Infectious diseases 1, Lecture notes of Infectiology

Download Infectious diseases 1 and more Lecture notes Infectiology in PDF only on Docsity!

Infektivne i tropske bolesti

SADRŽAJ

ANTIBIOTSKA TERAPIJA

Neverovatan je značaj antibiotika u istoriji medicine i u istoriji ljudske vrste, ljudi su se ranije

• ANTIBIOTSKA TERAPIJA 5.4...........................................................................................................
• TETANUS I BOTILUZIM .4.............................................................................................................
• LAJMSKA BOLEST .4..........................................................................................................................
• LEPTOSPIROZA .4...............................................................................................................................
• AIDS .4.
• PNEUMONIJE .4...................................................................................................................................
• INVAZIVNE GLJIVIČNE INFEKCIJE .4....................................................................................................
• INTRAHOSPITALNE INFEKCIJE .4.........................................................................................................
• TROVANJE ZMIJSKIM OTROVOM .4..................................................................................................
• INFEKCIJE U TRUDNOĆI .4..................................................................................................................
• HRONIČNI UMOR .4.
• HEMORAGIJSKE GROZNICE .4.
• INFEKTIVNI ENDOKARDITIS .4............................................................................................................

inhibicija proteinske sinteze preko 50s subjedinice ribozoma : makrolidi, klindamicin, linezolid, strepogramin, hloramfenikil inhibicija proteinske sinteze preko 30s subjedinice ribozoma : aminoglikozidi, tetraciklini, tigacklin. inhibicija nukleinske kiseline sinteze i distribucije , inhibicija dnk giraz: hinoloni, inhibicija sinteze folata i sinteze folne kiseline: trimetoprim, sulfmetoksazol poznatiji kao baktrim, i uroantiseptici predstavnik nitrofurantoin. Još jedna slika antibiotici inhibicija ćelisjkog zida: pencili preko 50 vrsta zajednički im je beta laktamski prsten zato spadaju u beta laktamske antibiotike, u njiih spadaju pencilini , cefalosporini i karbapenemi-meropenem, imipenem, ertapenem, to je generički naziv, da vas ne opterećujem fabričkim nazivima, meropenem-meronem, imipenem- dienel, to su beta laktamski antibiotici, ako je organizam alergičan na jedan beta laktaski antibiotik može biti i na drugi ali se ne dešava tako često u kliničkoj praksi, čak i kod pencilin osetljivih dajemo longacef, ceftriakson, u 95% nema problema, karbapenimi su moćni antibiotici sad su na listi rezervnih i može ih prepisati samo infektolog, da se ne bi nekritički primenjivali i da ne naprave veliku rezistenciju , kao što smo već na putu da napravimo ogromnu rezistenciju zbog ogromene, nekritične primene antibiotika za sve i svašta, treba čuvate antibiotike. Osetljivost pencilina na beta laktamaze, bakterije luče enzime beta laktamaze, koji razaraju odgovarajući antibiotik, ako je to pencilin pencilinaze, u zavisnosti o kom se antibiotiku radi,bakterije se bore prilagođavaju se ne bi li opstale, i nekako nas povredile, i ne bi li nekako zaobišle antibakterisjki efekat nekog antibiotika makar bio i najmoćniji. Pencilin G to je hemijska šema to vam nećemo tražiti, pencili V prirodni pencilin, oksacilin kao antistafilokokni pencilin rezistentan na pencilinaze , ampicilin kao polusintetski pencilin. Pencilini i kako ih razlažu pencilinaze-ezimi koji luče bakterije ne bi li razorili antibiotik i time stekle mogućnost da preživljavaju. Monobaktami novi antibiotici gram- spekat, sa ovim monobaktima, i karbapenima se proširuje spektar dejstva pencilin, mnogo veći spektar nego kod pencilina, i izbegavamo dejstvo enzima bakterija da razgrade antibiotik. Evo beta laktami pencilin upotreba kod pneumokoknih, streptokoknih, enterokoknih infekcija, kod n. meningitidis, sifilisa, listerije, leptospiroze, oralnih anareoba u ustiam petostreptokokus, itd. Amoskicilin i ampicilin su semi-sintetski, polusinteski pencilini spektar kao kod pencilina proširen na gram- E.coli, Proteus, Hemofilus, H. pylori, N. meningitidis, Shigela, Salmonela, pokriva većinu spiroheta M.Lyme, porodica sprihoeta tu spada Treponema pallidum, a spada i Boreli budroferi koja je uzročnik lajmske bolesti, oksicilin, nafcilin, dikloksacilin , u prevodu to su sve antistafilokokni pencilini,pencilini koji deluju vrlodobro na stafilokoka. Piperacilin ili tikarcilin to su tzv. ureidopencilin koji su anti-pseudomonas pencilini delovaće i na druge gram+, ali su prevashodo antipseudomonas pencilin, ali će deloavti i na streptokokus, enetrokokus, neke gram-, ne deluju na MRSA.

