiamenti nel capezzolo, come secrezioni inusuali o apparizione di rash cutaneo nell’area circostante
- -retrazione cutanea
Tumore del colon retto ⇒ è influenzato dalla sede di insorgenza e dalla sua estensione che determina l’interessamento del viscere da cui parte la malattia e degli organi limitrofi. I sintomi locali dipendono dalla sede e dall’estensione.
Tumori del polmone I tumori del polmone hanno delle presentazioni cliniche molto variabili che dipendono dall'estensione della malattia, dalla sua sede di partenza. I segni e sintomi principali del pz con tumore al polmone sono: -tosse persistente con emottisi -dispnea -dolore puntorio da irritazione pleurica -dolore toracico -disfonia,raucedine,paralisi n. frenico se la displasia coinvolge le vie aeree o i nervi delle vie aeree.
Tre sindromi: ✓ Sindrome di Horner ✓ Sindrome di Pancoast ✓ Sindrome mediastinica
La sindrome di Claude Bernard-Horner è caratterizzata da una triade di segni clinici -ptosi palpebrale,abbassamento spontaneo della palpebra superiore -enoftalmo, globo oculare retratto -miosi, restringimento permanente della pupilla. Questa triade è dovuta a una lesione delle vie simpatiche che decorrono dal tronco encefalico dell’occhio. Una causa classica è il tumore di Pancoast, cioè un carcinoma localizzato all’apice del polmone. Tale tumore può invadere/comprimere il plesso simpatico cervicale.
Sindrome di pancoast -nevralgia cervico-brachiale ⇒ dolore alla spalla,al collo e alla regione alta del dorso,accentuati in modo particolare dal movimento e aventi talvolta carattere “urente”(bruciante), di natura neuropatica. A questo si possono accompagnare difficoltà steniche (di forza) dell’arto, con possibili alterazioni della sensibilità del braccio e della mano e formicolio.
Un'altra presentazione clinica frequente è la sindrome mediastinica o della vena cava superiore,una sindrome da ostruzione vascolare che si manifesta con con il pz che sviluppa:
L’infermiere:
- Valutazione del patrimonio venoso (età, comorbidità, tipo di. trattamento,durata e schedula del trattamento, …)
- Valutazione geriatrica (G8)
- Valutazione dello stato psico-sociale
- Scale di valutazione specifiche (dolore(NRS), rischio cadute, rischio ulcere, etc..)
La popolazione anziana con patologie oncologiche è sempre più numerosa a causa dell’aumento della popolazione anziana. Nella popolazione anziana per valutare l’aspetto geriatrico ci sono varie scale come la G8(screening valutazione geriatrica) usata spesso negli studi clinici.
Per ogni sintomo riferito dal paziente bisogna valutare: -tempo trascorso dall’insorgenza di ciascun sintomo -andamento nel tempo(stabile,altalenante,lentamente/rapidamente ingravescente) -impatto sulla QoL e sull’attività quotidiana
Un aspetto importante è la scala di karnofsky o l’ECOG(eastern cooperative oncology group), un modo per esprimere in modo sintetico le condizioni cliniche del paziente. Un pz in ottime condizioni cliniche è un paziente in ECOG 0, invece un pz con ecog 3 è un pz con determinate condizioni cliniche. Un pz in ottime condizioni cliniche(ecog 0) pur avendo una malattia metastatica,verrà trattata con delle cure ottimali, invece un pz con la medesima malattia oncologica ma in condizioni cliniche peggiore non sarà trattato con lo stesso approccio terapeutico.
La diagnosi della malattia oncologica è istologica. La diagnosi è fondamentale perché una diagnosi corretta corrisponde a una cura corretta.
^4 lezione Le cure palliative: Per cure palliative si intende l’insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un’inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici.
Cure palliative:definizione who Le Cure Palliative si occupano in maniera attiva e totale dei pazienti colpiti da una malattia che non risponde più a trattamenti specifici e la cui diretta conseguenza è la morte. In questa situazione il controllo del dolore, degli altri sintomi e degli aspetti psicologici, sociali e spirituali è di fondamentale importanza. Lo scopo delle cure palliative è il raggiungimento della miglior qualità di vita possibile per i pazienti e le loro famiglie. Alcuni interventi palliativi sono applicabili anche più precocemente nel decorso della malattia, in aggiunta al trattamento oncologico. In particolare le cure palliative: affermano la vita e considerano il morire come un evento naturale; non accelerano né ritardano la morte; provvedono al sollievo dal dolore e dagli altri disturbi; integrano gli aspetti psicologici e spirituali dell’assistenza; aiutano i pazienti a vivere in maniera attiva fino alla morte; sostengono la famiglia durante la malattia e durante il lutto.