Drugi inhibiroti ćelijkog zida cefalosporini tu imamo 4 generacije , efeksani su protiv gram- sojeva bakterija, za razliku od pencilina i te kako deluju i na gram - sojeve ne samo na gram +, i u tome je njiihova prednost zbog širine spektra. Karbapenimi - meropenem, ertapenem, imipenem, doripenem -nema ga , dobar je za CNS, ali ću ja CNS infekcije prvenstveno lečiti cefalosporinim III i IV generacije, dodavaću i karbapeneme, kod suspektne rezistencije pneumokoka dodavaću i vankomicin i to će da ide dosta dobro, osim ako su pacijenti alergični na nešto onda nastaje muka, ali opet imamo izlaz. Drugi inhibitori ćelijkog zida polipeptidni antibiotici : bacitracin sećate se ima bacitracin sprej, to je antibiotik u spreju polipeptidni on se prska na povrede, rane. Vankomicin je glikopeptidni antibiotik , rekli smo za Stapholococus aureus, koristićemo i teikoplanin - kao antistafilokoni , s tim da nema značaj kao vankomicin, on je poznatiji kao tarkosit, u odnosu na vankomicin ima prednost da nije toliko ili je vrlo malo nefrotoksičan, vankomicin vam može pokvariti radost, prvo dovededo dobrog terapisjkog efekta, ali sa otkazivanjem bubrega pacijenta, lizira se i pravi probleme u tubulima bubrega pacijenta, i treba voditi računa pogotovo kod pacijeneta koji su raniji imali problema sa funkcijom bubrega.  Cefaloporini I generaciji npr. cefazolin - cefaleksm, palitreks, to ste culi, stafilokokne infekcije, strepoknokne infekcije, respiratorne, kod ujeda pasa , kod hirurgije debelog creva,  II generacije - cefuroksim respiratorne infekcije, ako imam ceftriakon ili cefepim neću dati cefurokisim, ali u nekim drugim uslovim spasiće život,  III genercija - cefotaksim i ceftriakson - longacef , dobar za stafilokok, ne- enetrokoke,streptokoke, za cns, respiratotorne, otitis,sinositis, na pseudomonas ne deluje može da pravi bilijarnu kalkulozu. Ceftazidim dobar je za gram + i -, čak i na pseudomonas deluje teoretski, umesto onog piperacilina, koji je antipseudomonas. Neželjena dejstva beta laktama: povraćanje prolivi, alergije ukrštene do 10% od koga se može izgubiti glava, itd. Drugi inhibitori to ćemo govoriti kad budemo govoroli o tuberuklostaticima- to su antibiotici koji su efikasni protiv mikobakterija to su izoniazid i etambutol, oni interfiraju sa sintezo ključnih enzima ili se inkorporijau u ćelisjki zid bakterija, to su predtsavnici izonizid i etanbutom. Sad pa za uvek da zapamtite, da kada govorimo o tuberkulozi govorimo o specifičnom procesu , taj izraz da vam uđe jer se desi nekad da izvedemo studenta do kraja i da ne zna šta je specifičan proces na plućima, to je sinonim za tuberkulozu, to je usvojeno u kliničkom žargonu davno, specifični proces = tuberkuloza. Hinoloni ciprofloksacin, oflokascin. Možda ste ih uzimali kod nekih mokraćnih infekcija. Izazivaju morbidne snove, sanjaš mrtvake, jer prolaze hemato encefalnu barijeru, i nekako bombarduju mozak, i jako su dobri antibiotici za urinarne infekcije, gram - infekije, dosta ih dajemo kod infekcija kože, kostiju, prodiru u koštano zglobni sistem, prolaze hemato enfealnu barijeru čak i kad nije zapaljena, naravno da bolje prolazi svi kroz zapaljenu infalmiranu, ali treba proći kad nije zapaljena, nije to lako, ne zove se barijera slučjno, ima tight junction veze. Ciprofloksacin, ofloksacin, oprez, moramo voditi računa, urinarne , plućne infekcije, dosta kod Covid pacijenata.

Svaki antiobiotik bi trebalo davati dovoljno dugo, u dovoljnoj koncentaciju, prema odgovrajućoj bolesti odgovarajući antibiotik to bi bila suština, ne možeš da lečiš neke najobičnije mokraćne infekcije 15 dana, lečiš ih 5 dana, ali ni prekratko samo 2, obično 5 7 dana, sepse lečimo vrlo dugo o tomo ćemo pričati. Šta pospešuje rezistenciju izloženost suboptimalnim dozama, i izluženost mikrobima koje nose gene rezistencije, onom plazmitskom mehanizmu rezistencije, neadektavna primena antimikrobnih lekova: antibiotike masovno daju za virusne infekcije, mora se uraditi crp, za to treba sat, ako je on malo povišen ili normalan verovarno nije bakterijska, ako je baš povišen onda je najvjerovanije baterijska. Neadektvna primena, kontrola, manje osetljivi testovi, onda prisustvo antibiotika u ishrani- hormoni i antibiotici u ishrani stoke sve to stvara rezistenciju kod budućeg konzumenta nekog antibiotika. u Americi kako raste rezistencija, multi rezistenta tuberkuloza, tuberkuloststici. Protiv rezistencije razvijate nove antibiotiek, ali su oni skupi , geneska terapija nećemo se njom baviti ona je vrlo skupa, to je lek npr. za spinalnu mišićnu distrofiju idealno ga je dati deci do 2. godina, da se spreče teške invadilnosti i smrt, da taj lek otkloni pogrešan gen i zameni ga zdravim to je geneska terapija.

TETANUS I BOTILUZIM

To su dvije neurointokiskacije, jer nije klasična bakterijska infekcija, nego se radi o tokisnama koje luče ove dvije bakterije. Tetanus je izuzetno teška bolset ljudi i nekih životinjskih vrsta, koja je izazvana egzotoksinom koji luči Clostridium tetani, on spada u grupu anerobmbnih bacila, .. koji imaju formu spora. Znate li šta je vegetativni oblik a šta spora? Neke bakterije imaju sposobnost da u nepogodnim uslovima da bi preživele prelaze u sporu,od same bakterije se formira spora, 1 bakterija 1 spora, to je sporulacija. Kada iz te spore kada se omoguće povoljni uslovi nastaje germinacijom nastaje bakterija, iz 1 spore 1 bakterija. I ovaj Clostridium tetani u nepovoljnoj sredini pravi spore, i svojim tokinom izaziva grčeve i spazam poprečno prugove muskulature i posledične sekundarne infekcije. Još je Hipokrat uočio vezu između bolesti i povreda, i uokazao da je možda to nešto što iz zemlje ulazi i dovodi do bolesti, sama ta bolest je i opisana i 80 godine je prvi put serum protiv tetanusa otkriven i započeta je njegova upotreba , a vakcina tetnsuni toksodi je 1925. Clostridium tetani se zove bakterija anerobni štapić i stvar spore to sam vam objasnila. Infekcija se dešava putem spora, ne bakterija kada je razvijena već spore ulaze na mestu povrede, i nekada vama ne deluje da je to povreda koja bi mogla da dovede do infekcije kao što je ubod trna ruže , tako mogu da uđu spore, i nastaje u anaerobnim uslovima gde su duboke rane, i rane koje ulaze u potkožno tkivo mišićno gde nema kiseonikai gde sama spora prelazi u bakteriju izlučuje se ovaj egzotokin TETANOSPAZMIN, a jedan mg ovog otvora može da izazove smrt više od 100 ljudi. Spada u grupu neurotokina kao i tokin CL. Botulinuma- i zato se i zove neurointokiskacije. Spore se nalaze svuda u zemlji i zato često neko kaže pa zašto bi ste vakcinisali protiv tetanusa nekog dopunski , ko padne u bolnici , i povreda glave, to OBAVEZNO, dešava se da ljudi zbog hipoksije padnu u kupatilu, to su poderotine, obavezno smo ih vakcinisali, pa pitaju što tu, nema šemlje, ali vi ne znate ko hoda, i vi možete da unesete spore Clostridium tetani kojih ima svuda, i da dođe na taj način do infekcije pogotovo ako se radi o glavi. Preko rana ulaze spore, i pretvaraju se germinacijom u bakterije, svuda u svetu imate ovo nije karakteristično za ovo podnjeblje, već ga ima suda u svetu. Prevashodno oboljeva seosko stanovništvo, ali ne mora da bude, mogu se povrediti i ljudi koji su u gradu npr. U parkovima da se povrede, razbole se i dobiju tetanus. Spore u samoj rani prelaze u vegetativni oblik i sam tokin ide duž neurona – NEUROGENO ilio kada uđe u cirkulaciju može -HEMATOGENO i na taj način dolazi do mičića , a zatim putem mišića i nerava da dođre do CNS. Kada dođe do CNS vi imate GENERALIZOVANE GRČEVE odnosno GENERALIZOVANI TETANUS. Suština je da upamtite da se radi o NEURINFEKCIJI, NEUROINTOKSIKACIJI sa zahvatanjem nervnih završetaka i delovanjem na poprečno prugastu muskulaturu. i da se radi o EGZOTOKINU. Kako ide ako je rana na ruci ili nozi taj egzotoksin ide duž eferentnih aksona do KM- gde se nalaze MOTORNI NEURONI. Što je akson kraći to se brži širi. Virus besnila može i do godinu dan da ide, ako je ujedna rana na nozi, može da ide duž nerva i godinu dana to je maksimum. Ovde ide mnogo kraće to je nekih 7 dana. I vidite da su