Nell’ambito delle cure palliative rientrano anche le terapie di supporto e le cure di fine vita. -Le terapie di supporto comprendono tutti gli interventi volti al controllo dei sintomi causati dalla neoplasia stessa e dalle terapie oncologiche. -Le cure di fine vita sono parte integrante delle Cure Palliative e si riferiscono alle cure dell’ultima fase della vita(24-48h prima del fine vita), caratterizzata da segni e sintomi specifici, il cui pronto riconoscimento permette di impostare quei cambiamenti che sono necessari per riuscire a garantire ai malati una buona qualità del morire e ai familiari che li assistono una buona qualità di vita, prima e dopo il decesso del loro caro.
L’obiettivo delle cure palliative è la cura globale del pz, perché si adottano un insieme di interventi che garantiscono il benessere psicofisico del paziente in modo da garantire un miglioramento della qualità di vita del paziente grazie all’accettazione di trattamenti/,terapie che non curano il pz ma possono ridurre il dolore del pz. Dunque si adotta un approccio olistico, multidimensionale e multi professionale.
*Le cure palliative simultanee sono quelle cure palliative che attuò sul pz oncologico quando ancora egli ha in corso un percorso di cura attiva Le cure simultanee o cure palliative precoci nel malato oncologico rappresentano un modello organizzativo mirato a garantire la presa in carico globale del malato oncologico attraverso un’assistenza continua, integrata e progressiva fra Terapie Oncologiche e Cure Palliative L’obiettivo delle cure simultanee: -ottimizzare la qualità della vita in ogni fase della malattia
Il paziente malato di cancro inizialmente ha bisogni legati ai sintomi della malattia oncologica, bisogni informativi, ma a questi bisogni clinici subentrano dei bisogni clinici legati alla malattia e al suo trattamento ma anche bisogni spirituali.
Quando interrompere le cure oncologiche attive? In modo da evitare l’accanimento terapeutico. Per rispondere a questa domanda è necessario sapere quanto tempo rimane al paziente. La prognosi è guidata dalla tipologia di tumore che ha il paziente, dai trattamenti a disposizione del pz o che ha già effettuato e dalla clinica del pz stesso. L’avvento delle nuove cure mirate ad alterazioni molecolari ha cambiato la visione dei palliativisti stessi e spesso si affronta in modo diverso la patologia.
24 slide )I palliativisti hanno cercato di individuare dei score prognostici che ci permettono di avere una traccia del paziente stesso per capire se il pz ha un'aspettativa di vita inferiore a un mese per cui è inutile iniziare un nuovo trattamento terapeutico e poter cadere nel “accanimento terapeutico”. Questi score danno una visione della sopravvivenza del paziente stesso.
Come gestire i sintomi? -Prevenire l’insorgenza di un sintomo(insorgenza di delirium) -Trattare le cause del sintomo, quando è possibile -mettere in atto interventi palliativisti(sintomatici) o farmacologici( sintomo “difficile” vs “sintomo refrattario”). -interventi sui familiari(anche nel periodo post-mortem)
I principali sintomi che hanno un approccio palliativista sono: -delirium -cachessia -dispnea -dolore
Il delirium non è un problema clinico che appartiene solo ai malati oncologici ma anche semplicemente agli anziani. Il delirium è una sindrome organica complessa, ad esordio acuto e ad eziologia multifattoriale, caratterizzata da disturbi vigilanza, coscienza, attenzione, memoria, percezione, pensiero, ritmo sonno/veglia, e fluttuazione di tali sintomi.
✓ Spesso sottodiagnosticato (25-50%): sintomi attribuiti ad altri disordini o non considerati (ipoattivo confuso con depressione), andamento fluttuante, esordio subdolo, quadro clinico mascherato o incompleto ✓ Diversi setting: geriatrico, post-chirurgico( spesso causato dall’anestesia), cure palliative ✓ DSM V
Delirium:eziopatogenesi Il delirio è prevalente in tutti i contesti di cure palliative, con un terzo di pazienti in delirio al momento del ricovero in cure palliative.
Il delirium è un sintomo che si associa alle fasi terminali della vita del paziente stesso. Se il pz fa delle cure oncologiche attive, queste stesse possono far insorgere il delirium. Possono contribuire delle forme paraneoplastiche( perché le cellule oncologiche del tumore liberano delle sostanze che possono indurre il delirium stesso). Le cause organiche legate a deficit nutrizionali e squilibri elettrolitici possono sviluppare delirium nel pz.