KAUZALNU TERAPIJU—antivirusma, antibiotska ili antigljivična. Tako i ovde: prvo ide HIRURŠKA OBRADA RANE- oni zato prvo idu prvo kod Hirurga , u civilstu postoji da fond za rane koje su nastale tokom povrede daje cefalosporine ito nižeg ranga kao što su PALITREKS i CEFOREKS. Mi ovde dajemo i ciprocinalan u kombinaciji da pokrijemo u gram – i gram pozitivni floru, oni daju smao palitreks. Kada dodje do komplikacija onda dobija drugu terapiju. Antitoksični serum se skoro ne daje više nigde, to je serum koji se dobijao od konja koji su se imunizovali tokinom i pravili određenu koncenraciju antitokisna u sebi, ovo je vrlo efekikasno, ali je bilo i vrlo opasno i dugo traje morat eprvo desenzibilizaciju, pa polako sa razmacima od pola sata da se daje. Ljusi se često dobijali serumsku bolest ili anafilkasu u toku primene. Drugo je antitokin tetanusa to vam je vakcina koja se daj i daje se o,5 ml, i daje se humani antitetanusni IG to vam je gotovo sve, date u roku od 48h. Kada dođre do povrede daje se VAKCINA- to vam je ovaj antitokisin, daje se HUMANO ANTITELO koje ne daje nikakve rekacije organizme. Ako je neko razvio tetanus dajete sedative i mičićne relaksanse, i naravno sve dalje što ide. Ako ej pacijent... morate da imate monitoring svih vitalnih funkcija: srca, diureza, prati se pritisak, funkcija dianje putem saturacije kiseonika, i radi se nega kože. u slučajevima kada pacijent prestaje da diše zbog paralize mišića oni sa stavljau na invazivnu mehničku ventilaciju,ne na neinvazivnu- isto je vezan za rapiratora, ali svestan i može da diše , već se stavljaju na invazivu gde mašina diše umesto njih. Ono što treba da upamitet kada počnete da radite da za svaku povredu da je obavezno da primi antitetanusunu zaštitu, ako nemate evidentirano da je primio vakcinu u tom periodu koji vakcina pokriva, za to se odgovara, morate uputiti pacijenta da se vaklciniče, da se sprovede antittanusna zaštita koja mora odma da se sprovedeu roku najdalje ovaj antihumani IG protiv tetanusa mora u rokiu 2 dana da se primi, to morate da napišete. Oni će svi reći ja sam vakcinisan, al vi to niste videli, neophodno je sprovesti antitetanusnu zaštitu. Prfilaksa- to je obavezan vid vakcinacije- to se daje dece kao DITePer vakcina u određenom periodu , obavezna je zakonom, i kompletna zaštita ako se neko kompletno vakciniše traje 10 godina. Međutim ako neko je neko kompletno vakcinisan i dobije povredu glave neophodno je da primi još jednu dozu vakcine, ako se daje humani IG on se daje tačno određeno u odnosu na težinu, ali inc+icijalno se daje 250 do 500 to su 2 bočice. Ovo je žena moj pacijent , od prošle godine imala nekoliko 7 8 dana pre povredu noge, nije se vakcinisala, a pitanje je kad je vakcinisana, imala je risus sardonicus, postavili smo dijagnozu i započeli lečenje ali umrla je.. Ovo sve ne sme da vas spreči da volite prirodu, zbog krpelja , zmija.. Botulizam za ženski svet posebno interesantan. Botosk na gore, hijaloron na dole.botoks se koristi i protiv znojenja, i u lečenje osoba koje imaj tortikolus, i kad osobe imaju stalno treptanje kao tikiove onda se daje botoks ne bi li se smanjila pokretljivost mišića.

Botulizam Druga neurointoksikacija opasnija od tetanusa, izazaziva ista grupa cl.botulinum, gram +, anaerona i isto sporogena i jedna i druga, obe bakterije koje izaziaju neurointoksikacije su anaerobobne i sporogne, zbog toga ovo nisu tako česta oboljenja, jer se isto u nepooljnim pretvara u sporu, a kad postane vegetativni oblik luči 7 egzotoksina, vidite koliko ih ima, i za čoveka, su izuzetno, opasni ovi A, B, E, reće je E, a kada se smatralo ranije da se dešaala neka iznenadna smrt noordjenčeta to je toksin G, uopšte najjači biološki otro na svetu koji postoji, jači i od otroa kobre, jeste botulinu, koji može da se koristi i kao biološko oružje, od toga se najviše svi plaše, on je najJače biološko oružje koje bi moglo da se koristi. Šta može da bude izvor oe bakterije, ovog toksina za čoveka, pro to su zagađena hrana i namirnice, u kojim mogu da se nađu spore ove, i npr. Neko koje grašak stavvio u konzere metalne i ukoliko je došlo do nedooljne pasterizacije i ostanu spore unutra, mogu da u nekoj situaciji postanu bakterije, i da luče otrov, nije to dobro zatorene, ima malo kiseonika koji se potrošio, sad su stvoreni uslovi i luči se toksin, ono što pro kad vidite metalnu konzeru da joj je nešto izdiglo metal, to ne koristitet jer postoji mogućnost da se radio o kontaminaciji pre toga ovim bakteriom, to najčešće može biti kod sardina i kod graška, od ostalih namirnica jesu šunke i slanine, bile su česte te epidemije u ojodini su bile česte, jer to meso se suši negde na tavanu, a ako nije bila hladna godina dovoljno, ili ako nije bilo dovoljno vetra, a bilo je spora jer određene životinje to u sebi imaju onda dolazi do razvoja bakterije i ispušanja otrova, i ko koliko ojede te šunke zavisi i klinička slika, bila je cela porodica koja je bila u gostima u vojvodini i ko je koliko jeo toliko je i bio bolestan, najviše je bio tata bolestan, od količine otrova koja je uneta zavisi klinička slika, ako je neko pojeo spore on će sigurno dobiti, helikopterom su nam donosili antitoksin iz Bugarske, klinička slika je različita, ovde se radi o intoksikaciji, zaisi od količine, u sunci je najviše, izvror su zivotinje koji u svom crevnom traktu imaju spore clostridijuma Treba da bude anaerobna sredina, digestivni trakt životinja, javlja sa sporadično, manje porodične epidemije, elika smrtnost kao i kod tetanuusa, bitno je da se to prepozna. Pre par godina su karnex hteli da optuže neki su dobili botulizam, da su oni imali u paštetama, Unese se toksin, i ro gde ide ide u crevni trakt i naravno neko dobije proliv tada neko ne, zaivisi i od količine koja je uneta, i onda se putem limfotoka iz tankog creva ulazi u cirkulaciju i ide u nervno tkivo i on se vezuje za receptore na nervno mišićnoj spojnici i tako da nema lučenje acetilhollina, i vi nemate pokretljivost mišića imate mišićnu slabost, ovvde je sve kontra u odnosu na tetanus, kad se desi tako posle jedno 2-3 dana kad je neko ovo izkonumirao dobije mučninu, proliv i oraćanje, a većina njih to nema ili zanemari i ne primeti i posle toga se javlajju neurološki poremećaji, koji su to prvi neurološki poremećaji, prvo zahvata one mišiće koji se najiše koriti kapci, pro, ne mogu da otore oči i pdadaju im kapci, to mi najiše koristimo u toku dana, posle toga dolazi do paralize mišića koji otvaraju zenicu i ti pacijentu, prvo ne primete da imaju slabost mišića i onda dođu bio je kapetan to je ta porodica koja je bila kod rođaka uvOJVODINI I on je došao u cenar hitne pomoći jer ga je strašno bolila glava i nešto nije mogao da otvori oči kao video je mutno, video je mutno jer je imao paralizu i midrijazu, naravno ovde imate suve sluznice kao posledicu toga što je ova midrijaza pcijenti nejasno vide vide duple slike, a zato što je suva sluznica sva, oni su promukli i sad sve ide odozgo, sve ide distalno i počinje otežano gutanje, pacijenti ne mogu

LAJMSKA BOLEST

Multisistemsko infektivno oboljenje iz grupe priridno žarišnih zonoza. Mnoge bolesti su mulitisistemske(hemoragijske groznice, leptospire, kovid) što znači da su zahvaćeni mnogi organi u sistemu u odnosu na mesto ulaska bakterije. Zonoza jer prenose drugi insekti, krpelji, a rezervoar su pacovi. Nastaju ujedom inficiranog krpelja iz grupe Ixodes na teritoriji Evrope i u našoj zemlji. Nije svaki ubod znak da će neko dobiti lajmsku bolest, takođe ni svaki ujed inficiranog krpelja ne znači da će nastati lajmska bolest. Mogu da budu zahvaćeni svi organi i sistemi i uglavnom je asimptomatska infekcija i jedino preko antitela može da se vidi, a antitela se ne leče. Mogu da budu laki oblici u vidu promena na koži ili mogu da budu zahvaćeni srce, mozak i da se završi smrtno. Još 1902.god u Švedskoj dermatovenerolog Aprilijus je video i povezao crvenilo na koži sa ubodom krpelja i tada se mislilo da postoji veza između uboda insekta i promena na koži. Posle su videli da neki ljudi dobijaju upalu mozga sa promenama na koži i još 40-ih se sumnjalo da su mikroorganizmi uzročnici bolesti. I 1972.god u Americi je izbila epidemija juvenilnog artritisa kod dece gde su imali otoke skočnih zglobova, otok kolena jednostrani i počeli da povezuju da preko 2/3 te dece je imalo ubod krpelja i crvenilo i epidemiolog je povezao to sa ubodom krpelja i po gradu Lajm je nazvana lajmska bolest. Prvi put je 1980.god izolovana ova spiroheta u rodi Ixodes. Posle je u tkivu obolelih otkrivena od strane Borelia, i po njemu i nosi naziv Borellia burgdorferi. Teško se nalazi spiroheta pod mikroskopom. Postoji nekoliko vrsta krpelja i ovaj Ixodes prenosi lajmsku bolest, ali ima druga grupa ptijaloma(ako je tako rekla) na Kosovu na teritoriji Medveđe gde se nalazi Kongo-Kvinska hemoragijska groznica i ovi krpelji prenose virus ove groznice koja je u 80% smrtna i može da se prenese na ostale. Krpelji prenose: babeziju, erlihiju, tularemiju, lajmsku bolest... Zaraženi krpelj je i izvor infekcije i rezervoar i vektor, bolest nastaje ubodom inficiranog krpelja. Ranije je bilo da krpelj mora da provede 24-48 sati u koži da bi povratio sadržaj iz želuca i tako da ubaci spirohetu. Međutim, ako neko skida krpelja pa stavlja aceton, benzin, jod pa trljaju i vrlo brzo krpelj može da izbaci tu spirohetu. Jedan životni ciklus krpelja traje dve godine i neki put se ne vide nimfe koje su jako sitne, bele i ne vide se i dugo ostaju na koži i one najčešće prenose lajmsku bolest, odrasli krpelji se lakše vide. Rezervoar mogu biti i divlje životinje i pacovi, smatra se da su čak i golubovi rezervoar infekcije i mogu da prenesu sa velikih razdaljina. Groznica zapadnog Nila, virusom izazvana, 2012. bila je epidemija i svake godine ima jer oko Dunava ima puno zaraženih krpelja jer ptice koje su došle iz Grčke su donele kao rezervoar virus i tako se ustalio u zemlji. Postoji asimptomatska infekcija kao kod svih virusnih infekcija, učestalost manifestnog oboljenja zavisi od stpena inficiranog krpelja. U Francuskoj samo 4% u Americi je to 20% posebno u područjima koja su hiperendemska. Kod nas u Srbiji zavisi od 10-80% i to su Miljakovačka šuma, Avala, područje u predelu Kraljeva, posebno je bilo u vreme rata kad nije bilo repelenata da se koriste. Borelija je izuzetno invanzivna i ide između tkiva u intercelularnom prostoru i vrlo brzo dođe do rane diseminacije. I kada nekog ujede krpelj ako se pojavi crvenilo na koži tada se leči jer je to prva faza bolesti. Međutim, dokazano je da za 12 sati borelia može da stigne do likvora (eksperimentalnim studijama). Vrlo je otporna na fagocitozu i u makrofagima izbegava