Il trattamento: -interventi non farmacologici multi componente probabilmente riducono l'incidenza del delirio rispetto alle cure abituali. ✓ Identificare cause reversibili e prevenirle ✓ Favorire massima mobilizzazione possibile ✓ Ridurre al minimo l’uso di cateteri, presidi immobilizzanti, vie venose, costrizioni fisiche ✓ Monitorare nutrizione e idratazione, equilibrio idro-elettrolitico ✓ Fornire aiuti visivi e uditivi ove necessario per ridurre deficit sensoriali ✓ Controllare il dolore ✓ Monitorare alvo e diuresi ✓ Rivedere spesso i farmaci per ridurre polifarmacoterapia ✓ Rotazione oppioidi ✓ Riorientare spesso la comunicazione con il paziente ✓ Posizionare nelle stanze oggetti familiari e riorientanti (orologio, lavagne orientative) ✓ Incoraggiare attività cognitivamente stimolanti ✓ Facilitare le misure di igiene del sonno (musica rilassante all’ora di dormire, bevande calde, massaggi delicati, rivedere orari serali medicine)
-trattamento farmacologico
✓ Aloperidolo (farmaco più utilizzato) ✓ Benzodiazepine [trattamento di prima scelta nei pazienti con delirium associato a crisi convulsive o da astinenza da alcool e nel morbo di Parkinson; non indicate nella maggior parte degli altri casi (rischio di effetto paradosso o di eccessiva sonnolenza), a meno che il delirium sia refrattario e s’intenda attuare intenzionalmente una sedazione palliativa] ✓ Sedazione (di tipo intermittente o sedazione palliativa completa
Dispnea e dispnea cronica, è un altro sintomo manifestato da pazienti oncologici. Dispnea⇒Esperienza soggettiva di respirazione difficoltosa che consiste in diverse sensazioni qualitativamente distinte, e variabili in intensità Dispnea cronica(tipica in pz tumore del polmone avanzato; pz con metastasi polmonari e bpco) ⇒Esperienza soggettiva di respirazione difficoltosa che persiste nonostante il trattamento ottimale della fisiopatologia sottostante, e causa disabilità.
La dispnea ha una prevalenza variabile nei pazienti oncologici (20%- 70%), con maggiore prevalenza in pazienti con: ✓ Neoplasie toraciche ✓ Neoplasie in fase avanzata di malattia ✓ Ultime settimane di vita
-antidepressivi
Oppioidi⇒Trattamento con morfina regolare, a basse dosi, sistemica, non nebulizzata è trattamento farmacologico di prima linea per la dispnea cronica.
Steroidi⇒ a chi: ✓ Linfangite carcinomatosa ✓ Ostruzione vie aeree ✓ Metastasi polmonari diffuse ✓ Sindrome Vena Cava Superiore
Benzodiazepine⇒Possono essere utilizzate in caso di non sufficiente risposta agli oppioidi, o da sole o in aggiunta agli oppioidi stessi, specialmente nei pazienti che sperimentano ansia.
Cachessia È un sintomo di cui il paziente oncologico soffre spesso e che ha un impatto anche nel caregiver del paziente. Sindrome multifattoriale, caratterizzata dalla perdita progressiva di massa muscolare (con o senza perdita di massa grassa), che non può essere completamente corretta con un supporto nutrizionale convenzionale e che porta ad un progressivo danno funzionale. Dal punto di vista fisiopatologico, è caratterizzata da un bilancio proteico ed energetico negativo, causato principalmente da alterazioni metaboliche conseguenza di un sottostante processo infiammatorio cronico cui spesso si associa un ridotto introito calorico. I fattori che contribuiscono allo sviluppo della cachessia sono m ● Componenti oggettive: ✓ Intake di cibo inadeguato ✓ Perdita di peso ✓ Inattività ✓ Perdita di massa magra ✓ Alterazioni metaboliche (catabolismo) ● Componenti soggettive: ✓ Anoressia ✓ Sazietà precoce ✓ Alterazioni del gusto ✓ Nausea cronica ✓ Deflessione dell’umore
La perdita di peso comporta una diminuzione della capacità fisica del paziente, a una riduzione della tolleranza ai trattamenti e una ridotta sopravvivenza. Nella cachessia si distinguono 3 fasi: -fase di pre-cachessia: perdita di peso inferiore al 5%, e una situazione infiammatoria oncologica Cachessia: in cui si ha un peggioramento del quadro infiammatorio e della perdita di peso -fase di cachessia avanzata:manifestata nell’ultima fase di vita del paziente.
Questa distinzione è necessaria per poter sapere come intervenire dal punto di vista farmacologico. Se il pz è in fase di pre cachessia/cachessia con una fase di vita più ampia potrebbero essere necessari interventi più mirati.