spajanje sa lizozomima i spada u grupu perzistentnih infekcija i čeka priliku da se opet reaktivira i dovede do manifestacija na mozgu, zglobovima. Postoji rana faza koju karakteriše eritem koji može da se javi 2-30 dana od ujeda i u toj fazi treba lečiti dovoljno dugo da nebi došlo do diseminacije i ako je došlo da se spreči zahvatanje drugih organa. Za sve imamo opšti infektivni sindrom: temperature, mialgije, atralgije, glavobolja. Njena pacijentkinja koja ima multipli eritem koja nije lečena i dobila je na mnogo mesta eritem i to je već sistemska bolest (jer imamo na više mesta). Dužina lečenja ove faze je mnogo duža. Može crvenilo da bude u obliku obrnute mete gde ima centralno rasvetljenje i krug sa strane. Druga faza je kada zahvataju i mozak i koštano-mišićni sistem i KVS (6-8%). Na kardiovaskularnom sistemu su to najčešće poremećaji srčanog ritma koji idu do kompletnog AV-bloka i zbog toga se postavljaju privremeni pejsmejkeri. Na našu kardiologiju kada legnu sa AV-blokom uvek traže serologiju na lajmsku bolest, tj boreliju i ako je to uzrok, lečenje je vrlo jednostavno cefalosporinima i pacijent se vraća u svoj ritam i nije potreban privremeni pejsmejker. Na koštano-mišićni sistem uglavnom su to artralgije i bolovi u mišićima, ali mogu da oteknu zglobovi i to jednostano. I ako dođe pacijent sa jednostranim otokom zgloba, najčešće kolena pitamo da li je imao ujed krpelja. Na centralnom i perifernom nervnom sistemu zahvaćenost je oko 15% u ranoj fazi. Slika njenog pacijenta, vojnik na služenju vojnog roka, došao je u CHP jer je dobio paralizu facialisa po perifernom tipu(Belova) i imao je ubod krpelja i uz antibiotik terapiju sve se vratilo. Drugi pacijent koji je imao ujed krpelja u kožu trbuha, imao je eritem ali nije lečeno i to je tako prošlo. Posle par meseci je dobio vrtoglavice i zbog toga i nestabilnosti u hodu primljen je na našu neurologiju i tamo su ga testirali i rekao je da je imao ubod krpelja i kada su mu uradili magnet otkrili su da postoje demijelinizacione promene u beloj masi koje se javljaju vrlo slično i kod MS premešten je na infektivnu klinku i lečen je ceftriaksonom(longacef) i sve se to vratilo. Onda je došao ponovo i kada su uradili opet magnet glave imao neurološke smetnje i više nema promena na magnetnoj i razlika između MS i neuroborelioze kada dajemo terapiju te promene se povuku, a kod MS uvek postoji zaostatak u tkivu gde su bile demijelinizacione promene. Došao je do kvadriplegije i sa 28.godina je penzionsan i da bi proverili da nije umislio, dali su mu placebo, međutim ništa a zatim i ceftriakson i posle par dana on počne da hoda i kod njega je čak dijagnostikovana jedna retka bolest – epilepsija smeha jer je dečko mogao jako dugo da se smeje, bolest se zove epigelastika i to je jako retka stvar. Godinama je to praćeno i njegovi snimci su išli na ekpertizu u Vašington gde su potvrdili da se radi o neuroboreliozi. Radili su jednu veliku studiju i najveći broj pacijenata 86% ima promene na kože, oko 15% na nervnom sistemu i na drugim organima(srcu). Kasna faza može da se javi posle 15 godina i to je hronični artritis, hronični dermatitis, hronično oštećenje i centralnog i perifernog neurona. Kod MS-a imamo oštećenje CNS, a ovde imamo i perifernog, te je jedan od dijagnostičkih metoda da uradimo i EMNG i ako neko ima demijelinizaciju i perifernih nerava onda to ukazuje na lajmsku bolest. Slika 1.- hronična forma promene na koži akrodermatitis koji se dokazuje biopsijom kože. Slika 2.- limfocitom. Nakon ujeda javljaju se promene na koži, daju se antibiotici ali te promene ne mogu da se otklone. Dijagniza. U infektivnim bolestima prvo idu epidemiološki podaci, da li ste imali ubod krpelja kad vidimo crvenilo. Za mnoge infektivne bolesti nam je najčešće dovoljna klinička

li dati antibiotik posle ujeda krpelja, koji antibiotik i koliko dugo. Amerikanci u nekim delovima gde ima puno obolelih su davali profilaksu, u Evropi se nisu slagali sa tim. I zašto nije opravdana primena profilakse: zato što je mala incidenca bolesti nakon uboda krpelja posebno u hiperendemskim područjima: Francuska 4%, negde 1% a pojava alergijske reakcije na antibiotike je bila veća šteta. Međutim neki su rekli da treba jer su teške malformacije i teška oštećenja i moguća smrt. Rađene su i mnoge studije i Rusi(koji jako retko objavljuju šta rade, a rade neverovatne stvari) su objavili ’92 studiju vezanu za upotrebu antibiotika a onda su neki rekli ne. A na našoj klinici je ’89 godine započeta naša studija i u SANU su rekli da dajemo određene antibiotike posle uboda krpelja različito vreme(7dana/10dane/jednokratno) i onda su rekli da je to eksperiment. Međutim 2001.god su opet promenili i rekli da treba dati 200mg dovicina kad nekog ubode krpelj znači da popije 1- 2 tablete. I sad postoje preporuke da je opavdana jednokratna primena 200mg dovicina u područjima koja su endemična tj koja imaju više od 20% inficiranih krpelja. Ako krpelj boravi više od 36 sati(što ne znamo) i kod dece naravno ne dajemo dokskiciklin, u Americi kod dece mlađe od 8 godina i kod trudnica se ne daje dovicin, a u Evropi, Evropska agencija za lekove koja pokriva i našu agenciju za lekove ne dozvoljava upotrebu tetraciklina kod mlađih od 18 godina, zbog teratogenog dejstva kod trudnica i zbog delovanja na kosti. U Americi deci starijoj od 8 godina daju i hinolone(ciprocinal, marocen) što kod nas nije dozvoljeno za mlađe od 18 godina. I sad se profilaksa daje jer na 100 njih koje ubode zaražen krpelj spasiće se 1 da ne dobije teške sekvele. Kod njih na kliniku je jednom došlo dete koje je imalo migrirajući eritem i oni su prepisali preporuku, ali je pedijatar to poništio i to dete je posle došlo sa meningoencefalitisom. Pre je bila velika zaraženost krpelja i od 100 ubodenih njih 16 dobije lajmsku bolest. I na osnovu studije koju su radili 20 godina došli su do zaključka da treba dati porfilaksu posle uboda krpelja između 5 i 7 dana da to popije i da je najefikasnije roksitromicin i pored njega je isto efikasan bio i tetraciklin (dovicin) i oni su po principu SZO: ako imamo dva leka koja deluju na istu bolest i imaju istu kliničku efikasnost daćemo lek koji je jeftiniji i prema SZO svaka zemlja je dužna da obezbedi lekove za one bolesti koje su najčešće u toj zoni. Kod nas antibiotike za najčešće infektivne boesti, za kardiološke pacijente, a ove inovativne terapije za retke bolesti su izuzetno skupe i to ni bogatije države ne mogu da obezbede pa ni naša, jer ako bi obezbedili terapiju za 5 ljudi koja košta 5 miliona evra nemamo budžet za druge lekove. Znači za profilaksu za odrasle ljude dajemo tetraciklin 7 dana ili polusintetski penicilin, deci polusintetski penicilini isto 7 dana. Ovde na VMA može da kada se skine krpelj da se pregleda na epidemiologiji i da se mikroskopiranjem u tamnom polju vidi da li ima spirohete u želucu krpelja i onda dajemo profilaksu. I nekada može biti samo malo crvenilo, a postoji kritetijum da eritem treba da bude bar 5cm i ako sumnajmo da će se razviti eritem, traćimo da dođe sutra ponovo i ako se razvije eritem da započnemo lečenje.