Il trattamento della cachessia deve tenere in considerazione la prognosi del paziente e la presenza di sintomi non controllati (nausea, vomito, stipsi, dolore ecc). Il tipo di approccio e gli obiettivi variano a seconda del grado di severità della cachessia. ✓ Multimodale ✓ Personalizzato ✓ Multi-mirato
Trattamento della cachessia: ✓ Supporto nutrizionale (orale o parenterale/enterale) ✓ Trattamento delle cause concomitanti (disfagia, dolore addominale, malassorbimento, etc…) ✓ Trattamento farmacologico (corticosteroidi, progestinici, olanzapina, etc), anche se non esiste un vero e proprio trattamento per la cachessia. ✓ Esercizio fisico(soprattutto nella fase di pre-cachessia in cui l’esercizio fisico potrebbe contrastare la fase di infiammazione cronica) ✓ Comunicazione! (Far capire ai familiari che il paziente non riesce a mangiare a causa della sua patologia)
COMUNICAZIONE CON I PAZIENTI E LE LORO FAMIGLIE ✓ Identificazione precoce del distress del paziente e dei familiari legato alla cachessia ✓ Comunicazione chiara sul ruolo del supporto nutrizionale in relazione allo stadio della cachessia e alla prognosi ✓ Interventi psico-sociali per ridurre il carico emotivo della cachessia
L’approccio al paziente cachettico è un approccio olistico, globale e multi professionale.(slide 58, coinvolgimento pure degli infermieri)
Il dolore acuto ha un’insorgenza definita e una durata limitata e predicibile
- Segue un danno tissutale e l’attivazione dei recettori periferici nel punto di lesione (chirurgia, biopsia, iniezione, frattura patologica, stravaso di chemioterapico, procedure diagnostiche e terapeutiche interventistiche).
- In genere scompare quando il danno è guarito ed è generalmente riconducibile a una causa nocicettiva definibile
- È spesso associato a segni fisici obiettivi di attività del sistema nervoso autonomo e ad ansia e agitazione.
Il dolore cronico ha una durata cronica e non predicibile Dolore cronico
- È dovuto alla presenza e/o progressione della malattia e/o a cause
Sedazione palliativa La riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti intollerabile per il paziente, nonostante siano stati messi in opera i mezzi più adeguati per il controllo del sintomo, che risulta, quindi, refrattario( sintomo refrattario= sintomo non controllabile con altre metodiche che impatta in maniera importante la qualità di vita del paziente).
Indicazioni alla sedazione palliativa: Insorgenza di eventi acuti che comportino una situazione di morte imminente
- distress respiratorio refrattario ingravescente, caratterizzata sensazione di morte imminente per soffocamento, accompagnato da crisi di panico angosciante;
- sanguinamenti massivi giudicati refrattari al trattamento chirurgico o con altri mezzi, in particolare quelli esterni e visibili, soprattutto a carico delle vie digestive e respiratorie
Sintomi refrattari alla terapia Il sintomo refrattario è un sintomo che non è controllato in modo adeguato, malgrado sforzi tesi a identificare un trattamento che sia tollerabile, efficace, praticato da un esperto e che non comprometta lo stato di coscienza.
Sintomo refrattario vs sintomo difficile
Sedazione palliativa adottata principalmente per:
- Delirium (54%)
- Dispnea (30%)
- Distress psicologico (19%)
- Dolore (17%)
- Vomito (5%)
- Altro (sanguinamento,…) (4%)
Il farmaco usato per avviare una sedazione palliativa è il midazolam. -oppioidi(morfina), se dolore o dispnea -aloperidolo, se delirium
La Sedazione palliativa risulta moralmente accettabile se rispetta l’autodeterminazione del malato, se promuove il suo bene ed evita un male.
- consenso informato
- le direttive anticipate (documento in cui il malato esprime anticipatamente le sue scelte di trattamento o non trattamento (direttiva di istruzione) e designa un fiduciario che rappresenterà tali scelte nel momento in cui subentra una condizione di incapacità mentale (direttiva di delega).
- il giudizio sostitutivo (una procedura decisionale in cui si incoraggiano i familiari e le persone care al malato ad esprimere la testimonianza circa la decisione che il malato avrebbe probabilmente preso in quella circostanza clinica).
In caso di malato mentalmente incapace di cui non è possibile ricostruire volontà od orientamenti pregressi, o in caso di situazioni d’emergenza (in cui non sia possibile né ottenere il consenso informato o direttive anticipate né formulare un giudizio sostitutivo), i sanitari devono ricorrere al criterio del migliore interesse del malato, procedura decisionale che si fonda sul bilancio fra i benefici attesi e gli oneri previsti del trattamento terapeutico per quel dato malato secondo i principi di beneficialità e non maleficialità.
La Sedazione Palliativa non abbrevia la sopravvivenza, se utilizzata in modo proporzionale per alleviare sintomi refrattari.
Disposizioni anticipate di trattamento(DAT) ⇒ servono al paziente per esprimere eventuali trattamenti o scelte terapeutiche da non effettuare su di lui.
In previsione di un'eventuale futura incapacità di autodeterminarsi e dopo avere acquisito adeguate informazioni mediche sulle conseguenze delle proprie scelte, la Legge prevede la possibilità per ogni persona di