imamo oštećenje endotela dolazi do taloženja trombocita i nastanak mikrotromboza i troše se faktori koagulacije i zbog toga na drugom mestu imamo krvarenje i to je patogeneza za sve bolesti koje su praćene ikterusom i oštećenjem sitnih krvnih sudova. Pored toga imamo krvarenje u koži, u GIT, povraćanje krvi zbog krvarenja u želucu i postoji čak i intrakranijalna hemoragija. Imamo i oštećenje mišićnih vlakana i karakteristično je da pacijent ima bol u mišićima potkolenica pozadi. Kada dođe pacijent koji je žut ili ne, ali svakako visoko febrilan i žali se na bol u potkolenicama treba da nas asocira na leptospirozu. Zbog oštećenje epitela u bubrežnom parenhimu imamo parenhimsku degeneraciju ili nekrozu, a u jetri holestazu. I pored toga kao i za sve druge infektivne bolesti imamo odgovor imunskog sistema i pokretanje preterane reakcije koja može da dovede do fulminantnog oblika ili do hroničnog oblika ako traje duže od 6 nedelja npr za upalu pluća ili duže od 6 meseci kao kod hepatitisa. Klinička slika može biti latentna tj inaparentna tzv subklinička forma, zatim može biti sa blagom febrilnom bolešću(što je karaktristika mnogih bolesti) i može biti prava leptospiroza, ta teška klinička forma koja moža da se okarakteriše sa nekoliko sindroma. Prvo može da se javi meningitis, nefritis, promene po kožu u vidu egzantema i da je pacijent žut. Sve zavisi gde je predominantno došlo do oštećenja organa. Inkubacija je 1-20 dana, prosek je 2-20 dana i počinje naglo u vidu groznice, opšteg infektivnog sindroma i deluje dramatično i javljaju se jaki bolovi u mišićima lista(Ddg za trihinelozu je karakteristično da se javlja u svim mišićima). Javljaju se znaci digestivnog sistema u vidu povraćanja i pacijent može da ima znake konjuktivitisa i hiperemiju konjuktiva, a isto to se javlja i kod hemoragijske groznice i javlja se hipotenzija zbog oštećenja endotela i javljaju se znaci meningizma. Posle 3-5 dana dolazi do litičkog(postepenog) pada temperature i u laboratoriji tada evidentiramo ubrzanu sedimentaciju, eritrocitozu sa neutrofilijom koja pravi taj febrilni otok. Onda posle 5-7 dana imamo bol u trbuhu i povraćanje i proliv i to je taj gastroenteritični oblik. Ili može da dominira nešto drugo, da se javi diskretni egzantem po koži. Između 4. i 6. dana javlja se ikterični sindrom, tačno kada prođe ova prva febrilna faza i pacijent počinje da žuti i već tada imamo oštećenje bubrega i počinju krvarenja. A pacijent koji je žut, krvario je i bio u uremiji zbog oštećenja bubrega ima leptospirozu kod koje je ispoljeno zahvatenje svih organa. Ono što još može da karakteriše ovu bolest je albuminurija zbog popuštanja tubula, pa onda evidentiranje leukocita u urinu i imamo povišenu proteinuriju koja ide preko 8,5. Kada pacijent ima povišene proteine u urinu je normalno dok ima temperaturu, kada postane afebrilan, tada opet uradimo porteinuriju i ako i dalje ima povišene proteine onda ispitujemo razlog toga!!! Posle 6-9 dana počinje intenzivna glavobolja i evidentiramo pozitivne menigealne znake, to je u drugoj fazi bolesti, može da promakne nekome ili da bude bezopasno, međutim može da bude i pravi meningitis. I napravila je skraćenicu da upamtimo: ako se ne leči leptospira tad ću da poginem => GINEM G - gastroenteritis I – ikterus N - nefritis, oštećenje bubrega E – egzantem M – meningitis

Tok bolesti će zavisiti od serotipa. Bitno da zapamtimo da ima bifazični tok, da ima tempreturu i infektivni sindrom a onda dolazi do litičkog pada temperature. Onda između 3- dana bude dobro ali požuti i razvije meningitis. Komplikacije su retke, uglavnom se oporave bubrezi i jetra i sve, ali imunološki fenomeni su prisutni, mimikrijski i autoimunski fenomeni( kao kod kovida što dolazi do citokinske oluje). Retko se javlja Rejova bolest. Dijagnoza. Prvo uzimamo epidemiološke podatke(za svaku infektivnu bolest), na osnovu kliničke slike ako ima temperaturu, žut, povraćanje negde u glavi da nam bude leptospiroza. I da bi dokazali da je infektivna bolest imamo laboratorijske znake bakterijske infekcije, zatim izolacija uzročnika 5-7.dana u krvi u fazi viremije, a posle 14.dana se izlučuje urinom, tada možemo da ispitamo urin ako nismo uzeli krv na početku. Posle idu serološke reakcije – indirektno dokazivanje uzročnika(direktno je putem kulture i izolacije): test mikroaglutinacije na leptospiru koji tek posle prve nedelje uzimamo, a maksimalno u 4. nedelji da bi mogli da dokažemo. Terapija. Prvo ide simptomatska: antipiretici, analgetici, nadoknada tečnosti za hipotenziju; Supstituciona: albumini*^ (zbog albuminurije), krv (zbog krvarenja), zbog zahvatanja jetre-

nema sinteze faktora koauglacije->produžen je INR->krvari daćemo trombocite, faktore koagulacije(ali su mnogo skupi), plazma. Kauzalna terapija su penicilin i tetraciklini. Profilaksa: uništavanje glodara i uklanjanje rezervoara zaraze primenom antibiotika. Dezinfekcija bazena koji imaju u kućnim farmama, zatim nošenje zaštitne opreme, čizama i prosvećivanje stanovništva. *Supstituciona terpija albumini koji se sintetišu u jetri. U infektivnim bolestima, sepsi su sniženi albumini, ali tada se povećavaju proteini akutne faze koji se isto sintetišu u jetri. Stoga je sinteza proteina akutne faze povećana na račun smanjene sinteze albumina. (CRP – C(kapsidni) reaktivni protein jer je prvo nađen kod pneumoinfekcije penumokokom koji ima kapsulu i to je taj kapsidni antigen.)